内科学讲稿循环系统疾病:冠心病:冠状动脉粥样硬化性心脏病 (缺血性心脏病)一、概论1.分型1.1 无症状性心肌缺血1.2心绞痛1.3心肌梗死1.4缺血性心肌病1.5猝死备注:急性冠脉综合征第一节 心绞痛(angina pectoris)稳定型心绞痛一、定义冠脉狭窄基础上心肌负荷增加而急剧、暂时的缺血和缺氧所致临床综合征。二、发病机制1.心肌的血液;2.血氧供不应求;3.代谢产物积聚三、病理解剖和病理生理1.冠脉狭窄2. 冠脉痉挛一、概论
1.分型
1.1 无症状性心肌缺血
1.4缺血性心肌病
备注:急性冠脉综合征
第一节 心绞痛
(angina pectoris)
稳定型心绞痛
一、定义
冠脉狭窄基础上心肌负荷增加而急剧、暂时的缺血和缺氧所致临床综合征。
二、发病机制
1. 心肌的血液;
2. 血氧供不应求;
3. 代谢产物积聚
三、病理解剖和病理生理
1. 冠脉狭窄
2. 冠脉痉挛
3. 左心室收缩和舒张功能障碍
四、临床表现:
1. 症状:部位;性质;诱因;持续时间;缓解方式。
2. 体征
五、实验室和其它检查:
1. 心脏X线:无心肌病时无异常
2. 心电图
2.1 发作时出现心电图ST_T改变
2.2 负荷试验阳性
2.3 动态心电图
3. 放射性核素检查:灌注缺损、室壁局部运动障碍
4. 冠状动脉造影:冠脉血管有意义狭窄
5. 其它:B超、MDCT、MRI、IVUS、OCT
六、诊断和鉴别诊断
1.诊断
2.鉴别诊断:急性心肌梗死;其它疾病所致心绞痛;肋间神经痛和肋软骨炎;心脏神经症;消化系统疾病;颈椎病。
3. 分级:
3.1 I级:一般体力活动不受限
3.2 II级:一般体力活动轻度受限
3.4 IV级:一切体力活动均受限
七、治疗
1.发作的治疗:
1.1 休息;
1.2 药物治疗:硝酸甘油;硝酸异山梨酯;镇静药。
2.缓解期的治疗:
2.1 生活方式调节;
2.2 药物治疗:硝酸酯制剂;拟交感胺类受体阻滞剂;钙通道阻滞剂;
3. 介入治疗;
4. 外科手术治疗;
5. 运动锻炼。
不稳定型心绞痛
一、定义
劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛
二、发病机制:
1. 斑块不稳定、发生病理改变
2. 冠状动脉痉挛
3. 局部心肌血流量明显下降
三、临床表现:
1. 新发生心绞痛
2. 稳定型心绞痛近1月内加重
3. 变异型心绞痛
4. 严重程度:低、中、高危组
四、防治:
1. 一般处理
2. 缓解疼痛
3. 抗栓抗凝
4. 介入或外科手术治疗
第二节 心肌梗死
(myocardialinfarction)
一、定义
在冠脉病变的基础上,发生血供急剧减少或中断,相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
1. 欧美常见;
2. 我国以华北地区发病率最高;
3. 近年我国发病率在增加。
三、病因和发病机制
1. 病因:冠状动脉粥样硬化和少数其它病因;
2. 诱因:交感神经活性增加;饱餐特别是高脂肪餐;身心负荷增加;心排量急剧减少(脱水、出血等);
3. 发病机制:斑块破裂出血或血栓形成
四、病理
1. 冠状动脉病变:粥样斑块、血栓
2.左冠前降支:左室前壁、心尖、前间隔、下侧壁
3. 右冠状动脉:后间隔和右心室
4. 回旋支:高侧壁和左心房
5. 主干:左心室广泛面积
6. 心肌病变:心肌坏死,室壁瘤,心脏破裂
五、病理生理:
1. 心脏扩大
Killip分级:I级无明显心力衰竭;II级有左心衰竭,罗音<50%;III级急性肺水肿;IV级有心源性休克。
六、临床表现:
1. 先兆:发病前数日乏力,不适,活动时心悸、心绞痛;
2. 症状:疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭;
3.体征:心脏体征,血压,心律失常等。
七、实验室和其它检查
1. 心电图
1.1 特征性改变:ST段抬高,弓背向上;病理性Q波,宽而深;T波倒置。
1.2 动态性改变(ST段抬高性心肌梗死)
1.2.1 起病数小时内异常高大两肢对称T波
1.2.2 数小时后,ST抬高,单相曲线形成
1.2.3 两周后,ST渐回基线,T波平倒
1.2.4 数月后,T呈V形倒置
1.3 非ST抬高心梗:ST普遍压低(aVR除外);T波对称深倒。
