| 第五章 预防与控制医院感染 第一节 医院感染 WHO提出有效控制医院感染的关键措施为：清洁、消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、消毒与灭菌的效果检测以及通过检测进行评价。 一、医院感染(nosocomial infections) 又称医院获得性感染（hospital-acquired infection)(讲授、举例、讨论 20min) （一)定义 病人在住院期间获得的感染。 （二)特征 1、感染发生的地点在医院内 包括在住院期间发生的感染；在医院获得而出院后发生的感染；不包括在院外已受感染而住院期间发病的病人。 注意三种情况： 1)住院期间感染且发病 2)住院期间感染，出院后发病 3)住院期间感染，住院后发病，不属于 所以诊断原则：对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院后第一天算起，超过平均潜伏期后发病的感染为医院感染；潜伏期不明确者，认为入院后48h发生的感染初步判断为医院感染。 2、感染的对象 包括一切在医院活动的人群，主要是住院病人和医务工作人员 所以，广义的医院感染的定义：任何人员在医院活动期间遭受病原体的侵袭而引起的任何诊断明确的感染和疾病。 二、医院感染的类型（讲授、举例 20min) （一)外源性医院感染(exogenous infection)（交叉感染) 指病人遭受医院内非本人自身存在各种病原体侵袭所致的感染。 （二)内源性医院感染(endogenous infection)（自身感染) 指医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。 三、感染链(chain of infection)（讲授、举例、讨论 30min) 医院感染的发病包括感染源、感染途径、易感宿主三个条件。当三者同时出现且相互联系，就构成了感染链。 （一)外源性医院感染链 1、感染源 1)感染的病人及病原携带者 2)动物感染源 3)环境储源 医院环境、设备、器械、血液制品、药物 2、传播途径 指微生物从感染源到易感宿主的途径和方式 1)接触传播 分直接接触传播和间接接触传播 2)空气传播 以空气为媒介，病原微生物经悬浮在空气中的微粒，随气流流动造成传播 可分为飞沫传播、飞沫核传播和菌尘传播 3)消化道传播 4)医源性传播 常见有：诊断器械和设备；输液输血及其制品；一次性使用的医疗卫生用品；药品和药液 5)生物媒介传播 3、易感宿主 对感染性疾病缺乏免疫力而易感染 影响易感性的因素 1)年龄、性别、种族、遗传 2)正常的防御功能不健全 3)疾病与治疗 4)营养状态 5)生活形态 6)精神面貌 7)持续压力 （二)内源性医院感染链 1、感染源 人体正常菌群、人体感染部位的微生物、外环境获得定植微生物 2、感染途径 1)菌群失调 2)定位转移 3)血行易位 3、易感部位 有菌部位、无菌部位 （三)易感人群 慢性疾病，免疫性疾病，皮肤粘膜屏障作用损害，长期接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期大量使用抗生素，接受介入性检查、治疗和植入物，危重病人，老年人、婴幼儿、产妇。所以，医院内重点监控的单位住院医师：供应室、手术室、产房、婴儿室、ICU、烧伤病房、血透室、移植室。 四、医院感染的管理（讲授、举例 20min) 为减少医院感染的发生，提高医疗质量，各级各类医院必须成立医院感染管理委员会 （一)建立三级监控体系 一级管理――病区护士长和兼职监控护士 二级管理――专科护士长 三级管理――护理部副主任 他们定期或不定期深入病室，督促检查预防医院感染工作，作空气、物体表面、工作人员的手的微生物学监测，督促检查预防医院感染工作。 （二)健全各项规章制度 清洁卫生制度、消毒制度、隔离制度、消毒灭菌效果监测制度，各重点科室的感染管理制度，医务人员感染知识培训制度及感染管理报告制度 中国卫生人才网（三)认真落实医院感染管理措施 （四)加强医院感染学教育，明确医务人员在医院感染管理中的职责 第二节 清洁、消毒与灭菌 一、定义(讲授、举例、讨论 20min) 1、清洁(cleaning) 用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，其目的是去除和减少微生物，并非杀灭微生物。 2、消毒(disinfection) 用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物（包括细菌、病毒、立克次体等)，使其达到无害程度的过程。 3、灭菌(sterilization) 用物理或化学的方法去除或杀灭全部微生物的过程，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。 4、无菌物品 经灭菌处理并保持无菌状态的物品。 二、消毒灭菌的方法（讲授、举例 40min) （一)物理消毒灭菌法 1、热力消毒灭菌法(heat disinfection sterilization) 1)干热灭菌 a 燃烧法 直接点燃或在炉内焚烧用于污染的废弃物、病理标本、带脓的敷料、纸张；另一种用于微生物实验室接种环消毒灭菌，搪瓷物品的消毒。 