内科学讲稿-呼吸系统疾病:呼吸系统疾病总论

呼吸系统疾病总论

一、呼吸系统疾病是我国的常见病和多发病
根据我国2001年的死因调查结果，呼吸系统疾病（不包括肺癌)在城市的死亡率占第四位（13.36%)，而在农村则占首位（22.46%，不包括肺结核的1.24%)，居我国总人口死亡病因的第一位。

更应重视的是由於大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，使慢性阻塞性肺病发病率居高不下，而支气管哮喘、肺癌、肺结核发病率有增高趋势，肺血栓栓塞已构成了重要的医疗保健问题；肺部弥散性间质纤维化及免疫力低下性肺部感染发病率日趋增多，爱滋病的主要死亡原因为肺部感染，特别是卡氏肺囊虫病。SARS及人类禽流感的爆发流行，说明呼吸系统疾病危害人类日益严重，防治任务十分艰巨。

1．呼吸系统的结构功能与疾病的关系
　　呼吸系统与外环境相通，成年人在静息状态下，每日有约12000L气体进出于呼吸道，在3亿－7.5亿肺泡（总面积约100m²)与肺循环的毛细血管进行气体交换，从外界环境吸取氧，并将二氧化碳排至体外。在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等皆可吸入呼吸道及肺部引起各种疾病。其中以肺部感染最为常见，原发性感染以病毒感染最多见，最先出现于上呼吸道，随后可伴发细菌感染；外源性哮喘及外源性变应性肺泡炎；吸入生产性粉尘所致的尘肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最为多见；吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性气体会发生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光气、硫酸二甲酯等气体，损害肺泡和肺毛细血管发生急性肺水肿。

肺循环的血管与气管-支气管同样越分越细，细小动脉的截面积大，肺毛细血管床面积更大，且很易扩张。因此，肺为一个低压（肺循环血压仅为体循环血压的1/10)、低阻、高容的器官。当二尖瓣狭窄、左心功能衰竭、肝硬化、肾病综合征和营养不良的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿，或胸腔漏出液。

肺有两组血管供应，肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管；体循环的支气管动、静脉为气道和脏层胸膜等营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通。所以皮肤、软组织疖痈的菌栓、栓塞性静脉炎的血栓、肿瘤的癌栓，可以到达肺，分别引起继发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。消化系统的肿瘤如胃癌，经腹膜后淋巴结转移至肺引起肺转移癌；肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等脏器；同样亦可在肺本身发生病灶播散。一些自身免疫或代谢性的全身性疾病，如结节病，系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病等、肾脏病及血液病都可累及肺部。

肺还具有非呼吸性功能，如肺癌异位性激素的产生和释放所产生内分泌综合征。

2．社会人口老龄化

随着科学和医学技术的突飞猛进，人类寿命延长的速度也迅速加快。据记载两千年前的平均寿命仅次于20岁，18世纪增为30岁，到19世纪末达40岁。据联合国人口司预测，到2025年全世界60岁以上人口将增至11.21亿，占世界人口13.7%，其中发展中国家为12%，发达国家达23%。1993年底，上海市60岁以上的老年人已超过210万，占总人口的16%，到2025年老人将达400万，占28%以上。呼吸系统疾病如慢阻肺、肺癌均随年龄的增加，其患病率亦随之上升；由于老年的机体免疫功能低下，且易引起吸入性肺炎，即使各种新抗生素相继问世，肺部感染仍居老年感染疾病之首位，常为引起死亡的直接因素。

3．大气污染和吸烟的危害

病因学研究证实，呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关。有资料证明，空气中烟尘或二氧化硫超过1000ug/m³时，慢性支气管炎急性发作显著增多；其他粉尘如二氧化碳、煤尘、棉尘等可刺激支气管粘膜、减损肺清除和自然防御功能，为微生物入侵创造条件。工业发达国家比工业落后国家的肺癌发病率高，说明与工业废气中致癌物质污染大气有关。吸烟是小环境的主要污染源，吸烟与慢性支气管炎和肺癌关切。1994上世界卫生组织提出吸烟是世界上引起死亡的最大“瘟疫”，经调查表明发展中国家在近半个世纪内，吸烟吞噬生灵6千万，其中2/3是45岁至此65岁，吸烟者比不吸烟者早死20年。如按目前吸烟情况继续下去，到2025年，世界每年因吸烟致死将达成1000万人，为目前的３倍，其中我国占200万人。现在我国烟草总消耗量占世界首位，青年人吸烟明显增多，是COPD及肺癌发病率增加的重要因素。未来的20年中，因吸烟而死亡者将会急剧增多。

