妇产科护理学-授课讲义:第三章 妊娠期妇女的护理

第一节  妊娠生理

　　妊娠是胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。

一、受精与着床
1．受精
精子与卵子相结合的过程。
2．受精卵的发育
包括桑椹期、囊胚期、两胚层期、三胚层期。
3．着床
囊胚期孕卵便开始与子宫内膜接触而植入。
4．蜕膜的形成
孕卵着床后分泌期内膜进一步变化。

二、胎儿附属物的形成与功能
胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
1．胎盘
（1)胎盘的形成：由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜共同形成。
（2)胎盘的功能：气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能。
2．胎膜
胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜组成。
3．脐带
（1)脐带长度、足月胎儿脐带长约30-70cm，平均长50cm。
（2)脐带结构：脐带表面有羊膜覆盖，里面有三根血管，一根脐静脉，二根脐动脉。
4．羊水
充满于羊膜腔内的液体称羊水，足月妊娠羊水量平均1000毫升。

三、胎儿发育及生理特点
1．胎儿发育
妊娠4周末：可以辨胚盘与体蒂。
妊娠8周末：B超可见早期心脏形成并有搏动。
妊娠12周末：外生殖器已发育。
妊娠16周末：胎儿在宫内活动、孕妇自觉胎动感。
妊娠20周末：临床上可听到胎心音。
妊娠24周末：皮下脂肪开始沉积。
妊娠28周末：胎儿娩出后经特殊护理能存活。
妊娠32周末：出生后经一般护理，可以存活。
妊娠36周末：娩出后同足月儿，可以存活。
妊娠40周末：娩出后称为足月新生儿。
2．足月胎头
胎头是胎儿身体最大的部分。足月胎头颜面部小，颅顶部大，颅顶部是由七块扁骨共同组成。
颅缝：矢状缝、额缝、冠状缝、人字缝。
囟门：大囟门由矢状缝、额缝、冠状缝会合而成呈菱形。小囟门是由矢状缝、人字缝会合而成呈三角形。
径线：①枕下前囟经：平均9.5cm；②枕额经：平均11.3cm；③枕颏经：平均13.3cm；④双顶间经：平均9.3cm。
3．胎儿的生理特点（自学)

第二节 妊娠期母体变化

一、生理变化  
1．生殖系统
（1)子宫：子宫变化最显著，子宫增大变软，子宫大小由非妊娠时7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月时的35cm×22cm×25cm。宫腔容积由非孕时5ml增加到足月妊娠时约5000ml，子宫重量由非妊娠时50克增加到足月妊娠1000克。子宫峡部由非妊娠时1cm长，足月妊娠时形成子宫下段长约8-10cm。子宫颈着色。
（2)卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体可维持10周，3-4个月开始萎缩。
（3)输卵管：妊娠期伸长变粗。
（4)阴道：阴道粘膜着色、增厚，组织变松软，伸展性增加。
2．乳房
乳房增大、乳头乳晕着色，乳晕上皮脂腺肥大形成蒙氏结节。
3．循环及血液系统
（1)心脏：心率每分钟增加约10-15次，心脏容量约增加10%，心搏出量增加30%。
（2)血液：血容量增加35%，白细胞增加可达10×109/L以上，凝血因子增加，血沉加快。
4．泌尿系统
由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。
5．呼吸系统
孕妇呼吸以胸式为主，每分钟不超过20次。
6．消化系统
妊娠早期可出现不同程度的早孕反应12周左右自然消失。肠蠕动减弱，易便秘。
7．其他
如内分泌系统、各种内分泌腺均有体积增大或功能增强。体重增加、皮肤色素沉着。

二、心理社会变化
1．惊讶和震惊
2．矛盾心理
3．接受
4．情绪波动
5．内省

第三章  妊娠期妇女的护理(三)

第四节 妊娠期营养

母体是婴儿成长的环境，孕妇的营养状况直接或间接地影响自身和胎儿的健康。妊娠期间孕妇必须增加营养的摄人以满足自身及胎儿的双重需要。

在妊娠期间，孕妇的饮食过多或过少均会影响胎儿发育，并导致并发症的发生。若营养摄入过多，易导致胎儿过大而难产；若营养摄人过少，会导致胎儿体重较轻，骨骼发育差，早产和死产的发生机会增加。事实上，无论孕妇是体重过重或体重过轻，子痫的发生率增加，可见营养摄人对孕妇和胎儿的影响很大。

