一、概述
肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)是肺栓塞的一种类型。PTE 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺栓塞（PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE 为PE 的最常见类型。
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI)。由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生PI。
引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT),50%～90%来源于下肢近端深静脉。PTE 与DVT 共属于静脉血栓栓塞症（VTE)。
二、流行病学
急性肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)是直接威胁患者生命的内科危重症之一。PTE和DVT 已经构成了重要的国际性医疗保健问题。据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高。
西方国家DVT和PTE 的年发病率约为1.0‰和0.5‰。在美国，VTE年新发病例数约为20万，其中1/3为PTE，2/3为单独的DVT，PTE成为美国的第三大死亡原因。法国的VTE年新发病例数超过10万，英国约6.5万，意大利6万。由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，欧美国家对PTE的漏误诊率达70%。有学者报道危重症PTE 患者有41%会发生心跳骤停，而其中64%～95%会最终死亡。
国内部分医院的统计数据显示，近年来随着诊断意识及检查技术的提高，我国的PTE病例数已有明显增加
三、危险因素
PTE 的危险因素同VTE 。早在1845年德国病理学家Virchow就提出了血栓形成的三大因素，即血管壁损伤、血流改变和血液成分异常。任何原因导致以上变化都可以成为VTE 的危险因素。包括原发性和继发性两大类。
1．遗传性（原发性)危险因素
遗传性危险因素是指导致发生VTE 的遗传性易感性增加，遗传学家称之为易栓症，包括各种遗传性缺陷引起的凝血因子、抗凝因子、纤溶系统或代谢障碍。具有遗传性易栓症的病人在青年时期（通常在45岁之前)就容易发生反复发作的VTE 和栓塞事件，在这些病人中，有1/3的病例有血栓形成的家族史，VTE 具有很高的发生率（大约为每年1/1000)。早期关于VTE 病因学研究中已经发现：几种基因联合缺陷会明显增加疾病的易感性。
在年龄小于50岁复发性PTE ，或有强的VTE 家族史的患者中应该考虑高凝状态的检测。在20%～50%的VTE 患者中存在血液系统异常（特别是抗磷脂综合征，抗凝血酶Ⅲ缺乏，因子VLeiden突变即活化的蛋白C抵抗，蛋白C、蛋白S缺乏)。
2．获得性（继发性)危险因素
VTE 的危险性随着年龄增加成指数增长，但是年龄作为一个独立危险因素所起的作用还不清楚；在整形外科和普通外科预防措施的普遍使用减少了术后VTE 的发病率；和旅行相关的VTE 是一个热门问题，空中和地面的长途旅行， VTE 发病危险性可能会增加2～4倍；雌激素治疗，特别是第三代制剂，增加VTE 的危险性已经得到证实，而PTE 大部分发生于产后，尤其是先兆子痫、剖腹产和多胎妊娠者； VTE 和吸烟的关系目前还没有得到充分肯定。
获得性危险因素可以促进VTE 的发生，遗传性危险因素的存在可以明显增加家族性VTE 易感性，二者相互作用可以导致VTE 发生的危险性进一步增加。
遗传性危险因素导致血栓形成需要获得性危险因素的参与，例如，人群中存在因子VLeiden突变，在它单独存在时VTE的危险性增加3～5倍；但是当因子VLeiden突变的人使用雌激素治疗时，VTE的危险性增加35倍。事实上，对于高凝状态的监测并不能预测VTE的高发或早期复发。但是，对高凝状态的检测在以下情况下可能有益：（1)年龄小于50岁患复发性特发性PTE的患者，将有50%阳性。（2)超过一代的几个家族成员中有症状性的TE。
3．特发性PTE：如果在临床检测过程中没有发现明确的遗传性或获得性危险因素，有学者称之为特发性PTE，比较少见。对部分特发性PTE患者进行胸部影像学检查或常规的血液检查可疑时，应考虑到隐源性肿瘤的诊断。初发的VTE患者在6～12个月内检测出恶性肿瘤的危险性增加，在7%～12%没被发现的恶性肿瘤患者中发生特发性VTE。
四、病理和病理生理
大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部位为右肺多于左肺，下叶多于上叶，但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。
血栓栓子机化差时，通过心脏途径中易形成碎片栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓，24小时后栓子表面即逐渐为内皮样细胞被覆，2～3周后牢固贴于动脉壁，血管重建。早期栓子退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支。
栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范围，支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定。肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，但很少发现炎症，原来没有肺部感染或栓子为非感染性时，极少产生空洞。梗塞区肺表面活性物质丧失可导致肺不张，胸膜表面常见渗出，1/3为血性胸水。若能存活，梗塞区最后形成瘢痕。
肺栓塞后引起生理死腔增加，通气效率降低，但由于急性肺栓塞可刺激通气，增加呼吸频率和每分钟通气量，通常抵消了生理死腔的增加，保持PaCO2不升高甚至降低。虽然PaCO2通常降低，但神经肌肉疾患，胸膜剧烈疼痛和肺栓塞严重患者不能相应增加通气代偿增加的生理死腔时，可出现CO2潴留。
肺泡过度通气与低氧血症无关，甚至不能由吸氧消除。其机理尚不清楚，推测与血管栓塞区域肺实质的反射有关。急性肺栓塞时常见PaO2降低，通气/血流比值失调可能是其主要机制，局部支气管收缩，肺不张和肺水肿为其解剖基础。如果心输出量不能与代谢需要保持一致，混合静脉血氧分压将降低，可进一步加重通气/血流比值失调和低氧血症。
肺栓塞的机械性直接作用和栓塞后化学性与反射性机制引起的血液动力学反应是比较复杂的。数目少和栓子小的栓塞不引起肺血液动力学改变。一般说肺血管床阻塞＞30％时，平均肺动脉压开始升高，＞35％时右房压升高，肺血管床丧失＞50％时，可引起肺动脉压、肺血管阻力显著增加，心脏指数降低和急性肺心病。反复肺栓塞产生持久性肺动脉高压和慢性肺心病。在原有心肺功能受损患者，肺栓塞的血液动力学影响较通常患者远为突出。
五、临床表现
1. 症状
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为
1.1 呼吸困难和胸痛：发生率均达80％以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。
1.2 咯血：慢性肺梗塞可有咯血。
1.3 焦虑：可能为疼痛或低氧血症所致。
1.4 晕厥：常是肺梗塞的征兆。由于右心室扩大、室间隔左移使左心功能受损、心排出量下降所致。
2. 体征
2.1 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。
2.2 循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。
2.3 发热：约40％患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。
六、实验室和特殊检查
