第八节 结缔组织病和风湿病
一、类风湿关节炎(rheumato id arthritis,RA)
类风湿关节炎是主要表现为周围小关节、对称性的慢性炎症性、自身免疫性疾病。常伴有其他系统的损害。基础病变是关节滑膜炎,可导致关节软骨及骨质破坏,出现关节强直、畸形和功能障碍。
1.诊断
(1)起病缓慢,以青壮年为多。出现关节症状之前有乏力、纳差、体重减轻,低热和手足麻木刺痛等。
(2)美国风湿病学院1987年修正的诊断标准为:① 晨僵持续至少1小时(每天),病程至少6周;② 有3个或3个以上的关节肿,至少6周;③ 腕.掌指.近端指关节肿至少6周;④ 对称性关节肿至少6周;⑤ 有皮下结节;⑥ 手X 线改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);⑦类风湿因子阳性(滴度>1:20)。以上7项具备4条或4条以上即可确诊。
(3)其他:血管炎、慢性纤维性肺炎、肺间质性变、结节性肺病、胸膜炎、Felty综合症等。
2.辅助检查
(1)血液:轻度至中度贫血,血细胞正常或增高。活动期血沉增快。C反应蛋白增高。免疫球蛋白IgG,IgM可增高。类风湿因子阳性,补体升高,伴血管炎时补体降低。
(2)关节腔滑液:白细胞明显增多,中性粒细胞可达1万~5万/mm3。
(3)关节X线:骨质疏松,关节间隙变窄,软骨囊样破坏,关节半脱位,脱位畸形,骨纤维化或骨质强直。
3.治疗
(1)一般治疗:急性期,应卧床休息,关节制动。病情稳定后关节适当的主动和/ 或被动功能锻炼,物理疗法,热疗以增加局部血运。
(2)药物治疗:①非甾体抗炎药 水杨酸,阿司匹林1~2克,吲哚美辛25mg,舒林酸200mg,布洛芬0.3~0.6g,以上药物2~3次/日,双氯芬酸25mg 2次/日。吡罗昔康20mg,1次/日;② 慢作用抗风湿药 甲氨喋啶每周7.5~20mg,半年一疗程。硫代苹果酸金钠从小剂量开始,逐渐增加至每次50mg。青霉胺125mg,2~3次/日,一个月以后加倍。柳氮磺吡啶1.0g,2次/日,硫唑嘌呤100mg,1次/日。环磷酰胺200mg,静脉注射隔日一次。环孢素A每日剂量3~5mg/kg;③皮质激素 泼尼松每日剂量30~40mg,症状控制后,每日用10mg维持,并逐渐用非甾体抗炎药物代替。
(3)外科手术:主要有关节置换和滑膜切除术。
二、系统性红斑狼疮(systemic lupus serythematosus,SLE)
系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官、血清中有多种自身抗体的自身免疫性疾病。
1.诊断
(1) 美国风湿病学会(ARA)1982年修正的诊断标准为:① 颧颊部红斑;② 盘状红斑;③ 光敏感;④口腔溃疡;⑤ 非侵蚀性关节炎;⑥ 蛋白尿>0.5g/d或细胞管型;⑦癫痫发作或精神症状;⑧ 胸膜炎或心包炎;⑨ 溶血性贫血或白细胞减少(<400/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3);⑩ 抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性;11 抗核抗体阳性。以上11项中4项或4项以上始能诊断。
(2)我国1987年上海风湿病学会提出的诊断标准为:①蝶形红斑或盘状红斑;② 光敏感;③ 口腔粘膜溃疡;④ 非畸形关节炎或关节痛;⑤ 胸膜炎或心包炎;⑥ 癫痫或精神症状;⑦ 蛋白尿或管形尿或血尿;⑧ 血小板<10×109/L(10万/mm3)或白细胞<4×109/L(4000/mm3)或溶血性贫血;⑨抗核抗体阳性;⑩ 抗ds-DNA抗体阳性或LE细胞阳性;
11 C3降低;12 抗Sm抗体阳性;13 皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性。以上13项中四项或四项以上符合即可诊断。其敏感性较ARA的为高。