1.4 定位和定范围(ST抬高的导联数)
1.4.1 V1~V3 前间隔
1.4.2 V3~V5 局限前壁
1.4.3 V5~V7 、I、aVL 前侧壁
1.4.4 V1~V5 广泛前壁
1.4.5 II、III、 aVF 下壁
1.4.6 下间壁 下壁+前间隔
1.4.7 下侧壁 下壁+V5~V8
1.4.8 高侧壁 I、aVL、V8
1.4.9 正后壁 V8
2. 放射性核素检查:SPECT、PET
3. 超声心动图
4. 实验室检查
4.1 血象:白细胞 ↑;ESR ↑;CRP ↑;游离脂肪酸 ↑;
4.2 血心肌坏死标志物增高
4.2.1 肌红蛋白:2h开始升高,12h~24h达高峰,7d ~10d 恢复正常;
4.2.2 肌钙蛋白:3~4h开始升高;
4.2.3 I(CTnT):11~24h 高峰;7 ~10d 恢复正常;
4.2.4 T(CTnT):24~48h 高峰;10~14d 恢复正常;
4.2.5 CK-MB:4h开始升高,16~24h达到高峰;3 ~4d恢复正常。
八、诊断与鉴别诊断:
1.鉴别诊断
1.1 心绞痛
1.2 急性心包炎
1.3 急性肺动脉栓塞
1.4 急腹症
2.并发症:
2.2 心脏破裂
2.3 栓塞
2.5 心肌梗死后综合征
九、治疗
1. 解除疼痛:哌替定;吗啡;可待因;罂粟碱;硝酸甘油;硝酸异山梨酯。
2. 再灌注心肌
2.1 介入治疗
2.2溶栓疗法
2.2.1 适应症
2.2.1.1两个或两个以上相邻导联ST段抬高
2.2.1.2ST段显著抬高的患者年龄<75岁
2.2.1.3ST段抬高的心肌梗死发作达12~24h仍有进行性缺血加重
2.2.2 禁忌症:
2.2.2.1两周内有内脏活动性出血,手术者;
2.2.2.2出血倾向者;
2.2.2.3脑出血史,缺血性脑卒中半年内;
2.2.2.4血压180/110mmhg以上,降至<160/100mmhg可用;
2.2.2.5动脉夹层;
2.2.2.6严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤者。
2.2.3 溶栓药物的使用
2.2.3.1UK: 30min 静滴150万~200万U
2.2.3.2 SK或Rsk: 60min静滴 150万U
2.2.3.3 Rt-PA:静注15mg-30 min静滴 50mg,其后60min静滴 35mg。
2.2.4 判断再通指标:
2.2.4.1直接征象:冠状动脉造影、血流灌注和流速正常;再通后冠脉血流的TiMi分级:0级:无再灌注或闭塞远端无血流;1级:造影剂部分通过闭塞部位,梗塞区供血充盈不完全。(末端血流渗透)(幽灵样显影);2级:大部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉原端,但造影剂进入和清除速度较正常慢(>3个心动周期,正常一个心动周期即清除);3级:完全再灌注,与正常一致。
2.2.4.2 间接征象:胸闷2小时消失;2小时内抬高的ST段,回落50%;再灌注心律失常。(阵发性室速、室早等);心肌酶学峰值前移。
2.3 紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术
3. 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)
利用冠状动脉内球囊,机械扩张力迅速扩张闭塞严重狭窄的动脉,消除斑块和血栓,重建冠状动脉血流,对再狭窄内膜撕裂,血栓闭塞等植入支架。
3.1 直接PTCA
3.2 支架植入术
3.3 补救性PTCA
3.4 溶栓治疗再通的 PTCA
4.消除心律失常:
4.1 室速、室颤: 直流电复律
5.控制休克:
5.1 补充血容量;
5.2 应用升压药;
5.3 应用扩张血管药;
5.4 其他:纠正酸中毒 避免脑缺血;
5.5 保护肾脏;
5.6 使用洋地黄药物;
5.7治疗心力衰竭。
6.其他治疗:
6.1 β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂
6.2 ACEⅠ 和 ARB
6.3 极化液疗法
6.4 抗凝疗法
非ST段抬高心肌梗死的处理
¡
¡并发症的处理
¡非ST段抬高心肌梗死的处理