一、护理评估

 (一)病史

1，询问孕妇过去的饮食习惯，包括饮食形态、饮食内容和摄人量。

2．既往有无胃肠道疾病史；有无甲状腺功能亢进或糖尿病等内分泌疾病史；有无食物过敏史。

3．怀孕后饮食习惯有无改变，有何改变，早孕反应对孕妇饮食的影响程度等。

(二)身心状况

1．身体评估 测量体重，结合身高和怀孕前体重，判断孕妇体重的增长是否在正常范围内；评估检查孕妇的毛发、皮肤、指(趾)甲和血压等，可反应出营养状况；定期产前检查，测宫高、腹围，判断胎儿在宫内的生长发育情况。

2．心理和社会因素  评估有无影响孕妇饮食的心理因素或社会文化因素，如宗教信仰对饮食的限制(回民不吃猪肉)，经济拮据限制孕妇的购买力等。

(三)诊断检查

必要时进行血常规检查测定血红蛋白值。

二、可能的护理诊断

1．母体

知识缺乏：缺乏妊娠期营养保健知识

营养失调：低于机体需要：与早孕反应有关

营养失调：高于机体需要：与摄食过多有关

2．胎儿

营养失调：低于机体需要：与母体营养失调或胎盘功能障碍有关

营养失调：高于机体需要：与母体摄人过多或激素水平改变有关

三、护理目标

1．孕妇能陈述孕期营养的重要性。

2．孕妇能维持适宜的营养，满足母婴双重需求。

四、护理措施

1．帮助孕妇制定合理的饮食计划，以满足自身和胎儿的双重需要，并为分娩和哺乳作准备。

(1)热量：妊娠早期热量的需要量增加不多，每日约需增加209kI(相当于每日增加50kcal)。妊娠中、晚期，热量需要量增加，每日约需增加836—1672kJ(相当于每日增加200—400kcal)。需注意，热量增加不必太高，以免胎儿过大，增加难产的机会，尤其是妊娠晚期孕妇活动减少。安排食谱时，应适当考虑三大营养素所占比例，一般以碳水化合物摄人量占热量的60％一65％，脂肪占20％一25％，蛋白质占15％为宜。

(2)蛋白质：足月胎儿体内含蛋白质400—500g，加上胎盘及孕妇子宫、乳房等组织增长的需要，孕妇约需蛋白质900g左右。蛋白质需通过饮食获得，如蛋白质摄人不足，不仅影响胎儿体格生长、发育，而且影响胎儿的大脑发育，同时可使孕妇的贫血、妊高征的发生率增加。我国营养学会建议，孕妇从妊娠中期开始每日应增加蛋白质10g，晚期增加15g为宜，且最好是优质蛋白。

(3)矿物质

1)铁：孕妇的食物中，如铁的含量不足，易致缺铁性贫血。我国建议孕妇每日铁的摄入量为18mg(正常成年女性为15mg)。动物肝脏、血、瘦肉、蛋黄、豆类、贝类及各种绿叶菜均为含铁多的食物。一般植物性食物的铁的吸收率较低，动物性食物的铁的吸收率高。铁在酸性环境中易于吸收，因此，孕妇在补充铁剂时最好用水果汁送服。

2)钙和磷：妊娠后期母体必须吸收和保留钙200mg、磷100mg，才能保证胎儿生长发育的需要。因许多因素可影响钙的吸收，如蔬菜中含草酸多，谷类食物中含植酸盐多，均可与钙结合而减少钙的吸收、利用，而我国饮食结构以植物性食物为主，故www.med126.com孕妇钙的供应标准为每日1．5g，同时注意补充维生素D。牛奶中含钙、磷较多，其他如肉类、豆类、海产品等。

3)碘：妊娠期母体和胎儿的新陈代谢率较高，甲状腺功能旺盛，碘的需要量增加。若孕妇严重缺碘，婴儿则可能患呆小症。

(4)维生素：妊娠期间孕妇对维生素的需要量增加，加之维生素是维持生命和生长所需的有机物，通常无法由身体合成，而是少量地存在特定的食物中，故孕期应增加维生素的摄人。

