间质性肺疾病与结节病
第一节 间质性肺疾病
概述
间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是一种主要累及肺间质、肺泡和（或)细支气管的肺部弥漫性疾病，亦程弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD)。
ILD并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种。尽管有各自的特点，但具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能(DLco)降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展。逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。
一、肺间质的概念：指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的情况下主要包括细胞及细胞外基质。
1．细胞成分 在肺间质内，约75％是细胞成分，其中约30％～40％是间叶细胞；其余是炎症细胞及免疫活性细胞。这些细胞成分，特别是单核-巨噬细胞，在致病因子的刺激下可以产生多种炎症介质或细胞因子，在ILD的发生发展中起着重要作用。
2．细胞外基质(ECM) 包括基质及纤维成分。
二、发病机制 尚未完全阐明，但都有其共同的规律，即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。
根据免疫效应细胞的比例不同，可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型：中性粒细胞型肺泡炎：中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低(但仍占多数)。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺等;淋巴细胞型肺泡炎：淋巴细胞增多，巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。
炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子，在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。活化肺泡巨噬细胞释放的中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、IL—1、IL—8及粘附因子等；活化T淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL—2；中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由基；损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β(TGF—β)和IL—8等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。
某些以炎症改变为主的ILD，如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，其病变可以逆转；如果炎症持续，将导致肺结构破坏和纤维组织增生，最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺的改变。
三、分类 ILD按发病的缓急可分为急性、亚急性及慢性。按病因明确与否分为两大类(如表2—10—1)。
四、诊断
1．病史 详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等， 都可能是重要的诊断线索。
职业性的粉尘接触可以在10～20年后才出现ILD的症状。
风湿病可以先有肺部病变，随后才出现关节或其他器官表现。
2．胸部影像学检查
绝大多数ILD患者，X线胸片显示双肺弥漫性阴影；阴影的性质可以是网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状，亦可呈现多发片状或大片状等，可以混合存在。
多数ILD可以导致肺容积减少。后期可见区域性囊性病变(蜂窝肺)，常伴肺容积的进一步减少。阴影性质、分布规律和肺容积变化的特点，有助于基础疾病的诊断和鉴别诊断。
近年来采用高分辨CT(HRCT，能更细致地显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，成为诊断ILD的重要手段之一。
3．肺功能
以限制性通气障碍为主，肺活量及肺总量降低，残气量随病情进展而减少。
换气功能往往在ILD的早期可显示弥散功能(DLco)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量（DLco／Va)下降。ILD的中晚期均可见低氧血症，但气道阻力改变不大，常因呼吸频率加快及过度通气而出现低碳酸血症。
4．支气管肺泡灌洗检查 根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例，可将ILD分类为淋巴细胞增多型和中性粒细胞增多型。
5．肺活检
