内科学讲稿-呼吸系统疾病:肺炎

肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述

一、定义：
肺炎（Pneumonia)包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。
病因以感染最多见，病原体尤以细菌最为常见。其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。

二、流行病学：　
　　据WHO统计，急性呼吸道感染 (Acute respiratory tract infection)为全球人口死因的第二位，在我国肺炎居第五位。
肺炎发病率与病死率高与下列因素有关
  1. 社会人口老龄化

  2. 吸烟

  3. 伴有基础疾病和免疫功能低下（如COPD，心力衰竭、肿瘤、糖尿病、爱滋病、应用免疫抑制剂和器官移植等)

  4. 病原体变迁
  5. 院内感染增加
  6. 病原学诊断困难
  7. 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加
  8. 部分人群贫困化加剧

三、病因、发病机制和病理：
　　1.正常时下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。

2.社区获得性肺炎的病原体感染途径有：  

2.1. 空气吸入；

2.2. 血流播散；

2.3. 邻近感染部位蔓延；

2.4. 上呼吸道定植菌的误吸。

3. 医院获得性肺炎的病原体还可以通过以下途径进入下呼吸道：

3.1 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流)；

3.2 人工气道吸入环境中的致病菌。

4.病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，细胞浸润；波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能恢复（金葡菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌除外)。G^—细菌肺炎的共同特点是肺实变和病变融合，组织坏死后易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。

四、分类：
（一)按解剖分类：

1.大叶性（肺泡性)肺炎

病原体侵袭过程：肺泡—肺泡间孔—肺泡；

病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管；

体征：实变体征；

病原体：多为肺炎球菌；

X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。

2. 小叶性（支气管性)肺炎

病原体侵袭过程：支气管—细支气管—终末细支气管—肺泡；

病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质；

体征：湿罗音，无实变体征；

病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌、病毒等；

X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边沿密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。

3. 间质性肺炎

病原体侵袭过程：常局限在肺间质；

病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显；累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生；

体征：较少，无实变体征；

病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等；

X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。

（二)病因分类（更有利于临床选用抗生素)：感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性)肺炎与非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性)肺炎。
1. 细菌性肺炎（ bacterio pneumonia )约占肺炎的 80%，常见致病菌有
1.1 需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型链球菌
1.2 需氧革兰氏阴性杆菌：克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌等
1.3 厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌
2. 病毒性肺炎（ virus pneumonia )：包括腺病毒 (Adeno-virus) 、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒（ Respiratory syneytial virus ， RSV )、麻疹病毒（ measels virus )等所致肺炎及SARS。
3. 非典型病原体所致肺炎：通常包括军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等所致肺炎。
4. 真菌性肺炎 (fungal pneumonia) ：如白色念珠菌、曲霉菌、放线菌等所致肺炎。

5. 其他病原体所致肺炎：如立克次体 (ricketts) 、弓形虫、卡氏肺孢子虫、寄生虫等等所致肺炎。
（三)按患病环境分：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。
1. 社区获得性肺炎（CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

其临床诊断依据是：1.1 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛；1.2发热；1.3肺实变体征和（或)湿啰音；1.4WBC＞10×10⁹/L 或＜4×10⁹/L；1.5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。以上 1～4 项任何一项加第5 项除外肺部其它疾病可建立诊断。常见病原体为肺炎球菌，约占 40% ；还有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体及病毒等。
2. 医院内获得性肺炎（HAP)：指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。其诊断依据与CAP相同。常见病原体为细菌，约占90%，三分之一为混合感染。轻、中症和早发性肺炎（入院后5天或机械通气4天内发生)的HAP，以流感嗜血杆菌（5%～15%)、肺炎球菌（5%～20%)、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆菌科细菌常见；重症、晚发性和免役功能损害患者的HAP，则以耐药率高的G^—杆菌（20%～60%)如铜绿假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌和产气肠杆菌多见；G⁺约占（20%～60%)，以MRSA多见。
五、临床表现

1. 症状  细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。

2. 体征  早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
六、诊断与鉴别诊断

（一)确定肺炎诊断：
鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。

1．肺结核  多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。

（左图为继发性肺结核，右图为大叶性肺炎)

