第四节 泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)
1. 病因 急性肾小球肾炎多由链球菌(亦可见于其他细菌、病毒和寄生虫)感染后,导致机体免疫反应引起。
2. 诊断
⑴起病较急,病情轻重不一。
⑵有血尿、蛋白尿、高血压及水钠潴留症状,有时有短暂的氮质血症。
⑶血清补体C3及总补体常下降,8周内恢复正常。B超检查双肾无缩小，病理类型为毛细血管内增生性肾炎,电镜观察在上皮下可见驼峰状大块电子致密物。
⑷部分患者有急性链球菌或医学全.在线其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后1～3周发病。
⑸大多数预后良好，一般在数月内临床自愈。
3. 治疗
⑴休息：起病后应卧床休息2~4周。
⑵饮食：早期低盐（＜3g/d ) 或忌盐、低蛋白高糖饮食,水肿明显者应限制水分。
⑷对症治疗：①利尿消肿，降血压，预防心脑合并症的发生；②透析治疗用于急性肾功能衰竭有透析指征时。
二、慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)
1. 病因 慢性肾小球肾炎的病因尚不清楚。少部分由急性肾炎转化而来。 发病机制以免疫介导性炎症反应导致肾小球损害为主,非免疫非炎症因素也占有重要作用。
2. 诊断
⑴起病缓慢隐袭,病情迁延,临床表现可轻可重或时轻时重。随着病情发展,可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况。
⑵临床表现多样性。基本临床表现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等。有时可伴有肾病综合征或重度高血压。
⑶病程中可有肾炎急性发作,常因感染诱发,发作时有时类似急性肾炎,其中部分可自动缓解,部分出现病情加重。
⑷可表现为各种病理类型,但进展到晚期都可转化为硬化性肾小球肾炎。
3. 治疗
⑴一般治疗：休息,水肿或高血压者低盐饮食。氮质血症者给予优质蛋白及低磷饮食。
⑵积极控制高血压：①限盐,<3g/d；②明显水钠潴留者首选利尿剂(见"急性肾炎")；③酌情单用或联合应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)。如美托洛尔口服12.5～50mg.一日2次，或氨氯地平5～10mg一日1次，哌唑嗪口服0.5mg,一日2次,可逐渐增大至5mg一日2次;贝那普利口服10mg,一日1次。
⑶抗凝和血小板解聚药：①小剂量肝素5000u/12h静脉滴注,连续5～7日。注意监测凝血时间, 使保持在正常值的1.5～2倍之间；②大剂量双嘧达莫口服100～200mg,一日3次；③小剂量阿司匹林口服40～80mg,一日1次。
⑷防治能引起肾损害的其他因素。国家医学考试网
⑸糖皮质激素及免疫抑制剂适用于肾功能正常或轻度受损,尿蛋白≥2.0g/24h,病理类型为轻度系膜增殖性肾炎、轻微病变或病变较轻者。
三、肾病综合征（nephroticsyndrome)
肾病综合征是由多种病理类型的肾小球病引起的临床征候群。 可分为原发性与继发性两类。
1. 病因
⑴原发性：①原发性肾小球肾病；②原发性肾小球肾炎。
⑵继发性：①系统性红斑狼疮；②过敏性紫癜；③糖尿病；④肾淀粉样病；⑤恶性肿瘤如多发性骨髓瘤；⑥感染及药物反应等。
2. 诊断
⑴有三高一低表现：①大量蛋白尿（＞3.5g/d)；②低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L；③明显水肿；④高脂血症。其中①②为诊断之必需。
⑵原发性肾病综合征：主要依靠排除继发性肾病综合征。主要病理类型有微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎、肾小球局灶硬化性肾炎。
