| 第六章 生命体征的观察和护理 概 述 生命体征（Vital Signs):指体温(Temperature)、脉搏(Pulse)、呼吸(Respiration)、血压(Blood pressure)的总称，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状态的可靠指征。 第一节 体 温 体温（body temperature)：人和高等动物都具有一定的温度，这就是体温。它是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件。 分类及特点 1、体核温度(core temperature)：指躯体深部的平均温度包括胸腔、腹腔和中枢神经的温度，以血液温度最具代表性。 特点：相对稳定、均匀、且较皮肤温度高。生理学上和 临床上通常所指的体温即体核温度。由于其不易测定，临床上通常用腋窝、口腔、直肠等温度来代表。 2、体壳温度(shell temperature)又称皮肤温度：指机体外壳的温度。 特点：不稳定、不均匀，易受环境温度和衣着的影响，且低于体核温度，各部位之间差异很大。 一、正常体温及其调节 （一)正常体温的形成 （二)产热与散热 1、产热过程 机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。产热的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。 2、散热过程 人体通过物理方式进行散热。 不感蒸发：体液直接透出皮肤和粘膜表面（主要是呼吸道粘膜)，并在未形成明显的水滴前就蒸发掉的一种散热方式，不易被人所www.lindalemus.com/shouyi/查觉，故称不感蒸发。 可感觉蒸发：即发汗，指汗液在蒸发表面上以明显的汗滴形式而蒸发散热的一种方式。 （三)体温调节 正常人在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素的作用使产热和散热经常保持动态平衡。 体温调节可分为 自主性体温调节和行为性体温调节。 （四)正常体温及其生理波动 1、正常体温 （1)测量部位： 测量体温常以口温、肛温和腋温为标准。 （2)正常体温范围： 口温 37℃（36.5～37.5 ℃) 肛温 37.5 ℃( 36.9 ～ 37.9 ℃) 腋温 36.7 ℃(36 ～ 37 ℃) 温度以摄氏温度（ ℃)和华氏温度（ ℉)来表示。摄氏温度和华氏温度的换算公式为： ℉﹦ ℃×9/5﹢32 ℃ ﹦（ ℉﹣32) ×5/9 2、生理变动 体温可以随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但其变化的范围很小，一般不超过1 ℃。 （1)昼夜变化 清晨2～6时最低，午后2～8时最高。 （2)年龄 婴幼儿体温略高于成年人，老年人略低于成年人。新生儿尤其是早产儿，体温调节中枢尚未发育完善，调节功能差，因而其体温易受环境的影响。 （3)性别 女性体温比男性平均高0.3 ℃。女性基础体温随月经周期出现规律性的变化，即排卵后体温升高，与孕激素周期性变化有关。 （4)肌肉活动 （5)药物 （6)其它 情绪激动、紧张、进食、环境温度变化等对体温有影响。 二、体温的评估及护理措施 （一)体温增高/发热(hyperthermia/fever,pyrexia) 定义： 机体在致热原的作用下，使体温调节中枢的调定点上移，产热增加，而散热不能相应减少，引起调节性体温升高，超高正常，称体温增高/发热。 一般来说，当腋温超高37.3 ℃ 或口温超高37 .5 ℃或一昼夜体温波动大于1 ℃以上，均可称为发热。 1、发热的判断 以口温为例，发热可划分为： 低热 37 .5 ～37 .9℃ ℉(fahrenheit)= ℃×9/5+32 中度发热 38～38 .9℃ ℃(centigrade)=(℉﹣32) ×5/9 高热 39～40 .9℃ 超高热 = 或﹥41℃ 2、发热过程及症状 一般发热包括三期： （1)体温上升期 特点：产热﹥散热。 （2)高热持续期 特点：体温持续在较高水平，产热和散热趋于平衡。 皮肤血管扩张→皮肤潮红、灼热；汗腺分泌减少→口唇、皮肤干燥；呼吸深快；心率加快；头疼、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。 （3)退热期 特点： 散热﹥产热，体温恢复正常。 汗腺分泌增加→大量出汗 3、热型(fever type) 发热时各种体温曲线的形状称为热型。 （1)稽留热 (continued fever) 特点： 体温骤然升高到39℃以上；并持续数天或数月；24小时体温波动范围不超过1℃。