1)维生素A与胡萝卜素：维生素A与胡萝卜素有助于胎儿正常生长发育，预防孕妇阴道上皮角化，皮肤过分干燥和乳头皲裂。妊娠期间应适当增加维生素A供给量，但不能过量，以免影响胎儿骨骼的发育。我国暂定维生素A的供给标准：妊娠后5个月为3300U，胡萝卜素6mg。肝脏、蛋黄、肾脏等均为胡萝卜素丰富的食品。

2)维生素C：胎儿生长发育需要大量的维生素C，它对胎儿骨、齿的正常发育、造血系统的健全和机体抵抗力等都有促进作用。如维生素C缺乏，胎儿及孕妇均易发生贫血及维生素C缺乏症(坏血病)，还易造成流产及早产，缺乏维生素C能使胎膜形成不良，易发生胎膜早破。我国建议孕妇的维生素C供给标准为每日80—100mg。维生素C广泛存在于新鲜蔬菜和水果中，较易获取。

3)维生素B：包括维生素B1、B2、烟酸、B6、B12等，是细胞呼吸、葡萄糖氧化及能量代谢等作用的辅酶，广泛存在于谷类、动物肝脏、干果、绿叶莱、牛奶、肉、鱼、家禽、黄豆中。

4)维生素D：维生素D能促进钙和磷的吸收，它对胎儿骨、齿的形成极为重要。我国豪建议孕妇维生素D供给量为每日400IU。除多晒太阳外，应补充一些富含维生素D的食品或制剂。如牛奶、蛋黄、肝脏等。

 2．定期测量体重，监测体重增长情况。

 3．饮食符合均衡、自然的原则，采用正确的烹饪方法，避免破坏营养素。选择易消化、无刺激性的食物，避免烟、酒、浓咖啡、浓茶及辛辣食品。

 4．孕妇的饮食宜重质不重量，即尽量摄取高蛋白质、高维生素、高矿物质、适量脂肪、碳水化合物和低盐饮食。

   五、护理评价

1．孕期营养均衡，胎儿生长发育正常。

2．孕妇体重增加并控制在正常范围内。

第五节 妊娠期管理

一、可能的护理诊断

  1．孕妇

  体液过多：水肿：与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关

  舒适改变：与妊娠引起早孕反应、腰背痛有关

  便秘：与妊娠引起肠蠕动减弱有关

  知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识

  焦虑：与妊娠、担心如何胜任父母角色有关

  恐惧：与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关

  自我形象紊乱：与妊娠引起外形的改变有关

  2．胎儿

  有受伤的危险：与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关

二、护理目标 

1．孕妇获得孕期保健知识，维持母婴于健康状态。

  2．孕妇掌握有关育儿知识，适应母亲角色。

 三、护理措施

  (一)一般护理

  告知孕妇产前检查的意义和重要性，根据具体情况预约下次产前检查的时间和产前检查内容。

  (二)心理护理

  了解孕妇对妊娠的心理适应程度，可在每一次产前检查接触孕妇时进行。鼓励孕妇抒发内心感受和想法，针对其需要解决问题。如孕妇不断抱怨身体不适，需判断是否有其他潜在的心理问题，才能找出症结所在。

妊娠后随着胎儿的发育，子宫逐渐增大，孕妇体形也随之发生改变，这是正常的生理现象，产后体形将逐渐恢复。给孕妇提供心理支持，帮助孕妇清除由体形改变而产生的不良情绪。

告诉孕妇卫生资格考试网，母体是胎儿生活的小环境，孕妇的生理和心理活动都会影响胎儿，应保持心情愉快、轻松。孕妇的情绪变化可通过循环系统和内分泌系统调节的改变对胎儿产生影响，如孕妇经常心境不佳、焦虑、恐惧、紧张、或悲伤等，会使胎儿脑血管收缩，减少脑部供血量，影响脑部发育。过度的紧张、恐惧甚至可以造成胎儿大脑发育畸形。大量研究证明，情绪困扰的孕妇易发生妊娠期、分娩期并发症。如严重焦虑的孕妇常伴有恶心、呕吐，易导致早产、流产、产程延长或难产。