⑶继发性肾病综合征：①系统性红斑狼疮肾炎 有系统性红斑狼疮临床表现及血清免疫学异常；②过敏性紫癜性肾炎 皮肤有紫癜,有时有腹痛、关节痛或便血，多伴血尿；③糖尿病肾病 有糖尿病史l0年以上，有视网膜病变；④肾淀粉样变 血蛋白电泳α球蛋白升高、β与γ可高可不高，可伴有其他脏器淀粉样变的症状；⑤骨髓瘤性肾病 多发于中老年病人。有骨痛及贫血,并伴有高丙球蛋白血症。
3. 治疗 继发性肾病综合征以治疗原发病为主。原发性肾病综合征的治疗：
⑴一般治疗：休息,正常量优质蛋白〈1g/kg.d〉,低脂饮食,限盐。
⑵糖皮质激素：泼尼松1mg/kg每日顿服或分次口服,共8～12周。有效者每2～3周减原量的5%～10%,减至5~15mg/d时,作为维持量再服半年至1年或更久。
⑶细胞毒药物：常用于激素无效型或"激素依赖型"肾病综合征或对激素有禁忌证者。①环磷酰胺日量100～150mg,分2～3次口服,或200mg每日或隔日静脉滴注1次,总量6～8g。②硫唑嘌呤一日100～150mg,分次口服,产生疗效后减至25～50mg/d,做维持治疗。③氮芥静脉注射,第1次1mg,以后每次递增lmg,至每次5mg后不再增加,并改为每周用药2～3次,疗程累积总量1.5～2mg/kg。
⑷环孢素A 用于激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。用量为每日5mg/kg,分2次口服,服2～3个月后缓慢减量,共服半年左右。
⑸降血脂：洛伐他汀40mg,每日2次口服；普伐他汀或辛伐他汀均为20mg,每日1～2次口服。
⑹对症治疗：利尿, 降压, 抗感染，抗凝(见慢性肾炎),慎用血浆制品,。
（张明亮)
四、尿路感染（urinary tract infection)
尿路感染（简称尿感)是由很多微生物直接侵袭引起的尿路炎症。尿路感染分为上尿路感染（肾盂肾炎)和下尿路感染（膀胱炎)，统称为尿路感染。
1．诊断
（1)膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、下腹部不适或胀感、排尿不畅，可有血尿，全身症状不明显。尿白细胞增多。
（2)急性肾盂肾炎：①急起畏寒、发热、头痛、恶心、乏力等全身表现；②尿频、尿急、尿痛及下腹部坠胀感，腰部钝痛或酸痛；③肾区及肋脊点有压痛和叩击痛；④尿白细胞增多；⑤尿细菌培养阳性。
（3)慢性肾盂肾炎：①病史较长；②反复发作尿感史；③影像学检查肾皮质瘢痕，肾盏变形；④肾小管功能持续损害。
（4)感染性尿道综合征：患者有尿频，尿急，尿痛症状。尿白细胞增多，尿培养衣原体、淋球菌阳性。常有不洁性交史。
2．辅助检查
（1)尿常规：尿蛋白阴性或微量，尿白细胞明显增加，肾盂肾炎可有白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿。
（2)尿细胞学：尿沉渣涂片作革兰染色找细菌，每个视野≥1个细菌，为有意义细菌尿。清洁中段尿细菌定量培养，尿菌量≥105/ml，有诊断意义。
（3)影像学：X线静脉肾盂造影，逆行肾盂造影，B超检查等，对慢性肾盂肾炎的诊断，寻找引起尿路感染的不利因素有一定的帮助。
（4)其他：血白细胞检查，血沉增快，肾功能，亚硝酸盐还原试验，β2－MG以及Tamm－Horsfall蛋白抗体测定，在肾盂肾炎可有异常改变。
3．治疗
（1)急性膀胱炎：①单剂疗法 磺胺甲噁唑6片顿服；氧氟沙星或环丙沙星胶囊0.6g顿服；②3日疗法 磺胺甲噁唑2片，2次/日，氧氟沙星或环丙沙星胶囊0.2，2次/日。治疗效果不佳时，可给予14日常规疗程治疗或按细菌药敏试验给药。
（2)急性肾盂肾炎：①症状较轻者的患者，先按单剂或三天疗法给药，无效时应换药或按药敏试验给药。②症状较重的患者静脉给予杀菌剂，如庆大霉素，头孢噻肟钠，氨苄西林，喹诺酮类等，效果不佳时多采用联合用药或按药敏试验选药。