2．肺癌  可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。外周血象不高；痰中找到癌细胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或反复出现同一部位的肺部炎症，尤其是吸烟及年龄较大的患者，应考虑进一步作CT、MRI、支气管内镜和痰脱落细胞检查等，以求早期诊断。

图1  图2  图3图4

左上肺中央型肺癌  右下肺中央型肺癌 左上肺周围型肺癌 右下肺中央型肺癌

（图1示左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。图2示右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。图3：CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。图4：CT平扫纵隔窗示肿块明显呈分叶状，中心有不规则低密度区。)

3．急性肺脓肿  早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。

（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上缘水平有短液平。)

4．肺血栓栓塞症  多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和高碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。

5．非感染性肺部浸润  如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。（二)评估严重程度
　　肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重程度和死亡危险的因素还有：
1．病史：年龄 >65岁，存在基础疾病或相关因素，如COPD 、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良等。

2．体征：呼吸频率＞30 次/分；脉搏≥120 次/分；血压＜90/60mmHg ；体温≥40 ℃或 ≤35℃；意识障碍；有肺外感染灶，如脑膜炎甚至败血症（感染中毒症)。

3．实验室和影像学：
血象： WBC＞20× 10⁹/L 或＜4 × 10⁹/L ，或N＜1× 10⁹/L；
血气分析：呼吸空气时PaO₂＜60mmHg；PaO₂/FiO₂ ＜300或PaCO₂>50mmHg
血 Cr＞106umol/L；BUN＞7.1mmol/L；血浆白蛋白＜25g/L

Hb＜90g/L或红细胞比容＜0.30

有 DIC 证据：如血培养阳性、代酸、凝血酶原时间延长、血小板减少

X线：病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。
重症肺炎诊断标准 ： 结合SARS实例讲授，简单介绍SARS。
① 意识障碍
② 呼吸频率＞30次/分
③ PaO₂＜60mmHg；PaO₂/FiO₂ ＜300，需行机械通气治疗
④ 血压＜90/60mmHg
⑤ 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48小时内病变扩大≥50%
⑥ 少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或急性肾衰需透析治疗。
（三)确定病原体

1．&nbs住院医师p; 痰：标本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。痰定量培养：≥10⁷cfu/ml为致病菌；≤10⁴cfu/ml为污染菌；介入两者之间，应重复培养，如连续分离到相同细菌，浓度在10⁵～10⁶cfu/m，两次以上，可认为是致病菌。

2． 纤支镜或人工气道吸引  ≥10⁵cfu/ml为致病菌。

3． 防污染样本毛刷（PSB)  ≥10³cfu/ml为致病菌。

4． 支气管肺泡灌洗（BAL)  ≥10⁴cfu/ml，防污染BAL≥10³cfu/ml为致病菌。

5． 经皮细针抽吸

6． 血及胸腔积液培养

七、治疗

最重要是抗感染治疗。包括经验性治疗和病原体治疗。
（一)经验性治疗

1．  青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代头孢菌素；喹诺酮类等。

2． 老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎：第二、三代头孢类菌素；β－内酰胺类/酶抑制剂；喹诺酮类等；可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。

3． 医院获得性肺炎：第二、三代头孢菌素；β－内酰胺类／酶抑制剂；喹诺酮类或碳青霉烯类。

4． 重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！

社区获得性肺炎：常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。

医院获得性肺炎：可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的β－内酰胺类、广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时联合万古霉素。

治疗后初评价：治疗后 48~72 小时对病情进行评价。

有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。

无效的原因可能有：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、病毒等；出现并发症或存在影响宿主因素的基础疾病如使用免疫抑制剂；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。

（二)抗病原体治疗

根据培养和药物敏感试验的结果选择体外试验敏感的抗生素。

八、预防

加强体育锻炼，增强体质；减少危险因素如吸烟、酗酒；必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。

　　　　　　　　　　　　　第二节 细菌性肺炎
　　　　　　肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia )

一、概述：是由肺炎链球菌（或称肺炎球菌)引起，约占社区获得性肺炎的半数。临床以急骤起病急骤起病、高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片肺段或肺叶呈急性炎症实变。
二、病因、发病机制及病理：
1．病原学：肺炎球菌为 G⁺ 双球菌或短链状，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。共 86 个血清型。成人致病菌多为1～12及9型，以第3型毒力最强。

2．灭菌：阳光直射 1 小时或加热至 52℃ 10 分钟。对石炭酸等消毒剂敏感。

3．致病性：平时为上呼吸道正常菌群。机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少数可引起菌血症或感染性休克。不产生毒素，致病力在于其荚膜对组织的侵袭作用。

4．易感人群：原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。

5．病理生理：荚膜——> 肺泡壁水肿（不损害肺泡结构) ——>WBC 、RBC 渗出——>累及肺段甚至肺叶

 病理改变：主要病变为渗出性炎症及实变
充血期——> 红色肝变期——> 灰色肝变期——>消散期
   消散后肺泡结构多完全恢复正常，极少数患者因肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，出现机化性肺炎。
三、临床表现：

（一)症状
1．前驱期：受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史及上呼吸道感染表现。

2．典型表现：

全身症状——突起高热、寒战，伴头痛，全身酸痛、乏力纳差。 　　　　　　 　

呼吸系统症状

胸痛：病变常开始于肺叶外周，累及胸膜引起，与咳嗽、呼吸运动有关。 　　　　　　　　　　　　　　　

咳嗽、咯痰：干咳——> 咯粘液脓性或血丝痰 （为该病重要临床特点)咯铁锈痰。

呼吸困难：主要系病变范围广泛致通气 / 血流比例下降 　　　　　　　

3．其它症状—— 部分病例可出现消化道症状如呃逆、恶心呕吐、腹胀腹泻及黄疸，还有一部分患者出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。
（二)体征

1． 急性热病容、皮肤干燥、呼吸急促、口唇单纯疱疹。

2． 肺部体征

充血期：呼吸运动减弱，叩诊清音或轻度变浊，听诊呼吸音下降。
　　肝变期：肺实变征（视、触、叩、听)。
　  消散期：实变征渐消失，湿罗音增多。　　

3．炎症累及膈胸膜—— 上腹部压痛。

四、并发症

抗菌药物治疗后高热常在24小时内消退，或数天后逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不下降，应考虑肺外感染。尤其是免疫力低下、细菌毒力强或治疗不及时可发生各种并发症。

1．  感染症状性休克医学全.在线www.lindalemus.com：高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、发绀、脉快而细弱及神志改变等。咳嗽、胸痛等常不突出。

2．  胸膜炎或脓胸：炎症直接蔓延到胸膜，出现胸痛或胸腔积液体征；

3． 心包炎：炎症直接蔓延到心包，出现心包摩擦音及心包积液征；

4． 中毒性心肌炎：可有心界扩大、心律失常、心衰征；

5． 败血病、毒血症：可有皮肤、粘膜出血点、黄疸及肺外病灶如脑膜炎、关节炎等；

五、实验室检查及X 线胸片检查

1．  血常规：WBC（10～20 )× 10⁹/L， N＞0. 80，核左移，有中毒颗粒。部分老年及免疫力低下患者WBC总数不高，仅N增高。

2．  痰涂片：G ⁺ 带荚膜双球菌或链球菌。 痰培养：肺炎球菌。

3．  血培养：约10%～20%的患者出现菌血症，重症感染者应做血培养。

4．  X线胸片

充血期——肺纹理增粗或出现受累肺段、肺叶稍模糊。

肝变期——大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。实变阴影中有支气管充气征。　　

消散期——密度轻淡，呈散在、不规则状。吸收较快的区域呈现“假空洞”征。

 

（右肺支气管充气征和左肺“假空洞”征)

 
六、诊断与鉴别诊断

典型症状与体征提示本病

胸部X线检查必不可少

病原体检查是确诊的主要依据

七、治疗：
1．抗菌药物治疗：

1.1首选青霉素G;