  (三)症状护理

  1．恶心、呕吐  约半数左右妇女在妊娠6周左右出现早孕反应，12周左右消失。在此期间应避免空腹，清晨起床时先吃些饼干或面包干，起床时宜缓慢，避免突然起身；每天进食5—6餐，少量多餐，避免空腹状态；两餐之间进食液体；食用清淡食物，避免油炸、难以消化或特殊气味的食物；给予精神鼓励和支持，以减少心理的困扰和忧虑。如妊娠12周以后仍继续呕吐，甚至影响孕妇营养时，应考虑妊娠剧吐的可能，需住院治疗，纠正水电解质紊乱。对偏食者，在不影响饮食平衡的情况下，可不作特殊处理。

   2．尿频、尿急  常发生在妊娠初3个月及末3个月。若因压迫引起，且无任何感染征象，可给予解释，不必处理。孕妇无需通过减少液体摄人量的方式来缓解症状，有尿意时应及时排空，不可忍住。此现象产后可逐渐消失。

3．白带增多  于妊娠初3个月及末3个月明显，是妊娠期正常的生理变化。但应排除霉菌、滴虫、淋菌、衣原体等感染。嘱孕妇保持外阴部清洁，每日清洗外阴或经常洗澡，以避免分泌物刺激外阴部，但严禁阴道冲洗。指导穿透气性好的棉质内裤，经常更换。分泌物过多的孕妇，可用卫生巾并经常更换，增加舒适感。

4．水肿  孕妇在妊娠后期易发生下肢浮肿，经休息后可消退，属正常。如下肢明显凹陷性水肿或经休息后不消退者，应及时诊治，警惕妊娠高血压综合征的发生。嘱孕妇左侧卧位，解除右旋增大的子宫对下腔静脉的压迫，下肢稍垫高，避免长时间地站或坐，以免加重水肿的发生。长时间站立的孕妇，则两侧下肢轮流休息，收缩下肢肌肉，以利血液回流。适当限制孕妇对盐的摄入，但不必限制水分。

5．下肢、外阴静脉曲张  孕妇应避免两腿交叉或长时间站立、行走，并注意时常抬高下肢；指导孕妇穿弹力裤或弹力袜，避免穿妨碍血液回流的紧身衣裤，以促进血液回流；会阴部有静脉曲张者，可于臀下垫枕，抬高髋部休息。

6．便秘  是妊娠期常见的症状之一，尤其是妊娠前即有便秘者。嘱孕妇养成每日定时排便的习惯，多吃水果、蔬菜等含纤维素多的食物，同时增加每日饮水量，注意适当的活动。未经医生允许不可随便使用大便软化剂或轻泻剂。

7．腰背痛  指导孕妇穿低跟鞋，在俯拾或抬举物品时，保持上身直立，弯曲膝部，用两下肢的力量抬起。如工作要求长时间弯腰，妊娠期间应适当给予调整。疼痛严重者，必须卧床休息(硬床垫)，局部热敷。

8．下肢痉挛  指导孕妇饮食中增加钙的摄人，如因钙磷不平衡所致，则限制牛奶(含大量的磷)的摄人量或服用氢氧化铝乳胶，以吸收体内磷质来平衡钙磷之浓度。告诫孕妇避免腿部疲劳、受凉，伸腿时避免脚趾尖伸向前，走路时脚跟先着地。发生下肢肌肉痉挛时，嘱孕妇背屈肢体或站直前倾以伸展痉挛的肌肉，或局部热敷按摩，直至痉挛消失。必要时遵医嘱口服钙剂。

9．仰卧位低血压综合征  嘱左侧卧位后症状可自然消失，不必紧张。

10．失眠  每日坚持户外活动，如散步。睡前用梳子梳头，温水洗脚，或喝热牛奶等方式均有助于人眠。

11．贫血  孕妇应适当增加含铁食物的摄人，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、豆类等。如病情需要补充铁剂时，可用温水或水果汁送服，以促进铁的吸收，且应在餐后20分钟服用，以减轻对胃肠道的刺激。向孕妇解释，服用铁剂后大便可能会变黑，或可能导致便秘或轻度腹泻，不必担心。

