| 第二章 护 理 程 序 第一节 概述 一、护理程序的定义 护理程序是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护士通过评估、诊断、计划、实施及评价等步骤解决护理对象健康问题，使护理对象恢复健康或达到最佳健康状态。 第 二 节 护理评估 定义：评估是一个系统地、动态地收集、组织、核实和纪录与护理对象相关的资料的过程。涉及护理对象的生理、心理、社会文化、发展和精神五个方面的资料。 资料的分类 1、主观资料 病人感觉的健康问题的资料； 2、客观资料 能够被观察或检测出来的资料 一、资料的收集途径 1、病人 资料的主要来源者； 2、病人家属及对病人有影响的人 3、病历及各种检查报告 4、及他医务人员 5、文献资料 二、收集资料的方法 （一)观察 （二)交谈 （三)体检 体检是一种系统运用望、触、叩、听来收集资料的方法。其检查顺序为： 1、病人外观和健康状况，如体态、步态、精神、营养状态等； 2、生命体征和身高、体重； 3、按系统进行其它项目的检查。 （四)、查阅病历及文献 1、门诊病历和住院病历； 2、治疗护理记录； 3、检查报告； 4、文献资料。 四、评估的步骤 （一)收集资料 1、一般情况 ； 2、此次入院的方式和时间，住院的主要原因和要求，主要的临床表现和医疗诊断； 3、体检资料 ； 4、日常生活方式、自理程度和嗜好； 5、过敏史和用药情况； 6、既往健康状况，包括患病史和家族史； 7、心理状况 应激水平和应对能力，对疾病和健康的认识，人格类型； 8、社会情况 支持系统，经济状况、宗教信仰，价值观。 （二)组织资料 1、根据单位的评估表格组织资料 2、根据慨念框架组织资料 （1)北美护理协会制定的九种人类反应形态： （2)戈登的11种功能性健康形态： （3)奥雷姆的自理模式。 （4)罗伊的适应模式。 3、非护理概念框架 （1)身体系统框架 （2)马斯洛的人类需要层次论。 （三)核实资料 指再次检查所搜集的资料，以肯定资料是准确和真实的。基本方法是： （四)纪录资料 第三节 护理诊断 一、定义：护理诊断是关于个人、家庭、社区对存在的和潜在的健康问题以及生命过程反应的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的依据，这些护理措施是护士应该负责任的。（1973年美国护士协会通过的护理诊断定义) 二、种类 1、现存的护理诊断 是护理对象正在经历的健康问题的临床判断。必须有临床症状和体征，如清理呼吸道无效。 2、高危的护理诊断 是护理对象正存在影响健康问题的危险因素，若这些危险因素不及时加以处理便可以出现健康问题的临床判断。如长期卧床病人可诊断为：有皮肤完整性受损的危险。 3、可能的护理诊断 是存在某些可疑因素，但线索不足，需进一步收集资料加以肯定或排除。 4、健康的护理诊断 是对个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展所作的临床判断。如母乳喂养有效。 5、综合症 是指由特定的情景/境或事件而引起的一组现存的或高危的护理诊断。如强暴创伤综合症。 6、须协同处理的问题 或合作性问题 潜在并发症是指与疾病、创伤、治疗和诊断有关的生理上的合并症，由护士监测，发现问题与医生共同处理。如脑水肿潜在并发症：脑疝。 二、护理诊断的组成部分：诊断名称，原因和诊断依据。 （一)、诊断名称即问题陈述部分，是对护理对象的健康问题或护理对象接受护理、治疗后产生反应的概括性描述。定义是对护理对象的健康问题或护理对象接受护理、治疗后产生反应的精确性描述。 国际上通用的148个护理诊断如下 （二)原因 是指会引起或促成问题形成的相关因素（现存的健康问题)和使护理对象的潜在问题得以发展的危险因素（潜在的健康问题)。同一个原因可能会导致不同的健康问题；相反，同一个健康问题会有不同的原因。 （三)诊断依据 诊断依据 是做出护理诊断的临床判断标准。对于存在的护理问题/诊断，其诊断依据是一个或一组症状和体征，而对于高危的护理诊断，其诊断依据则是原因本身。 三、护理诊断和医疗诊断的区别 四、合作性问题：生理并发症。 五、护理诊断的形成过程 六、书写护理诊断的注意事项： 1、所列护理诊断名称或问题应明确，简单、易懂； 2、一个护理诊断针对一个具体问题； 3、护理诊断要有充分依据； 4、避免使用易引起法律纠纷的词； 5、避免价值观判断； 6、护理诊断是对护理对象的健康问题的描述，而不是护理人员遇到的困难； 7、护理诊断的问题和原因的陈述应使用护理术语，如清理呼吸道无效与肺气肿有关；有肺炎的危险。 8、勿将护理措施当成护理问题，如供给高蛋白质饮食因为有营养失调的危险。 9、要正确陈述因果关系，如疼痛与严重头痛有关。 10、护理诊断的原因必须准确和具体。 11、知识缺乏：缺乏、、、某一方面 第 四 节 护理计划 一、计划（一)护理诊断的排序 1、首优问题：是指威胁病人生命的问题或需要及时解决的问题。 2、中优问题：是指导致病人健康的问题或情绪变化的问题。 3、次优问题：是指影响病人生长发育和生活变化的问题。 以下原则有助于护理诊断的排序 1、按马斯洛的需要层次论学说排序：优先解决生理需要。 2、病人主观感觉上最迫切需要解决的问题与治疗。 3、一般认为现存的问题应优先解决。 4、护士可以同时解决几个问题。 （二)拟定病人的护理目标或预期效果 定义：目标或预期效果是通过护理干预，护士期望病人所达到的健康状态或行为上的改变，也是评价护理效果的标准。 1、目标的种类 （1)短期目标：在一周内能达到的目标。 （2)长期目标：在一个月以上能达到的目标。长期目标是由几个短期目标组成。 2、目标的陈述方式：主语+谓语+行为标www.lindalemus.com/wszg/准+条件状语 3、书写护理目标的注意事项 （1)有明确的针对性，一个目标只能针对一个护理诊断； （2)切实可行性； （3)目标陈述的是病人的行为，而不是护理活动； （4)目标是可测量和评价的，用词避免含糊不清； （5)制定目标应取得病人及家属的同意； （6)医护一致性。 （三)选择护理措施 护理措施 ：是指护士为消除或减少护理诊断中的原因，使病人达到预期目标而拟定的护理活动。一般来说，每个护理诊断选择3～5个护理措施，选择护理措施时应考虑： 第 五 节 实 施 定义：是将护理计划付诸实现的过程。包括执行、委派和记录护理措施。 一、实施过程：重新评估病人→检查和修改护理计划→决定是否需要帮助→实施计划→交流护理活动。 二、护理措施实施过程中应注意的事项 1、护理活动应有科学依据； 2、护理活动应满足病人的需要； 3、护士应明白护理活动的意义； 4、护理措施必须安全，严防并发症的发生； 5、鼓励病人及家属积极参与护理活动； 6、应注意与病人交流，适时给予教育、支持和安慰； 7、根据具体情况，灵活实施护理计划。 第六节 评价 一、定义：是衡量护理措施执行后病人的反应过程。 二、作用：判断是否达到护理目标；检查整个护理程序是否正确、完善。 三、分类 1、过程评价： 2、定期评价： 3、终末评价： 四、评价的步骤 （一)列出病人的健康问题和预期目标/效果 （二)收集病人对护理活动反应的资料 （三)判断预期效果并记录 | 
