消化系统疾病总论
消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。消化系统疾病属常见病。在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名中分别位于第二和第三位，近年大肠癌、胰腺癌患病率有上升趋势。消化性溃疡是最常见的消化系疾病之一，近年来可能由于根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, 简称H. pylori)治疗方法的普及而致复发率降低等原因，就诊人数有所减少。慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我国一直相当普遍，而酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方国家相当常见。随着社会发展，疾病谱也在发生变化。以往在我国并未引起重视的胃食管反流病和功能性胃肠病，近年来已引起我国消化病学界的高度重视。炎症性肠病以往属西方国家常见病，在我国少见，而近年来我国报道不断增加。
一、 消化系统结构功能与疾病的关系
胃肠道的基本生理功能是摄取、转运和消化食物、吸收营养和排泄废物。这些生理功能的完成有赖于整个胃肠道协调的生理活动。胃肠道的功能使摄入的大块食物变成细小的食糜并与消化液充分混合，将食糜不断向前推进并使之与肠道的吸收部位充分接触，并完成排便。全身性的神经体液调节障碍及胃肠道局部器质性或功能性运动障碍，均可影响胃肠道运动功能而发生相应的疾病。食物成分在胃肠道内消化有赖于胃肠道腺体和胰腺所分泌的各类消化酶以及肝所分泌的胆汁成分参与的酶促反应，消化后的小分子物质的吸收有赖于肠粘膜的吸收功能，这些环节的障碍会造成消化吸收不良。
肝脏是体内最大的器官，是机体代谢的枢纽。肝脏是机体碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素合成代谢最主要的场所。肝脏又是体内主要的解毒器官，许多药物和外源性毒物、多种激素、血红蛋白代谢产物、血氨等物质的分解代谢、灭活和排泄都在肝内进行。肝脏担负胆红素的摄取、结合、转运和分泌的功能。当肝脏受到各种因素损害超过其代偿功能时，将导致机体一系列的代谢障碍而表现相应症状和体征，严重者最终导致肝功能衰竭而危及生命。
胃肠道的运动、分泌、血流乃至免疫功能受自主神经支配。下丘脑是自主神经的皮层下中枢，是联络大脑与低位中枢的重要环节。而消化道本身还具有肠神经系统(enteric nervous system, ENS), 可以不依赖中枢神经系统而独立行使功能，称之为“肠之脑”。中枢神经系统、自主神经系统和ENS通过神经体液免疫机制联系起来，称为“脑-肠轴”。ENS的反射传到中枢神经系统，同时又受到中枢神经系统的调节，称为“脑-肠互动”，以此维持胃肠道功能的协调。包括精神因素在内的各种因素，可以通过影响脑-肠轴而引起胃肠道运动障碍和感觉异常，从而导致胃肠道的功能异常。
在胃肠道和胰腺内存在多种能分泌肽类的内分泌细胞，其所分泌的肽类激素也存在于中枢神经系统内，作为神经信息的传递物质，故称为脑肠肽。这些胃肠道激素对消化道正常生理起重要的调节作用，胃肠激素分泌紊乱可以导致胃肠运动和分泌的异常，如胃泌素分泌过多可致Zollinger-Ellison综合征。测定胃肠道激素的血浓度有助于诊断疾病。寻找人工合成的胃肠道激素（如奥曲肽)和拮抗剂可为治疗某些疾病开辟新的途径。
胃肠道有丰富的淋巴组织，肝有大量的诸如Kupffer细胞等的单核-巨噬细胞，这对机体的免疫功能，特别是局部免疫功能起重要作用，而当这些免疫功能受损会出现相应的疾病状态。
