慢性腹泻
一、概述
正常人大便次数差异很大，自每日2－3次至每周2－3次不等，一般重量为150－200g/d，含水量60％－80％。腹泻指排便次数增多（如每日超过3次)，排粪量增加（如超过200g/d)，粪质稀薄（如含水量超过85％)。腹泻病史短于3周者为急性腹泻，超过3周为慢性腹泻（chronic diarrhea)。
二、发病机制
正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠，来自饮食的约2L，来自唾液腺、胃、肝、胰分泌的约7L，总计在9L以上，主要由小肠吸收，而随粪便排出体外的水分不到200ml，这是水在肠道分泌和吸收过程动态平衡的结果。如平衡失调，每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。
肠道水的分泌和吸收一般伴随和继发于电解质的分泌和吸收。肠道通过3种机制进行腔内电解质的转运：被动扩散：主要发生在空肠，电解质只能顺着浓度梯度转运，不能逆浓度梯度转运；主动转运：主要发生在回肠和结肠。此时钠离子在Na+-K+-ATP酶（即钠泵)作用下，由侧基底膜向细胞外间隙转运，形成肠上皮细胞内钠离子的低浓度（150mmol/L)和低电位（-35ｍV)，肠腔内Na+ 因而被动进入肠上皮细胞，并被钠泵持续不断地转运到细胞外间隙；溶质牵引作用：指继发于水运动的溶质转运。如葡萄糖的吸收刺激水的吸收，水吸收后又通过溶质牵引作用促进钠的吸收。在空肠，相当多的Na+www.lindalemus.com 转运是继发于水的吸收。在正常情况下，肠道水与电解质的循环赛和分泌，受着许多生理因素的调节，包括神经、激素和渗透压等的调节。
从病理生理的角度，可将腹泻发病机制分为：肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质；肠腔内电解质的过度分泌；炎症所致病理渗出物大量渗出；肠道运动功能失调而致肠蠕动亢进。据此，可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和胃肠道运动功能异常等4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
1.渗透性腹泻 是指由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。
临床上，渗透性腹泻主要由糖类吸收不良引起，而糖类吸收不良的主要病因则是双糖酶缺乏。如先天性的乳糖酶缺乏所引起的乳糖不耐受性腹泻，在我国相当常见。而各种疾病引起的小肠粘膜萎缩和刷状缘病变也常伴有双糖酶的缺乏（如成人乳糜泻，细菌、病毒性肠炎后，某些肠道寄生虫感染等)。由于在糖的消化过程中，大分子糖类最终被分解为小分子的单糖或双糖，在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，形成一个渗透梯度，使大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。
渗透性腹泻与小肠疾病引起的吸收不良常有密切关系，但两者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，还可伴有脂肪和蛋白质吸收不良，此时脂肪吸收不良也是腹泻的重要原因，临床表现为粪便含有大量脂肪，常伴有多种物质吸收障碍所致的营养不良综合征。这类病因包括：腔内因素（脂肪消化不良)，见于慢性胰腺炎等；粘膜因素，见于成人乳糜泻、Whipple病等；粘膜后脂肪吸收不良，如广泛的小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病，或小肠淋巴管扩张症等。
至于外源性泻药和其它一些药物如硫酸镁、甘露醇、乳果糖、考来烯胺等所致的渗透性腹泻，则与吸收不良无关。
渗透性腹泻有两大特点：禁食48小时后腹泻停止或显著减轻；血浆-粪便溶质差扩大。所谓溶质差（solute gap)，是指粪便渗透压与粪便电解质摩尔浓度之差。由于粪便在排出体外时，渗透压一般与血浆渗透压相等，因此，可用血浆渗透压代替粪便渗透压。计算公式为：溶质差＝血浆渗透压-2X（粪[NA+]+粪[K+])。正常人的血浆-粪便溶质差<50mmol/LH2O，渗透性腹泻患者由于粪便渗透压增高，溶质差往往>100mmol/LH2O。
