第七章 泌尿系统及肾上腺白人驹 泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱及尿道，这些结构普通X线检查时均呈软组织密度，与相邻组织和器官间缺乏明显的天然对比。然而，肾脏具有排泌含碘对比剂的能力，尿道又与外界相通，所以适于排泄性和逆行性尿路造影检查。当前，CT和USG由于各自的显著优点已广泛用于泌尿系统检查，并已成为主要检查方法。MRI检查泌尿系统随设备的更新和成像序列的开发也日趋普及，特别是某些成像技术如MR水成像方法和MRA检查已显示出独特的价值。 肾上腺不属泌尿系统，但与肾脏解剖关系密切，同处于肾筋膜囊内，因此也在本章内讲述。CT、MRI和USG均可用于检查肾上腺，其中CT是主要检查方法。 第一节 检查方法一、X线检查泌尿系统X线检查包括腹部平片、尿路造影和血管造影检查。 （一) 腹部平片 是泌尿系统常用的初查方法。常规摄取仰卧前后位片。 （二) 尿路造影 依对比剂引入途径不同可分为排泄性尿路造影和逆行性尿路造影。 1．排泄性尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography)又称静脉肾盂造影（intravenous pyelography, IVP)。其应用依据是有机碘化物的水溶液如泛影葡胺或碘苯六醇于静脉注入后，几乎全部由肾小球滤出而排入肾盏和肾盂内，如此不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱的内腔，且可大致了解双肾的排泄功能。 具体检查方法是：①检查前准备，病人无对比剂应用禁忌证，碘过敏试验无副反应，清洁肠道并限制饮水；②取仰卧位检查，先摄取腹部平片；③下腹部应用压迫带，暂时阻断输尿管后，于静脉内注入对比剂60%泛影葡胺或300mgI/ml碘苯六醇等，成人剂量为20ml；④注药后1~2分钟、15分钟和30分钟分别摄取双侧肾区片。如肾盏肾盂显影良好则除去压迫带并稍候摄取全腹片，此时输尿管和膀胱亦显影。若其后行排尿动作并摄片，则尿道也显影。 2．逆行性尿路造影 逆行性尿路造影（retrograde urography)包括逆行性肾盂造影、逆行性膀胱造影和逆行性尿道造影。前者是在行膀胱镜检查时，将导管插入输尿管内，于透视下缓慢注入对比剂，以使肾盂、肾盏显影，此法常用于排泄性尿路造影显影不佳者。逆行性膀胱和尿道造影则是分别将导管插入膀胱内或将注射器抵住尿道口，并注入对比剂，以使膀胱或尿道显影，其清晰度要优于排泄性尿路造影。 （三) 腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 腹主动脉造影（abdominal aortography)与选择性肾动脉造影（selective renal arteriography)通常采用经皮股动脉穿刺插管技术。腹主动脉造影时，导管顶端置于肾动脉开口上方，快速注入对比剂并连续摄片，可观察腹主动脉和两侧肾动脉。如将导管插入一侧肾动脉，则为选择性肾动脉造影。 二、CT检查（一)平扫检查 肾与输尿管CT检查无需特殊准备；膀胱检查需检查前1~2小时分次口服1~2%泛影葡胺1000ml，以利识别盆腔内肠管，检查还需在膀胱充盈状态下进行。层厚通常为10mm，偶用5mm以更佳显示小病灶。 （二)增强检查 肾与输尿管应常规行增强检查，方法是于静脉内快速团注60%泛影葡胺或相同碘含量的非离子型对比剂60~100ml。注毕后行双肾区扫描，可显示肾实质强化；5~10分钟后，再次行双肾区及输尿管区扫描，以观察肾盂和输尿管充盈情况。如用螺旋CT扫描，还可行肾实质增强双期扫描，即注入对比剂后1分钟内和2分钟时分别扫描双肾区，可观察肾皮、髓质强化程度随时间所发生的变化。 膀胱增强检查的方法是静脉注入对比剂后即行扫描，并于注药后30~60分钟再次扫描。前者能显示病变早期强化表现，后者则在膀胱腔内对比剂衬托下，进一步观察病变形态。 （三)CTA检查 CTA目前已用于检查肾动脉。方法是于静脉内快速团注对比剂后，用螺旋CT扫描方式行肾动脉区薄层（2mm)扫描，所得信息输入工作站进行后处理，以最大强度投影（MIP)、三维表面遮蔽显示（SSD)或容积再现技术（VRT)来显示肾动脉，属无创性检查。 三、MRI检查（一)平扫检查 泌尿系统MRI检查常规用SE序列，行横断面T1WI和T2WI检查，必要时辅以冠状或矢状面T1WI检查。层厚通常为10mm。一般用体部表面线圈；检查膀胱时可联合应用相控阵表面线圈与直肠腔内表面线圈，有利于膀胱壁结构分辨。 （二)增强检查 顺磁性对比剂Gd-DTPA如同含碘的尿路对比剂，也由肾小球滤过，可用于泌尿系统增强MRI检查。方法是静脉内快速注入Gd-DTPA，即行T1WI检查或T1WI并脂肪抑制技术检查。对比剂用量为每公斤体重0.1~0.2mmol。 （三)磁共振尿路造影 磁共振尿路造影（magnetic resonance urography, MRU)主要用于检查尿路梗阻性病变，其不用对比剂也能显示扩张的肾盏、肾盂和输尿管。原理是尿液中主要为游离水，其T2值要明显长于其它组织器官。因而在长TR时间（>3000ms)和特长TE时间（>150ms)的重T2WI像上，游离水呈高信号，而背景结构皆为低信号，应用最大强度投影（MIP)进行重建，即可获得犹如X线尿路造影的图像。 （四)MRA检查 应用2D或3D时间飞越（TOF)技术可显示肾动脉，而用相位对比PC技术还可测量肾动脉血流。MRA检查肾血管目前仍在临床研究阶段，尚未广泛应用。 四、USG检查肾与输尿管USG检查常规应用线阵式或凸阵式实时超声诊断仪，探头频率3.5MHz，消瘦者或婴幼儿用5MHz。肾脏检查体位可为俯卧、侧卧或仰卧位，必要时还需站立体，经背部、侧腰部、腹部途径进行扫查。输尿管检查可取侧卧或仰卧位，沿输尿管走行区进行寻找。 膀胱USG检查可采用经腹部或腔内途径进行，前者主要选用凸阵探头，后者选用单平面或双平面直肠探头。经腹部USG检查需充盈膀胱，取仰卧或侧卧位检查；经直肠USG检查应清洁肠道并适度充盈膀胱，取截石位或侧卧位检查。 目前彩色多普勒血流显像（CDFI)和频谱多普勒已用于泌尿系统检查，主要显示肾血管。 第二节 正常影像解剖一、X线检查（一)腹部平片 前后位片上，由于肾周脂肪组织的对比，于脊柱两侧常可观察到双肾轮廓。正常肾呈蚕豆形，边缘光滑，密度均匀。其内缘中部略凹，为肾门所在。肾影长约12~13cm，宽约5~6cm，位于第12胸椎至第3腰椎之间，一般右肾略低于左肾。肾的长轴自内上斜向外下，其与脊柱纵轴间形成一定角度，称肾脊角，正常为15°~25°。侧位片上，肾影与腰椎重叠，肾上极较下极略偏后。 正常输尿管不能显示。膀胱一般也不易成影。 （二)尿路造影 正常排泄性尿路造影与逆行性尿路造影所显示的肾盏、肾盂、输尿管膀胱及尿道内腔的表现基本相同，但仍有差异，分析时需注意。 1．排泄性尿路造影 注入对比剂后1~2分钟，肾实质显影；2~3分钟后肾盏和肾盂开始显影，15~30分钟显影最浓；解除腹部压迫带后，输尿管和膀胱显影；行排尿动作，尿道显影。 肾实质：肾实质显影密度均匀，两侧肾显影一致。 肾盏和肾盂（图7-1)：肾盏包括小盏和大盏。肾小盏分体部和穹隆部：①体部又称漏斗部，是与肾大盏相连的短管；②穹隆部为管的远端，其顶端由于肾乳头突入而形成杯口状凹陷，杯口两侧缘的尖锐部分是小盏穹隆。肾大盏边缘光整，呈长管状，可分为3部分：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部，为长管状部分；③基底部，为与肾盂相连处。肾大、小盏的形态有很大差异，有的粗短，有的细长，数目亦常不相同，两侧也多不对称。肾盂略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。肾盂形态亦有很多变异，多呈喇叭状，少数呈分支状或壶腹状。 图7-1 图7-1 正常肾盏和肾盂（排泄性尿路造影) 输尿管：输尿管管腔充盈对比剂后显影，全长约25~30cm，可分3段即腹段、盆段和壁内段。腹段输尿管约在腰2水平起于肾盂，于腹膜后沿腰大肌前缘下行，至下部腰椎水平并略向内偏移，继而在骶髂关节内侧越过骨盆缘而续为盆段输尿管。入盆后，输尿管先向后下外行，继而转向前内，行至膀胱，从而形成一弯向后外下的弧形。壁内段输尿管由外上向内下斜行穿越膀胱壁，长约1.5cm。输尿管有3个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆缘即与髂血管相交处和进入膀胱处。正常输尿管边缘光整，具有柔和感，可有折曲，宽度约为3~7mm。由于输尿管具有节律性蠕动，故可以分段显示，宽度也常发生变化。 膀胱：造影所显示的是膀胱腔，其大小、形态取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压，膀胱正常容量为350~500ml。前后位观察，充盈较满的膀胱呈类圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。