肺 癌

一、病因

1. 吸烟：吸烟是肺癌的重要危险因素，1999年WHO年报，几乎所有的肺癌患者都与吸烟有关；病理证实，吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变www.med126.com密切相关。

2. 职业致癌因子：已知石棉、煤焦油、沥青、石油、 无机砷、烟草加热产物、铬、镍 芥子气、氡、二氯甲醚、氯乙烯等 与肺癌有关；

3. 空气污染：煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘)

4. 电离辐射：自然界、医疗、工矿产生的辐射线

5. 饮食和营养：维生素 A 及其洐生物β胡萝卜素缺乏，肺癌发生率增高。

6. 其他

二、病理和分类：

1. 按解剖学分类：

1.1 中央型肺癌：肺段支气管以上至主支气管，鳞癌及细胞癌多见

1.2 周围型肺癌：肺段支气管以下，腺癌多见。

中央型肺癌周围型肺癌

2. 按组织学分类：

2.1 鳞状上皮细胞癌 ( Squamousepithelial cancer )：最常见，占 40-50% ，多中央型常见于老年人、男性，与吸烟有关 易致管腔阻塞 肺不张、阻塞性肺炎，易出现癌性空洞。生长缓慢、转移较晚，手术机会较多， 5 年生存率较高。

2.2 腺癌(Adenocarcinoma ) 占 25% ，多周围型( 包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管－肺泡癌、实体癌粘膜形成 ) 、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移（血管丰富)，易出现胸水，易转移至肝、脑、骨骼。

2.3 未分化小细胞癌（燕麦细胞癌)( Small cellundifferentiated carcinoma )占 10-15% ，多中央型年龄较轻（40 岁左右)，与吸烟有关 恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早；
2.4 大细胞未分化癌 (Large cell undifferentiated carcinoma )可中央型或周围型，转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多；

2.5 支气管— 肺泡癌（肺泡癌) ( Alveolar carcinoma ) 占2-5%，属腺癌的亚型 沿肺泡壁生长 可呈弥漫小结节分布或局部肿块；
2.6 混合型鳞腺癌、未定型（分化差或未分化)癌 、类癌、支气管腺体癌。 　　

三、临床表现

1. 原发肿瘤引起的症状：

1.1  咳嗽：干咳或咳嗽性质改变，止咳效果不好；

1.2 咯血：占 50-60% ，持续性或间断性痰中带血 ，少有大咯血

1.3 胸闷或胸痛：占 30% ，持续性钝痛、隐痛、胸部沉重感;

1.4 体重下降：晚期明显;

1.5 发热：癌灶发热或阻塞性肺炎所致。

2. 肿瘤局部扩张引起的症状：

2.1 胸痛：累及胸膜壁层或胸壁；　　

2.2 呼吸困难：管腔内肿 瘤 大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯；肿瘤或肿大淋巴结 压迫气管、大支气管；病变广泛 肺泡癌；肿瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔积液、心包积液；肿瘤侵犯膈神经 膈肌麻痹等。

2.3   声音嘶哑：压迫喉返神经；

2.4   膈肌麻痹 ： 同侧膈神经受压，横膈升高、膈运动迟 缓、矛盾呼吸；

2.5   吞咽困难：侵犯或压迫食道；

2.6   上腔静脉综合症：压迫上腔静脉；

2.7   Horner 综合征 : 侵犯颈交感神经节，同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗。

3. 癌远处转移产生的症状：

3.1 脑转移：颅高压 头痛、呕吐、脑疝；

3.2 骨转移：肋骨、脊柱、骨盆；

3.3 肝转移 肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食；

3.4 远处淋巴结转移，锁骨上淋巴结。

4. 癌所引起肺外表现：

4.1 肥大性肺骨关节病：长骨远端受累，杵状指（趾)和肥大性骨关节病，鳞癌多见；

4.2 分泌促www.med126.com性腺激素：男性乳房发育；

4.3 分泌促肾上腺皮质激素样物质： Cushing综合征；

4.4 分泌抗利尿激素、稀释性低钠血症；

4.5 神经肌肉综合征； 　　

4.6 类癌综合征： 5- 羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红。

四. 实验室检查：

1、胸部X线检查：

1.1 癌肿本身的征象：

1.1.1 周围型肺癌：圆形肿块；

1.1.2 癌性空洞；

1.1.3 中央型肺癌：肺门肿块。

1.2 支气管阻塞的征象

1.2.1 局限性肺气肿；

1.2.2 阻塞性肺炎；

1.2.3 段和叶的肺不张；

1.2.4 癌性胸腔积液；

1.2.5 癌性淋巴管炎。

1.3 细支气管-肺泡细胞癌

1.3.1 结节型：与周围型不易区分；

1.3.2 弥漫型：双肺大小不等的结节状播散病灶，边缘清楚，常有增深的网状阴影。

2. 特殊检查—CT和MRI

2.1  CT的优点在于发现普通X线不能显示的解剖结构，特别是：心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面下、肋骨头部位；可以辨认有无纵隔淋巴结肿大；肿块大于3mm者大多能发现。

