第五节 前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症， 处理不当可危及母儿生命。多见于经产妇，尤其是多产妇。 一、病因 目前尚不明确，可能与子宫内膜病变、胎盘面积过大或受精卵发育迟缓等因素有关。如产褥感染、多产、剖宫产或多次刮宫等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤，使子宫蜕膜血管生长不良、营养不足，致使胎盘为摄取足够的营养而扩大面积，伸展至子宫下段，形成前置胎盘。还可能由于多胎妊娠形成过大面积的胎盘，伸展至子宫下段或遮盖了子宫颈内口。或有副胎盘延伸至子宫下段；或由于受精卵发育迟缓，到达子宫下段方具备植入能力，在该处生长发育而形成前置胎盘。 二、临床表现及分类 妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。阴道流血时间的早晚、反复发作的次数、流血量的多少与前置胎盘的类型有关。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系前置胎盘可分为三种类型。胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈的消失和子宫颈口的扩张而改变，分类也随之改变。目前均以处理前的最后一次检查结果来确定其类型。 (一)完全性前置胎盘 子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，又称中央性前置胎盘。初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量阴道流血即可使患者陷入休克状态。 (二)部分性前置胎盘 子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。 (三)边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚，多于妊娠37—40周或临产后，量也较少。 由于反复多次或大量阴道流血，患者出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，还能导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。 前置胎盘占据了胎儿正常的胎位空间，因而常合并胎位住院医师异常、胎先露下降受阻情况。此外，由于子宫下段肌肉组织薄收缩力差，局部血窦不易闭合，又因胎盘附着处血运丰富、子宫颈组织脆弱，导致分娩时易撕裂等情况都会引发产后出血。产妇抵抗力降低，加上胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌容易经阴道上行感染。 三、处理原则 前置胎盘的治疗原则是，制止出血、纠正贫血和预防感染。根据孕妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量多少以及产道条件等情况综合分析，制定具体方案。 (一)期待疗法 其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月，从而提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠37周以前或估计胎儿体重<2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。住院期间严密观察病情变化，为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。 (二)终止妊娠 适用于人院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。其中剖宫产术能迅速结束分娩，既能提高胎儿存活率又能迅速减少或制止出血，是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。护理的目标在于保证孕妇能以最佳身心状态接受手术及分娩的过程。 四、护理评估 (一)病史 ， 除个人健康史外，在孕产史中尤其注意识别有无剖宫产术、人工流产术及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素；此外妊娠经过中特别孕28周后，是否出现无痛性、无诱因、反复阴道流血症状，并详细记录具体经过及医疗处理资料。 (二)身心状况 病人的一般情况与出血量的多少密切相关。大量出血时可见面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。孕妇及其家属可因突然阴道流血而感到恐惧或焦虑，既担心孕妇的健康，更担心胎儿的安危，可能显得恐慌、紧张、手足无措等。 (三)诊断检查 1．产科检查 子宫大小与停经月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可以正常，也可因孕妇失血过多致胎心异常或消失。前置胎盘位于子宫下段前壁时，可于耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。临产后检查，宫缩为阵发性，间歇期子宫肌肉可以完全放松。 2．超声波检查 B型超声断层像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置，胎盘定位准确率达95％以上，可反复检查，目前基本上已取代了其他检查方法。 3．阴道检查 主要用于终止妊娠前为明确诊断决定分娩方式的个案。阴道检查有扩大前置胎盘剥离面致大出血、危及生命的危险，如能确诊或流血过多则无必要进行。个别确有必要，必须在输血、输液和做好手术准备的情况下方可进行。怀疑前置胎盘的个案，切忌肛查。 1 4．产后检查胎盘及胎膜 胎盘的前置部分可见陈旧血块附着呈黑紫色或暗红色，如这些改变位于胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘少于7cm，则为部分性前置胎盘。如行剖宫产术，术时可直接了解胎盘附着的部位并确立诊断。 五、可能的护理诊断及合作性问题 潜在并发症：出血性休克 有感染的危险：与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关 自理能力缺陷：与绝对卧位休息有关 六、预期目标 1．接受期待疗法的孕妇血红蛋白不再继续下降，胎龄达到或更接近足月。 2．产后，产妇未发生产后出血和产后感染。 七、护理措施 根据病情需立即接受终止妊娠的孕妇，立即安排孕妇去枕侧卧位，开放静脉，配血，做好输血准备。在抢救休克的同时，按腹部手术病人的护理进行术前准备。并做好母儿生命体征监护及抢救准备工作。接受期待疗法的孕妇的护理如下： (一)保证休息，减少刺激 孕妇需住院观察，绝对卧床休息，尤以左侧卧位为佳，并定时间断吸氧，每天3次，每次1小时，以提高胎儿血氧供应。此外，还需避免各种刺激，以减少出血机会。医护人员进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。 (二)纠正贫血 除口服硫酸亚铁、输血等措施外，还应加强饮食营养指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。一方面有助于纠正贫血，另一方面还可增强机体抵抗力，同时也促进胎儿发育。 (三)监测生命体征，及时发现病情变化 严密观察并记录孕妇生命体征，阴道流血的量、色、流血时间及一般状况，监测胎儿宫内状态。并按医嘱及时完成实验室检查项目，查血型，交叉配血备用。发现异常及时报告医师并配合处理。 (四)预防产后出血和感染 1．产妇回病房休息时严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况，发现异常及时报告医师处理，以防止或减少产后出血。 2．