1．一般项目：WBC增高，但一般少于15×109/L；ESR加快；血清LDH、CPK、AST、FDP升高。血D-二聚体升高，敏感性高（92%～100%)，特异性低，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。一些新的D-二聚体检测方法提高了敏感性，降低了假阴性率的发生。
2．动脉血气分析：生理死腔增大，使死腔气/潮气量比值（VD/VT)增高，大于40%提示肺栓塞可能。肺血管床堵塞15%以上即可出现低氧血症，低碳酸血症，PA-aO2增宽，对PTE的诊断具有高度的提示价值。
3．心电图：ECG 改变可作为诊断的参考依据，尤其是出现比较有意义的SⅠQⅡTⅢ型（Ⅰ导联S波变深，ST段压低；Ⅱ导联Q波显著及T波倒置)改变，无其他原因解释的窦性心动过速，QRS电轴右偏，完全性或不完全性右束支传导阻滞，低电压，假性心肌梗死图型，肺型P波，心律失常等更应引起初诊医师的重视。
4．X线胸片：
4.1肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；
4.2 肺动脉高压征及右心室扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大；
4.3 肺组织继发改变：显示斑片状浸润、肺不张或膨隆不全、尖端指向肺门的楔型阴影，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰)；肺不张侧见膈肌抬高、有时合并胸腔积液。
5．核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立。
6．肺动脉造影：是诊断肺栓塞最特异的方法，适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊。
7．磁共振：为肺栓塞诊断的有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。（图1～6)
图1 左下肺栓塞的X线征象
左下肺浸润影（后前位片)
图2 左下肺栓塞的X线征象
近胸膜面基底增宽（Hamptom驼峰)（左侧位片)
图3 左下肺栓塞的核素扫描
通气扫描无明显异常
图4 左下肺栓塞的核素扫描
左下肺灌注扫描放射性稀疏
（二者不相匹配，提示肺栓塞)
图5 左下肺栓塞的MRI影像
箭头指处示肺动脉充盈缺损
图6 左下肺栓塞的MRI影像
MRI横断面象、示左下大片实质影中信号减低区域，提示梗塞
七、诊断方案和策略
约20％～30％患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8％，故早期诊断十分重要。
（一)根据临床情况疑诊PTE
1.从临床表现识别可疑的PTE患者：在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑到PTE的可能；如果出现虚脱/低血压，不能解释的低氧血症、颈静脉怒张、右心奔马律等，应高度怀疑大面积PTE，此时需要进行相关检查。
2.利用常规检查对患者进行进一步筛查：如发现以上临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，并结合动脉血气分析、心电图、胸部X线平片等检查进行初步评价。血浆D—二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值。
（二)对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断
核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA)能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。磁共振成像（MRI)对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于造影剂过敏的患者。肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法。但其为一种有创性检查技术，有致命性或发生严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。在急诊情况下，一旦高度疑诊PTE即应进行急诊影像学检查。急诊影像学检查对于危及生命的可疑PTE患者意义重大，最近英国胸科协会（BTS)提出“每一个急救中心应制定一个策略，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”，这一www.lindalemus.com/yaoshi/点对大多数医院而言是可以做到的。
1.床旁经胸超声心动图检查：由于其无创伤性，简便易行、可随时在床边进行，可为急性PTE的诊断提供重要依据。心脏超声可以直接显示肺动脉主干及其左右分支的栓塞，实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力。如果右房/右室的明显扩大，伴室间隔运动异常及腔静脉扩张淤血，提示存在明显的血流动力学改变。超声心动图如果出现典型的节段性室壁运动异常表现往往提示急性心肌梗死，具有重要的鉴别诊断意义。外周血管超声检查可探测到较大的下肢深静脉血栓，在怀疑PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT的最初检查，可以减少对肺部影像学检查的需要。因此，床旁超声检查是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。
2.肺核素显像仅能在少数患者中确诊或排除PTE，正常的肺核素显像结果能否排除PTE还没想到普遍认可。反之，通常认为高度可能性的肺核素显像结果可以诊断PTE。国外一项资料显示，许多医院在很多情况下不能及时完成并报告结果，甚至有很多单位没有急诊服务，限制了在急诊领域的应用。传统的肺动脉造影一直被认为是诊断PTE的金标准，但并非所经验有限再加上临床医师认为它是一项有创的检查等原因，限制了肺动脉造影的推广应用。
3.CTPA的出现带来了一次诊断技术上的革命，它作为一种辅助检查手段已日益替代其他影像学检查，并且在一些医院可以安排急诊检查。CTPA能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张，偶尔还能显示室间隔移位。通过CTPA还可以做定量分析，分析结果与临床严重程度有很好的相关性。CTPA能直接显示血管内血栓，同时还可以显示继发效应，例如楔形阴影或特征性右心室改变。多层扫描在进行CTPA的同时还可以行选择性下肢静脉显像。CTPA被推荐为首选的肺部影像学检查，高质量CTPA检查阴性的患者不需要做针对PTE的进一步检查或治疗。
（三)寻找PTE的成因和危险因素
对某一病例只要疑诊PTE，即应明确是否并存DVT，检查手段包括超声技术、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV)、MRI静脉造影（MRV)、肢体阻抗容积图（IPG)、等，其中静脉造影是诊断DVT的金标准。同时对某些患者应进行易栓症的相关检查。对原因不明的PTE患者应进行隐源性肿瘤的排查。
（四) PTE的临床分型
1．急性血栓栓塞症
①大面积PTE（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
②非大面积PTE（ non—massive PTE)：不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人临床上出现右心功能不全表现或超声心动图表现，有右心室运动功能减弱，归为次大面积PTE（ submassive PTE)亚型。
2．慢性血栓栓塞性肺动脉高压：存在呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，并经常呈多部位、广泛阻塞；右心导管检查示静息肺动脉平均压>20mmHg，活动后肺动脉平均压>30mmHg，超声波检查示右心室壁增厚，符合慢性肺原性心脏病诊断标准。