二、消化系统疾病的诊断
尽管影像学检查在消化系统疾病的诊断中起着关键性的作用，但是，症状、体征及常规实验室检查依然十分重要，在全面分析这些资料的基础上，才能有针对性地选择恰当的影像学及有关特殊检查以求既能尽快作出正确的诊断，又能减少各种检查给患者带来的精神负担并节省医疗资源。
1.病史与症状 病史采集在消化系统疾病诊断中占有相当重要的地位，不少消化系统疾病典型症状可以为诊断提供重要线索乃至作出临床诊断；也有不少疾病虽有明显症状却不伴有明显体征。病史采集要掌握消化系统疾病问诊的要领，务求细致，因为不少症状几乎发生在大多消化系统疾病中，但同一症状在不同疾病往往有其不同的特点，腹痛便是典型的例子。因此针对主要症状，要尽可能了解其起因、起病情况、发病经过（急性还是慢性、间歇还是持续等)、用药的反应等，要详细了解其部位、性质、程度、时间、加剧和缓解的规律，以及所伴随的其他症状等。此外，患者的年龄、性别、籍贯、职业、经济状况、精神状态、饮食及生活习惯、烟酒嗜好、接触史以及家族史等对诊断亦有相当意义。
消化系统疾病的症状很多，包括吞咽困难、恶心、呕吐、嗳气、反酸、烧心感、食欲不振、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、腹块、里急后重、黄疸、呕血、黑粪、便血等。各种症状的临床意义可参阅《诊断学》有关章节。不同消化系疾病有不同的主要症状及不同的症状组合，个别症状在不同疾病也有其不同的表现特点。
2.体格检查 既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。如：观察面部表情可提示腹痛是否存在及其严重程度；口腔溃疡及关节炎可能与炎症性肠病有关；皮肤粘膜的表现如色素沉着、黄疸、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索，左锁骨上淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。重点进行腹部检查，要全面、细致。视诊常能提供重要线索，如腹部膨隆提示腹水或肠胀气，腹壁静脉曲张提示门脉高压（但要查血流方向以与下腔静脉阻塞鉴别)，胃肠型和蠕动波提示胃肠梗阻等。腹部触诊十分重要，医师要训练规范的手法并通过长期临床实践提高检查的技术及积累经验。腹壁紧张度、压痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要；腹腔脏器的触诊可能发现脏器的相关疾病；触到腹部包块时应详细检查其位置、大小、形状、表面情况、硬度、活动情况、触痛及搏动感等。叩诊发现移动性浊音提示已有中等量的腹水。听诊时注意肠鸣音的特点对急腹症的鉴别诊断及消化道活动性出血的诊断有帮助，腹部的血管杂音有时会有特殊的诊断价值。须强调肛门直肠指检在胃肠道疾病诊断中的重要性，尤其对便血、腹泻、便秘、下腹痛的患者更是必要，这能发现大多数直肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。
3.实验室和其他检查
3.1化验检查血液常规检查可反映有无脾功能亢进、有无恶性贫血等。粪便常规检查是胃肠道疾病的一项重要常规检查，粪便的肉眼观、隐血试验、显微镜下检查可为诊断提供重要资料，对肠道感染、某些寄生虫病有确诊价值，必招生简章要时可作细菌培养以确定致病菌，隐血试验阳性是消化道出血的重要证据。血沉可作为炎症性肠病、肠或腹膜结核的活动性指标。包括血清酶学测定在内的肝功能试验可从某一侧面反映肝损害的情况。血、尿胆红素检查可初步鉴别黄疸的性质。血、尿淀粉酶测定对急性胰腺炎诊断有重要价值。各型肝炎病毒标志物检测可确定肝炎类型。