边缘光滑整齐，其顶部可以略凹，系子宫或乙状结肠压迫所致。密度多均匀一致，也可不均，显示含高浓度对比剂的尿液自输尿管口喷入膀胱内，呈一带状更为致密影。若膀胱未充满，其粗条状的粘膜皱襞使其边缘不整而呈锯齿状。侧位观察，充盈的膀胱呈纺锤形或直立卵圆形，长轴几与耻骨联合平行，顶部尖锐或圆钝，底部略向前下倾斜。有时可见位于膀胱底部的膀胱颈，呈鸟嘴状突出。 尿道：男、女性尿道结构和长度不同：①男性尿道分前、后两部分。前尿道为尿道外口至尿道膜部，长约13~17cm，自外向内又可分为舟状窝、海绵体部和球部。前尿道较宽，球部最宽，可达1.5cm，海绵体部约为1.0cm，而尿道外口最窄。后尿道自外向内分为尿道膜部和前列腺部。尿道膜部长约1~2cm，是尿道最窄部位，周围有尿道外括约肌。尿道前列腺部长约3~4cm，上起尿道内口，与膀胱底部近于垂直相连，正位上位于耻骨联合正中，略呈梭形，侧位上轻度前凹。于前列腺部中1/3后壁处有一长约1cm椭圆形充盈缺损，代表精阜，自精阜向下可见纵行线状透亮影，为精阜襞。②女性尿道短而直，长约3~5cm，其内、外口均较窄，中部稍宽，可达1cm以上。 2．逆行性尿路造影 与排泄性尿路造影不同，逆行性尿路造影不能显示肾实质，而肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及尿道的显示情况基本相同，但仍有差异，分析时需注意。 肾盏和肾盂：逆行性造影时，如注射压力过高，会造成对比剂的肾脏回流，也称逆流或返流。肾脏回流会产生混淆，应认识其表现。常见肾脏回流有4种类型：①肾小管回流，系对比剂经肾乳头进入肾小管所致，表现为自肾小盏顶端中心向外的扇形致密影；②肾窦回流，为肾小盏穹隆部撕裂致对比剂进入肾窦，表现为穹隆周围不规则尖角状或带状致密影；③血管周围回流，系对比剂由肾窦进入静脉周围间隙，表现为自小盏穹隆向外走行的拱状致密线影；④淋巴回流，进入肾窦或血管周围的对比剂为淋巴吸收，呈一条或数条纤细迂曲致密线影，向肾门走行。此外，逆行造影中由于插管和加压注入对比剂的刺激，易产生肾盂肾盏痉挛，应用抗痉挛药物并重复摄片，痉挛消失。 输尿管：导管插入可致输尿管扭曲，也可发生局部痉挛而显示狭窄。因而逆行造影判断输尿管器质性狭窄应慎重，仅有其上方输尿管和肾盂有相应扩张时，方能作出诊断。 膀胱：正常逆行性膀胱造影时，输尿管内不应显示有对比剂。 尿道：在男性，和排泄性尿道造影相比，逆行性尿道造影显示前尿道较宽，而后尿道较细窄，是由于尿道外括约肌收缩所致。 （三)腹主动脉造影和选择性肾动脉造影 依摄片时间不同而分3期：①肾动脉期：肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，无扩张、狭窄及中断；②肾实质期：整个肾脏弥漫性显影，其中皮质显影可较浓，从而清楚显示肾脏轮廓、大小和形态；③肾静脉期：肾静脉显影，但不很清晰。 二、CT检查（一)平扫和增强检查 1．肾脏 平扫检查（图7-2a)，在肾周低密度脂肪组织对比下，肾脏表现为脊柱两侧的圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑、锐利，偶可有浅的切迹或局部边缘外突。肾的中部层面见肾门内凹，指向前内。肾动脉和静脉呈窄带状软组织影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行。除肾窦脂肪呈较低密度和肾盂呈水样密度外，肾实质密度是均一的，不能分辨皮、髓质。若用较宽的窗宽观察，在肾脏前、后方的低密度脂肪组织内，可见向侧腹壁走行的细线状致密影即肾前、后筋膜，它们将腹膜后间隙分为3个部分，即前肾旁间隙、肾周间隙和后肾旁间隙。 增强检查（图7-2b~d)，肾的强化表现取决于对比剂用量、注射速度及扫描时间。常规剂量团注法增强检查早期（相当注药后1分钟内)，肾血管和肾皮质明显强化，部分强化的皮质还伸入肾实质内，形成所谓肾柱，而髓质仍呈较低密度，因而能清楚分辨出肾的皮、髓质。注药后约2分钟进行扫描，髓质强化程度类似或略高于皮质，肾盏和肾盂开始强化。5~10分钟后检查，肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂明显强化。 图7-2 图7-2 正常肾CT表现（肾中部层面)。 a．平扫，双肾位于脊柱两侧，呈软组织密度，边缘光滑，肾门指向前内；b~d．增强检查，早期皮质增强明显，并可见伸入实质内的强化肾柱，髓质呈相对低密度（b)；注药后2分钟，皮、髓质强化程度类似（c)；5~10分钟后，肾盏和肾盂明显强化（d) 2．输尿管 平扫检查，自肾盂向下连续追踪多能识别出正常输尿管腹段的上、中部分，呈点状软组织密度影，位于腰大肌前缘处，而盆段输尿管通常难以识别。增强检查，注入对比剂10分钟之后的延迟扫描，输尿管腔内充盈对比剂而呈点状致密影。自肾盂向下连续追踪，常能观察输尿管全程。 3．膀胱 平扫检查，膀胱易于识别，其大小、形态与充盈程度有关。充盈较满的膀胱呈圆形、椭圆形或类方形。膀胱腔内尿液为均一水样低密度。膀胱壁在周围低密度脂肪组织及腔内尿液对比下，显示为厚度均一薄壁的软组织影，其内外缘均光滑。增强检查，早期显示膀胱壁强化，30~60分钟延迟扫描见膀胱腔为均一高密度，若对比剂与尿液混合不均，则出现液-液平面。 （二)CTA检查 CTA可清楚显示腹主动脉和肾动脉及其主要分支。CTA有不同的后处理技术，其表现有所差异。应用MIP技术，所见犹如腹主动脉造影，并可行多角度观察；SSD技术则可显示浮雕样图像；VRT则综合MIP和SSD的某些优点。 三、MRI检查（一)平扫和增强检查 1．肾脏 常规SE序列平扫检查，在周围高信号或中等信号脂肪组织对比下，肾脏能够清楚显示，其边缘光整。T1WI上，由于肾皮质含水量低于髓质而呈较高信号，位于肾周边部并深入肾锥体之间；肾髓质为较低信号，呈多个三角形结构即肾锥体，位于肾中心部位。在T1WI脂肪抑制像上，肾皮、髓质信号差异更为显著。T2WI上，肾皮、髓质难以分辨，均呈较高信号。肾窦脂肪组织在T1WI和T2WI上分别呈高信号或中等信号。肾动脉和静脉由于流空效应均表现为无信号。Gd-DTPA增强检查，肾实质强化形式取决于检查时间和成像速度，表现类似CT增强检查。 2．输尿管 T1WI和T2WI横断面检查时，自肾盂向下追踪，在周围高和中等信号脂肪组织对比下，有可能识别出正常腹段输尿管，呈点状低信号影，而正常盆段输尿管难以识别。 3．膀胱 平扫检查（图7-3)，充盈膀胱在横断面上呈类圆或类方形。腔内尿液富含游离水，呈长T1低信号和长T2高信号。膀胱壁信号强度类似肌肉，因而在T1WI和T2WI上均不同于壁外脂肪组织及腔内尿液，呈厚度一致的薄壁环状影。应注意，T2WI上由于化学位移性伪影，于一侧壁可出现线状高信号影，而于对侧壁出现线状低信号影，勿误为病变。Gd-DTPA的T1WI增强检查，膀胱腔内尿液含对比剂而信号增高，然而对比剂达到一定浓度时，可呈低信号表现，这是由于其缩短T2值作用超过缩短T1值作用所致。 图7-3 图7-3 正常膀胱MRI表现（男性盆腔横断面) a．T1WI，膀胱（↑)呈类方形，膀胱腔呈均一低信号；b．T2WI，膀胱腔（↑)为均一高信号，由于化学位移伪影，右侧壁可见线状高信号影，左侧壁有线状低信号影 （二)磁共振尿路造影（MRU) 正常含尿液的肾盏、肾盂、输尿管和膀胱皆为高信号，而背景结构（除含液胆囊和肠管外)均为低信号，表现类似正常排泄性尿路造影，但清晰度欠佳。 （三)MRA检查 目前，应用MRA技术检查肾动脉已获得类似腹主动脉造影的效果。然而由于技术上的原因及空间分辨力的限度，使得MRA对肾动脉细节和分支的显示还不及常规血管造影，但其属于无创性检查。 四、USG检查肾脏：正常肾脏的形态与扫查途径及方位有关，在冠状和矢状断面上呈蚕豆形，横断面上为椭圆或卵圆形。肾及肾周可见如下结构（图7-4)：①肾被膜：呈明亮回声线，清晰、光滑。肾被膜周围有回声稍低的肾周脂肪层，厚度不一，其外侧为线状强回声的肾筋膜。②肾窦：呈不规则密集的强回声区，为肾盂、血管及脂肪组织的复合性回声，其中脂肪是产生强回声的主要原因。③肾实质：位于强回声的肾被膜与肾窦之间，其中周边的肾皮质及伸至实质内的肾柱呈低回声，而肾髓质回声更低，呈数个圆形或三角形结构即肾锥体，放射状排列在肾窦周围。彩色多普勒血流显像（CDFI)可显示肾内动脉、静脉呈指状分布。 图7-4 图7-4 正常肾声像图（纵断面) 肾被膜呈明亮回声线（↑)；肾窦为强回声区；肾实质回声较低，其中髓质回声更低 输尿管：USG检查，由于肠气干扰，正常输尿管不能显示，仅有发生病理性扩张、积水时才有可能识别。 膀胱：正常膀胱大小和形态与充盈程度及检查方位有关。充盈膀胱在横断面上为类圆或类方形，矢状面则为三角形。腔内尿液呈无回声区，后方回声明显增强。膀胱壁呈强回声，厚为1~3mm，其在充盈时薄而光滑，而在排空后则厚而毛糙。经直肠的腔内USG提高了对膀胱壁的分辨力，粘膜为明亮回声线，肌层则为中等回声带。 第三节 基本病变影像学表现一、X线（一)腹部平片 1．肾脏 异常表现包括肾区高密度钙化影及肾脏位置、大小和轮廓的改变。