(四)健康教育  

1．异常症状的判断  孕妇出现下列症状应立即就诊：阴道流血，妊娠3个月后仍持续呕吐，寒战发热，腹部疼痛，头痛、眼花、胸闷，心悸、气短，液体突然自阴道流出，胎动计数突然减少等。

2．营养指导  如前述。 ·

3．清洁和舒适  孕期养成良好的刷牙习惯，进食后均应刷牙，注意用软毛牙刷；怀孕后排汗量增多，要勤淋浴，勤换内衣。孕妇衣服应宽松、柔软、舒适，冷暖适宜。不宜穿紧身衣或袜带，以免影响血液循环和胎儿发育、活动。胸罩的选择宜以舒适、合身、足以支托增大的乳房为标准，以减轻不适感。孕期宜穿轻便舒适的鞋子，鞋跟宜低，但不应完全平跟，以能够支撑体重而且感到舒适为宜；避免穿高跟鞋，以防腰背痛及身体失平衡。

4．活动与休息  一般孕妇可坚持日常工作，28周后宜适当减轻工作量，避免长时间站立或重体力劳动。坐时可抬高下肢，减轻下肢水肿。接触放射线或有毒物质的工作人员，妊娠期应予以调离。

妊娠期孕妇因身心负荷加重，易感疲惫，需要充足的休息和睡眠。每日应有8小时的睡眠，午休1～2小时。卧床时宜左侧卧位，以增加胎盘血供。居室内保持安静、空气流通。

孕期要保证适量的运动。运动可促进血液循环，增进食欲和睡眠，且可以强化肌肉为分娩作准备。孕期适宜的活动包括：一切家务操作均可正常，注意不要攀高举重。散步是孕妇最适宜的运动，但要注意不要到人群拥挤、空气不佳的公共场所。

5．胎教  胎教是有目的、有计划地为胎儿的生长发育实施最佳措施。现代科学技术对胎儿的研究发现，胎儿的眼睛能随送人的光亮而活动，触其手足可产生收缩反应；外界音响可传人胎儿听觉器官，并能引起心率的改变。因此，有人提出两种胎教方法，①对胎儿进行抚摸训练，激动胎儿的活动积极性；②对胎儿进行音乐训练。  

 6．孕期自我监护  胎心音计数和胎动计数是孕妇自我监护胎儿宫内情况的一种重要手段。教会家庭成员听胎心音、并作记录，不仅了解胎儿宫内情况，而且可以和谐孕妇和家庭成员之间的亲情关系。嘱孕妇每日早中晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不少于3次，12小时内胎动累计数不得<10次。凡12小时内胎动累计数<10次，或逐日下降>50％而不能恢复者，均应视为子宫胎盘功能不足，胎儿有宫内缺氧，应及时就诊，进一步诊断并处理。

7．药物的使用  许多药物可通过胎盘而进入胚胎内，影响胚胎发育。尤其是在妊娠最初2个月，是胚胎器官发育形成时期，此时用药更应注意。抗生素类药物如链霉素可影响第8对脑神经，引起神经性耳聋；磺胺类药物对胎儿期影响虽不大，但等胎儿娩出后则胆红素易渗入血脑屏障，有诱发核黄疽的可能；抗糖尿病药物有致畸作用，孕期应慎用。但若病情需要，在医师指导下，必须服用的药物仍应按时服用，以免对母婴不利。

8．性生活指导  孕期性生活应根据孕妇具体情况而定，由于孕期特殊情况，需注意调整其姿势和频率。目前基本建议妊娠前，3个月及末3个月，应避免性生活，以防流产、早产及感染。

9．识别先兆临产  临近预产期的孕妇，如出现阴道血性分泌物或规律宫缩(间歇5—6分钟，持续30秒)则为临产，应尽快到医院就诊。如阴道突然大量液体流出，嘱孕妇平卧，由家属送往医院，以防脐带脱垂而危及胎儿生命。