甲胎蛋白对于原发性肝细胞癌有较特异的诊断有重要价值，而癌胚抗原等肿瘤标志物对结肠癌和胰腺癌具有辅助诊断和估计疗效的价值。某些血清自身抗体测定对恶性贫血、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等有重要的辅助诊断价值。消化道激素如胃泌素测定对某些内分泌肿瘤引起的消化系疾病有诊断价值。腹水常规检查可大致判断出腹水系渗出性抑或漏出性，结合生化、细胞学及细菌培养对鉴别肝硬化合并原发性细菌性腹膜炎、腹膜结核和腹腔恶性肿瘤很有价值。幽门螺杆菌的检测可采用血清学、胃粘膜活检标本作尿素酶试验、组织学检查、培养、涂片革兰染色镜下观察，以及13C或14C-尿素呼气试验等。
3.2内镜检查内镜检查是20世纪消化病学革命性的进展，现已成为消化系疾病诊断的一项极为重要的检查手段。应用内镜可直接观察消化道腔内的各类病变，并可取活组织作病理学检查，还可将之摄影、录像留存备分析。根www.lindalemus.com/zhicheng/据不同部位检查的需要分为胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜、胰管镜等。其中，以胃镜和结肠镜最为常用，可检出大部分的常见胃肠道疾病。胃镜或结肠镜检查时镜下喷洒染色剂，即染色内镜，可判别轻微改变的病变，提高早期癌的诊断。应用十二指肠镜插至十二指肠降段可进行逆行胰胆管造影（ERCP)，是胆系，胰管疾病的重要诊断手段并可同时进行内镜下治疗。经内镜导入超声探头，即超声内镜检查，可了解粘膜下病变的深度、性质、大小、及周围情况，并可在超声引导下进行穿刺取样活检。新近发明了胶囊内镜，受检者吞服胶囊大小的内镜后，内镜在胃肠道进行拍摄并将图像通过无线电发送到体外接收器进行图像分析，该检查对以往不易发现的小肠病变诊断有特殊价值，如小肠出血、早期克罗恩病（Crohn病)等。
3.3影像学检查
3.3.1超声波检查 B型实时超声普遍用于腹腔内实体脏器检查，因为无创性且检查费用较低，在我国被用作首选的初筛检查。B超可显示肝、脾、胆囊、胰腺等，从而发现这些脏器的肿瘤、囊肿、脓肿、结石等病变，并可了解有无腹水及腹水量，对腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等的判断也有一定价值。B超对靠近腹壁的结构观察较理想，如胆囊结石诊断的敏感度可达90%以上，观察胆总管有无扩张可初步作出肝内、外梗阻的判断。但B超信号易受腹壁脂肪及胃肠气体影响，因此对肥胖者、胃肠胀气明显者检查准确性受影响，尤其对腹膜后结构如胰腺影响最大。此外，B超还能监视或引导各种经皮穿刺，进行诊断和治疗。彩色多普勒超声可观察肝静脉、门静脉、下腔静脉，有助于门静脉高压的诊断与鉴别诊断。
3.3.2 X线检查 普通X线检查依然是诊断胃肠道疾病的常用手段。腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织以及肠曲内气体和液体的情况。通过胃肠钡剂造影、小肠钡灌造影、钡剂灌肠造影等X线检查，可观察全胃肠道；气-钡双重对比造影技术能更清楚地显示粘膜表面的细小结构，从而提高微小病变的确诊率。通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形以及运动异常等，对于膈疝和胃粘膜脱垂的诊断优于内镜检查。口服及静脉注射X线胆系造影可显示胆系结石和肿瘤、胆囊浓缩和排空功能障碍，以及其他胆道病变，但黄疸明显者显影不佳，因此应用受到限制。经皮肝穿刺胆管造影术，在肝外梗阻性黄疸时可鉴别胆管的梗阻部位和病因，尤其适用于黄疸较深者。近年数字减影血管造影技术的应用提高了消化系疾病的诊断水平，如门静脉、下腔静脉造影有助于门静脉高压的诊断及鉴别诊断、选择性腹腔动脉造影有助肝和胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断以及判断肿瘤范围，并可同时进行介入治疗，此外，对不明原因消化道出血的诊断也有相当重要的价值。