2.辅助检查
(1)血常规:正色素正细胞性贫血,血小板减少,血沉增快。
(2)尿常规:蛋白尿,肉眼血尿或镜下血尿,各种管形。
(3)自身抗体:抗双链DNA抗体(ds-DNA),抗Sm抗体特异性高。抗核抗体(ANA)敏感性95%,但特异性差。抗RNP抗体,抗SSA(RO)抗体,抗SSB(La)抗体,特异性较低。抗核糖体P蛋白抗体特异性较高。抗磷脂抗体,抗心脂抗体,狼疮抗凝物质,梅毒试验假阳性者容易发生动、静脉血栓,血小板减少及习惯性流产。抗淋巴细胞膜,抗红细胞膜,抗血小板膜,抗神经元等抗体及类风湿因子可阳性。
(4)补体:CH50(总补体),C3、C4降低。
(5)狼疮带试验:约70%阳性。
(6)其他:CT,X线,心电图,超声心电图等检验,对肾脏损害,脑损害,肺和胸膜浸润及心脏损害等有协助确定意义。
3.治疗
(1)一般治疗:急性期卧床休息,注意营养。慢性期或稳定期可适当参加工作和锻炼。注意病人心理治疗。避免感染,日光暴晒,手术,妊娠等诱因。
(2)药物治疗:①轻型SLE 关节疼痛,肌肉痛,无器质性损害者,可用双氯芬酸:25mg,3次/日。萘普生250mg,2次/日。皮疹明显者可用氯喹0.25g,1~2次/日,1%醋酸氢化可的松软膏外涂,无效时口服泼尼松0.5mg/kg,1次/日;②重型SLE 糖皮质激素可先试用大剂量泼尼松或泼尼松龙每天1mg/kg,晨顿服。若有好转连服8周后逐渐减量,每1~2周减10%,至减至最少剂量,不良反应不大时作维持治疗。如大剂量激素治疗效果差,尽早加用细胞毒药物。免疫抑制剂:环磷酰胺10~16mg/kg,加入0.9%氯化钠液200ml内,静脉缓慢滴注,一般4周冲击1次,冲击6次后,改为每3个月冲击1次,至活动静止后1年,才停止冲击。硫唑嘌呤2mg/kg,1次/日。马盏悉0.5g,3次/日,维持3个月,改为0.5g,2次/日,维持6~9个月。环孢素A,每日5mg/kg,分2次服。好转后连服8周,然后每1~2周减10%。每维持量为3ml/kg。适用于大剂量激素与细胞毒药物治疗无效者。雷公藤总甙 20mg,3次/日,一个月一疗程。其他剂:左旋咪唑,胸腺素,转移因子等可试用;③急性爆发性危重SLE 用泼尼松龙1000mg溶于葡萄糖液中,静脉缓慢滴注,1次/日,连用3日后改口服。同时进行对症治疗。癫痫发作时用卡马西平等抗癫痫药;急性肾衰竭透析治疗;伴心力衰竭减轻前后负荷和适www.lindalemus.com/wsj/当使用洋地黄制剂;④缓慢期的治疗 每日口服泼尼松7.5mg,防止SLE复发。
(3)血浆置换:适用于多器官损害,激素治疗效果不佳,器质性脑病,活动性肾炎等,配合糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。
(朱辉军)
三、干燥综合征(sjogren syndrome)
干燥综合征是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。
1.诊断
(1)口干燥症:①唾液分泌减少或口干;②猖獗性龋齿,出现多个难以控制的龋齿,牙齿逐渐变黑,小片脱落,最终只留残根,是本病的特征之一;③成人腮腺炎,间歇性单侧或双侧;腮腺肿痛;④舌疼痛、干裂、乳头萎缩,口腔溃疡或感染。
(2)干燥性角膜炎:泪腺分泌少、眼干涩、异物感、畏光、视力模糊等。
(3)其它浅部表现:所有粘膜的外分泌脉均可受累,分泌减少而出现相应症状。
(4)皮肤:紫斑样皮疹,多见于下肢,米粒大小边界清的红丘疹,压不退色。
(5)肌肉骨骼、关节疼痛。
(6)多脏器受累:如肾损害,表现为肾小管性酸中毒。肺功能异常,萎缩性胃炎,脾肿大,周围神经病变,白细胞和血小板减少等。
2.辅助检查