多见于大叶性肺炎，伤寒。 （2)弛张热(remittent fever) 特点：体温升高到39℃以上；日差大于1℃，有时日差大于2～3 ℃；但最低温度高于正常。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。 （3)间歇热(intermittent fever) 特点：体温骤然升高到39℃以上；持续数小时或更长，然后体温降到正常；经过一个间隙后又反复发作，即高热与无热交替进行。见于疟疾。 （4)不规则热(irregular fever) 发热无一定规律，且持续时间不定。见于流感、癌性发热等。 4、伴随症状和体征 （1)汗颤 多见于化脓性感染。 （6)单纯疱疹（2)淋巴结肿大 （7)关节肿胀（3)出血现象（8)意识障碍（4)肝、脾肿大（5)结膜充血 5、护理措施： 1)降温 物理性降温（全身和局部降温)和药物性降温 2)加强病情观察 A、生命体征观察：高热6次/天、中度发热4次/天、低热3次/天，体温恢复正常3天后改测1次/天；降温半小时后测降温体温；同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。 B、注意发热类型、程度和经过。 C、了解发热原因和诱因 D、观察伴随症状。 E、观察治疗效果 F、观察神智、尿量的变化。 3)补充营养和水份 进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的流汁或半流汁饮食，少量多餐。饮水3000ML/天。必要时静脉输液。 4)保持病人舒适 A、休息 B、口腔护理 3次/天 C、皮肤护理 随时擦干汗液；更换汗湿的衣服和床单；保持皮肤清洁、干燥。 D、保暖 5)心理护理（二)体温过低(hypothermia) 1、定义：体温持续低于正常范围以下称为体温过低（35～32 ℃ )。 2、原因：散热增多，产热减少；体温调节中枢受损等。 A、体温调节中枢发育未完善 见于新生儿尤其是早产儿； B、疾病或创伤 见于失血性休克、重度营养不良、全身极度衰竭的病人； C、低温环境 D、低温麻醉 3、分期 轻度： 35～32 ℃ 中度： 32～30℃ 重度：﹤30 ℃ （瞳孔散大，对光反射消失) 致死温度：25 ～23℃ 4、症状 发抖、血压降低、心跳、呼吸頻率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可出现昏迷。 5、护理措施 1)保暖 2)监测生命体征的变化 1次/小时直到体温恢复正常且稳定。 3)给予热饮 4)提供温度合适的环境 室温维持在22～24℃。 5)健康教育 三、体温测量及记录方法、体温计的消毒和检查方法 （一)体温的测量及记录方法 1、体温表的分类 2、各部位测量体温的方法 1中国卫生人才网)口温(oral temperature) 禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻疾患和手术、张口呼吸等。进食冷、热食物或开水；面部冷、热缚；吸烟等需30分钟后测量。 部位：体温计水银端放置在舌下热窝。 方法：嘱病人闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。 时间：3 ～5分钟。 咬破体温计的处理方法：及时清理口腔玻璃碎屑→口服蛋清或牛奶或进食韭菜等粗纤维食物。 2)腋温(axillary temperature) 适应症：新生儿及一般成人。 禁忌症：腋下有创伤、手术、炎症者；腋下汗多者；肩关节受伤者；特别消廋者。 部位： 腋窝 方法：擦干汗液，水银端紧贴腋窝皮肤，屈臂过胸手至对侧肩部。 时间：7 ～10分钟。 3)肛温(rectal temperature) 适应症：婴幼儿、昏迷与不合作者。坐浴或灌肠需30分钟后测。 禁忌症：直肠或肛门疾患、手术者；腹泻及心梗患者。 部位：肛门 方法：用石腊油润滑肛表球端2 ～4CM，轻轻撑开肛门，插入2 ～4CM（婴幼儿2CM，成人3 ～4CM)，用手托住肛表。 时间：3分钟。 3、记录方法 口温用“．”表示；腋温用“×”表示；肛温用“。”表示。 （二)体温计的清洁消毒 （三)体温计的检查方法 将全部体温计的水银柱甩到35 ℃以下，于同一时间放到已测温的40 ℃温水中，3分钟后取出检视，若体温计之间相差0 .2 ℃。以上或水银柱的玻璃管有裂痕则报废。 第 二 节 脉 搏 定义：在每个心动周期中，由于心脏的收缩与舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律性的搏动，称为脉搏(pulse)。 