2.分泌性腹泻 是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。正常人肠道水和电解质的分泌发生于肠粘膜上皮隐窝细胞，而吸收则发生于肠绒毛细胞。当肠细胞分泌增强、吸收减弱或二者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。能引起分泌性腹泻的促分泌物很多，可分为三类：
2.1 细菌肠毒素 这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的损伤。肠毒素可先在体外产生，然后被摄入（如食物中毒)，也可由细菌在体内产生。肠毒素的作用通常不依赖于细菌的存在，故症状可具有自限性。见于急性食物中毒或肠道感染，最典型的例子是霍乱。
2.2 内源性促分泌物引起的分泌性腹泻 体内产生的某些肽、胺和前列腺素等物质均具有促进肠道分泌的作用。在病理情况下，特别是在摄取胺前体脱羧细胞（amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)肿瘤时，常可产生大量促分泌物而引起分泌性腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤（VIP瘤)，或称弗-莫综合征（Verner-Morrison综合征)，亦称胰性霍乱。这是由于VIP瘤产生大量VIP而引起的疾病，临床上以水泻、低血钾、无胃酸（或低胃酸)为特征，故又称水泻低血钾无胃酸综合征（WDHA综合征)。VIP促进空肠、回肠和结肠的水和Na+、K+、、Cl-等电解质分泌增加导致水样腹泻。促胃液素瘤、类癌综合征和甲状腺髓样癌也都是伴有分泌性腹泻的APUD肿瘤，它们分泌的促胃液素、5-羥色胺、前列腺素、P物质、降钙素等激素或介质均能刺激胃肠道过度分泌而引起分泌性腹泻，其中有些物质还能促进肠道运动。
2.3 内源性或外源性导泻物质所引起的分泌性腹泻 如胆酸、脂肪酸、某些泻药等。正常人的胆酸在肝内合成后，随胆汁进入肠腔，大部分在回肠被吸收而回到肝（肠肝循环)，每日由粪便排出的胆酸仅500ｍｇ左右。在广泛回肠病变、回肠切除或旁路时，胆酸重吸收发生障碍而大量进入结肠，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。过量脂肪酸对结肠的刺激也是分泌性腹泻的原因之一。引起肠腔内脂肪酸增加的病理情况有短肠综合征及胰腺、小肠病变导致的脂肪吸收不良等。其它原因引起的分泌性腹泻，有分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，肠道淋巴引流障碍性腹泻（包括广泛小肠淋巴瘤、肠结核、Crohn病等)，先天性氯化物腹泻（为CL-：HCO3-交换机制缺陷)和先天性钠腹泻（为Na+: H+交换机制缺陷)等。
分泌性腹泻具有如下特点：每日大便量超过1L（可多达10L以上)；大便为水样，无脓血；血浆-粪便溶质差一般小于50mmol/LH2O,这是由于粪便主要来自肠道过度分泌，其电解质组成和渗透压与血浆十分接近；粪便的PH或偏碱性，或为中性，因粪便液体与血浆相似且常伴HCO3-大量分泌之故；禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/24h。
3. 渗出性腹泻 是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠壁组织炎症及其它改变而导致肠分泌增加、吸收不良和运动加速等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性两类。
3.1 感染性渗出性腹泻 感染是渗出性腹泻最常见的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。
3.2 非感染性渗出性腹泻 某些非感染性因素也可造成肠粘膜损伤，引起炎性渗出而导致腹泻，如免疫因素、肿瘤、物理化学因素及血管性疾病等。