八、鉴别诊断
肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆，需仔细鉴别。
九、治疗方案及原则
(一)一般处理与呼吸循环支持治疗
对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；
绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；
适当使用镇静、止痛、镇咳及舒张支气管等相应的对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。
对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
对于液体负荷疗法需持审慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。
(二)特异性方法：包括溶栓、抗凝和手术治疗，其处理程序如图7。
图7 肺栓塞治疗
1.溶栓治疗
适应证：
主要适用于大面积PTE病例。
对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；
对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。
禁忌证：
溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。
相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中，10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数<100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。
对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
溶栓药物：
常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(r-PA)。
溶栓方案与剂量：
尿激酶：负荷量4 400IU／kg，静注10分钟，随后以2 200IU／(kg·h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20 000IU／kg剂量，持续静滴2小时。
链激酶：负荷量250 000IU，静注30分钟，随后以100 000IU／h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。
r-PA：50～100mg持续静脉滴注2小时。
注意事项：
溶栓治疗宜高度个体化。
溶栓的时间窗一般定为14天以内。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。
溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1％～2％，近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
当使用尿激酶、链激酶溶栓时不强调同时使用肝素治疗；但以r-PA溶栓时，则必须同 时应用肝素治疗。
溶栓治疗结束后，应每2—4小时测定一次凝血酶原时间(盯)或活化部分凝血活酶时间 (APTT)，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
2.抗凝治疗
适应证：
临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。
禁忌证：
活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
抗凝血药物：
主要有肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
注意事项：
应用肝素／低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌证。
抗凝方案、剂量与注意事项：
普通肝素的推荐用法：予3 000～5 000IU或按80IU／kg静注，继之以18IU／(kg·h)持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，近快使APTT达到并维持于正常值的1．5～2．5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT 一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3 000～5 000IU，然后按3IU／kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6～8小时的APTT达到治疗水平。
因可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT)，在使用肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7、10天和14天复查。若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数<100×109／L，应停用肝素。
低分子肝素(LMWH)的用法：
根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，具体药物和用法参考第三篇第十五章。
肝素或低分子肝素须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用至10天或更长。
华法林：在肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3．0～10mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4～5天，当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2．5(2．0～3．0)时，或PT延长至正常值的1．5～2．5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例．，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间卫生资格考试网应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。
妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林者需注意避孕。
华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
3.肺动脉血栓摘除术
风险大，死亡率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。
4.肺动脉导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
5.放置腔静脉滤器
为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置人滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。
6.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗
若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林3．0～5．0mg／d，根据INR调整剂量，保持INR为2～3；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