四、护理评价

第三节 妊娠诊断

　　临床上将妊娠全过程分为三个时期，妊娠在12周之前为早期妊娠；妊娠在13-27周末为中期妊娠；妊期在28周以后为晚期妊娠。
一、早期妊娠诊断
1．症状
（1)停经、凡已婚育龄妇女，以往月经一向规律，突然月经停止期限超过10天以上，首先应考虑妊娠。
（2)早孕反应：半数左右妇女，在停经6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退和偏食，称之早孕反应，一般在12周左右自然消失。
（3)尿频：子宫增大压迫膀胱而引起。
2．体征
（1)乳房：乳房增大、乳头乳晕着色。
（2)子宫增大变软、子宫峡部极软，双合诊时，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加氏征（Hegar's sign)。
3．辅助检查：
（1)妊娠试验：检测孕妇尿中的HCG。
（2)超声检查，妊娠5周时，B超即可诊断。
（3)宫颈粘液检查，只见成行的椭圆体，不见羊齿状结晶。
（4)黄体酮试验，每日肌注黄体酮20mg，连用3天，如停药后7日仍不来月经，可考虑妊娠。
（5)基础体温测定，停经后高温期持续在21天以上，妊娠可能性很大。

二、中晚期妊娠诊断
1．子宫的变化
子宫增大，宫底升高，测量宫底高度来判断妊娠周数（如下)
不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度
妊娠周数 手测子宫底高度 尺测耻上子宫底高度
16周末 脐耻之间 10cm
20周末 脐下1横指 18cm
24周末 脐上1横指 24cm
28周末 脐上3横指 26cm
32周末 脐与剑突之间 29cm
36周末 剑突下2横指 32cm
40周末 脐与剑突之间或略高 30cm
2．胎动
胎儿在宫腔内活动，于妊娠18-20周孕妇自觉胎动，正常胎动每小时3-5次。
3．胎心音
妊娠20周后，临床上可听到胎心音，正常胎心音每分钟120-160次。
4．胎体
妊娠24周后，在孕妇腹壁分别触到胎儿的各个部分。
5．辅助检查
（1)超声检查。
（2)胎儿心电图。

三、胎产式、胎先露、胎方位
1．胎产式
胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系。胎产式分别有纵产式、横产式、斜产式。
2．胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎先露分别有头先露、臀先露、肩先露。头先露分别有枕先露、前囟先露、额先露、面先露，臀先露分别有混合臀先露、单臀先露和足先露。
3．胎方位
　　胎先露的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位（见表)。

[教学互动]
1．胎盘的功能有哪些，请一位同学口头回答。
2．妊娠各月末子宫底的高度，请二位同学同时在黑板上写出。
3．请一位同学到讲台上演示枕先露的胎方位。

[课后小结]
1．胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织、胎盘、胎膜、脐带、羊水。
2．胎盘的功能有：气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能。
3．足月妊娠脐带长约30cm-70cm。
4．足月妊娠羊水量平均1000ml。
5．足月妊娠子宫大小是35cm×22cm×25cm，容积是5000ml，子宫重量1000克。
6．早期妊娠常用的辅助检查有妊娠试验、超声检查、宫颈粘液检查、黄体酮试验、基础体温测定。
7．胎先露是最先进入骨盆入口平面以下的胎儿部分。
8．胎方位是胎先露指示点与母体骨盆的关系。

第五节  妊娠期管理

   定期产前检查的目的是明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合症和合并症(如妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病等)，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。产前护理评估主要是通过定期产前检查来实现，收集完整的病史资料，体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。

产前检查从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次。目前强调孕妇自孕20周开始应接受产前系列检查，即20、24、28、32、36、37、38、39、40周时都分别进行，共计9次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。

围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。因此，围生期是指产前、产时和产后的一段时间。对孕产妇而言，要经历妊娠、分娩、产褥期3个阶段。对胎儿而言，要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和开始独立生活的复杂变化过程。

国际上对围生期的规定有4种。我国采用围生期工：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35m)至产后1周。我国采用其中的围生期工来计算围生期死亡率。数据首先采用孕周(胎龄)计算，孕周不清者参照刚出生新生儿测得的体重，其次采用身长。