3.3.3电子计算机X线体层显像（CT)和磁共振显像（MRI)该类检查因其敏感度和分辨力高，可反映轻微的密度改变，对病灶的定位和定性效果较佳，因此在消化系病的诊断上越来越重要。CT对腹腔内病变，尤其是肝，胰等实质脏器的占位性病变及胆系的病变如肿瘤、囊肿、脓肿、结石等有重要诊断价值；对弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等也有较高诊断价值。对于空腔脏器的恶性肿瘤性病变，CT能发现其壁内病变与腔外病变并明确有无转移病灶，对肿瘤分期也有一定价值。MRI因所显示的图像反映组织的结构而不仅是密度的差异，因此对占位性病变的定性诊断尤佳。近年，应用螺旋CT图像后处理可获得类似内镜在管腔脏器观察到的三维和动态图像，称为仿真内镜；MRI图像后处理可进行磁共振胰胆管造影术（MRCP)用于胆、胰管病变的诊断；磁共振血管造影术（MRA)可显示门静脉及腹腔内动脉。上述CT或MRI图像后处理技术为非创伤性检查，具有诱人的应用前景，其中MRCP已成为一项成熟的技术，临床上可代替侵入性的逆行胰胆管造影（ERCP)用于胰胆管病变的诊断。
3.3.4放射性核素检查 99mTc-PMT肝肿瘤阳性显像可协助原发性肝癌的诊断。静脉注射99mTc标记红细胞对不明原因消化道出血诊断有特殊价值。放射核素检查还可用于研究胃肠运动如胃排空、肠转运时间等。
3.3.5正电子发射体层显像（PET)PET反映生理功能而非解剖结构，根据示踪剂的摄取水平能将生理过程形象化和数量化，近年用于消化系统肿瘤的诊断和鉴别诊断、分级均有重要价值，可与CT和MRI互补提高诊断的准确性。
4.活组织检查和脱落细胞检查
4.1活组织检查 取活组织作组织病理学检查具有确诊价值，对诊断有疑问者尤应可能作活检。消化系统的活组织检查主要是内镜窥视下直接取材，如胃镜或结肠镜下对食管、胃、结-直肠粘膜病变组织，或腹腔镜下对病灶取材。超声或CT引导下细针穿刺取材也是常用的方法，如对肝、胰或腹腔肿块的穿刺。也可较盲目地穿刺取材，如采用1秒钟穿刺吸取法作肝穿刺活检，经口导入活检囊盲目钳取小肠粘膜等。手术标本的组织学检查也属此范畴。
4.2脱落细胞检查 冲洗或擦刷胃肠道，尤其是食管和胃的管腔粘膜，最好在内镜直视下进行，检查所收集的脱落细胞，有利于发现该处的癌瘤。收集腹水找癌细胞也属此范畴。
5.脏器功能试验 胃液分泌功能检查、小肠吸收功能检查、胰腺外分泌功能检查、肝脏储备功能检查等分别用于有关疾病的辅助诊断。
6.胃肠动力学检查 对胃肠道动力障碍性疾病的诊断有相当价值。目前临床上常做的有包括食管、胃、胆道、直肠等处的压力测定，食管24小时pH监测、胃排空时间及胃肠经过时间测定等。
7.剖腹控查 对疑及重症器质性疾病而各项检查又不能肯定诊断者可考虑剖腹探查。
三、消化系统疾病的防治原则
消化系统包括消化道、肝、胆、胰、腹膜等器官组织，不同部位的不同疾病，病因、发病机制、病理生理过程有很大不同，治疗亦各异，但也有一些共同的特点。消化系统疾病的治疗一般治疗、药物治疗、手术或介入治疗三大方面，下面就一些临床共性的问题作简要的提示。
1.一般治疗