(1)自身抗体:抗核抗体滴度升高、抗SSA抗SSB阳性、抗RNP抗体和抗着丝点抗体、RF阳性,部分抗心磷酯抗体阳性。
(2)高球蛋白血症:90%有高丙球蛋白血症。
3.治疗
(1)一般治疗:戒烟、戒酒;保持口腔清洁,防继发感染;干燥性角膜炎可给人工泪液或眼膏保护角膜。
(2)合理应用免疫抑制剂:如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。合并系统损害者给糖皮质激素。
四、结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa, PAN)
结节性多动脉炎是主要累及中等度动脉和带肌层小动脉的血管炎,临床上出现多系统损害。
1.诊断
(1)起病急骤或隐匿,伴发热、热型不定。有全身乏力,发病前常有上呼吸道感染史及药物过敏史。
(2)系统症状:①皮下结节、皮疹、紫斑、皮肤坏死,雷诺现象;②关节疼痛、肌痛,尤以腓肠肌痛多见;③肾脏可表现肾小球和肾小动脉受累;最终发生肾功能衰竭;④神经系统以周围神经受累多见;⑤胃肠道剧烈疼痛、恶心、呕吐,严重者可发生炎症出血或穿孔;⑥心血管心包积液,心肌梗死及心力衰竭;⑦生殖系统睾丸、附睾肿痛,卵巢痛;⑧肺,咳嗽、气促、咯血,肺功能下降。
1990年美国风湿病学学院的PAN诊断标准如下:①体重下降≥4kg;②网状青斑;③睾丸痛或压痛;④肌痛、无力、腿肌压痛;⑤单或多神经病;⑥舒张压≥11kpa(90mm H g);⑦血尿素氮或肌酐升高;⑧血清HBV标记阳性⑨动脉造影异常;⑩活检示中、小动脉有炎症。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为PAN。
2.辅助检查
(1)血常规:血红蛋白轻度降低、血细胞正常或轻度升高。
(2)ESK、C反应蛋白升高、高球蛋白血症。
(3)ANA阴性、抗MPO抗体阳性。
(4)血质HBV标记阴性。
(5)动脉造影,可出现动脉瘤或管腔狭窄。
(6)病理活检,(取血管异常的部位或肾组织)可明确诊断。
3.治疗
(1)对症及支持治疗:控制血压、维持心肾功能。
(2)糖皮质激素和细胞毒药物联合疗法:泼泥松1~2mg /(kg.d),环磷酰胺2mg/(kg.d),待症状好转后可以逐渐减量并用维持剂量。
五、白塞病(Behcet disease)
白塞病是一种以口腔溃疡,外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征,累及多个系统的慢性疾病。
1.诊断
(1)反复发作性口腔粘膜、舌、齿龈浅表溃疡,为单个或www.lindalemus.com多个,持续数天或数周,愈合后不留瘢痕,是本病的首发症状。
(2)复发性外阴溃疡男性好发于阴囊,和阴茎。女性好发于外阴、阴道。
(3)眼炎以葡萄膜炎为主。反复发作可致严重的视力障碍以至失明。
(4)皮肤病变结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓胞疹以及痤疮样结节。
(5)系统性症状:①胃肠道,常见非特异性溃疡;②神经系统病变以脑膜脑炎多见;③血管可发生闭塞性静脉炎及血栓性动脉内膜炎;④关节痛,以膝关节受累多见。
2.实验室检查
(1)丙球蛋白轻受升高、ESR增块。
(2)抗PPD抗体增高。
(3)针刺反应阳性,是本病目前特异性较强的试验。患者在接受静脉、肌肉、皮内注射后24-48小时于针刺局部出现脓胞或毛囊炎,周边红晕,称之为针刺反应阳性。
3.治疗
(1)非甾体抗炎药:主要对关节炎的炎症有效。
(2)秋水仙碱:对关节炎,结节性红斑有效,对口腔、外阴溃疡、眼病也有一定疗效。常用剂量为05mg,每日三次。
(3)糖皮质激素制剂的局部应用。
(4)内脏血管炎和眼炎根据受损的程度、部位,可选择糖皮质激素和细胞毒药物治疗。动脉病者可考虑手术切除。
(朱辉军)