一、病史

（—)健康史

1、个人资料

（1)年龄：年龄过小容易发生难产；年龄过大，尤其是35岁以上的高龄初产妇，容易并发妊高征、产力异常和产道异常，应予以重视。

（2)职业：放射线能诱发基因突变，造成染色体异常。因此，妊娠早期接触放射线者，可造成流产、胎儿畸形。如有铅、汞、苯及有机磷农药、一氧化碳中毒等，均可引起胎儿畸形。

（3)其他：孕妇的受教育程度、宗教信仰、婚姻状况、经济状况、以及住址、电话等资料。

2．过去史  重点了解有无高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、血液病、传染病(如结核病)等，注意其发病时间和治疗情况，有无手术史及手术名称。

3．月经史  询问月经初潮的年龄、月经周期和月经持续时间。月经周期的长短因人而异，了解月经周期有助于准确推算预产期。

4、家族史  询问家族中有无高血压、糖尿病、双胎、结核病等病史。

 5．丈夫健康状况  了解孕妇的丈夫有无烟酒嗜好及遗传性疾病等。

(二)孕产史

1．既往孕产史  了解既往有无孕产史及其分娩方式，有无流产、早产、难产、死胎、死产、产后出血史。

 2．本次妊娠经过  了解本次妊娠早孕反应出现的时间、严重程度，有无病毒感染史及用药情况，胎动开始时间，妊娠过程中有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。现已证实：风疹、疱疹、巨细胞病毒可通过胎盘进入胎儿血液，导致先天性心脏病、小头畸形、脑积水、眼、耳等发育畸形；流感病毒引起胎死宫内较未感染者高。另外，妊娠期很多药物可通过胎盘进入胚胎体内，故在妊娠期，尤其是在妊娠早期，用药前必须慎重考虑是否影响胚胎发育。

(三)预产期的推算

了解末次月经(1astmenstrualperiod，LMP)的日期以推算预产期。计算方法为：末次月经第一日起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。读际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。如孕妇记不清末次月经的日期，则可根据早孕反应出现时间、胎动开始时间以及子宫高度

等加以估计。

   二、身体评估

(一)全身检查

观察发育、营养、精神状态、身高及步态。身材矮小者(140cm以下)常伴有骨盆狭窄。检查心肺有无异常，乳房发育情况，脊柱及下肢有无畸形。测量血压和体重。正常孕妇不应超过140／90mmHg，或与基础血压相比，升高不超过30／15mmHg，超过者属病理状态。妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者应注意水肿或隐性水肿的发生。

(二)产科检查

包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊和绘制妊娠图。检查前先告知孕妇检查的目的、步骤，检查时动作尽可能轻柔，以取得合作。检查者如为男医生，则应有护士陪同，注意保护其隐私。

1．腹部检查  排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬高，露出腹部，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。

(1)视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕和水肿。对腹部过大者，应考虑双胎、羊水过多、巨大儿的可能；对腹部过小、子宫底过低者，应考虑胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、孕周推算错误等；如孕妇腹部向前突出(尖腹，多见于初产妇)或向下悬垂(悬垂腹，多见于经产妇)应考虑有骨盆狭窄的可能。  

(2)触诊：注意腹壁肌肉的紧张度，有无腹直肌分离，注意羊水量的多少及子宫肌的敏感度。用手测宫底高度，用软尺测耻骨上方至于宫底的弧形长度及腹围值。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。

第一步手法  检查者双手置于子宫底部，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符。然后以双手指腹相对轻推，判断子宫底部的胎儿部分，如为胎头，则硬而圆且有浮球感，如为胎臀，则软而宽且形状略不规则。

第二步手法  检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，确定胎背是向前、侧方或向后；可变形的高低不平部分是胎儿的肢体，有时可以感到胎儿肢体活动。

第三步手法  检查者右手置于耻骨联合上方，拇指与其余4指分开，握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，并左右推动以确定是否衔接。如先露部仍高浮，表示尚未人盆；如已衔接，则胎先露部不能被推动。

第四步手法  检查者两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向向下深压，再次判断先露部的诊断是否正确，并确定先露部人盆的程度。当胎先露是胎头或胎臀难以确定时，可进行肛诊以协助判断。

(3)听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听最清楚。当腹壁紧、子宫较敏感、确定胎背方向有困难时，可借助胎心音及胎先露综合分析判断胎位。