一、正常脉搏及生理变化 脉搏包括搏动的频率—脉率；搏动的节律—脉律；搏动的强弱及动脉壁的弹性。 1、脉率(pulse rate)： 正常值：每分钟脉搏跳动的次数，成人安静状态下为60—100次/分。正常情况下，脉率=心率，脉率是心率的指示。 二、脉搏评估 （一)脉率异常 1、心动过速(tachycardia) 成人每分钟脉率大于100次，称为心动过速 。 常见于：发热、甲亢、大出血、心衰等病人。 体温升高1 ℃，成人脉搏增加10次/分；小儿增加15次/分。 2、心动过缓(bradycardia) 成人每分钟脉率小于60次，称为心动过缓。 常见于：颅内高压、房室传导阻滞、甲低等病人。 （二) 节律异常 脉搏搏动不规则、间隔时间长短不一。 1、间歇脉(intermittent pulse ) 在一系列规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较长的代偿间歇，称间歇脉，或早搏。 二联律 每隔一次正常搏动出现一次期前收缩。 三联律 每隔一次正常搏动出现两次期前收缩或每隔两次正常搏动出现一次期前收缩。常见于各种器质性心脏病。 2、脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率小于心率。 特点：心律间隔时间长短不一；心率快慢不一；心音强弱不等。常见于：房颤（Af) 3、脱落脉(dropped pulse)：Ⅱ度房室传导阻滞时，心房的激动不能下传到心室，使心搏出现脱落，脉搏也相应脱落。 （三)强弱异常 1、洪脉（bounding pulse) 当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。见于高热、甲亢、主动脉关闭不全等。 2、细脉（small pulse)或丝脉 (thready pulse) 当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低，则脉搏弱而小，扪之如细丝，称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 3、交替脉（pulses alternans) 指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室的收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现，是左心衰竭的重要体症。常见于高心病、冠心病的急性心肌梗塞。 4、水冲脉（water hammer pulse) 脉搏骤起骤降，有如潮水，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭等。 5、重脉（dicrotic pulse) 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高可触及，称重脉。常见于伤寒、一些长期发热性病、和肥厚性梗阻性心肌病。（长期发热血管紧张性下降) 6、奇脉（paradoxical pulse) 吸气时脉搏明显减弱或消失。常见于心包积液和缩窄性心包炎。 （四)动脉壁异常 血管壁失去弹性、呈条索状，见于动脉硬化。 三、护理措施 [测量部位] 凡浅表、靠近骨骼的大动脉均可测量，如颞动脉、颈动脉、肱动脉、橈动脉（最常用)、股动脉、膕动脉、脛后动脉、足背动脉等。 [用物准备] 有秒针的表、记录本、笔、体温单等。 [实施步骤] 以橈动脉为例 1、核对、解释、询问、观察 观察和询问有无影响脉率增快的因素，如剧烈活动、情绪激动、哭闹等，如有，让病人休息20—30分钟。 2、选取合适的体位 3、测量方法 护士用示指、中指、无名指的指端按在橈动脉上。勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆。 4、压力适中，能以清楚测得动脉搏动为宜。 5、计数 正常脉搏数30秒钟×2；异常脉搏数1分钟；脉搏细弱数不清时测心率1分钟；脉搏短绌者由2名护士同时测量，一人听心率1分钟，一人数脉搏1分钟。测心率时须注意脉律、脉搏强弱等。 6、记录 第 三 节 血 压 血压 （blood pressure) 是血管内流动的血液对血管壁的側压力。 收缩压（systolic pressure) 在心室收缩时，动脉血压上升到最高值称收缩压。 舒张压(diastolic pressure) 在心室舒张时，动脉血压下降到最低值称舒张压。 脉压（pulse pressure) 收缩压与舒张压之差称为脉压。 平均动脉压（meanarteria pressure) 一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压，约等于舒张压+1/3脉压；或 1/3收缩压+2/3舒张压。 