3.2.1炎症性肠病（溃疡性结肠炎和Crohn病)是非感染性炎性腹泻的重要原因，大多表现为脓血便或血性便，常伴发热、营养不良等症状和相应的腹部症状和体征；
3.2.2 肠道肿瘤常可因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染引起炎症渗出而导致腹泻；
3.2.3 放射性肠炎系由于放射线所致的肠道损伤，引起炎症渗出而导致腹泻；
3.2.4免疫和变态反应所致的腹泻，如嗜酸细胞性胃肠炎、食物过敏等；
3.2.5某些维生素缺乏，如烟酸缺乏，可引起广泛的胃肠道炎症而导致腹泻。
渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过医学检验网快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现。
4. 胃肠运动功能异常性腹泻 胃肠道运动关系到肠腔内水和电解质与上皮细胞接触的时间，直接影响水分的吸收。引起肠道运动加速的原因有：
4.1 某些促动力性激素或介质的释放，如5-羥色胺、P物质、前列腺素等；
4.2肠腔内容量增大引起对肠运动的反射性刺激作用；
4.3 肠神经病：如糖尿病患者的交感神经退化或消失。
在临床上，因肠运动增强引起的或含有肠运动增强因素的腹泻有：肠易激综合征、类癌综合征、甲状腺功能亢进症、甲状腺髓样癌、胃部分切除或迷走神经切除后、回盲瓣切除后、糖尿病性神经病等。上述疾病中，有的也合并有分泌增多或吸收不良等因素。
单纯胃肠运动功能异常性腹泻的特点是粪便多稀烂但不带有渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，而腹痛可有可无。应注意，要确定患者为单纯胃肠运动功能异常性腹泻往往并不容易，必须先排除渗透性、分泌性和渗出性腹泻。
三、病因分类
慢性腹泻症状按病因分类有助于原发病的诊断和治疗。国内一组433例慢性腹泻的病因分析中，感染性肠道疾病占36.7％，肠道肿瘤29.6％，原因不明20.6％，小肠吸收不良6.4％，非感染性肠道炎症3.3％，其它少见。本文按病因性质进行分类如下：
1.肠道感染性疾病
1.2慢性细菌性痢疾；
1.3慢性血吸虫病；
1.4肠结核；
1.5其它寄生虫病：梨形鞭毛虫、肠道滴虫、钩虫、姜片虫和鞭虫感染；
1.6肠道真菌病：肠道念珠菌、胃肠型毛霉菌病。
2. 肿瘤
2.1大肠癌；
2.2结肠腺瘤病（息肉)；
2.3小肠淋巴瘤；
2.4摄取胺前体脱羧细胞瘤（APUD瘤)：促胃液素瘤、类癌、VIP瘤等。
3. 小肠吸收不良
3.1原发性小肠吸收不良（吸收不良综合征)：热带性口炎性腹泻；成人乳糜泻（非热带性炎性腹泻)。
3.2 继发性小肠吸收不良
3.2.1 消化不良 ：胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等；双糖酶缺乏，如乳糖不耐受症等；胆汁排出受阻和结合胆盐不足，如肝外胆道梗阻，肝内胆汁淤积、小肠内细菌过度生长（盲袢综合征)等。
3.2.2 小肠吸收面积减少： 小肠切除过多（短肠综合征)；近段小肠-结肠吻合术或瘘道等。
小肠浸润性疾病 Whipple病、a-重链病、系统性硬化症等。
4. 非感染性炎症
4.1 炎症性肠病：溃疡性结肠炎和Crohn病；
4.2 放射性肠炎；
4.3 缺血性结肠炎；
4.4 憩室炎；
4.5 尿毒症性肠炎。
5. 功能性腹泻 为肠蠕动紊乱引起的运动性腹泻，如肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、不完全性肠梗阻、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退等。
6. 药源性腹泻
6.1 泻药如酚肽、番泻叶等；
6.4肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等。
四、诊断
慢性腹泻是一种病因很广泛的症状，必须进行全面详细的病史询问和检查，才能得出正确的诊断。
1.病史和临床表现