①钙化：主要为肾盏肾盂结石，也可见于肾结核、肾癌、肾囊肿或肾动脉瘤的钙化，不同病因的钙化可有一定形态特征，如肾盂结石典型者呈珊瑚状，肾癌常为散在点状钙化，肾结核呈点片状甚至全肾钙化，肾囊肿则多为弧线状钙化。②肾影位置异常：多为肾外病变压迫所致或为先天性异位肾。③肾影大小改变：可为单侧或双侧性，原因颇多，如重复肾、肾积水、肾肿瘤造成的肾影增大，肾发育不良或肾缺血所致的肾影缩小。④肾轮廓改变：常伴有肾影大小改变，常见者为肾肿瘤、肾囊肿所致的局部肾轮廓外突，慢性肾盂肾炎所致的波浪状改变，而肾周脓肿或血肿可致肾轮廓消失。 2．输尿管 异常所见主要为高密度钙化影，多为结石所致，易见于生理性狭窄处。偶为输尿管结核钙化，呈条状或双轨状高密度影。 3．膀胱 异常表现亦主要为高密度钙化影。结石所致者常呈椭圆形致密影，横置于耻骨联合之上。肿瘤性钙化则呈细点状、絮状或线状致密影。 （二)尿路造影 排泄性和逆行性尿路造影所显示的异常大体相同，但有差异，如通过肾实质显影了解肾排泄功能异常仅能显示在排泄性尿路造影检查，而重度肾盏、肾盂、输尿管积水及膀胱输尿管返流只能由逆行性尿路造影发现。 1．肾实质显影异常 可为不显影、显影浅淡和显影增浓，原因颇多，宜与其它异常表现进行综合分析。 2．肾盏、肾盂受压、变形和移位 凡肾实质内肿物如肾囊肿、肿瘤、血肿等均可引起此种改变。 3．肾盏、肾盂破坏 表现肾盏、肾盂边缘不规则乃至正常结构消失，主要见于肾结核、肾盂癌及侵犯肾盏、肾盂的肾癌。 4．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱内充盈缺损 表现病变区无对比剂充填，为腔内病变或突入腔内病变所致，包括肿瘤、结石、血块和气泡。 5．肾盏、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积水 多为梗阻所致，病因包括肿瘤、结石、血块或炎性狭窄。非梗阻性扩张可为先天性巨肾盂、巨输尿管或巨膀胱及某些神经源性膀胱。 6．膀胱输尿管返流 仅在逆行性膀胱造影检查时显示，表现为对比剂由膀胱返流至输尿管内，严重者造成输尿管和肾盂积水。原因较多，包括先天性异常、尿路感染、膀胱出口梗阻等。 （三)腹主动脉造影和选择性肾动脉造影 异常所见主要是肾动脉狭窄，见于大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌肉增生等病变。不同病因引起肾动脉狭窄的部位、程度、形态和范围也不同。此外，造影检查还可发现肾动脉细小和肾动脉瘤等。 二、CT（一)平扫和增强检查 1．肾脏 肾脏常见异常表现是密度不同的肾实质肿块，较大肿块突向肾外而使肾形态发生改变。根据肿块密度可分为：①水样低密度囊性病变，无强化，见于各种类型肾囊肿；②低密度、等密度或混杂密度肿块，并有不同程度和形式强化，多为各种类型良、恶性肾肿瘤，也可为肾脓肿；③高密度肿块，常为外伤后血肿，偶见于肾囊肿出血或肾癌，后者发生强化。肾盏、肾盂常见的异常是高密度结石、梗阻造成的扩张积水及肿瘤所致的软组织密度肿块。 此外，CT检查还能发现肾脏大小、形态、位置的改变，且较常规X线检查更为清楚、准确。 2．输尿管 常见异常是输尿管梗阻所致的扩张积水，表现为输尿管明显增粗，呈水样密度。于梗阻端层面有可能发现高密度结石影或软组织密度肿块，后者可为输尿管肿瘤或周围病变累及输尿管。 3．膀胱 主要异常表现是膀胱肿块和膀胱壁增厚。与膀胱壁相连的腔内肿块可为肿瘤、结石或血块，根据病变密度、可动性及强化表现能够做出鉴别。膀胱壁增厚可为弥漫性或局限性，前者多为各种炎症或慢性梗阻所致，后者主要见于膀胱肿瘤，也可为周围炎症或肿瘤累及膀胱。 （二)CTA CTA检查可显示肾动脉狭窄和肾动脉瘤，但对狭窄程度的评估仍有一定限度，特别是轻度狭窄者，可发生诊断不足或过诊的可能，DSA检查仍是判断肾动脉狭窄的金标准。 三、MRI（一)平扫和增强检查 1．肾脏 肾脏病变的信号强度、增强表现及其形态、位置与其组织成分及病理特征相关：①病变呈长T1低信号和长T2高信号，且信号强度与游离水一致，提示其内富含水分，常见于各种类型肾囊肿及肾盂积水。其中前者位于肾实质内，为类圆形，无强化；肾盂积水则位于肾窦区，增强检查有对比剂进入。②T1WI和T2WI上均呈高信号病变，见于含蛋白量较高或有出血的肾囊肿及外伤后亚急性血肿。③T1WI和T2WI呈混杂信号肿块，内有与脂肪组织相似的信号灶，并在脂肪抑制像上这些信号灶强度明显减低，指示病变内含脂肪组织，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表现。④T1WI和T2WI呈混杂信号的肿块，脂肪抑制像上信号无改变，增强检查呈不均一强化，为肾癌常见表现。⑤肾盂内肿块，T1WI和T2WI上信号强度分别高于和低于尿液，且有一定程度强化，见于肾盂肿瘤。 2．输尿管 较为常见异常是输尿管扩张积水，横断面上呈类圆形长T1、长T2信号灶，其强度类似游离水信号，位于输尿管走行区，有时于梗阻端可发现极低信号的结石影。 3．膀胱 主要异常是膀胱壁增厚和膀胱肿块。弥漫性膀胱壁增厚见于炎症或慢性梗阻，在T2WI上前者粘膜呈高信号，肌层则为较低信号，后者则呈一致性较低信号。局限性膀胱壁增厚和膀胱肿块主要见于膀胱肿瘤，且多为恶性，其信号强度在T1WI上类似正常膀胱壁，而T2WI上明显高于正常膀胱壁。其它表现还有局部膀胱壁外突变薄，但信号强度无改变，见于膀胱憩室。 （二)磁共振尿路造影（MRU) 常见异常表现是肾盂、输尿管扩张积水，多可明确梗阻部位，有时还可发现梗阻原因，如腔内极低信号的结石影、结核所造成的输尿管不规则狭窄与扩张。此外，还偶可显示先天性肾盂、输尿管重复畸形。 （三)MRA检查 易于发现较为明显的肾动脉狭窄和闭塞，而对不显著狭窄的确定仍有一定限度。 四、USG1．肾脏 主要异常表现包括：①肾窦回声异常：内有强回声灶伴后方声影，见于肾盂结石；肾窦分离，强回声肾窦部分或全部为无回声区替代，常为肾盂积水表现；肾窦内低回声病变，后方无回声增强，可为肾盂肿瘤或血块，后者短期复查可消失。②肾实质回声异常：单发或多发边缘光滑的圆形无回声区，壁菲薄，后方回声增强、内收，见于单纯性肾囊肿和多囊肾；肾实质内低回声肿块，可为较小的肾癌或Wilms瘤等；回声不均的肿块且有无回声区，形态常不规则，为较大肾癌常见表现；以强回声为主的肾实质肿块，后方无声影，是肾血管平滑肌脂肪瘤较为特征性表现。 此外，USG检查还可发现多种先天性或获得性疾病所致的肾脏大小、形态和位置的改变。 2．输尿管 于输尿管走行部位见管状或迂曲粗大的无回声区，为输尿管积水表现，通常并有肾盂扩张。于扩张输尿管下端有可能发现梗阻原因，如后伴声影强回声灶的输尿管结石。 3．膀胱 异常表现取决于病变性质与类型：①膀胱壁弥漫性增厚并回声减低，腔内有较多点、絮状回声，见于急性膀胱炎；膀胱壁弥漫性增厚并回声增强，膀胱腔变小，则为慢性膀胱炎表现；②膀胱腔内强回声灶并后伴声影，且可随体位改变而移动，是结石的表现特征；膀胱腔内中低回声灶且可随体位而改变位置，则多为膀胱血块；③与膀胱壁相连的菜花状或带蒂的肿块，呈低回声，CDFI显示肿块周边有丰富血流信号并呈动脉血流频谱，为膀胱肿瘤表现。 第四节 先天性发育异常泌尿系统先天性发育异常较为常见且类型繁多。这同泌尿系统胚胎发育过程复杂有关，其中包括来自不同始基的肾曲管与集合系统的连接、肾轴的旋转及肾自盆腔升至腰部，若任何阶段发生失常均可导致泌尿系统先天性发育异常。 由于泌尿系统先天性发育异常类型很多，故本节仅介绍一些最常见的类型。 一、肾脏先天性发育异常肾脏是泌尿系统先天性发育异常最常见的部位，其包括肾脏数目、位置、形态和大小异常。 （一) 肾缺如（Renal Agenesis) 一侧性肾缺如亦称孤立肾，是肾脏数目异常最常见者，尸检率为0.1%。为了负担缺如侧肾的生理功能，孤立肾发生代偿性增生、肥大；缺如侧的输尿管常不发育或呈盲端，肾动脉可完全缺如。临床上，孤立肾通常无任何异常表现，多属偶然发现。 【影像学表现】 X线：腹平片显示一侧肾影缺如，对侧肾影增大；排泄性尿路造影见缺如侧无肾及肾盂显示；腹主动脉造影，缺如侧无肾动脉发出。 CT：平扫，缺如侧肾床内无肾影，代之以脂肪、肠管或/和胰体尾部，对侧肾则增大；增强检查，孤立肾正常强化。 MRI：表现类似CT检查，缺如侧肾床无正常肾脏信号，而为脂肪、肠管或/和胰腺结构。 USG：一侧肾区扫查不到肾声像图，对侧肾则增大，然而形态和内部回声正常。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 孤立肾影像学检查具有如上特征，易于诊断。注意应与异位肾、先天性肾发育不良、及术后肾缺如鉴别。异位肾时，尿路造影、USG、CT和MRI均可查出异位的肾脏；肾发育不全，CT和MRI则能显示肾床内小肾；术后肾缺如者均有明确手术史。 （二)异位肾（Ectopic Kidney) 常见者为单纯异位肾，即肾在发育过程中未上升、上升不足或过度致其位于盆部、髂窝、下腹、膈下或胸腔内，分别称为盆肾、髂肾、腹肾、膈下肾和胸内肾。异位肾可为单侧或双侧性，常伴有旋转不良。 单纯异位肾多无症状，有时因结石、感染而出现相应的临床症状和体征。