通过经支气管肺活检(TBLB)创伤性小、费用较低，目前在临床上应用较多，但由于取得的肺组织很小(直径1～2mm)，有时难以确诊。
外科肺活检(SLB)可以取得较大的肺组织，有利于对特发性肺纤维化等进行病理学诊断。
6．全身系统检查 ILD可以是全身性疾病的肺部表现，对于这类患者的诊断，全身系
统检查特别重要。例如，结缔组织病的血清学异常和其他器官表现、Wegener肉芽肿的鼻腔和鼻窦表现等，都是重要的诊断依据。
特发性肺纤维化
一、概念与流行病学
特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)系指特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitial pneumonia，IIP)中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型。
是IIP中最常见的一种，占47％～71％。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。此病的曾用名较多，包括Hamman—Rich综合征、纤维化性肺泡炎、隐源性致纤维化肺泡炎、IIP等。
随着临床和病理研究的进展，确立IPF作为一个独立的疾病，其临床演变规律、对治疗的反应和预后与其他类型的IIP有明显区别。
IPF无准确的流行病学资料。美国新墨西哥州报道的患病率为男性20．2／10万人口，女性7．4 / 10万人口。欧洲和日本报道的患病率为(3～8)／10万人口。患病率随着年龄增加而增加，男性多于女性。近年来临床诊断的病例有增加的趋势。
二、发病机制 IPF的发病机制尚不清楚。
可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。遗传基因对发病过程可能有一定的影响。
致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏，启动成纤维细胞的募集、分化和增生。致使胶原和细胞外基质过度生成。损伤的肺泡上皮和炎症浸润的白细胞通过自分泌和旁分泌的形式，分泌TNF—α、TGF—β和IL—8等。这些炎症介质促进肺纤维化过程。肺泡内氧化负荷过重，也有可能参与肺泡的损伤过程。这种慢性损伤和纤维增生修复过程，最终导致肺纤维化。
三、病理 IPF的病理改变与病变的严重程度有关。
主要特点是病变在肺内分布不均一，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化，以下肺和胸膜下区域病变明显。
肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润。炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区。肺泡腔内可见到少量的Ⅱ型肺泡细胞聚集。可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶。继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。
四、临床表现
通常为隐袭性起病，主要的症状是干咳和劳力性气促。随着肺纤维化的发展，发作性干咳和气促逐渐加重。进展的速度有明显的个体差异，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病。起病后平均存活时间为2．8～3．6年。通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。
体检可发现呼吸浅快，超过80％的病例双肺底闻及吸气末期Velcro罗音，20％～50％有杵状指(趾)。晚期出现发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现。
五、辅助检查 主要的辅助检查是X线和肺功能。
胸片显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影，以双下肺和外周(胸膜下)明显。通常伴有肺容积减小。个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化。随着病情的进展，可出现直径多在3～15mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。
HRCT有利于发现早期病变，如肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等，是诊断IPF的重要手段之一。
肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。
实验室检查为非特异性变化，可以有血沉加快、血乳酸脱氢酶增高和丙种球蛋白增高；0％～26％的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。
六、诊断标准 诊断主要根据临床特征、胸部X线表现、肺通气及弥散功能、病理活检，及排除其他已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准。
（一)确诊标准一
1．外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。
2．同时具备下列条件：
2.1 排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；
