第七节 代谢疾病和营养疾病
一、糖尿病（diabetes mellitus)
糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。
1．诊断
⑴典型表现：包括多饮、多尿、多食及消瘦，部分可出现外阴及皮肤搔痒；儿童可出现生长发育障碍。
⑵慢性并发症表现：①大血管病变 如冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等病变；②微血管病变 如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等。
2．辅助检查 包括尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量www.lindalemus.com/wszg/试验（OGTT)、糖化血红蛋白、血浆胰岛素和C肽测定以及血脂测定和尿微量白蛋白测定（见表5-3)。
表5-3 糖尿病诊断新标准
| 1．糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L (200mg/dl) 或 2．空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L （126mg/dl) 或 3．OGTT试验中，2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl) |
注：1. 空腹血浆葡萄糖≥6.1而＜7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG)
2．2小时血浆葡萄糖≥7.8而＜11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT)
3．治疗
⑴糖尿病教育：应对糖尿病患者及其家属进行糖尿病知识教育并进行运动、饮食、糖尿病监测及药物治疗的常规指导。
⑵糖尿病饮食：根据标准体重（=身高-105cm)及工作和运动量来计算总热量，并换算成食物。
⑶糖尿病运动：糖尿病无严重并发症，血糖波动不大者应鼓励参加如慢跑、行走、跳绳、舞蹈、乒乓球、羽毛球、游泳、登山、自行车等运动。
⑷糖尿病监测：对糖尿病患者因进行血糖、尿糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等监测。口服药物调整的患者5天～1周应进行血糖监测，注射胰岛素患者调整剂量期间应隔天进行血糖监测。
⑸药物治疗：①口服降糖药 分为磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等几类；2型糖尿病患者可根据病情、肥胖程度分别采用。一般从小剂量开始逐渐加量，根据血、尿糖进行调整，长期维持；②胰岛素 1型糖尿病，2型糖尿病口服药物失效、合并严重并发症、感染、实行大、中手术前后均应注射胰岛素治疗。初始剂量可根据24小时尿糖定量，按每克尿糖1单位胰岛素或按（血糖克数-0.1)×3×体重（Kg)计算每日胰岛素用量，以后根据血、尿糖进行调整。
二、糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis)
1．诊断
⑴诱因：感染、创伤、胰岛素应用不当或中断、饮食失调、暴饮暴食、精神刺激等。
⑵症状：糖尿病症状加重，甚至出现食欲减退、恶心、呕吐、乏力、头晕、头痛。
⑶体征：部分患者有轻、中度脱水，酸中毒呼吸（kussmaul呼吸)及呼气有酮臭味（烂苹果味)，少数有意识障碍，严重者可昏迷。
2．辅助检查
⑴血酮增高，血糖＞16.7mmol/L ,尿糖定性及尿酮体强阳性。
⑵血PH＜7.5，CO2CP＜20mmol/L。
⑶血肌酐和尿素氮可轻度升高。
3．治疗
⑴小剂量胰岛素滴注：按每小时每公斤体重0.1单位普通胰岛素加入生理盐水中进行滴注；当血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，胰岛素改为按1单位：葡萄糖2～4g加入。
⑵补液：开始阶段为生理盐水，血糖13.9mmol/L以下时改为5%葡萄糖或葡萄糖盐水。按先快后慢原则输注。
⑶补钾：一般在开始滴注胰岛素和患者有尿后即予以静脉补钾，每小时限20mmol/L。应定时监测血钾和心电图。
⑷补碱：除非严重酸中毒（PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L，否则不予补钾。
⑸防治并发症及积极抗感染治疗。
三、高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketotic diabetic coma)
1．诊断
⑴多发生于50岁以上中老年2型糖尿病患者及肾功能异常者，病前可无糖尿病史。多有感染、外伤、手术、心、脑血管意外、应用激素、利尿剂、心得安、苯妥英钠等药物、输注葡萄糖或静脉营养等诱因。
⑵有口渴、多饮、多尿乏力、表情淡漠、反应迟钝。以后发展为典型的脱水合意识模糊、嗜睡直至昏迷的神志障碍。
⑶严重脱水表现为眼窝塌陷，唇舌干裂，皮肤失去弹性，腱反射消失，可有病理反射及抽搐。
1． 助检查
⑴血常规血红蛋白和白细胞增高。
⑵尿糖强阳性，酮体阴性或弱阳性。
⑶血糖极高，＞33.3mmol/L 。
⑷血浆渗透压增高，＞350mmol/L，或有效渗透压增高，＞320mmol/L 。[有效渗透压=2（Na++K+)+血糖（mmol/L)]。
⑸肌酐与尿素氮轻度升高。
3．治疗 治疗原则与糖尿病酮症酸中毒基本相同。但补液须注意：血Na+＜150mmol/L者，应首先补充等渗液（0.9%NaCl)。血Na+＞150mmol/医学三基L者，可首先选用低渗液（0.45%NaCl)。输液量按体重的12%计算。输液速度先快后慢。
四、低血糖症（hypoglycemia)
低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的临床综合症。成人血糖低于2.8mmol/L可认为血糖过低。
1．诊断
⑴交感神经过度兴奋症状：多汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑、紧张、乏力、苍白、血压轻度升高。
⑵神经低糖症状：精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳、幻觉、躁动、行为怪异、严重者神志不清、幼稚动作、舞蹈动作、甚至痉挛、椎体征阳性，乃至昏迷、血压下降。
2．辅助检查：①血糖＜2.8mmol/L；②胰岛素释放指数=血浆胰岛素（μU/ml)/血浆葡萄糖（mg/dl),正常＜0.3，＞0.4表示器质性胰岛素不适当分泌过多性低血糖。
3．预防和治疗
⑴预防：提倡科学饮食、合理用药和少饮酒。
⑵治疗：①轻症口服糖果、糖水、饼干等。②疑似低血糖昏迷者抽血检查后静脉注射葡萄糖。③血糖不升可选用氢化可的松和/或胰高糖素。
五、痛风（gout)
痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱所至的疾病。临床上分为原发性和继发性两大类。
1．诊断
⑴无症状高尿酸血症：多在症状出现前早有血清尿酸增高。
⑵急性痛风性关节炎：为急性发作的关节及周围软组织红、肿、热、痛，90%患者大拇趾被累及。其他跖趾、踝、膝、指、腕关节亦常见。
⑶痛风石及慢性关节炎：受累关节僵硬、畸形，活动受限，在关节周围形成黄白色隆起的痛风石。
⑷肾脏病变：可引起痛风性肾病，尿中出现蛋白和镜下血尿，夜尿增多至肾功能不全；并可出现急性肾功能衰竭及尿路结石。
2．辅助检查
⑴血清尿酸和尿液尿酸增高。
⑵X线表现为关节软骨缘破坏，关节面部规则，关节间隙狭窄，骨质及骨髓内见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损。
3．治疗
⑴急性期给予秋水仙碱、保泰松、吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康等，无效时加用糖皮质激素。
⑵间歇期和慢性期给予排尿酸药如：丙磺舒、苯磺唑酮、苄溴酮及抑制尿酸药物别嘌呤醇等。
（王季猛)