此外，查体时盆肾和腹肾可被触及而易误为肿块。 【影像学表现】 X线：平片，异位侧肾区无肾影；排泄性尿路造影可见异位肾的肾盂及输尿管显影，常合并肾旋转不良表现。 CT和MRI：异位侧肾床内无肾结构，而于盆部、下腹部或膈上、下见肿块影，其密度、信号及强化形式和程度均与正常肾脏相同。 USG：肾区内无正常肾脏声像图，但在盆部或腹部其它部位可扫及一肿物，且具有类似正常肾结构的回声。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 影像学检查示肾区内无肾，而于其它部位发现肾脏，此为诊断单纯异位肾的依据。应与肾下垂及游走肾鉴别，变换体位检查，肾下垂的上下活动范围超过一个椎体高径，而游走肾位于腹腔内并有各个方向较大范围的活动。 （三)肾发育不全（Renal Hypoplasia) 又称侏儒肾，为肾实质总量减少致肾体积变小，然组织结构正常，一般为单侧性，较少见。 临床上可无症状，或有高血压、尿路结石或感染表现。 【影像学表现】 X线：平片示一侧肾影小，对侧肾影则增大；尿路造影检查示病侧肾盂、肾盏及输尿管均细小。 CT和MRI：发育不全肾脏的密度、信号及强化表现均类似正常肾，惟体积显著为小。 USG：一侧肾体积小，但回声正常，或难以识别小肾。对侧肾明显增大，形态和回声正常。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 一侧肾体积小，但形态、密度、信号和回声正常，此为肾发育不全特征，诊断不难。需与慢性肾盂肾炎和肾血管病变所致的肾萎缩鉴别：前者萎缩的肾形态不规则并有瘢痕性切迹；后者血管造影显示不同类型肾动脉狭窄，而肾发育不全仅显示肾动脉细小。 （四)肾盂输尿管重复畸形 又称重复肾（duplication of kidney)，较为常见。为一个肾脏分为上、下两部，并各有一套肾盂和输尿管。重复的输尿管可相互汇合，也可分别汇入膀胱，其中与上方肾盂相连的输尿管为膀胱异位开口，当发生狭窄时导致上方肾盂、输尿管积水。 【影像学表现】 X线：排泄性尿路造影可显示同一侧肾区有两套肾盏、肾盂及输尿管，并可见两支输尿管向下走行中汇合或分别进入膀胱（图7-5)。若上方肾盂、输尿管积水，则仅能显示下方的肾盂及输尿管。 图7-5 图7-5 左侧肾盂输尿管重复畸形（排泄性尿路造影) 左侧肾区可见两套肾盏、肾盂和输尿管 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 排泄性尿路造影是诊断肾盂输尿管重复畸形的首选方法，征象明确，不难诊断。然而，当上方肾盂输尿管积水时，仅有CT或MRU检查才能作出诊断。 （五)肾脏其它先天性异常 包括肾脏旋转异常、分叶肾和马蹄肾等。 肾脏旋转不良常见，为肾门和肾盂指向前、外或后方，可以单独发生或与异位肾、马蹄肾等并存。排泄性尿路造影、CT、MRI和USG检查均可显示出这种异常。 分叶肾发生率很高，是由于胚胎时肾叶融合不全所致，显示肾表面有浅沟，浅沟处有突向肾实质的肾柱，CT和MRI检查能清楚显示这种改变。 马蹄肾（horseshoe kidney)为两肾上或下极且多为下极相互融合，状如马蹄。平片和尿路造影显示肾轴自外上斜向内下，肾盂指向前方，可并有肾积水和结石。CT、MRI和USG检查均可清楚显示两肾下极肾实质相连。 二、输尿管先天性发育异常输尿管先天性发育异常中以肾盂输尿管重复畸形最为常见，已如前述。另一种畸形是输尿管膨出，此外还有先天性巨输尿管、腔静脉后输尿管、输尿管口异位等，但均较少见。影像学检查多能发现这些异常并能作出诊断。这里仅介绍较有代表性的输尿管膨出。 输尿管膨出（Ureterocele)又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，常并上方尿路扩张积水。临床上无症状或有尿路梗阻、感染、结石表现。 【影像学表现】 X线：排泄性尿路造影除显示肾盂输尿管扩张积水外，特征性表现是突入膀胱内囊肿与扩张输尿管相连而犹如蛇影，囊肿即为蛇头，称为蛇头征。当囊内外均有对比剂时，囊壁为一薄的环状透亮影，若囊内无对比剂则为圆形充盈缺损。 CT和MRI：均可显示膀胱输尿管口处的薄壁环形结构，MRU表现类似排泄性尿路造影所见。 USG：见囊肿壁为纤细回声，其大小可随喷尿而改变。如囊内有结石，尚可见强回声灶并后方伴声影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 排泄性尿路造影是本病的基本检查方法，具有特征，不难诊断。 三、膀胱先天性发育异常膀胱先天性发育异常少见，包括膀胱缺如、膀胱发育不全、巨膀胱、膀胱重复畸形、膀胱外翻和膀胱憩室等。这些异常多伴有泌尿系统其它部位畸形。影像学检查能够发现这些异常及其程度和范围，有助于选择正确治疗方案。 膀胱缺如：少见，无膀胱，输尿管直接开口于尿道、阴道或腹壁。 膀胱发育不全：膀胱结构正常，仅体积明显小于正常。 巨膀胱：膀胱体积显著增大，但无尿道梗阻，肾盂输尿管可正常。 膀胱重复畸形：可以为双膀胱或膀胱分隔畸形，可并有尿道重复畸形。 膀胱外翻：为下腹壁和膀胱前壁缺如，致膀胱三角区和输尿管口暴露在外，平片显示耻骨联合分离。 膀胱憩室：先天性者少见，多为膀胱出口梗阻所致的假性憩室，影像学检查显示膀胱腔有单发或多发囊袋状突出。 第五节 泌尿系结石泌尿系结石亦称尿路石，是泌尿系常见病，可发生在肾盏肾盂至尿道的任何部位。关于结石的形成，通常认为先有受损上皮、脱落上皮或血凝块形成核心，其后尿液中的某些成分在过饱和状态下析出晶体，并沉积在核心周围。结石往往由多种成分组成，其中包括草酸钙、磷酸钙、胱胺酸盐、尿酸盐和碳酸钙等，但多以某一成分为主。在我国，以草酸钙、磷酸钙或其混合物为主的结石最为常见。 已往泌尿系结石仅用X线检查，由于结石成分不同，致其含钙量和密度也不相同。约90%泌尿系结石可由X线平片显示，称为阳性结石；少数结石如以尿酸盐为主者则难在平片上显示，故称阴性结石。应当指出，有相当比例的阴性结石可为CT或USG检查所显示。 一、肾结石肾结石（renal calculus)在尿路结石中居首位，多发于20~50岁，男多于女，一般为单侧性，约10%为双侧性。临床上，表现肾绞痛或钝痛，常向会阴部放射，并有镜下或肉眼血尿，也可发生泌尿系感染症状。 【影像学表现】 X线：平片，肾结石表现为单侧或双侧肾窦区的圆形、卵圆形、桑葚状或珊瑚状高密度钙化影，密度可均匀、浓淡不均或分层，其中桑葚、珊瑚状及分层均为肾结石的特征性表现（图7-6)。侧位片上，肾结石与脊柱影重叠，藉此可与胆囊石、淋巴结钙化等鉴别。尿路造影能进一步确定结石位于肾盏肾盂内，并可发现阴性结石。 图7-6 图7-6 肾结石（X线平片)。 左侧肾区可见珊瑚状高密度钙化影 CT：平扫即能确切显示位于肾盏和/或肾盂内的高密度结石影，并可发现某些平片难以显示的阴性结石，也表现为较高密度影。 MRI：MRI对钙化确定不敏感，很少用于检查肾结石，但MRU检查可发现结石所致的肾盏肾盂扩张积水。 USG：表现为肾窦区的单发或多发点状、团状或珊瑚状强回声，通常后伴声影。继发肾积水时，显示扩张的肾盏肾盂呈不规则无回声区。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床疑为肾结石时，通常以X线平片作为初查方法，多数阳性结石有前述典型表现，诊断不难。若平片诊断困难或为阴性结石，则CT和USG检查能进一步确诊或除外肾结石。 二、输尿管结石输尿管结石（ureteral calculus)绝大多数是由肾结石下移而来，易停留在输尿管3个生理性狭窄处，从而造成上方尿路不同程度扩张积水。输尿管结石以男性多见，年龄常为20~50岁。主要症状为突发性胁腹部绞痛并向会阴部放射，同时伴有血尿。 【影像学表现】 X线：平片检查，典型结石呈米粒大小的椭圆形致密影，边缘多毛糙，长轴与输尿管走行一致，易见于输尿管生理性狭窄处。尿路www.lindalemus.com/job/造影能进一步证实结石影位于输尿管内，并能发现结石上方尿路有不同程度扩张积水。 CT：平扫显示输尿管走行区内的点状或结节状高密度钙化影，其上下径常大于横径，上方输尿管多有不同程度扩张并于高密度钙化影处呈突然截断，据此可明确诊断。若上方尿路无扩张积水或难以确定钙化影位置时，需行增强延迟检查，若高密度钙化影与强化输尿管重叠，则指示为输尿管结石。 MRI：MRU可显示结石梗阻造成的上方尿路扩张积水，结石则表现为梗阻处的极低信号影（图7-7)。 USG：输尿管结石的发现与扫查技术有关。典型结石为输尿管走行区特别是生理性狭窄处的斑点状强回声，后伴声影，上方扩张的输尿管呈无回声区。对于输尿管无扩张的结石，USG显示较为困难。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 输尿管结石常以X线平片作为初查方法，表现典型者可提示诊断。尿路造影、CT和USG检查能进一步确诊并能发现阴性结石。 图7-7 图7-7 双侧输尿管盆段结石 a．T2WI横断，显示双侧输尿管内结石呈黑影（↑)。b．