 2．骨盆测量  了解骨产道情况，以判断胎儿能否经阴道分娩。分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。

(1)骨盆外测量：此法常测量下列径线。

1)髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23—26cm。

2)髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可间接推测骨盆人口横径的长度。

3)骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下凹陷处(相当于腰骶部米氏菱形窝的上角)至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm。此径线可间接推测骨盆人口前后径长短，是骨盆外测量中最重要的径线。

   4)坐骨结节间径：又称出口横径。孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝。测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为8．5—9，5cm，平均值9cm。如出口横径<8cm，应测量出口后矢状径(坐骨结节间径中点至骶尖)，正常值为9cm。出口横径与出口后矢状径之和>15cm，一般足月胎儿可以娩出。

  5)耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指之间的角度即为耻骨弓角度。正常为90°，<80°为异常。

  (2)骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者需戴消毒手套并涂以润滑油。常用径线有：

  1)骶耻内径：也称对角径。自耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。检查者一手示、

中指伸人阴道，用中指尖触骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，并标记示指与耻骨联合下缘的接触点。中指尖至此接触点的距离，即为对角径。正常值为12．5—13 cm，此值减去1．5—2cm，即为真结合径值，正常值为1l cm。如触不到骶岬，说明此径线>12.5cm。测量时期以妊娠24—26周、阴道松软时进行为宜。

2)坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间的距离。正常值约10cm。检查者一手的示指、中指伸人阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。

   3)坐骨切迹宽度：为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶骨韧带的宽度，代表中骨盆后矢状径。检查者将伸人阴道内的示、中指并排置于韧带上，如能容纳3横指(约5—5．5 cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。

3．阴道检查  确诊早孕时即应行阴道检查已如前述。妊娠最后一个月以及临产后，应避免不必要的检查。如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套，以防感染。

4．肛诊  可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶骨关节活动度。

5．绘制妊娠图  将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况。

  二、心理社会评估

  (一)妊娠早期

  重点评估孕妇对妊娠的态度是积极的还是消极，有哪些影响因素。当孕妇自觉胎动时，多数孕妇会改变当初对妊娠的态度；评估孕妇对妊娠的接受程度。孕妇接受妊娠的程度，可从以下几个方面来评估：孕妇遵循产前指导的能力，筑巢行为，能否主动地或在鼓励下谈论怀孕的不适、感受和困惑，怀孕过程中与家人和丈夫的关系等。

(二)妊娠中、晚期

评估孕妇对妊娠有无不良的情绪反应，对即将为人母和分娩有无焦虑和恐惧心理。孕妇在妊娠中、晚期时强烈意识到自己将拥有一个孩子，同时，妊娠晚期子宫明显增大，给孕妇在体力上加重负担，行动不便，甚至出现了睡眠障碍、腰背痛等症状，日趋加重，使大多数孕妇都急切盼望分娩日期的到来。随着预产期的临近，孕妇常因婴儿将要出生而感到愉快，但又因对分娩将产生的痛苦而焦虑，担心能否顺利分娩、分娩过程中母儿安危、胎儿有无畸形，也有的孕妇担心婴儿的性别能否为家人接受等。

评估支持系统，尤其是丈夫对此次妊娠的态度。怀孕对准父亲而言，也是一项心理压力，因为初为人父，准父亲会经历与准母亲同样的情感和冲突。他可能会为自己有生育能力而骄傲，也会为即将来临的责任和生活形态的改变而感到焦虑。他会为妻子在怀孕妇程中的身心变化而感到惊讶与迷惑，更时常要适应妻子怀孕时多变的情绪而不知所措，因此，评估准父亲对怀孕的感受和态度，才能有针对性地协助他承担父亲角色，继而成为孕妇强有力的支持者。

评估孕妇的家庭经济情况、居住环境、宗教信仰以及孕妇在家庭中的角色等。

  三、高危因素评估

重点评估孕妇是否存在下列高危因素：年龄<18岁或>35岁；残疾；遗传性疾病史：既往有无流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、畸胎史；有无妊娠合并症如：心脏病、肾脏病、肝脏病、高血压、糖尿病等；有无妊娠并发症如：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水异常、胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、母儿血型不符等。