2.2 肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；
2.3 常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。
（二)确诊标准二 无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
1．主要指标
1.1 除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；
1.2 肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍正肺活量(VC)减少，而FEVl／FVC正常或增加和(或)气体交换障碍[静态／运动时P（A-α)-O2增加或DLco降低]
1.3 胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；
1.4 TBLB或BALF检查不支持其他疾病的诊断。
2．次要诊断条件
2.1 年龄>50岁；
2.2 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；
2.3 病程≥3个月；
2.4 双肺听诊可闻及吸气性Velcro罗音。
七、治疗 目前的治疗效果有限。
习惯上采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗，其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定。
目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤，具体方法为：
1．糖皮质激素 泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每天0．5mg／kg(理想体重，以下同)，口服4周；然后每天0．25mg／kg，口服8周；继之减量至每天0．125mg／kg或0．25mg／kg，隔天1次口服。
2．环磷酰胺 按每天2mg／kg给药。开始剂量可为25～50mg／d口服，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。
3．硫唑嘌呤 按每天2～3mg／kg给药。开始剂量为25～50mg／d，之后每7～14天增加25mg，直至最大量150mg／d。
治疗至少持续6个月。治疗过程中需要监测和预防药物的不良反应。
其他治疗药物包括N—乙酰半胱氨酸、γ-干扰素和吡非尼酮(pirfenidone，TNF—α抑制剂、秋水仙碱、青霉胺等。这些药物的临床疗效尚有待进一步论证。当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化，但不伴有严重的心、肝、肾病变、年龄小于60岁者，可考虑进行肺移植。
肺泡蛋白质沉积症
肺泡蛋白质沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)，是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特。属于少见病，但近年来临床诊断的病例数有所增加。好发于青中年，男性发病约2倍于女性。病因未明，可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸人有害气体或粉尘有关。
一、病理 肺大部分呈实变，胸膜下可见黄色或黄灰色结节，切面有黄色液体渗出。镜检示肺泡及细支气管内充填有富磷脂蛋白质物质，嗜酸性、PAS染色阳性。肺泡隔及周围结构基本完好。电镜下可见肺泡巨噬细胞大量增加，吞噬肺表面活性物质，细胞肿胀，星空泡或泡沫外观。
二、临床表现
发病多隐袭，典型症状为活动后气促，以后进展至休息时亦感气促，咳白色或黄色痰。全身症状不明显，但可继发肺感染而出现相应的症状。早期轻症病例可无症状，仅X线有异常表现。
体征常不明显，肺底偶闻及少量捻发音；重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。
胸部X线表现为两肺弥散性磨玻璃影，随着病情的进展逐渐出现斑片状影和融合实变影，常有支气管气相。肺内病灶分布不均匀，通常在肺门附近较明显，肋膈角附近受累少见，肺容积减少不明显。HRCT可以更清晰地判断肺泡充填的影像学改变。
三、诊断 主要根据临床、影像学和支气管肺泡灌洗物特点(牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白等量高和PAS染色阳性)，或经纤维支气管镜肺活检病理诊断。
四、治疗 目前没有明确有效的药物治疗。
主要采用肺灌洗治疗，首选在全麻下经双腔气管导管实行一侧肺通气、另一侧肺灌洗的方法。灌洗液用37℃生理盐水，每次灌洗200～500ml，直至回收液体清亮。通常需要的灌洗总量为5 000～12 000ml。一侧灌洗完后，根据患者的具体情况决定继续做另一侧肺灌洗或间隔几天后再做对侧灌洗。灌洗治疗后，多数患者的呼吸困难和肺功能显著改善或恢复正常，X线胸片可变清晰。缓解状态多数可保持数年以上。少数患者复发，可再做肺灌洗。
其他弥漫性间质性肺疾病 ·
ILD的病因众多，除特发性间质性肺炎以外，按病因分类，还包括结缔组织病、药物诱发、过敏性、遗传性和放射性等疾病引起的ILD。
一、结缔组织病所致肺间质性疾病