MRU，显示双侧梗阻以上部位的输尿管 三、膀胱结石膀胱结石（calculus of urinary bladder )分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者是由上方尿路结石下降而成。膀胱结石主要见于男性，多为10岁以下儿童和老年人。临床表现主要有排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。 【影像学表现】 X线：膀胱结石多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影，大小自数毫米直至10cm以上，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。可随体位改变位置。憩室内结石则位于一侧且位置固定。膀胱造影能进一步确定憩室内结石，并能发现阴性结石。 CT和MRI：CT检查，结石为膀胱腔内致密影，即使阴性结石，密度也显著高于其它病变；MRI检查，结石在T1WI和T2WI上皆呈很低的信号。 USG：结石表现为膀胱腔内强回声团并后方伴声影，常随体位改变而移动。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 膀胱结石的诊断主要依赖X线平片和USG检查，根据其位置和表现特征，不难诊断。X线平片表现不典型的阳性结石需与其它盆腔钙化灶鉴别，膀胱造影、CT和USG均能明确诊断。阴性结石在膀胱造影时显示为充盈缺损，需与血块、气泡、肿瘤鉴别，USG、CT则有助其鉴别。 第六节 泌尿系结核泌尿系结核多为继发性，其中最重要的是肾结核，而输尿管和膀胱结核则为肾结核的向下蔓延。 一、肾结核肾结核（renal tuberculosis)绝大多数来自血源性感染，结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶。其中多数感染灶可自愈，若病变继续进展，则侵犯髓质并形成干酪样变和结核性脓肿。脓肿破入肾盏而形成空洞，并造成肾盏、肾盂粘膜破坏和溃疡，其后形成的结核性肉芽组织致肾盏、肾盂狭窄和壁的增厚。继而病变波及到其它肾盏和相邻肾实质，造成肾实质进一步破坏及多发空洞，最终形成结核性脓肾，致肾功能完全丧失。肾结核另一种改变是随身体抵抗力增强，病变趋于好转，发生钙盐沉着，甚至全肾钙化即肾自截。 临床上，肾结核早期无明显症状，其后出现尿频、尿痛、脓尿和血尿，且有消瘦、乏力和低热等症状。 【影像学表现】 X线：平片可无异常发现，有时显示肾区内云絮状钙化，甚至全肾钙化。尿路造影检查，早期病变局限在肾实质内，可表现正常，当肾实质空洞与小盏相通时，显示小盏外侧有一团对比剂与之相连，肾盏肾盂受侵而边缘不整呈虫蚀状改变；病变进展，造成肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性尿路造影常不显影，逆行性尿路造影显示肾盂、肾盏共同形成一扩大而不规则的空腔。 CT：表现依病变发展阶段而异。早期显示肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞，然而肾盂、肾盏的早期破坏难以显示。病变进展，可见部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度灶，CT值略高于水。肾结核钙化时，呈点状或不规则高密度影，乃至肾大部分钙化。 MRI：表现类似CT所见，肾实质的脓肿或空洞及扩张的肾盏、肾盂均呈长T1低信号和长T2高信号灶，MRU也可清楚显示这些改变。 USG：肾结核声像图表现随病期而异，无典型特征。早期，显示肾实质内有无回声区并有细小点状回声；后期见肾盂积水并其内点状回声增多；有钙化者于病变内有强回声灶并后方伴声影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾结核的诊断主要依赖尿中查出结核杆菌及相应的临床和影像学表现，后者以尿路造影和CT检查为主，可显示病变范围、程度与病期，特别是尿路造影能较早地显示肾盏肾盂改变，而CT则能敏感发现病灶内钙化，均有助于正确诊断。 二、输尿管结核输尿管结核（ureteral tuberculosis)多由同侧肾结核向下蔓延所致，少数为膀胱结核的逆行感染。早期，输尿管粘膜破坏、形成溃疡并管腔扩大；后期，因结核性肉芽组织形成，发生管壁增厚、僵直及管腔狭窄甚至闭塞。病变输尿管也可发生钙化。临床表现同肾结核。 【影像学表现】 X线：平片检查多无价值，偶可发现输尿管钙化。尿路造影：早期，输尿管全程扩张和管壁轻微不整；病变进展，管壁蠕动消失，出现多发狭窄与扩张相间而呈串珠状，也可为扭曲状而形似软木塞钻样，输尿管严重僵硬和短缩还可形如笔杆状。串珠、软木塞钻及笔杆状表现均为输尿管结核的特征。 CT：早期仅显示输尿管轻度扩张，后期则显示输尿管壁增厚并管腔多发狭窄与扩张。 MRI：表现类似CT检查所见。MRU典型表现为输尿管僵硬、不规则，呈多发相间的狭窄与扩张，犹如尿路造影所见（图7-8)。 图7-8 图7-8 右输尿管结核（MRU检查) MRU显示右输尿管粗细不均，其中、上段及肾盂扩张。左肾盏及输尿管正常 USG：偶可显示输尿管不规则扩张积水。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 输尿管结核影像学诊断主要靠尿路造影和CT检查，输尿管呈串珠、软木塞钻或笔杆状表现、输尿管壁增厚和并存的肾结核表现是诊断的可靠依据。 三、膀胱结核膀胱结核（tuberculosis of urinary bladder)通常由肾、输尿管结核蔓延所致。初期膀胱粘膜充血、水肿，进而形成溃疡和/或肉芽肿，开始位于输尿管口处，其后延伸至三角区乃至全部膀胱。晚期，膀胱肌层广泛受累、壁增厚并发生膀胱挛缩。临床症状为尿频、尿痛、脓尿和血尿。 【影像学表现】 X线：尿路造影早期可显示输尿管口部膀胱壁不规则及变形，若病变累及全部粘膜时则整个膀胱壁内缘均不规则；晚期发生膀胱挛缩，体积变小，边缘呈锯齿状改变。 CT、MRI和USG：均可发现膀胱壁内缘不规则，水肿或肉芽组织造成的膀胱壁增厚和膀胱腔缩小。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 膀胱结核影像学检查早期表现缺乏特异性，晚期当膀胱发生挛缩、体积变小、壁增厚，并有肾和输尿管结核表现时，结合临床和实验室检查，多不难诊断。 膀胱结核表现为膀胱挛缩时，应与慢性膀胱炎鉴别，后者无肾输尿管相应改变，且临床表现也不相同。 第七节 泌尿系囊肿与肿瘤一、肾囊肿肾脏囊肿（renal cyst)有多种类型，其中常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。 （一) 肾单纯性囊肿（Simple Cyst of Kidney) 肾单纯性囊肿极为常见，据统计55岁以上者50%有肾单纯性囊肿，无性别差异。其病因不明。囊肿可单发或多发，内为浆液，壁薄并内衬不连续上皮。临床多无症状，较大囊肿可触及肿块。 【影像学表现】 X线：平片多无异常，较大囊肿可致肾轮廓改变，偶见囊肿壁弧线状钙化。尿路造影可为正常或显示肾盂、肾盏受压表现。 CT和MRI：表现为肾实质内边缘锐利的圆形水样密度或信号灶，壁薄而难以显示，可为单发或多发，累及一侧或双侧肾脏，较大囊肿常向肾外突出（图7-9)。增强检查，病变无强化。 图7-9 图7-9 肾单纯性囊肿（CT平扫) 右肾实质内有一类圆形均一水样低密度病变，边缘光滑锐利，并向肾外突出 USG：肾实质内见单发或多发类圆形无回声区，边缘光滑，后方及后壁回声增强。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 USG、CT和MRI检查，肾单纯性囊肿多具有如上典型表现，易于诊断。然而，当囊肿合并有出血、感染时，失去其典型特征，有时难与囊性肾癌鉴别。 （二)多囊性肾病（Polycystic Kidney Disease) 又称多囊肾，其中成人型多囊肾常见，为常染色体显性遗传病变，常合并多囊肝。病变早期，双肾有多发大小不等囊肿，囊肿间仍有正常肾实质；晚期，囊肿增多、增大，肾实质几近完全消失。囊内容为尿液及浆液，可并有出血。本病多在30~50岁出现症状，表现腹部肿块、高血压和血尿。晚期可死于肾衰。 【影像学表现】 X线：平片可示双肾影呈分叶状增大。尿路造影见双侧肾盏、肾盂移位、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”样改变。 CT和MRI：双肾布满多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度或信号灶，不发生强化。早期，肾形态尚正常；晚期，由于囊肿增多、增大，正常密度或信号的肾实质几近消失，肾体积明显增大，边缘呈分叶状。部分囊肿呈出血密度或信号。常并有多囊肝表现。（图7-10) 图7-10 图7-10 多囊肾并多囊肝 MRI显示双肾体积增大，其内有大小不等的圆形、类圆形异常信号区。