2.2  MRI诊断价值跟CT相似，在明确肿瘤与大血管之间关系明显优于CT，但发现小病灶（小于5mm)方面有远不如CT。

3. 支气管镜检查

3.1 为明确肿瘤的存在和获取组织学诊断均有重要价值；

3.2 可以进行活检和肺泡灌洗；

3.3 活检禁忌症：肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质者。

 新生物  外压性狭窄

4. 其他特殊检查

4.1 痰脱落细胞检查：多次、深部咳出新鲜痰液、立即送检；

4.2 放射性核素：SPECT；

4.3 淋巴结活栓、胸膜活检、经皮肺活检；

4.4 开胸肺活检；

4.5 血和胸水癌胚抗原检查

五、诊断：

1 早期诊断：凡40岁男性吸烟者出现下列情况应疑及肺癌
1.1 刺激性咳嗽、持续 2-3 周以上，治疗无效者；
1.2 持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者
1.3 反复同一部位肺炎
1.4 单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变
1.5 X 线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形 病灶或单侧肺门增大
1.6 血性胸水，增长迅速，无毒性症状
1.7 原因不明的四肢关节疼痛、杵状指

2. 临床分期：按照TNM临床分期：0期、Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ期。

3. 病理诊断：确诊的依据。

六、鉴别诊断

1. 中央型 —— 淋巴瘤、支气管淋巴结核　　

2. 周围型 —— 结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿　　

3. 肺泡癌 —— 粟粒性肺结核　　

4. 肺癌并阻塞性肺炎—— 肺炎

5. 癌性空洞——肺脓肿

七、肺癌的综合治疗：

1. 治疗方法：

1.1  手术治疗；

1.2  放射治疗；

1.3化疗；

1.4局部治疗方法；

1.5生物缓解调解剂；

1.6中医治疗；

1.7对症支持治疗。

2. 肺癌的综合治疗----手术治疗：

2.1 手术切除的范围：周围型一般行肺叶切除术；中央型一般行肺叶或一侧全肺切除术。

2.2 手术禁忌症：胸外淋巴结转移；远处转移；广泛肺门、纵隔淋巴结转移；胸膜转移；心、肺、肝、肾 功能不全估计不能耐受手术者。

3. 放射治疗：

3.1 指征：小细胞肺癌、控制肺癌转移引起的症状如骨痛、咯血、大血管压迫等；

3.2 禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能不全；

3.3 疗程：5-7周；

3.4 剂量：40-70Gy，腺癌最大；

3.5 并发症及处理：放射性肺炎、肺纤维化、食管炎和白细胞下降等。

4. 化疗：全身治疗，多联合用药，坚持多疗程：

4.1 小细胞癌(SCLC) ―― 以化疗为主，辅以手术和（或)放疗、化疗；方案：EP(VP16+DDP)

4.2 非小细胞癌 (NSCLC) ―― 早期以手术为主；可切除Ⅲa ：新辅助化疗 + 手术治疗±放疗 ；不可切除Ⅲb ：化疗与放疗联合治疗 ；晚期远处转移：姑息治疗为主；方案：CAP （ CTX+ADM+DDP )。

4.3化疗的副作用：血像降低；骨髓抑制；脱发；肝肾损害；心肌损害 。

5. 局部治疗方法：

5.1支气管动脉和肋间动脉灌注加栓塞治疗；

5.2支气管镜下电刀切除瘤体，激光烧灼；

冯某，女，63岁。右主支气管肺癌（病理：小细胞未分化癌) 。于支气管镜下行微波治疗。

黄某，男，67岁。右上叶中央型肺鳞癌术后复发，并右主支气管完全阻塞。于支气管镜下行微波治疗。

5.3经支气管镜引导置入放疗作近距离照射；

6. 免疫治疗：辅助作用 ，白介素 -2 ，干扰素，转移因子， LAK 细胞，肿瘤浸润淋巴细胞等；

7. 中医中药治疗： 抗癌验方或辨证措施

8. 复发病人的处理：

8.1 小细胞癌:放疗和化疗减轻症状；试用新药。

8.2 非小细胞癌:放疗以控制症状；化疗；放疗+化疗；颅内病变如很小可行伽玛刀治疗,如多应全颅照射；骨转移可进行内或外照射

八、预防：戒烟；避免吸入含致癌物的污染空气、粉尘、放射线；整治大气污染 ；宣教和普及防癌知识 ；高发人群定期普查

九、预后：取决于早期发现；隐性肺癌早期治疗可以痊愈；一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌最差。