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内科学讲稿-呼吸系统疾病:肺脓肿

内科学讲稿呼吸系统疾病:肺脓肿:肺脓肿一 、概述1.定义: 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。2.临床特征: 症状:高热、咳嗽、咳大量脓臭痰 X 线:含气液平的空腔 多发生于青壮年,男>女 二、 病因和发病机制根据发病机制可分为三大类:1 吸入性肺脓肿:又称原发性肺脓肿,是病原体www.lindalemus.com/rencai/在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。1.1发病二要素:一是存在上呼吸道或口咽部感染灶,如化脓性扁

肺脓肿

、概述

1.定义: 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。

2.临床特征:

症状:高热、咳嗽、咳大量脓臭痰

X 线:含气液平的空腔

多发生于青壮年,男>女

二、 病因和发病机制

根据发病机制可分为三大类:

1 吸入性肺脓肿:又称原发性肺脓肿,是病原体www.lindalemus.com/rencai/在各种诱因的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。

1.1发病二要素:一是存在上呼吸道或口咽部感染灶,如化脓性扁体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等;二是有降低呼吸道防御机制的诱因,如神志昏迷、麻醉、醉酒、机体抵抗力下降(全身、呼吸道)、深睡等。

1.2好发部位:与解剖结构及体位有关,常单发,右侧多于左侧。仰卧位:上叶后段及下叶背段;右侧卧位:上叶前段和下叶后段;坐位:下叶后基底段。

1.3病原菌:常见病原体为厌氧菌,90%以上患者合并厌氧菌感染

2 继发性肺脓肿:由于肺部原有疾病或存在支气管阻塞继发感染所致,或是肺部邻近器官化脓穿破至肺引起。

2.1原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿肺癌肺结核空洞等,继发感染所致的肺脓肿。

2.2 支气管阻塞:在小儿特别重要

2.3肺部邻近器官化脓穿破至肺引起。如肝阿米巴脓肿穿破膈至右下肺引起阿米巴肺脓肿。

3 血源性肺脓肿:是肺外化脓性病灶血播至肺部引起。

3.1常见病因:皮肤外伤感染、、骨髓炎所致的菌血症、脓毒菌栓经血行播散致肺,引起化脓。

3.2好发部位:多为双侧、多发。

3.3病原菌:常见病原体为金黄色葡萄球菌。

、病理

1 病理过程:肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕;脓液破溃至支气管被咳出,形成有液平的空洞;经治疗脓液排出、吸收、空洞消失。

2 慢性肺脓肿:临床上对3月或更长不能愈合的肺脓肿

3 咯血基础:坏死的肺组织内有残存的血管,失去肺组织的支持,形成血管瘤,当炎症侵蚀时易破裂出血。

四、临床表现

1症状:

1.1吸入性肺脓肿:急性起病;有一定诱因及原有口、咽、齿感染;畏寒、高热、咳嗽、咳痰(先痰量不多,后大量脓臭痰)、胸痛、咯血(1/3)等呼吸道症状;全身毒性症状:精神不振、全身乏力、纳差等。

1.2血源性肺脓肿:先有全身脓毒血症的表现,经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血。

2体征:与肺脓肿的病理过程、类型、大小、部位有关;可有叩浊音或实音、呼吸音下降或支气管呼吸音,湿性罗音;少数可触及胸膜摩擦感,闻及胸执业药师膜摩擦音。血源性肺脓肿多无阳性体征。

五、实验室和其他检查

1 血常规:白细胞:(20~30)×109/L,中性:90%以上,有核左移及中毒颗粒。慢性者可贫血。

2 病原体检查:痰涂片;痰、血及胸液细菌及培养(需氧菌及厌氧菌)。

3 胸部X线平片检查:

3.1吸入性肺脓肿:

早   期:大片浓密模糊浸润影

脓肿形成后:出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓密炎症浸润所环绕。

吸收恢复期:浓密炎症浸润影变性,圆形透亮区缩小,液平面消失,最后仅残留纤维条索影。

急性肺脓肿
 


中央浓密,周边稀疏空洞形成,液平出现

3.2 血源性肺脓肿:病灶分布在一侧或两侧;散在的多个边缘整齐的球形病灶,中央有小脓腔和液平。

4胸部CT检查:定位更准确,可区别有局限性气液平的脓胸,发现较小的肺脓肿,发现葡萄球菌引起的肺气囊。

5纤支镜:目的在于明确病因和病原学诊断;取病理标本;引流脓液;局部给药。

六、诊断与鉴别诊断

1 诊断:

1.1急性肺脓肿:吸入病原菌的病人,突发畏寒、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰,其血WBC↑,中性↑,X线示浓密的炎症阴影中有空洞、液平。

1.2血源性肺脓肿:皮肤创伤感染、疖、痈等化脓病灶,伴高热不退、咳嗽、咳痰、X线示双肺有多个小脓肿。

1.3做痰培养和血培养及药敏试验。

2鉴别诊断:

2.1细菌性肺炎:①肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈痰,而无咳大量脓臭痰;②X线:段或叶实变,较淡薄,边沿模糊,内无空洞;③可并发肺脓肿。

2.2空洞性肺结核继发感染:①既往有结核病史及结核中毒症状;②X线表现不同:空洞壁较厚,多无液气平面,周围炎症较少,常有增生灶;③痰中找到结核杆菌可确诊。④治疗后不同。

2.3支气管肺癌:

2.3.1阻塞性肺炎:随阻塞加重逐渐出现,毒血症轻,因引流差而抗生素疗效差;

2.3.2癌性空洞:毒血症轻,厚壁,偏心,内壁凹凸不平;周围炎症少;肺门淋巴结肿大。

2.4肺囊肿继发感染:空洞周围炎症反应轻;无明显中毒症状,无咳大量脓臭;前后X线对照:治疗后呈光结整齐的囊肿壁。

七、治疗

1治疗原则:抗菌治疗与痰液引流

2抗菌治疗:

2.1原则:根据病原体及病情选择抗生素及用药途径。通常应大剂量、长疗程。

2.1.1全身用药:口服、肌注、静脉 

2.1.2局部用药

2.1.3 用药时间:8-12周以上

2.2抗生素的选择:

2.2.1吸入性肺脓肿(厌氧菌感染):

  青霉素:120-1000万单位/日

  林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、喹诺酮等

2.2.2血源性肺脓肿(金黄色葡萄菌感染):

  可选用半合成的P.G或其他;

  最好选万古霉素替考拉宁

3.脓液引流:

3.1体位引流

3.2祛痰药物:如祛痰合剂、溴化胺等

3.3支气管舒张剂

3.4气道湿化

3.5纤维支气管镜吸引

4 外科治疗:

4.1 超过3月,脓腔不缩小或大于5cm者

4.2 大咯血经内科治疗无效或危及生命

4.3 疑有肺癌

4.4 并发脓胸、支气管胸膜瘘

5 其他:血源性肺脓肿:要积极处理败血症及肺外化脓性病灶

复习思考题

1 肺脓肿的临床类型有哪些?

2 急性肺脓肿的临床特征。

3 急性肺脓肿抗菌治疗的原则。

4 肺脓肿外科手术治疗的指征。

5 各型肺脓肿的X 线胸片特点。

6 肺脓肿有癌性空洞的鉴别要点。

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