如类风湿关节炎、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Wegener坏死性肉芽肿等均可累及肺，产生肺间质纤维化的病理、病理生理、影像学和临床表现。可合并有胸腔积液。早期患者可能没有明显的临床症状。参阅第九篇有关章节。
二、药物性肺纤维化
可引起弥漫性间质性肺炎和肺纤维化的药物日益增多，包括胺碘酮及抗肿瘤药物或细胞毒药物(甲氨蝶呤、白消安、博来霉素等)、六烃季胺、麦角新碱、肼屈嗪、苯妥英钠(大仑丁)、呋喃妥因等。用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢性型。除了博来霉素等致肺纤维化强的药物以外，多数表现为慢性型。至今对发生肺纤维化的机制还不很清楚，如博来霉素通过氧自由基作用于肺，引起Ⅱ型上皮细胞增生及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞性肺泡炎。炎症细胞可释放TNF—α、血小板衍化生长因子等细胞因子，促使肺纤维化的形成。患者可出现气促，或X线胸片见肺间质性改变。早期停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则吸收困难。糖皮质激素治疗可有一定效果。
三、组织细胞增多症X：
本病是一组朗格汉斯细胞(Langhans’cell)(过去也称单核-巨噬细胞)异常增生的罕见疾病。其中包括有三种类型：侵犯全身多个器官、急性起病者称作Letter—Siwe病；侵犯全身多个器官、慢性起病者称作Hand—Schuller—Christian病；局限于肺则称作肺嗜酸细胞肉芽肿。前两种好发于儿童，后者好发于20～40岁。组织学可表现为朗格汉斯细胞异常增生，和嗜酸性粒细胞浸润而形成的间质性肉芽肿。临床表现与受累的器官和浸润的程度有关。约20％的患者无症状，仅在胸部X线体检时发现。多数发病徐缓，最常见的症状为干咳、活动后呼吸困难及胸痛(因气胸引起)。10％的患者合并尿崩症，另20％的患者可并发单个或多发性长骨肉芽肿。周围血象无嗜酸性粒细胞增多。有些患者可自行缓解。但常反复发病，最后形成肺纤维化、肺囊肿和反复发作的自发性气胸。胸部X线示弥散性微小、边缘不清的斑点状阴影，晚期因大量纤维化形成蜂窝肺和纤维囊性变。诊断主要依靠肺组织活检。治疗可采用糖皮质激素或化疗(长春新碱、甲氨蝶呤)，疗效不一。对于孤立病灶亦可采用手术切除或放疗。
四、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎
本病是一种肺部嗜酸性粒细胞浸润的疾病，发病原因不明。病理改变是肺间质、肺泡和细支气管内有成熟嗜酸性粒细胞为主的白细胞浸润，伴有少量淋巴细胞和多核巨细胞。可形成“嗜酸性脓肿”。多核巨细胞内可有尖棱结晶。本病多见于中青年女性，临床表现为慢性病程，有发热、咳嗽伴气促，偶有少量咯血。可有体重减轻、盗汗。周围血嗜酸性粒细胞的比例多在20％～70％。胸部X线片显示非段或叶性分布的片状阴影，常为双侧外带分布(“肺水肿反转表现)，阴影可有一定的游走性。诊断主要根据典型临床表现、X线表现、血嗜酸性粒细胞增高和治疗后的反应等，但需与其他嗜酸性粒细胞增多伴肺部病变(如单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症、哮喘型肺嗜酸性粒细胞增多症和热带嗜酸性粒细胞增多症等)进行鉴别。糖皮质激素(泼尼松30～40mg／d)治疗效果显著，常可恢复正常，因停药较易复发，故疗程需在一年以上。
五、肺出血-肾炎综合征(Goodpasture综合征)
本综合征以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。病因不明，多数人认为本病与自身免疫有关。肾小球基底膜和肺泡毛细血管基底膜有交叉抗原性www.lindalemus.com。由于病毒感染、吸人化学物质(烃或一氧化碳)等因素， 引发机体产生抗肾小球基底膜抗体和抗肺泡毛细血管基底膜抗体。通过自身免疫机制损伤肾小球和肺泡毛细血管基底膜，引发肺出血和肾炎。肺的病理改变主要是广泛的新旧不一的肺泡内出血，肺泡腔可见有含铁血黄素的巨噬细胞，局灶性肺泡纤维化。肺泡结构保持完整。电镜下见肺泡基底膜有改变，荧光染色有肺泡基肺部弥散性间质纤维化，伴多发性小囊状透明区的“蜂窝肺”改变。
本病的诊断主要依靠病史、症状及典型的X线胸部表现，血清特异抗体阳性。变应原激发试验对诊断有一定帮助，但要谨慎应用。纤维支气管镜检查有一定的诊断和鉴别诊断价值。治疗方法是离开工作环境，脱离过敏原，同时可应用糖皮质激素治疗(泼尼松30～60mg／d，用药1～2周)。急性发作病例疗效好。对于慢性已形成纤维化的病例，糖皮质激素疗效较差。
第二节 结 节 病 ·
一、概述
结节病(sarcoidosis)是一种病因未明、多系统器官受累的肉芽肿性疾病。90%以上侵犯肺、双侧肺门淋巴结，其次侵犯皮肤与眼。部分病例呈自限性，大多预后良好。
二、流行病学
由于部分病例无症状和可以自然痊愈，所有没有确切的流行病学数据。美国估计的年发病率为(11～40)／10万。发病率有明显的地区和种族差异，寒冷地区多于热带地区，黑人多于白人，多见于中青年人。
三、病因和发病机制
病因尚不清楚。特殊病原体的感染(如病毒、支原体、真菌等)、自身免疫、吸入有机物或特殊金属等，均可能是致病因素。也可能是在特殊基因类型的基础上对致病因素的特殊反应形式。