其中多数T1WI为低信号（a)，T2WI为高信号（b、c)；部分病灶T1WI为高信号，T2WI低或高信号，提示囊肿有出血，同时有多囊肝 USG：双肾增大，表面分叶状，肾实质内有多发大小不等无回声灶而状似蜂窝，常并有肝、脾或胰腺囊肿。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 成人型多囊肾CT、MRI或USG检查均有如上典型表现，诊断不难，需与双肾多发性单纯性囊肿鉴别，后者肾脏增大不明显、囊肿数目少、且无阳性家族史。 二、肾脏良性肿瘤肾脏良性肿瘤发生率很低，其中较常见者为肾血管平滑肌脂肪瘤和肾腺瘤，其它还有平滑肌瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。 （一)肾脏血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angioleiomyolipoma) 亦称肾错构瘤。一般为孤立性，常见于中年女性。约20%肿瘤并有结节性硬化，且常为双侧多发，见于任何年龄（图7-11)。肿瘤可自数毫米直至20cm左右，由不同比例的平滑肌、血管和脂肪组织构成。无症状或因出血而发生腹痛，大者可触及肿块，血尿少见。 【影像学表现】 X线：平片和尿路造影检查，小肿瘤可无异常，大者可致肾轮廓发生改变并肾盂、肾盏受压。 CT和MRI：可显示肿瘤的组织特征，即肾实质不均质肿块内有脂肪性低密度或信号灶（图7-11)。应用T1WI脂肪抑制技术，高信号脂肪灶变为低信号。增强检查，病灶呈不均一强化。肿瘤可并有急性出血表现。 图7-11 图7-11 双肾多发肾血管平滑肌脂肪瘤并结节性硬化 a．CT平扫，双肾不规则增大，内有多发大小不等混杂密度肿块，其内有脂肪性低密度灶；b．头颅CT平扫，可见室管膜下钙化影 USG：为肾实质内以强回声为主肿块，边界清。CDFI在大肿块周边或内部显示有短浅状动脉血流信号。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 依据CT和MRI检查发现肾不均质肿块内有确切脂肪成分，通常不难诊断。当肿瘤为双侧多发时，应注意并有结节性硬化的可能性，应行头颅CT检查。若肿瘤内脂肪灶很小，有时难与常见肾癌鉴别。 （二)肾腺瘤（Renal Adenoma) 肾腺瘤很少见，为起源于肾小管细胞的良性肿瘤，然而有人认为其属低度恶性肿瘤或肾癌前期病变。肿瘤常位于临近肾包膜的皮质内，有结缔组织包膜，生长缓慢，直径通常小于3cm。嗜酸细胞瘤是肾腺瘤一种类型，可以较大并有中央星状瘢痕。临床上，由于多数腺瘤较小而无任何症状，偶尔较大者可产生腹部肿块。 【影像学表现】 X线：肿瘤较小时，常无任何阳性发现，达到一定体积后，可致肾轮廓局部突出，尿路造影显示肾盂肾盏受压、变形。 CT：表现为等或略高密度类圆形小肿块；增强检查呈均一强化，较大者中心星状瘢痕无强化。 MRI：肾腺瘤在T1WI上呈低至中等信号，在T2WI上则为较高信号，而中心星状瘢痕呈更为显著的长T1低信号和长T2高信号。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾腺瘤影像学检查，无论X线或CT、MRI及USG均无特异性表现。当肿瘤较小，位于皮质，CT、MRI和USG呈均质表现时，提示肾腺瘤的可能性，但同样表现也可见于早期肾癌。 三、肾脏恶性肿瘤肾脏肿瘤中，恶性者占绝大多数，其中以肾癌最常见，其次为肾盂癌和肾母细胞瘤，而其它肿瘤如肉瘤、淋巴瘤和转移瘤等均少见。 （一)肾癌（Renal Carcinoma) 肾癌即肾细胞癌，约占肾恶性肿瘤的85%，占全身恶性肿瘤的1~3%。肾癌多发生在40岁以上，男女之比为2：1。病理上，肿瘤来自肾小管上皮细胞，其中以透明细胞癌常见，瘤内富有血管，常并有出血和坏死。肾癌易发生在肾上极或下极，与邻近肾实质分界部分清楚、部分不清，周边受压肾实质可形成假性包膜。约5~10%的肾癌发生钙化。肿瘤晚期发生局部侵犯、淋巴结转移和血行转移。 肾癌典型症状是无痛性血尿、胁腹部疼痛和肾区可触及肿块，而早期小肾癌可无任何症状。 【影像学表现】 X线：平片上较大肾癌可致肾轮廓局限性外突，偶可发现呈细点状或弧线状的肿瘤钙化影。尿路造影检查，由于肿瘤压迫、包绕，可使邻近肾盏伸长、狭窄和变形，或使之封闭、扩张；若肿瘤较大而累及多个肾盏，则各肾盏聚集或分离；当肿瘤侵犯肾盏或肾盂时，致其边缘不整或出现充盈缺损。肾动脉造影检查，肿瘤使邻近血管发生移位，病变区出现网状和不规则杂乱的肿瘤血管，并有池状对比剂充盈灶，动静脉瘘存在使静脉早期显影。 CT：平扫，肾癌表现为肾实质肿块，呈类圆形或分叶状，常明显突向肾外。较小肿瘤密度可均一，略低于或相当肾实质，偶呈略高密度；大的肿瘤密度多不均，内有不规则低密度灶，代表陈旧性出血或坏死。少数肿瘤内可见点状或不规则钙化影。增强检查早期，肿瘤多为明显不均一强化，中心有不规则无强化低密度灶，尤见于较大肿瘤，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度且不均一肿块（图7-12a~c)。肿瘤向外侵犯致肾周脂肪密度增高、消失及肾筋膜增厚；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，管径增粗，内有充盈缺损或不再发生强化；淋巴结转移常发生在肾血管和腹主动脉周围，呈多个类圆形软组织密度结节。 MRI：表现类似CT所见。肿瘤在T1WI上信号强度多低于正常肾皮质，在T2WI上呈混杂信号，并常于病变周边见低信号环，代表肿瘤假性包膜。Gd-DTPA增强检查，肿瘤呈不均一强化(图7-13)。MRI检查的重要意义在于确定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓，有瘤栓时则血管内流空信号消失(图7-14)。 USG：肾切面形态失常，表面有隆起；肾实质内有边缘不光整肿块，有或无包膜回声；肿块呈强弱不等回声或混合性回声，内可有坏死、囊变所致的液性无回声区（图7-12d)。血管内瘤栓致腔内有散在或稀疏回声；淋巴结转移呈低回声结节，位于肾血管和腹主动脉周围。 图7-12 图7-12 肾癌（CT和USG检查) a~c．CT增强检查，增强早期，左肾肿块（↑)明显不均一强化，并突向肾外；其后扫描（b, c)，肿块呈相对低密度；d．USG检查（另1例)，右肾形态失常，肾上极隆起，并可见混合性回声肿块，内有不规则无回声区 图7-13 图7-13 右肾癌 MRI检查T1WI（a)肿瘤呈低信号，中间信号更低，T2WI（b)显示右肾内圆形高信号区，内部散在点状更高信号；增强扫描（c、d)肿瘤不均匀轻度强化。近包膜病变（↑)为肾囊肿。 图7-14 图7-14 左肾癌伴肾静脉、下腔静脉内瘤栓（MRI检查) 左肾上极肿块，呈不均匀信号。左肾静脉及下腔静脉内充满瘤栓（↑)。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾癌的影像学检查主要为CT和USG，表现典型者，结合临床症状，诊断不难，并可根据肿瘤累及范围进行分期。诊断较困难的是少数囊性肾癌与合并有感染、出血的复杂性肾囊肿鉴别，有明显肾盂侵犯的肾癌与向肾实质侵犯的肾盂癌鉴别，往往需手术、病理方能确诊。 （二)肾盂癌（Renal Pelvic Carcinoma) 肾盂癌占肾恶性肿瘤的8~12%，常见于40岁以上男性。病理上，移性细胞癌占80~90%，常呈乳头状生长，又称乳头状癌，肿瘤向下可种植至输尿管和膀胱。鳞状细胞癌少见，约占10%。 肾盂癌临床表现为肉眼或镜下血尿，可并有胁腹部痛和体重减轻，较大肿瘤或并有肾积水时，还可触及到肿块。 【影像学表现】 X线：平片检查，当肿瘤引起肾积水时，显示肾影增大。尿路造影可见肾盏、肾盂内有固定不变的充盈缺损，形态多不规则（图7-15a)。肿瘤引起阻塞，可造成肾盏和肾盂扩张、积水。当肿瘤侵犯肾实质后，还可造成肾盂和肾盏受压、变形、分开或聚拢。肾动脉造影，肿瘤血供较少，由于肾动脉和分支被包绕而表现僵直、粗细不均，还常显示肾盂输尿管动脉增粗和供血。 CT：表现为肾窦内肿块，其密度类似或低于肾实质但高于尿液。肿块周围肾窦脂肪受压，大者可致其完全消失，并侵入邻近肾实质。肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现。增强检查，肾窦肿块仅有轻度强化，延时扫描当残存肾盏肾盂明显强化时，可清楚显示肿瘤造成的充盈缺损（图7-15b)。 图7-15 图7-15 肾盂癌（逆行性尿路造影和CT增强检查) a．逆行性尿路造影，左肾盂及上极肾盏扩张，内有不规则充盈缺损。b．增强延迟扫描（另一例)，右侧残存的肾盂明显强化，肾盂内可见软组织密度的充盈缺损，右肾实质内另有一无强化类圆形小囊肿 MRI：肾盂癌的形态学表现类似CT检查所见。MRI检查易于发现较大的肾盂肿块，其在T1WI上信号程度高于尿液，而在T2WI上低于尿液。 USG：表现为肾集合系统内低回声肿块，边界不规整，回声不均匀。CDFI显示肿块内仅有少量血流信号。