（3)慢性肾盂肾炎：复发和重新感染者，先按急性肾盂肾炎治疗，感染控制后，可给予长程抑菌疗法，时间1～2年或更长。
（4)感染性尿路综合征：选用对衣原体和支原体有效的药，如米诺环素等。
（5)其他尿感的处理：妊娠并尿路感染，宜选用毒性小，对胎儿副作用小的药物；男性尿路感染，经常再发者可选用长程抑菌疗法；无症状性菌尿除儿童及孕妇予以治疗外，其余患者可不予治疗。
五、慢性肾衰竭（Chronic renal failure)
慢性肾衰竭是指各种原因造成肾实质慢性进行性的损害，致使肾功能减退至衰竭，而出现的各系统受累的一个临床综合征。
1．诊断
（1)有基础病及慢性肾脏病病史。
（2)各系统病变的表现：①高血压、心律失常、心力衰竭、心包炎及动脉硬化等；②食欲不振、恶心、呕吐、口中有尿味，甚至消化道出血；③不明原因的贫血、出血倾向；④ 深而长的酸中毒呼吸；⑤ 无其他原因的乏力、失眠、注意力不集中、对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、烦躁、嗜睡、昏迷等神经精神症状；⑥皮肤骚痒、尿色素沉着；⑦ 肾性骨营养不良、代谢紊乱及内分泌失调等。
（3)内生肌酐清除率（Ccr)＜70ml/min,肾小球滤过率（GFR)＜70ml/min ,血肌酐（碱性苦味酸法)女＞97μmol/L，男＞103μmol/L。B超：双肾弥漫性炎性改变伴双肾萎缩。
2．辅助检查 贫血，酸中毒，血钾升高，高血磷，血钙降低，二氧化碳结合率降低，血尿素氮，血肌酐升高，内生肌酐清除率下降。X线检查骨质异常，B超双肾可有萎缩，肾图扫描异常改变。
3．治疗
（1)治疗基础病和防治使肾衰恶化的因素：①纠正水、电解质和酸碱平衡失调，防治尿路感染，解除尿路梗阻，停止使用肾毒性药物及纠正心衰等：②治疗原发病 如SLE，糖尿病等。
（2)饮食治疗：限制高蛋白饮食，以高质量蛋白饮食为主。食用含维生素多易消化的食物，每天供给热量约为125.6J/kg。水肿时限制钠盐摄入和入水量，给予低磷饮食，适当补充必须氨基酸及a-酮酸，以防止低蛋白血症和降低BUN水平。
（3)ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：① ACE抑制剂 卡托普利25mg 3次/日或依那普利5～10mg，1次/日，严重肾功能障碍者禁用。②血管紧张素Ⅱ拮抗剂 氯沙坦50mg，1次/日，以上药物可以减少蛋白尿和保护肾脏的作用。
（4)并发症的治疗：①水、电解质失调：水肿明显者可用呋噻米20mg，3次/日。补液量为先天尿量再加500ml，高血钾症者，限制钾盐摄入，用50％ 葡萄糖液50～100ml加普通胰岛素6～12单位静脉注射；5％碳酸氢钠100～200ml稀释后静脉注射；10％葡萄糖酸钙10～20ml稀释后静脉注射。以上处理无效时作血液透析治疗。低钙血症可口服葡萄糖酸等。高磷血症时，控制高磷饮食，口服碳酸钙或氢氯化铝凝胶等；②代谢性酸中毒者，轻者口服碳酸氢钠，重者静脉补充碱性液体。
（5)各系统并发症的处理：①高血压的治疗见“原发性高血压”，尿毒症性心包炎，透析治疗，心力衰竭，按照心衰治疗效果欠佳时，作透析超滤；②贫血可给予硫酸亚铁0.3g,3次/日，叶酸10mg,3次/日，促红细胞生成素（EPO)1500～3000单位，皮下注射，隔日一次；③肾性骨营养不良者，骨化三醇0.25μg，1次/日，2～4周后可增至0.5～1.0μg；④感染 可选用肾毒性最小的抗生素；⑤皮肤骚痒，口服抗组胺药物等；⑥消化系统及肺部表现对症处理。
（6)透析疗法：当GFR＜10ml/min,SCr＞442μmol/L,可行血液透析，腹膜透析或肾移植术，以改善生活质量，延长生命。
（朱辉军)