发病机制尚不明确。细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱可能参与了结节病的发病过程。炎症反应的始动、类上皮结节的形成和肺纤维化的过程，与多种炎症细胞的激活和细胞因子及炎症介质的活化与释放有关。致病因素可能首先激活肺泡内巨噬细胞(AM)和T辅助细胞(CD4+)。被激活的AM释放白细胞介素—l(IL—1)及TNF—a、IL—12等细胞因子和炎症介质，趋化和激活淋巴细胞，启动一系列的细胞免疫和体液免疫异常。被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞炎症蛋白，促进单核细胞的聚集。随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减少，而由巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子(granuloma—inciting factor)等的作用下，逐渐形成非干酪性结节病肉芽肿。后期，巨噬细胞释放的纤维连接素(fibronectin，Fn)能吸引大量的成纤维细胞(Fb)，并使其和细胞外基质粘附，加上其所分泌的成纤维细胞生长因子({ibroblastsgrowthactor，FGF)，促使成纤维细胞数增加；与此同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，导致肺的广泛纤维化。
总之，结节病是致病因素与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果。受个体差异(年龄、性别、种族等)、遗传因素、激素、人类白细胞抗原(HLA)和机体免疫反应调节的影响，并视其产生的促炎因子和拮抗因子之间的失衡状态决定肉芽肿的发展和消退，从而表现出结节病的不同病理过程和自然缓解的趋势。
四、病理
结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮样细胞，后者可以融合成朗格汉斯巨细胞。周围有淋巴细胞浸润，而无干酪样病变(图2—10—2)。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形的舒曼(Schaumann)小体、双折光的结晶和星状小体(asteroidbody)(图2—10—3)。初期病变可见有较多的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润，累及肺泡壁和间质。随着病情的进展，炎症细胞官的多少而不同。90％以上的病例累及肺和胸内淋巴结。约50％的病例无症状，只是于胸部X线检查时发现。早期结节病的特点是临床症状较轻而胸部X线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的呼吸困难。早期常见的呼吸道症状和体征有咳嗽、无痰或少痰，偶有少量血丝痰；可有乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。肺部体征不明显，部分患者有少量湿罗音或捻发音。如结节病累及其他器官，可发生相应的症状和体征。皮肤的常见表现为结节性红斑(多见于面颈部、肩部或四肢)、冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。眼部受累者可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜-结膜炎等。也可以累及外周淋巴结、肝、脾、骨关节、肌肉、心脏、神经中枢等，而出现相应的症状体征。
五、实验室和其他检查
1．血液检查 无特异性变化。可有血沉增快、血清球蛋白部分增高(以IgG增高者多见)和C反应蛋白增高等。在活动期可有淋巴细胞中度减少、血钙增高、血清尿酸增加、血清碱性磷酸酶增高、血清血管紧张素转换酶(sACE)活性增加(正常值为17．6～34U／ml)、血清中白介素—2受体(IL—2R)和可溶性白介素—2受体(sIL—2R)增高，对诊断和判断活动性有参考意义。
2．结核菌素试验(PPD) 约2／3的结节患者对5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。
3．结节病抗原(Kveim)试验 以急性结节病患者的淋巴结或脾组织制成1:10生理盐水混悬液体为抗原。取混悬液0．1～0．2ml作皮内注射，10天后注射处出现紫红色丘疹，4～6周后扩散到3 ～ 8mm，病理切片见结节肉芽肿改变为阳性反应，阳性率为75％～85％左右。有2％～5％的假阳性反应。因无标准抗原，故应用受限制，近年逐渐被淘汰。
4．X线检查 异常的胸部父线表现常是结节病的首要发现，约有90％以上的患者伴有胸片改变。肺门、气管旁、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是主要的表现。典型的改变是双侧对称性肺门淋巴结明显肿大，呈土豆状，边界清晰，密度均匀。肺部病变多数为两侧弥漫性网状、网结节状、小结节状或片状阴影。后期可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺。
近年来，CT(尤其是HRCT)已广泛应用于结节病的诊断，能较准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。结节病的淋巴结肿大通常无融合和坏死，也不侵犯邻近器官，有助于与淋巴瘤、淋巴结结核等疾病鉴别。