b 干烤法 适于高温下不变质、不损伤、不蒸发的物品，如油剂、粉剂、玻璃制品、金属制品。 2)湿热消毒灭菌 a 煮沸消毒法 用于食具、食物、搪瓷类、金属类、玻璃类 注意事项： ⅰ 煮沸消毒前，物品须刷洗干净 ⅱ 物品不宜防止过多，不超过容器的3／4 ⅲ 碗盘等不透水物品要垂直放置 ⅳ 物品要全部侵入水中 ⅴ 根据物品性质决定放入水的时间及消毒时间 ⅵ 消毒时间从水沸后算起，煮沸过程中尽量不加入物品，如加入，在第二次水沸后重新计时 ⅶ 沸点受气压影响，高山地区应延长消毒时间 ⅷ 在沸水中加入1％～2％NaHCO3，可使沸点达到105℃ ⅸ 消毒后将物品及时取出，置于无菌容器内 b 压力蒸汽灭菌法 适于耐高温、高压、耐潮湿的物品的灭菌，如各类器械、敷料、橡胶、溶液及玻璃制品 根据排放冷空气方式和程度不同，可分为： 下排式压力蒸汽灭菌法 压力：102.97～137.30 Kpa，温度：121～126℃，时间：15～30min 预真空压力蒸汽灭菌 压力：205.8Kpa，温度：132℃，时间：5～10min 注意事项： ⅰ 器械或物品灭菌前需清洁干净，并擦干 ⅱ 灭菌包不宜太大，太紧，体积不超过30cm×30cm×30cm ⅲ 灭菌包间应保持适当空隙 ⅳ 注意操作安全 ⅴ 被灭菌的物品待干燥后才能取出备用 ⅵ 定期做好灭菌效果检测：化学与生物测试两种方法 3)流通蒸汽消毒法 在常压（101.325Kpa)下用100℃的水蒸汽消毒 4)低温蒸汽消毒法 将蒸汽输入预先抽真空的压力蒸汽灭菌器内，并控制温度于73～80℃，持续10～15min进行消毒。可杀灭大多数致病微生物。主要用于不耐高热的器材。 2、光照消毒法 1)日光暴晒法 用于床垫、毛毯、衣服、书籍等的消毒。在阳光下暴晒6小时，每两小时翻动一次 2)紫外线灯管消毒法 杀菌最强波段为250～270nm。可杀灭多种微生物，包括杆菌、病毒、真菌、细菌繁殖体、芽孢，以G-最敏感。 杀菌机制：作用于微生物的DNA，使菌体DNA失去转换能力而死亡；破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性；降低菌体内氧化酶的活性；使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。 注意事项： ⅰ 主要用于空气消毒和物品消毒 ⅱ 经常保持灯管清洁、灯管表面经常用乙醇棉球轻轻擦拭以除去灰尘和污垢 ⅲ 紫外线灯对人体有害，照射时，人应离开房间，必要时带防护镜、穿防护衣 ⅳ 紫外线消毒的适宜温度20～40℃，适宜湿度为40%～60% ⅴ 紫外线的消毒时间必须从灯亮5～7分钟后开始计时，关灯后，如需再开启，应歇3～4分钟，照射后应开窗通风 ⅵ 定期监测好灭菌效果 3、电离辐射灭菌法 利用60Co发射γ射线或电子加速器产生高能电子进行辐射灭菌。 注意事项： ⅰ 由于放射线对人体有害，应用机械传送物品 ⅱ 由于γ射线杀菌有促进作用，灭菌应在有氧环境下进行 ⅲ 温度越高，杀菌效果越好 4、微波消毒灭菌法 可杀灭各种微生物。常用于食物、餐具的消毒、医疗药品、耐热非金属材料器械的消毒灭菌。 5、机械除菌 方法：冲洗、刷擦、扫、抹、铲或过滤除掉物品表面，水、空气、人畜体表的有害微生物 6、自然净化 如风吹、干燥、PH的变化。病室应定时开窗通风。 （二)化学消毒灭菌法 1、原理 使蛋白质凝固变性，酶失去活性；或破坏细胞膜的结构，使细胞破裂，溶解 2、理想的化学消毒剂 3、分类：高效、中效和低效 4、注意事项 1)根据微生物类别选用恰当消毒剂 2)容器先洗净消毒，消毒液最好先配现用 3)物品应刷净、干燥后才放入 4)全部进入液面下 5)严格掌握浓度、消毒时间 6)易挥发的消毒液应随时盖瓶盖 7)取出的物品用无菌生理盐水冲洗再使用 5、化学消毒剂的使用方法 1)浸泡法(immersion) 2)擦拭法(rubbing) 3)喷雾法(nebulization) 4)熏蒸法(fumigation) 6、常用的化 三、医院清洁、消毒与灭菌工作（讲授、举例 15min) （一)医院用品的危险性分类 高度危险性物品 须严格灭菌（首选压力蒸汽灭菌)，如手术器械、注射器、导尿管、脏器移植物 中度危险性物品 须灭菌、高水平消毒（最好用热力消毒、性能好的消毒剂)，如体温表、压舌板、内镜 低度危险性物品 不需灭菌、只需清洁或低效消毒剂，如口罩、衣被、毛巾 （二)医院消毒中选择消毒、灭菌方法的原则 1、根据物品污染后的危害程度选择 2、根据污染微生物的种类和数量 3、根据消毒物品的性质选择 4、遵守消毒程序 （三)医院日常的清洁、消毒与灭菌 1、医院环境 消毒液湿扫、湿擦 2、空气净化 湿式清扫，定时通风换气，紫外线空气消毒，手术室、器官移植室等可用层流净化法 3、预防性和疫源性消毒 可分为： 预防性消毒 未发现感染性疾病时，对可能被微生物污染的环境、物品、人体进行消毒，对粪便、污染物进行无害化处理 疫源性消毒 只有感染源存在时进行。可分为： 随时消毒 随时杀灭、消除由感染源排出的致病微生物 终末消毒 感染病人出院、死亡时，对隔离室进行消毒，杀灭感染源遗留下的致病微生物 4、被服类消毒 洗涤后高温消毒，特殊感染所污染的被服最理想的灭菌方法是环氧乙烷气体灭菌 5、皮肤和粘膜 一般用肥皂和流水彻底清洗 6、器械物品 以压力蒸汽消毒最可靠，不耐高温、高压者，慎用化学消毒剂 | 