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾盂癌的主要诊断依据是发现肾盂肾盏内肿块，其中尿路造影检查是最佳显示方法，尤其是适用于发现较小肿瘤。CT、MRI和USG检查能够查出较大肿块并显示其范围及确定分期。 肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别：平片上的阴性结石在CT上的密度要明显高于肾盂癌，且USG上呈强回声并后方伴声影；血块在USG检查时内部呈细光点，短期复查有明显变化。 （三)肾母细胞瘤（Nephroblastoma) 肾母细胞瘤又称Wilms瘤，约占肾恶性肿瘤的6%，是儿童期常见恶性肿瘤之一，仅略低于神经母细胞瘤。病理上，表现为类圆或分叶状肾实质内肿块，大的肿瘤常有不同程度的变性、坏死、液化和出血。5~10%肿瘤内有钙化。肿瘤常侵犯肾静脉，并可发生局部淋巴结转移及肝、肺等远隔部位转移。 最常见的临床表现是腹部肿块，约半数病儿并有高血压，血尿较为少见。 【影像学表现】 X线：平片显示肾区软组织密度肿块，其内偶可见点状或弧线状钙化影。排泄性尿路造影常不显影，逆行性尿路造影见肾盂www.lindalemus.com/hushi/肾盏局部或广泛性移位、变形、分开、拉长，肿瘤侵犯还造成肾盂肾盏边缘不整。 CT：常表现为肾实质内较大的类圆形混杂密度肿块，内有不规则低密度区，代表肿瘤内脂肪组织和液化坏死灶，偶可见钙化影。增强检查，肿瘤呈不规则强化，而周围受压变薄的肾实质显著强化，两者间密度差更为明显。CT检查还可显示局部淋巴结转移及肾静脉和下腔静脉内瘤栓。 MRI：肿瘤常较大，在T1WI和T2WI上均呈混杂信号肿块。Gd-DTPA增强检查，残存受压变薄的肾实质发生明显强化，包绕在肿瘤周围。 USG：可见肾形态失常；肾内有较大的肿块，其回声多数较强，少数回声较低；肿块内由于出血、坏死和液化而有不规则无回声区。USG检查同样可显示局部淋巴结转移及肾静脉内瘤栓。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 儿童肾内较大肿块多为Wilms瘤，CT、MRI和USG检查均可显示肾内大而不均质的肿块，CT和MRI增强检查还可发现肿块周围有明显弧状强化，为受压变薄残存的肾实质，是较为特征性表现，通常可作出诊断。此外，CT、MRI和USG检查均可发现局部淋巴结转移和肾静脉及下腔静脉内瘤栓，有助于肿瘤分期和治疗。 四、膀胱肿瘤膀胱肿瘤（tumor of urinary bladder)有多种组织类型，其中以上皮性肿瘤最为常见，约占90%，且绝大多数为恶性，即膀胱癌。非上皮性肿瘤少见，有平滑肌瘤、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤等。 （一)膀胱癌（Carcinoma of Urinary Bladder) 膀胱癌多为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌。好发于40岁以上男性。病理上，移行细胞癌常呈乳头状生长，故称乳头状癌，起自膀胱粘膜，突向腔内，并常侵犯肌层；鳞状细胞癌、腺癌及部分移行细胞癌呈浸润性生长，造成局部膀胱壁增厚。肿瘤易发生在膀胱三角区及两侧壁，表面可有溃疡，少数肿瘤尚可有钙化。肿瘤晚期常侵犯膀胱周围组织和器官，并可发生局部淋巴结和/或远隔性转移。 临床表现以无痛性肉眼血尿为主，可并有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。 【影像学表现】 X线：平片仅偶可发现细小点状、结节状肿瘤钙化影。膀胱造影检查，表现为自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损，表面凹凸不平；浸润生长者则显示局部膀胱壁僵硬。 CT：平扫可见由膀胱壁突向腔内的结节、分叶或菜花状软组织密度肿块，大小不等，表面可有点状钙化，常位于膀胱侧壁和三角区。部分肿瘤仅见局部膀胱壁不规则增厚。增强检查，早期肿块有强化，延迟扫描呈腔内低密度充盈缺损。（图7-16) 当膀胱癌发生壁外侵犯时，周围脂肪密度增高而出现软组织密度的条索状或肿块影。肿瘤还可侵犯周围器官，当精囊受累时，其与膀胱后壁间的脂肪间隙即精囊角消失，肿瘤还能侵犯前列腺、子宫或直肠，使之形态和密度发生改变，并可发生盆腔淋巴结转移。 图7-16 图7-16 膀胱癌（CT检查) a．平扫，膀胱左后壁处有一软组织密度结节，自膀胱壁突向腔内，表面有点状钙化；b．增强延迟扫描，在膀胱腔对比剂的衬托下，肿瘤表现为低密度充盈缺损，表面不规则 MRI：膀胱癌的形态学表现与CT检查相仿，即自膀胱壁突向腔内的肿块和/或膀胱壁的不规则增厚。在T1WI上，肿瘤与膀胱壁呈等信号，而在T2WI上则高于膀胱壁信号(图7-17)。 图7-17 图7-17 膀胱癌 T1WI膀胱右后壁肿块，信号不均匀（a)。T2WI（b)显示膀胱右后壁肿块突入膀胱内，边缘分叶；MRU（c)显示膀胱右侧部充盈缺损 USG：膀胱壁不规则并有结节或菜花状中等回声团块突向腔内。早期，肿瘤附着处膀胱壁回声尚正常，晚期由于肌层受累而增厚且层次不清。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 根据上述影像学表现，结合临床所见，多能提示膀胱癌诊断。当前，CT和USG是主要检查方法，不但能确切显示膀胱肿瘤，并有助于和其它病变鉴别，如膀胱血块、阴性结石等，还能较为准确显示肿瘤范围。然而，仅据影像学检查，膀胱癌有时难与非上皮性肿瘤鉴别，此时膀胱镜检查并活检可明确诊断。 （二)膀胱非上皮性肿瘤（Nonepithelial Neoplasms of Urinary Bladder) 膀胱非上皮性肿瘤少见，其中良性者可为平滑肌瘤、嗜铬细胞瘤等，恶性者包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤和转移瘤等。 【影像学表现】 膀胱造影、CT、MRI和USG检查均可发现膀胱肿块，但多数肿瘤缺乏特异性表现。部分肿瘤有一定特点：平滑肌瘤在T1WI和T2WI上均呈较低信号；肿瘤较大及其内有明显坏死常提示平滑肌肉瘤；横纹肌肉瘤常表现为膀胱三角区较大肿块；嗜铬细胞瘤在T2WI上呈明显高信号。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 对于膀胱非上皮性肿瘤，影像学检查虽能诊断为肿瘤，但定性多较困难。部分肿瘤结合临床表现可提示肿瘤性质，如病人高血压发作与排尿相关，膀胱肿瘤可能为嗜铬细胞瘤，而婴幼儿的膀胱三角区较大肿块以横纹肌肉瘤可能性大。 第八节 肾血管性病变一、肾动脉狭窄肾动脉狭窄有多种病因，其中常见者为动脉粥样硬化，其次为大动脉炎，而纤维肌肉增生和先天性肾动脉发育不良所致者均少见。动脉粥样硬化易发生在老龄男性，狭窄多位于肾动脉开口处，距近端约2cm，由动脉粥样斑块所致，狭窄常为双侧性。大动脉炎易发生于年青女性，狭窄是由于动脉壁受损、内膜增厚所致，常发生在肾动脉近侧段，呈边缘光滑的向心性狭窄。肾动脉纤维肌肉增生性狭窄以青年人多见，主要发生在肾动脉中、远侧段，呈多发性狭窄并狭窄间囊状扩张。 临床上，肾动脉狭窄可产生肾血管性高血压，病变进展迅速，内科治疗多无效。腹部体检可闻及血管杂音，可并有蛋白尿、血尿和管型。 【影像学表现】 X线：腹主动脉造影及选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的主要方法。检查能够清楚显示狭窄的部位、程度、形态和范围，并多能判断病因：①动脉粥样硬化所致的狭窄，常见于肾动脉开口处及近侧段，可见偏心性不规则充盈缺损，且有肾动脉迂曲及腹主动脉和分支的类似改变；②大动脉炎产生的狭窄，主要在肾动脉近侧段，呈一致性细管样狭窄，边缘光滑；③纤维肌肉增生性狭窄，发生在肾动脉中远段，典型呈串珠样表现；④肾动脉先天性发育不良，肾动脉及分支显示细小，边缘光整。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 目前，尽管CTA和MRA对肾动脉狭窄的诊断取得了一定的效果，但准确率均不及肾动脉造影。肾动脉造影常可根据狭窄的部位、形态和范围，判断狭窄的病因。 二、肾梗死肾梗死（renal infarction)可为肾动脉栓塞或肾静脉栓塞所致，前者常见于心血管疾病的附壁血栓脱落，也可为动脉粥样硬化基础上的血栓形成，后者常为肾或邻近恶性肿瘤的侵犯或压迫。急性肾梗死时，受累的肾段乃至全肾发生坏死、破坏，肾功能丧失，晚期则发生纤维化和萎缩。 急性肾动脉性肾梗死临床症状明显，表现为突发性腰痛、蛋白尿和血尿等。肾静脉性肾梗死一般无明显症状。 【影像学表现】 X线：肾动脉造影和选择性肾静脉造影检查显示肾动脉或肾静脉主干或分支显影不佳、充盈缺损乃至不显影。 CT和MRI：除能发现肾动脉或肾静脉主干内较大栓子外，还可显示节段性肾梗死灶，其呈尖端指向肾门的楔形病变，CT呈低密度且无强化，MRI则呈长T1低信号和长T2高信号灶。晚期，显示局部肾边缘凹陷并实质变薄。 