及时更换会阴垫，以保持会阴部清洁、干燥。 3．胎儿娩出后，及早使用宫缩剂，以预防产后大出血。 (五)健康教育 护士应加强孕妇的管理和宣教。防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。对妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理。 八、结果评价 1．接受期待疗法的孕妇胎龄接近(或达到)足月时终止妊娠。 2．产后，产妇未出现产后出血和感染。 第六节 胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，轻型胎盘早剥，于临产前无明显症状，此类病例易被忽略。 一、病因 病因目前尚不十分清楚，其发病可能与以下因素有关。 (一)血管病变 妊娠高血压综合征、慢性高血压和肾炎患者常并发胎盘早剥。其原因是当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。 (二)机械性因素 如腹部受撞击、挤压，摔伤或行外倒转术纠正胎位，均可造成胎盘早剥。此外，羊水过多，破膜后短时间内大量羊水流出，或双胎妊娠的第一胎儿娩出过快，使子宫内压骤减，子宫突然收缩，导致胎盘自子宫壁剥离。 (三)子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，部分或全部胎盘自子宫壁剥离。 二、病理变化 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血液很快凝固，临床可无症状；如剥离面大，继续出血，形成胎盘 后血肿。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血。当胎盘后血肿使胎盘剥离 面不断扩大，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，为显性出血或外出血。当内出血过多时，血液也可冲开胎盘边缘与胎膜，向宫颈口外流出，形成混合性出血。有时出血穿破羊膜流人羊水中，形成血性羊水。内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生弥漫性血管内凝血(DIC)。 三、临床表现 胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为以下二型。 (一)轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。若在分娩期则产程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛（胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 (二)重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的l／3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和(或)腰酸、腰背痛，其程度与胎盘后积血多少呈正相关。严重时可出现恶心、呕吐，以及面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1／2，胎儿因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失 四、处理原则 纠正休克、及时终止妊娠是处理胎盘早剥的原则。患者入院时，情况危重、处于休克状态，应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善患者状况。胎盘早剥—旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。此外，对并发症进行处理，如凝血功能障碍、产后出血和急性肾功能衰竭等。 五、护理评估 (一)病史 孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。护士需结合有无妊高征或高血压病史、胎盘早剥史(复发率约10％)、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等，进行全面评估。 (二)身心状况 胎盘早剥孕妇发生内出血时，严重者常表现为急性贫血和休克症状，而无阴道流血或有少量阴道流血。因此对胎盘早剥孕妇除进行阴道流血的量、色评估外，应重点评估腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况，以及时、正确地了解孕妇的身体状况。胎盘早剥孕妇人院时情况危急，孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧。 (三)诊断检查 1．产科检查 通过四步触诊判定胎方位、胎心情况、宫高变化、腹部压痛范围和程度等。 2．B超 正常胎盘B超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B超诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。 3．实验室检查 主要了解患者贫血程度及凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 六、可能的护理诊断及合作性问题 潜在并发症：出血性休克 潜在并发症：弥漫性血管内凝血 恐惧：与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关 预感性悲哀：与死产、切除子宫有关 七、预期目标 1．孕妇出血性休克症状得到控制。 2．患者未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾功能衰竭等并发症 八、护理措施 胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命的并发症，积极预防非常重要。护士应使孕妇接受产前检查，预防和及时治疗妊高征、高血压、慢性肾病等；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；施行外倒转术时动作要轻柔；处理羊水过多和双胎者时，避免子宫腔压力下降过快。 对于已诊断为胎盘早剥的患者，护理措施如下： 1．纠正休克，改善患者一般情况。护士应迅速开放静脉，积极补充血容量。及时输入新鲜输血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时密切监测胎儿状态。 2．严密观察病情变化，及时发现并发症。凝血功能障碍表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有尿血、咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。 3．为终止妊娠做好准备。一旦确诊，应及时终止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护士需为此做好相应的准备。 4．预防产后出血：胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱作切除子宫的术前准备。未发生出血者，产后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的危险。 5．产褥期护理：患者在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。根据孕妇身体情况给予母乳喂养指导。死产者及时给予退乳措施，可在分娩后24小时内尽早服用大剂量雌激素，同时紧束双乳，少进汤类；水煎生麦芽当茶饮；针刺临泣、悬钟等穴位。 五、结果评价 1．母亲分娩顺利，婴儿平安出生。 2．患者未出现并发症。 | 