4．吸入变应原增加

与我国工业化及经济发展密切相关。使过敏性鼻炎及支气管哮喘发病率明显增加。

地毯及窗帘的广泛应用，使室内尘螨增多；

饲养动物导致动物毛发变应原增加；

空调的广泛使用，真菌感染增加；

都市绿化，花粉变应原增加；

有机或无机化工原料，药物及食品添加剂；汽车尾气，工业废气；

细菌及病毒感染等。

5．肺部感染病原体的变迁、变异及耐药菌的增加

在HAP中，革兰氏阴性占优势，产β-内酰胺酶细菌增加；在革兰氏阳性球菌中，耐甲氧西林的细菌明显增多。

在CAP中，仍以肺炎球菌和流感嗜血杆菌为主，但支原体、衣原体、军团菌、病毒等感染明显增加。

随着器官移植的增加，爱滋病的流行，应重视真菌、卡氏肺囊虫及非典型分枝杆菌感染。

我国结核病人数居全球第二位，肺结核患者约600万，有传染性的约200万，耐药者约占20%以上。

6．医学科学和应用技术的进步使诊断水平提高

近年来，生理学、生化、免疫、药理、核医学、激光、超声、电子技术等各领域科研的进展为呼吸系疾病的诊断提供了条件。现采用细胞及分子生物学技术对一些呼吸系疾病的病因、发病机制、病理生理等有了新的、较全面的认识，使疾病更准确、更早期得以诊断。

7．呼吸系疾病长期以来未能得到足够的重视

由于呼吸器官具有巨大生理功能的储备能力，平时只需1/20肺呼吸功能便能维持正常生活，故肺的病理变化，临床上常不能如实反映；呼吸系统疾病的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等症状缺乏特异性，常被人们及临床医师误为感冒、气管炎，而对重症肺炎、肺结核或肺癌等疾患延误了诊断；或因反复呼吸道感染，待发展到肺气肿、肺心病，发生呼吸衰竭才被重视，但为时已晚，其病理和生理功能已难以逆转。

二、呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断

与其他系统疾病一样，周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系疾病的基础，普通胸部X线及胸部CT检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。

1．  病史

了解与肺部传染性疾病患者的密切接触史，多传染病的诊断十分重要；了解对肺部有毒性物质的职业和个人史，如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机，对诊断肺部变应性疾病很有意义；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸虫史；曾否使用可致肺部病变的某些药物，如博来霉素、乙胺碘酮可能引起肺纤维化、β-肾上腺素能阻滞剂可导致支气管痉挛、氨基甙类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；还有一些遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症等可有家族史。

2．  症状

呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急、哮鸣、胸痛等症状，虽为一般肺部所共有, 但仍各有一定的特点，可能为诊断提供参考。

2．1  咳嗽  急性发作的刺激性干咳常为上呼吸道炎引起，若伴有发热、声嘶，常提示急性病毒性咽、喉、气管、支气管炎。慢性支气管炎，咳嗽多在寒冷天发作，气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧，常见于肺脓肿、支气管扩张。支气管癌初期出现干咳，当肿瘤增大阻塞气道，出现高音调金属声的阻塞性咳嗽。发作性干咳可能为咳嗽变异性哮喘的一种表现，晚间阵发性咳嗽可见于左心衰竭的患者。

2．2  咳痰  痰的性质（浆液、粘液、粘液脓性、脓性)、量、气味，对诊断有一定帮助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，红色胶冻样痰可能是肺炎克雷白杆菌感染；支气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性，且量多，伴厌氧菌感染时，脓痰有恶臭。肺水肿时，咳粉红色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色。若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。

2．3  咯血  咯血可以从痰中带血到整口鲜红血。肺结核、支气管肺癌以痰血或少量咯血为多见；支气管扩张的细支气管动脉形成小动脉瘤（体循环)或肺结核空洞壁动脉瘤破裂可引起反复、大量咯血，24h达300ml以上。此外咯血应与口鼻喉和上消化道出血相鉴别。对咯血的病情观察不应只拘泥于咯血的数字。

2．4  呼吸困难  有频率、节律、深度的改变。按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、胸腔积液，应注意肺梗塞，左心衰竭患者常出现夜间阵发性端坐呼吸困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性喘鸣音；哮喘或喘息性支气管炎引起下呼吸道广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音。

2．5  胸痛  肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。突发胸痛伴咯血及呼吸困难者应考虑肺梗塞。肺癌侵及胸壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

3．体征

由于病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如大片炎变呈实变体征；胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。