1.1年龄、性别、籍贯、职业等一般资料很重要。如乳糖酶缺乏多从儿童期起病，功能性腹泻、肠结核和炎性肠病多见于青壮年，结肠癌多见于男性中老年人，甲状腺功能亢进症多见于女性，血吸虫病见于流行区的农民和渔民等。要注意询问接触史、服药史、过敏史、饮食习惯（牛奶和糖类)、家族史（特别是糖尿病、遗传性息肉病等)、旅行情况、腹部手术史和放射治疗史。患者的性关系史也应考虑，如腹泻可能是艾滋病患者的主诉。
1.2 起病和病程 起病急伴有发热，腹泻次数频繁者应多考虑肠道感染性疾病。炎症性肠病、吸收不良综合征、肠易激综合征等引起的腹泻，可长达数年至数十年，且常呈间歇性发作。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。
1.3 排便情况、粪便外观与腹痛性质 病变在直肠和（或)乙状结肠的患者多有便意频繁和里急后重，每次排粪量少或只排出少量气体和粘液，粪色较深，多呈粘冻状，可混有脓血，腹痛位于下腹或左下腹，便后可稍减轻。小肠病变的腹泻每次粪便量较多，腹泻次数相对较少，可无里急后重，粪便稀烂呈液状，色较深，腹痛位于脐部，多为间歇性阵发性绞痛伴肠鸣音亢进。小肠吸收不良者，粪呈油腻状，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，每日排便次数不多，粪便常带脓血。肠结核常有腹泻和便秘交替现象。大便量大于每日5L，应考虑霍乱（米汤样大便)或内分泌性肿瘤引起的腹泻。肠易激综合征的功能性腹泻多在清晨起床后和餐后发生（每日2-3次)，粪便有时含大量粘液。影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。
1.4 伴随症状 慢性腹泻伴发热时，要考虑Crohn病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、肠结核和淋巴瘤。显著消瘦和（或)营养不良要考虑引起小肠吸收不良的各种疾病、胃肠道恶性肿瘤和甲状腺功能亢进等。有关节炎症状者要考虑炎症性肠病、Whipple病。肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠、健忘等。腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除Zollinger-Ellion综合征。
1.5 体征
1.5.1腹部：应注意胀气、腹部肿块、压痛、肠鸣音、肠蠕动等，肛门指检不可省略。
1.5.2 全身情况：包括生命体征、脱水、营养状况、贫血、恶病质、淋巴结肿大等。
1.5.3皮肤应观察黄疸、潮红、结节性红斑、色素沉着、出血倾向等。
1.5.4注意有无突眼、虹膜炎和口炎等表现。
1.5.5 心脏的三尖瓣、肺动脉瓣病变（类癌)。
1.5.6神经肌肉骨骼系统的震颤、周围神经病、关节炎、脊椎炎等。
2. 实验室检查
2.1 粪便检查 外观、隐血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查。粪便脂肪的定性和定量检查。涂片染色检查菌群和粪培养。必要时行粪便电解质浓度和24小时排量测定，粪便渗透压和血浆-粪便溶质差测定，及粪便滤液pH测定。
2.2 血液检查 血红蛋白、白细胞及其分类（嗜酸性粒细胞)、血浆蛋白、血电解质检查（钾、钠、钙、氯、铁、微量元素)、血浆叶酸和维生素B12浓度、尿素氮和肌酐、动脉血气分析等。
2.3 小肠吸收功能试验
2.3.1 粪脂测定 粪涂片用苏丹Ⅲ染色在镜下观察好色脂肪滴是最简单的定性检查方法。脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂量，结果最可靠。131碘-甘油三酯和131碘-油酸吸收试验较简便，但可靠性不及平衡试验。粪脂量超过正常时反映小肠吸收不良，可因小肠粘膜病变，小肠内细菌过度生长或胰腺外分泌不足等原因引起。
2.3.2 D-木糖吸收试验 阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过度生长引起的吸收不良。在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。
2.3.3 维生素B12吸收试验（Schilling试验)在回肠功能不良或切除过多，小肠细菌过度生长及恶性贫血时，维生素B12尿排泄量低于正常。