1.2  给药途径及剂量根据病情轻重、有无并发症而定。给药途径及剂量根据病情轻重、有无并发症而定。重症及并发脑膜炎者需大剂量、静脉给药。

1.3  青霉素过敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎选用喹诺酮类、大环内酯类、第三代头孢菌素等。

1.4  多重耐药菌株者可选用万古霉素。

1.5  标准疗程 14 天，或热退后 3 天停药，或由静脉用药改为口服药，维持数天。

2．对症支持疗法：

休息与营养

输氧

镇痛

止咳化痰

退热：避免使用阿司匹林，以免过度出汗、脱水、干扰真实热型。
3．并发症的处理：

脓胸、心包炎可穿刺抽脓或引流。

4. 感染性休克的治疗：控制感染、补充血容量、纠酸、血管活性药物、糖皮质激素、处理并发症
4.1控制感染  有效、足量或联合使用抗生素。
4.2补充血容量  原则为“量出为入”，可监测中心静脉压或尿比重并密观心脏情况 以控制输液量及速度，可用低右或糖盐水，先盐后糖，先晶体后胶体液。血容量纠正的指标：唇红、肢暖；尿量＞30ml/h；SBP＞90mmHg，脉压差＞30mmHg，脉搏＜100 次/分；Hb及 RBC 压积恢复至正常。
4.3纠正水电解质失衡及酸中毒

4.4血管活性药物应用：维持SBP在90～100mmHg 后渐减量，或在补足血容量后用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺等。
4.5糖皮质激素的应用：氢化可的松100～200mg，或地塞米松10～30mg静脉注射。
4.6防治其他并发症：如防治呼衰、肾衰、心衰。

葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia )

一、病原学：葡萄球菌

G⁺球菌。凝固酶阳性（如金葡菌)或阴性（如表葡菌)。前者致病力强，是化脓感染的主要原因。致病物质主要是毒素与酶。占HAP的11%～25%。

二、病理

大叶性、支气管性，可破溃如肺间质。坏死组织或脓液阻塞细支气管致肺气囊肿，向胸膜破溃导致气胸或脓气胸，可出现支气管胸膜瘘。血播导致多发性肺脓肿及肺外化脓感染。

三、临床特征

多发于有基础疾病或侵袭操作患者。

毒血症状明显。

四、X线胸片：液气囊腔及阴影易变性。

五、治疗：强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素

1．  耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖苷类；

2．  青霉素、头孢菌素加β－内酰胺酶抑制剂；

3．  对于MRSA，用万古霉素、替考拉宁

第三节 其他病原体所致肺炎
　　　　  肺炎支原体肺炎（ mycoplasma pneumonia )
一、病原学：肺炎支原体
约占非细菌性肺炎的1/3 以上，或各种原因引起的肺炎的10％。无细胞壁，菌落呈煎蛋状。不侵入肺实质，粘附于气道上皮，并破坏上皮细胞，与过敏反应有关。常同时引起咽炎、支气管炎、肺炎。
二、临床特点：
起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。
刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。
未经治疗者发热持续时间较长。
肺部体征不明显；
可有肺外器官受累表现；
三、X线胸片：肺部多态性的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见，有的从肺门附近向外伸展。3～4 周病变后自行消散。 部分患者可出现少量胸腔积液。

四、诊断：主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测，还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺炎支原体有决定意义。
五、治疗：首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般2～3周。喹诺酮类也有效。青霉素类、β－内酰胺类无效。

 

课后思考题：
1．肺炎球菌肺炎的病理特征；

2．常见肺炎的抗生素选择；

3．社区获得性肺炎与医院获得性肺炎定义及诊断；

4． 重症肺炎的诊断标准及感染性休克的处理；

5． 如何估计肺炎的严重程度？

6． 病案分析：

患者，男性， 28岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达 39.2℃ , 畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。
　  体查： BP 100/60mmHg , 急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率 96 次 / 分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（－)。血象： WBC11.0 × 10⁹/L  N 86% 。X 线：右下肺大片密度增高影。B 超：右胸腔少许积液。
提出初步诊断及依据、进一步检查、治疗原则