胸部疾患可伴有肺外的表现，常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵状指（趾)；某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指，还有因异位内分泌症群等副癌综合征。

4．实验室和其他检查

4．1  血液检查 

呼吸系统感染时，常规血白细胞和中性粒细胞增加，有时还伴有毒性颗粒；嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉菌或寄生虫感染。其他血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。

4．2  抗原皮肤试验

哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。

4．3  痰液检查

涂片在低倍镜视野里上皮细胞<10个，白细胞>25个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量≥10⁷cfu/ml可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄殖菌的污染，对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。

4．4  胸液检查和胸膜活检

常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析，有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

4．5  影像学检查

胸部荧光透视配合正侧位胸片，可见到被心、膈等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况。高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管www.med126.com支气管通畅程度。磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变；支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

4．6支气管镜  

硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代，仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，可作粘膜的刷检或钳检，进行组织学检查；并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗，冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查，以利明确病原和病理诊断；还通过它取出异物、诊治咯血，经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。

4．7  放射性核素扫描

应用¹³³氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白^99m锝静脉注射，对肺区域性通气／血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损，以及占位性病变诊断有帮助。⁶⁷镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。

4．8  肺活组织检查

经纤支镜作病灶肺活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；近胸壁的肺肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处为所取肺组织过小；故为明确诊治需要，必要时可作剖胸肺活检。

4．9  诊断性人工气胸或气腹术，可鉴别肿块在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上、膈或膈下。

4．10  超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。

4．11  呼吸功能测定

通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。两种通气障碍的特点见表2-1-1。测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定，再结合动脉血气分析，对呼吸衰竭（呼衰)病理生理有了进一步了解，并能对呼衰的性质、程度、指导治疗，以及疗效作出全面的评价。

表2-1-1 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和气道阻力的特征性变化

注：VC肺活量，RV残气量，TLC肺总量，FEV1第一秒用力呼气量，FVC用力肺活量，MMFR最大呼气中期流速

三、呼吸系统疾病防治现状与展望

解放前，呼吸系疾病以肺部感染性疾病主，尤以传染性强的肺结核对人民健康和生命危害严重。解放将近半个世纪以来，随着人民经济生活水平的改善，全国结核病防治网的建立，有效抗结核药物的相继问世，通过早期发现，及时和合理抗结核治疗，我国结核病的控制取得很大成果。解放初期死亡率为200/10万以上，60年代初期部分城市降为40／10万，居死亡原因之第7位。1979年至1990年进行了3次全国大规模抽样调www.lindalemus.com查，肺结核患病率由717／10万降至523/10万，平均年递降2.8％。但1990年流调揭示我国结核病疫情下降不平衡，沿海省（市)疫情下降快于边远和内陆省、区，农村高于城市的趋势进一步扩大。在27个西太平洋地区成员国排居18位，与世界先进国家的差距更大，这反映出我国当前结核病防治任务的艰巨性。今后防疫工作重点在农村，尤以边远地区农村更需加强；现国内外老年人结核病的发病率高于青年人，所以对慢性病的老年患者如糖尿病、长期应用糖皮质激素、抗癌药物等免疫抑制剂和获得性免疫缺陷症（艾滋病)患者应列为重点监测对象。

自从广泛应用抗生素以来，肺炎的病死率显著下降，不过老年患者病死率较高，但未见肺炎发病率降低。肺炎病原体随时代进展出现了明显的变迁，细菌性肺炎下降，且病原菌亦有变化。院外感染中肺炎链球菌相应减少，革兰阴性菌(占12%)、支原体（13%)相应增多。医院内感染的肺炎，革兰阴性菌增至40%～53%，以肺炎杆菌、大肠杆菌最多，其次绿脓杆菌。老年住院患者革兰阴性杆菌感染率高达60%～70%，绿脓杆菌占首位，且耐药菌株在增加。由于长期或滥用新的广谱抗生素、糖皮质激素和抗癌药物，导致菌群紊乱、机体免疫功能低下，而并发条件致病菌感染，如真菌、卡氏肺孢子虫感染。近10多年来嗜肺军团菌肺炎有所增多。