1.1饮食营养 消化系统是食物摄取、转运、消化、吸收及代谢的重要场所，消化系统病变影响上述生理功能，而不当的饮食又会加重疾病过程，因此饮食和营养在治疗中占相当重要地位。应视疾病部位、性质及严重程度决定限制饮食甚至禁食，有梗阻病变的还要给予胃肠减压。由疾病引起的食欲下降、呕吐、腹泻、消化吸收不良，再加上饮食限制，会导致营养障碍以及水、电解质、酸碱平衡紊乱，因此支持疗法相当重要，注意给予高营养而且易消化吸收的食物，必要时静脉补液及补充营养物质，甚至全胃肠外营养或全胃肠内营养（要素饮食)。烟、酒、某些刺激性食物、某些引起过敏的食物会诱发或加重病情，在一些疾病中应避免之。
1.2生活安排与精神心理治疗 一方面因为功能性胃肠病相当常见；另一方面不少器质性消化系统疾病在疾病过程中亦会引起功能性症状，而精神紧张或生活紊乱又会诱发或加重器质性疾病。因此，精神心理治疗相当重要，措施包括向患者耐心解释病情、消除紧张心理，必要时予心理治疗，适当使用镇静药等。还要教育患者注意劳逸结合，合理安排作息生活。
2.药物治疗
2.1针对病因或发病环节的治疗有明确病因的消化系统疾病多为感染性疾病如细菌引起的胃肠道炎症、胆系炎症、幽门螺杆菌相关性慢性胃炎等，这类疾病予以抗菌药物治疗多可被彻底治愈。大多数消化系统疾病病因未明，治疗上主要针对发病的不同环节，打断病情发展的恶性循环，促进病情缓解、改善症状和预防并发症的发生。如抑酸药物或促胃肠动力药治疗胃食管反流病，抑酸药或粘膜保护剂治疗消化性溃疡、抑制炎症反应药物治疗炎症性肠病、抗纤维化药物治疗早期肝硬化、血管活性药物治疗门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张出血等。这类治疗有两个要点应予注意，一是由于发病机制及病理生理涉及多方面，因此强调综合治疗及不同时期治疗措施的合理选择；二是由于病因未被根本去除，因此缓解期往往需要维持治疗以预防复发。
2.2对症治疗 许多消化系统疾病的症状如腹痛、呕吐、腹泻等不但令患者经受难以忍受的痛苦，而且会导致机体功能及代谢及紊乱，从而进一步加剧病情发展，因此在基础治疗未发挥作用时往往要考虑予以对症治疗。镇痛药、止吐药、止泻药及抗胆碱能药物是常用的对症治疗药物。但应注意，药物使用应权衡利弊，酌情使用，否则会影响基础治疗，如过强的止泻药用于急性胃肠感染会影响肠道有毒物质的排泄，在治疗重症溃疡性结肠炎时会诱发中毒性巨结肠。还要注意对症治疗有时因掩盖疾病的主要临床表现而影响临床判断。甚至延误治疗，如急腹症病因诊断未明者用强力镇痛药、结肠癌用止泻药等可能导致漏诊。
3.手术治疗或介入治疗 手术治疗是消化系统疾病治疗的重要手段。对经内科治疗无效、疗效不佳或出现严重并发症的疾病，手术切除病变部位常常是疾病治疗的根本办法或最终途径，如肿瘤应及早切除、合并穿孔、严重大出血不止、器质性梗阻的消化道疾病常需要手术治疗，各种晚期肝病可考虑肝移植等。手术指征的掌握，应从病情出发，结合患者手术耐受的能力，考虑手术可能引起并发症和术后复发的风险，权衡利弊，综合考虑。近年来消化内镜下进行的“治疗内镜”技术发展迅速，涉及食管狭窄扩张术及食管支架放置、消化道息肉切除术、食管胃底静脉曲张止血（硬化剂注射及皮圈套扎术)以及非静脉曲张上消化道出血止血治疗（局部药物喷洒、局部药物注射、微波、激光、热探头止血、血管夹钳等)、早期胃癌和早期食管癌粘膜切除术、十二指肠乳头括约肌切开术、胆道碎石和取石术、胆管内、外引流术、经皮内镜下胃造瘘术等。血管介入技术如经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS)治疗门脉高压及狭窄血管支架置入术治疗Budd-Chiari综合征、肝动脉栓塞化疗（TAE)治疗肝癌等。B超引导下穿刺进行引流术或注射术治疗囊肿、脓肿及肿瘤亦得到广泛应用。以往需外科手术的许多消化系统疾病可用创伤较少和介入治疗替代，或与外科手术互相配合，从而大大开拓了消化系统疾病治疗的领域。