根据X线胸片对结节病分5期，以II期和Ⅱ期为常见。
0 期 肺部X线检查阴性，肺部清晰。
I期 两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。
Ⅱ期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。
III期 仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。
Ⅳ期 肺纤维化、肺大泡和肺囊肿的改变。
以上分期是相对的，也不一定按照顺序发生，Ⅲ期不一定从Ⅱ期发展而来。
5．活体组织检查 是诊断结节病的重要方法。如果皮肤和浅表淋巴结受累，则是首选的活检部位。胸内型结节病，可以选择支气管粘膜和经纤维支气管镜肺活检，即使在直视下或X线胸片没有明确病变的部位取活检，阳性率也可以达到70％～90％。摘取多处组织活检，可提高诊断阳性率。
6．支气管肺泡灌洗液检查 结节病患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)检查，在肺泡炎阶段淋巴细胞和多核白细胞升高，主要是T辅助细胞增多，CD4+、CD4+／CD8+比值明显增高，对提示病变活动有一定的意义。
7．67镓(67Ga)肺扫描检查 肉芽肿活性巨噬细胞摄取67Ga明显增加，肺内结节病肉芽肿病变和肺门淋巴结可被67Ga所显示，可协助诊断和判断活动性，但特异性不高。
六、诊断
1. 结节病的诊断应符合三个条件：
1.1 患者的临床表现和X线表现与结节病相符合；
1.2 病理活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节；
1.3 除外其他原因引起的肉芽肿性病变。
建立诊断以后，还需要判断累及器官的范围、分期(如上述)和活动性。活动性判断缺乏严格标准。起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要器官受累、血液生化指标异常。ACE活性增高、高血钙、高尿钙症、血清或BALF中sIL—2R升高、BALF中淋巴细胞>10％等)和67镓(67Ga)肺扫描阳性，提示属于活动期。
七、鉴别诊断 应与下列疾病鉴别：
1．肺门淋巴结结核 患者较年轻，常有中毒性症状，结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时伴有钙化。可见肺部原发病灶。CT可见淋巴结中心区有坏死。医学考研网
2．淋巴瘤 常见的全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜受累，出现胸腔积液，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合，常累及上纵隔、隆突下等处的纵隔淋巴结。肿瘤组织可侵犯邻近器官，如出现上腔静脉阻塞综合征等。结合其他检查及活组织检查可作鉴别。
3．肺门转移性肿瘤 肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征。对可疑原发灶作进一步的检查可助鉴别。
4．其他肉芽肿病 如外源性过敏性肺泡炎、铍肺、硅沉着病、感染性、化学性因素所致肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。
八、治疗
因部分患者可自行缓解，对于胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常的I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者无需立即治疗，每3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗。
随诊中出现恶化或症状明显的胸内型结节病及胸外型结节病(如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯、皮肤、心肌受累等)患者，可用糖皮质激素治疗。
有累及重要器官者，常用泼尼松40～50mg／d，每4周将每天量减少10mg，减量至20mg／d后，缓慢减量。可以采用隔天一次顿服的方法。总疗程一年以上。
没有累及重要器官或单纯的胸内型结节病，起始剂量为泼尼松30～40mg／d，在2个月内逐渐减量至20mg／d，随后缓慢减量(如上述)。
长期服用糖皮质激素者，应严密观察激素的不良反应。其他免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨蝶吟、硫唑嘌呤等，尚无成熟的治疗经验，仅用于糖皮质激素治疗效果欠佳的病例。
凡能引起血钙、尿钙增高的药物如维生素D，禁用于本病。
九、预后
与结节病的病情有关。急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；而慢性进行壁犯多个器官、引起功能损害、肺广泛纤维化等则预后较差。死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致。有报道平均5年随访中34％的病例完全恢复，30％改善，20％不变，恶化和死亡各占8％。
思考题
1． 何谓间质性肺疾病？
2． IPF的临床表现有哪些？如何诊断？
3． 治疗IPF的常用药物有哪些？如何使用？
4． 何谓结节病？其诊断标准有哪些？
参考网址
1． http://www.renai。cn