关于肺炎的防治对策，应密切结合临床，尽力找出肺炎病原体，合理应用抗生素和研制新药，提高机体免疫力，注意预防医院内交叉感染。

近半个世纪以来，肺癌发病率和死亡率不断上升，相隔15年约增加强加1倍。美国肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤的首位，我国北京、上海、广州、西安、沈阳等城市男性肺癌占恶性肿瘤首位。工业发达地区肺癌发病率高，吸烟越多发病率越高，呈明显剂量关系。目前常规X线和细胞学检查对早期诊断帮助有限，因确诊时往往已有一定的转移。治疗有手术、放射、化疗、免疫和中医中药，至今仍以早期发现肺癌手术切除的疗效最佳。80年代以来，对小细胞肺癌采用以化疗为主，辅以手术和放射性综合治疗，其5年生存率有不同程度的提高。但总的肺癌疗效目前仍不令人满意。近年来对肿瘤遗传基因和免疫生化，以及单克隆抗体作为放射性核素和药物载体等研究，探索肺癌诊治新途径。为降低肺癌发病率，必须积极开展预防，如劝阻吸烟和注意有关致癌因素的一级预防，对高危险人群（如年龄＞45岁，＞4000支年的吸烟者，以及职业致癌物接触者)开展定期体检，早期发现，以提高长期生存率和降低死亡率。

随着经济的发展，社会的进步，慢阻肺理应下降，但据美国统计，从1979年至1986年每10万人口中，心脏病死亡率减少12.3%、脑血管减少25.5%，而慢阻肺的死亡率增加28.8%。我国15岁以上人群中，慢阻肺平均患病率为1.88%，这严重影响人民健康和劳动力，给社会和个人带来经济损失。现通过小气道功能测定对慢阻肺可作出早期诊断。吸烟无症状的青年人，其小气道功能仍发生异常，且被动吸烟者亦受影响；戒烟7年后小气道功能可改善，老年吸烟者戒烟可减少50%急性呼吸道感染的机会。肺气肿为不可逆的病理改变，但肺心病经合理氧疗和营养，加强呼吸锻炼，改善通气后，肺心病可有所改善。支气管哮喘是气道炎症性病变引起的气道高反应性疾病，可通过气道反应性测定来发现。工业发达国家哮喘患病率明显增加，病死率1987年比1980年在美国和澳大利亚、丹麦、意大利分别增加40％、60％和1倍。世界卫生组织于1993年制订全球性哮喘防治战略文件。我国哮喘患病率为1％，其防治对策是气道高反应者应避免吸入各种理化刺激因素和过敏原，合理应用消炎药（以吸入糖皮质激素为主意)和支气管舒张剂。组织哮喘病人和医药人员的联谊会，提高对哮喘的认识，消除精神心理因素，主动配合防治，从而达到预防、缓解和控制哮喘发作。由於哮喘发病机制甚复杂，故根治困难，需深入研究。

呼吸系疾病的常见病除上述感染、慢阻肺、肺癌三大类外，近10年来，对弥散性肺间质纤维化日趋重视，180余种致肺间质纤维化疾病中，约占64％的病因不清，其发病机制和防治还有待深入研究。

随着社会的人口老龄化和医疗技术水平的提高，呼吸功能损害的各种呼吸系疾病不断增加，如重症慢阻肺、肺心病常因感染或胸腹部手术后发生失代偿性的急性呼吸衰竭，还有各种病因所致的急性呼衰，如成人呼吸窘迫综合征。近20年来，由于呼吸机等医疗器械的不断改进，经临床实践，使呼吸衰竭抢救取得长足的进步。现许多大医院和医疗中心建立起危重病人呼吸监护室，培养专业医务人员、研制有关呼吸监护和抢救医疗设备。通过对呼衰发病机制、病理生理、呼吸支持等系统的研究，开展了气管切开、经鼻插管人工气道机械通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以及酸碱平衡失调和电解质紊乱，控制感染、鼻饲或静脉高营养等积极抢救，从而拯救了许多患者的生命。由于呼吸监护密切与临床相结合，使一些呼吸功能障碍的疾患，如睡眠呼吸暂停综合征、通气不足综合征等发病机制、诱发因素得到认识，从而为早期诊断，合理防治提供理论和实践指导，现经鼻或口鼻面罩机械通气治疗这类综合征取得可喜的疗效。

随着科学技术和医学事业的发展，人们不仅仅满足于对疾病的诊治，更重要的是如何预防疾病、维护和恢复呼吸功能，延年益寿，提高生活质量。现国内外均立环境保护法、每年5月31日为世界无烟日，以改善大小生活量。但这是个开始，呼吸康复医疗的基础理论和技术尚待深入研究，21世纪将是一个呼吸康复医学发展的时代。

综上所述，肺病学是发展中的学科，许多疾病还不了解，为进一步提高防治呼吸系疾病水平，需要临床与基础、边缘学科的密切协作，在呼吸疾病领域中去不断发现问题、分析问题、解决问题，取得更大成绩，救治更多病人。