2.3.4 胰功能试验 功能异常时表明小肠吸收不良由胰腺疾病引起。参阅本篇第十七章第二节。
2.3.5呼气试验 1)氢呼气试验，诊断乳糖或其它双糖吸收不良，小肠内细菌过度生长或小肠传递过速有价值。2)14C-甘氨酸呼气试验，在回肠功能不良或切除过多及小肠细菌过度生长时，肺呼出的14CO2和粪排出的14CO2明显增多。
2.3.6 乳糖耐量试验 给50g乳糖，测定2小时血糖浓度，正常人应提高1.1mmol/L（20mg/dl)，乳糖酶缺乏者低于此值。
2.4 血浆激素和介质测定 对分泌性腹泻的诊断有重要和决定性意义。包括血管活性肠肽（VIP瘤)、促胃液素（Zollinger-Ellison综合征)、5-羥色胺、P物质、组胺、前列腺素（类癌)、降钙素（甲状腺髓样癌)、甲状腺激素（甲状腺功能亢进)、尿5-羥吲哚乙酸（类癌)等。
2.5 B超显像 为无创和无放射性方法，应优先选用。
2.6 X线检查 根据病情需要，选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠检查等。可以灌肠胃肠道粘膜的形态，胃肠道肿瘤，小肠的吸收分泌功能状态，胃肠动力功能，胆石，胰腺或淋巴结钙化。CT和选择性血管造影检查以发现原发和转移瘤。
2.7 内镜检查 结肠镜检查和活检可以发现结肠肿瘤、炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎和道特异性肠炎等。小肠镜可观察十二指肠和空肠近端病变并作活检。空肠液做需氧菌及厌氧菌培养，细菌计数，70％正常人的空肠液细菌集落单位（CFU)＜102/ml，需氧菌多于厌氧菌。当CFU＞105/ml，可诊断小肠细菌过度生长。怀疑胆道和胰腺疾病时，ERCP有重要价值。
2.8 小肠粘膜活检 通过特制的吸引式活检钳进行。小肠粘膜绒毛萎缩变平可见于多种原应引起的小肠吸收不良，但常不能提供病因方面的确切线索。如果无麦胶饮食治疗后萎缩的绒毛恢复正常，则可作为诊断成人乳糜泻的依据。小肠粘膜活检有助于以下疾病的诊断：热带性乳糜泻、胶原性乳糜泻、嗜酸细胞性肠炎、某些寄生虫感染、Whipple病、Crohn病、小肠淋巴瘤、放射性肠炎、ß脂蛋白缺乏症等。
五、治疗
腹泻是症状，根本治疗要针对病因，认识腹泻的发病机制有助于掌握治疗原则。但目前引起的许多患者腹泻的疾病过程并不能得到满意的控制，也缺乏特异性治疗，此时需要支持疗法和对症治疗。
1. 病因治疗 肠道感染引起的腹泻必须抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。针对发病机制，如治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻须在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻应禁食或停用造成高渗的食物或药物。分泌性腹泻应同时补葡萄糖才能保证热量吸收。可乐定（clonidine,氯压定)兴奋肠道a2受体，使细胞内cAMP下降，抑制肠液及阴离子分泌。短肠综合征患者，最好用多聚体形式的葡萄糖。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻。胆盐缺乏性的腹泻，用中链脂肪酸不经胆盐水解即可吸收。
2. 对症治疗
2.1纠正腹泻所引起的失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
2.2止泻药 使用止泻药的原则是：
2.2.1严格掌握指征，以免影响腹泻对机体保护作用的一面；
2.2.2诊断不明不能排除感染时慎用；
2.2.3避免成瘾及副作用。必要时短期使用，主要对严重失水者、非感染性腹泻适宜。
2.2.4 常用止泻药有：吸附药：白陶土、药用炭、果胶，对轻度腹泻安全有效；抗胆碱药：对功能性及痉挛性腹痛者可用，与镇静药合用更好；粘膜保护药：如碱式碳酸铋（次碳酸铋)、鞣酸蛋白；洛哌丁胺（loperamide，苯丁哌胺)较复方地芬诺酯（苯乙哌啶)作用更强，抑制肠蠕动，初服4mg，以后再调整剂量至大便正常，不超过8mg/d。