一、正常血压的生理变化 （一)血压的形成 足够量的血液充盈（前提)心脏射血和外周阻力（两个基本因素)。 （二)影响因素 1、每搏输出量 每搏输出量 增大，血压增高，以收缩压增加为主，故脉压增大。 2、心率 主要影响舒张压。心率加快，舒张压增高，脉压减少。 3、外周阻力 主要影响舒张压。外周阻力 增大，舒张压增高。 4、大动脉壁的弹性 收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。 5、循环血量和血管容积 正常情况下呈比例，如循环血量减少或血管容积扩大均使血压下降。 （三)血压正常值及其生理变化 1、正常值 成人安静状态下： 收缩压 12～18.6kpa (90 ～140mmHg); 舒张压 8 ～12kpa (60 ～90mmHg); 脉压 4 ～5.3kpa (30 ～40mmHg). 换算 mmHg=kpa×7.5 kpa=mmHg ×0.133 2、生理变化 1)年龄 随年龄增长而增高，收缩压增高较舒张压 增高明显。 2)性别 更年期前女性较男性低5mmHg,更年期后，血压升高，差别减少。（主要是雌激素的影响)3)昼夜和睡眠 傍晚高于清晨，劳累和睡眠不佳可使血压增高，休息和睡眠后可使血压略降。 4)环境 寒冷使血压增高；高温使血压下降。 5)体型 高大、肥胖者血压较高。 6)体位 收缩压在卧位时最高，坐位次之，立位最低；舒张压立位时最高，坐位时次之，卧位时最低。（重力作用引起的代偿作用)。 7)身体不同部位 约25%的人右上肢血压高于左上肢血压（1.33～2.67kpa)或(10～20mmHg)；大多数人下肢血压比上肢血压高(2.67～5.33kpa)或(20～40mmHg)。 8)其它 紧张、恐惧、兴奋、疼痛、吸烟、等均可引起交感神经兴奋，血压升高；进食由于代谢增加血压升高；饮酒、摄盐过多、药物对血压也有影响。 二、异常血压的评估 （一)高血压（hypertension) WHO规定：收缩压﹥18.6kpa(140mmHg)或/和舒张压 ﹥12kpa(90mmHg)，称高血压。临床上所指的高血压，主要是外周阻力增高而造成的以舒张压升高为主的高血压。95%原因不清称原发性高血压，5%的病历血压升高是某些疾病的一种表现，如肾小球肾炎、嗜络细胞瘤、颅内压增高、肾动脉狭窄等，称症状高血压。 （二)低血压（hypotension) 血压低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg),称低血压。常见于大量失血、休克、急性心衰等病人。 （三)脉压差的变化 脉压增大：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动—静脉瘘、甲亢等病人；脉压减少：心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环不良等病人。 三、血压的测量及记录 （一)血压计的种类及构造 1、种类：水银血压计、无液血压计/弹簧血压计和电子血压计。 2、构造： 3、血压的测量方法及记录 1)病人体位：手臂与右心房同一水平。具体地说，坐位平第四肋，卧位平腋中线。 2)暴露部位：卷袖露臂，掌心朝上，肘部伸直。 3)袖带位置：距肘窝2～3CM，以能插入2指为宜。 4)血压值：听诊器置于肱A处，不与袖带接触，当出现第一声搏动，此时水银所指刻度为收缩压；搏动音减弱或消失时水银柱所指的刻度为舒张压。 5)记录 SBp/DBp Kpa 或SBp/DBp mmHg。 4、注意事项 1)观察有无影响血压的因素，如紧张、运动、吸烟等，如有则需休息15～30分钟。 2)血压计的准确性 定期检查和校对血压计。方法 ：关闭压力活门，充气。如水银柱不能上升到顶部表示血压计水银不足或漏气，血压计不难再使用。 3)需密切观察血压者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 4)正确选择测量肢体：选择健肢。 5)发现血压听不清或异常时，应重测。重测时，待水银柱降到“0”点，稍等片刻后再测。必要时，双侧对照。 6)引起血压误差的原因 A、血压计方面：袖带太窄，测得的血压值偏高，反之，偏低。水银不足，测得的血压值偏低。 B、病人方面：手臂低于心脏，测得的血压值偏高，反之，偏低；吸烟、进食、膀胱充盈、紧张等测得的血压值偏高。 C、操作者：袖带太松、测量者视线低于水银柱（往上看)或放气太慢（一般情况下水银柱下降0.5kpa/秒)等均造成血压升高；袖带太紧、测量者视线高于水银柱（往下看)及操作者听力减退等均使血压值下降。 | 