USG：CDFI检查，肾动脉栓塞时，全肾或肾段内无彩色血流信号，肾静脉栓塞时彩色血流信号明显减少。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾梗死时，肾血管内栓子的显示主要靠肾动脉或肾静脉造影。而肾梗死灶的确定以CT、MRI检查较为准确。综合应用这些检查法可提高肾梗死诊断的准确性。 三、肾动静脉瘘与肾动脉瘤肾动静脉瘘（renal arterio-venous fistula)可为先天性或获得性，后者病因包括肾动脉瘤破裂、肾外伤、肾肿瘤或肾手术、穿刺后等。肾动脉瘤（renal aneurysm)为先天性或后天性外伤、炎症所致。 临床上，这两种肾血管病变均可有腹部血管杂音、高血压和血尿。 【影像学表现】 X线：肾动脉造影能明确诊断。肾动静脉瘘时可见异常迂曲扩张的血管影和肾静脉提早显影。肾动脉瘤表现为充盈对比剂的囊袋状影，并与肾动脉主干或分支相连。 CT和MRI：CT增强早期，有可能显示这两种病变的异常强化影，表现类似肾动脉造影。MRI检查能发现病变所致的异常血管流空灶。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾动静脉瘘和肾动脉瘤最佳影像学检查方法是肾动脉造影，多具有典型表现，诊断不难，如检查中发现对比剂血管外溢，则指明有破裂。 第九节 肾外伤和肾移植一、肾外伤肾外伤（renal injuries)由肾区受到直接或间接暴力所致，可产生不同类型损伤，包括肾被膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿及肾撕裂伤等。 临床上，肾外伤表现因损伤类型和程度而异，主要为伤侧腰部疼痛、肿胀、腹壁强直、血尿，严重时可发生休克。 【影像学表现】 影像学检查可以确定肾脏有无损伤、损伤的类型和程度。当前，以CT和USG作为主要检查方法，而平片、尿路造影和MRI检查则很少应用。 （一)肾被膜下血肿（Renal Subcapsular Hematoma) CT：早期，肾被膜下血肿表现为与肾实质边缘紧密相邻的新月形或双突状高密度影，并常致邻近肾实质边缘受压和变形。增强检查，病变区无强化。随诊检查，由于血肿液化和吸收而密度逐渐减低并缩小。 MRI：血肿的形态学表现类似CT或USG检查所见，其T1WI和T2WI上的信号强度随血肿期龄而异。 USG：表现为肾被膜下无回声或低回声区，局部肾表面受压而内凹。 （二)肾周血肿（Perinephric Hematoma) CT：早期，肾周血肿呈弓状或新月状高密度影，位于肾的周围并限于肾筋膜囊内。与肾被膜下血肿不同点在于肾周血肿范围较广，而且不造成肾表面变形，并可致肾发生移位。复查CT，血肿密度减低。 MRI：表现类似CT检查所见，血肿信号强度随时间变化而异。 USG：肾周血肿表现为肾脏周围的低回声或无回声区。 （三)肾实质内血肿（Intrarenal Hematoma) CT：肾实质内血肿表现依出血量的多少、并存的肾组织水肿及尿液外溢情况而不同，可呈肾实质内高密度、混杂密度或低密度病灶。增强检查，病变一般无强化。偶于增强早期见对比剂血管外溢，指示有活动性出血。也可于延迟扫描时发现，由于集合系统损伤致含对比剂尿液进入病灶内。 MRI和USG：MRI检查，为肾实质内异常信号病灶，其信号强度随检查时间而异；USG检查，肾实质内可见低或无回声病灶。 （四)肾撕裂伤（Renal Laceration) CT：显示肾实质不连续和肾表面中断，其间有血液和/或外溢的尿液而呈不规则带状高密度、混杂密度或低密度影。增强检查，撕裂的肾组织发生强化，但如撕裂部完全离断而无血供时则不再强化。肾撕裂伤通常并有肾周血肿。 USG：显示肾实质与集合系统分界不清，撕裂处呈不规则低回声，相邻的肾盂肾盏回声光点散乱，有时可见断裂的肾组织有移位。肾周有大片不规则无回声或低回声区。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 CT和USG是肾外伤的主要检查法，以CT为首选。根据前述表现可确定肾损伤的类型和程度，有利临床治疗。应提及的是，检查时除观察肾损伤外，还需注意有无并存的其它脏器损伤。 二、肾移植肾移植（renal transplantation)是治疗肾功能衰竭的有效方法，目前临床应用较为广泛。特别是近年来由于器官移植技术的迅速发展，已使肾移植成功率显著提高。然而，部分肾移植病例，由于急、慢性排异反应和各种并发症，如肾积水、肾周血肿、尿囊肿、尿外溢、淋巴囊肿、肾及肾周脓肿、肾静脉栓塞或肾血管吻合口狭窄等，而致移植肾功能受损乃至移植失败。 影像学检查是监控移植肾功能及并发症的有效手段，其中核素扫描和USG是评估移植肾功能和血流情况的主要方法，CT则主要用于检查移植后并发症。 （一)正常移植肾 【影像学表现】 移植肾通常位于髂窝内，USG检查见肾门在内后方，而凸缘位于前外方，肾体积略大于正常，然回声无异常。CDFI检查，显示逐级分支肾动静脉的彩色血流图，其中肾动脉呈红色并有搏动，肾静脉为蓝色。CT检查，移植肾表面光滑，密度均匀；增强时皮髓质强化表现类似正常肾脏。MRI及MRA移植肾位于髂窝内，其MRI表现同正常肾脏。 （二)异常移植肾 【影像学表现】 1．急性排异反应 见于术后1周内。USG：肾体积于数天内迅速增大；肾实质回声增强，集合系统回声减少，皮、髓分界不清；CDFI示肾内彩色血流信号明显减少，血管分支的血流束不连续。CT：仅显示肾脏增大、密度减低和肾窦脂肪受压。移植肾急性排异反应分3度，MRI表现为：① 轻度：移植肾大小正常，但T1WI皮髓质信号差异减小。② 中度：移植肾增大，T1WI皮髓质信号差异消失。③ 重度：移植肾显示增大，呈球形，T1WI皮髓质信号差异消失，肾实质出现低信号（图7-18)。严重者肾窦脂肪显示不清，肾周可出现感染表现。 图7-18 图7-18 移植肾急性排异反应 移植肾位于左侧髂窝，肾脏明显增大 。T1WI（a)示皮髓质信号差异消失；T2WI（b)肾实质信号不均，有多个片状异常信号区；增强MRA（c)示肾动脉与髂动脉相连通畅，稍后（d)示肾脏明显增强 2．慢性排异反应 发生于术后6~12个月。USG：连续观察，肾体积逐渐增大，而后变小萎缩，肾实质回声增强；CDFI表现无特征。CT：显示肾大小正常或缩小，CT值增高；增强检查皮、髓质分界不清。 3．尿路梗阻 是由于输尿管膀胱吻合口狭窄、输尿管扭曲粘连或受压所致。USG和CT显示肾盂、肾盏扩大积水。 4．移植肾周围血肿、脓肿、尿囊肿和淋巴囊肿 USG：见移植肾周围出现低回声或无回声区。CT：多表现为肾周低密度病变。其中淋巴囊肿和尿囊肿密度类似于水，常位于肾下极附近；脓肿密度高于水，偶见其内有气影；血肿早期为高密度，随诊检查转变为低密度。 5．移植肾血管性病变 包括移植肾动、静脉吻合口狭窄与栓塞。USG：吻合口狭窄时，CDFI示狭窄段彩色血流信号杂乱，血流束变细；肾动脉栓塞时，其内可见血栓回声，肾内无彩色血流信号；肾静脉栓塞则肾内彩色血流信号明显减少。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 如前所述，肾移植后核素扫描和USG是主要检查方法，CT为重要补充检查法。应当明确，移植术后需迅速进行相关影像学检查，以资监测时进行比较。 第十节 肾上腺和肾上腺疾病肾上腺（adrenal glands)是人体重要的内分泌腺，具有分泌多种激素的功能，其组织结构复杂，可发生多种类型病变。当肾上腺病变致其分泌功能改变时，临床和实验室检查均有确切异常表现，影像学检查的目的在于进一步确定病变的侧别、数目、大小、范围和性质。若肾上腺病变不造成分泌功能异常，则影像学检查的目的是发现病变并确定其性质。 一、检查方法（一)X线检查 当前肾上腺病变很少应用常规X线检查，偶尔腹平片可发现肾上腺病变所产生的异常钙化影，尿路造影则能显示较大肾上腺肿物所致的肾移位。已往曾用腹膜后充气造影检查肾上腺，由于属侵入性且准确率较低而已废弃。 （二)CT检查 宜选用快速、高分辨率CT机。 1．平扫检查 常规用4mm或5mm薄层并靶扫描技术，以利病变特别是小病变的显示。检查前常规口服稀释对比剂。 2．增强检查 某些病变如肾上腺增生、萎缩或髓脂瘤，平扫即可确诊。但多数肾上腺病变特别是肿块性病变，需静脉注入对比剂后行增强CT检查。 （三)MRI检查 应使用中、高场强的MR成像系统。 1．平扫检查 常规行SE序列横断面T1WI和T2WI检查，必要时再行冠状面或矢状面T1WI和T2WI检查。层厚均为3~5mm。 常规检查后，有时需选用T1WI或T2WI并脂肪抑制技术，以确定病变内是否含脂肪组织。梯度回波序列的同相位（in phase)和反相位（opposed phase)成像技术还可在细胞水平确定同时含水与脂质的病变，常用于肾上腺腺瘤的鉴别诊断。 2．增强检查 多数肾上腺肿块性病变需行MRI增强检查，方法是于静脉内注入Gd-DTPA（每公斤体重0.1mmol)后即行T1WI或T1WI并脂肪抑制技术检查。 （四)USG检查 检查肾上腺应使用实时超声显像仪，探头为具有深部聚焦功能的线阵式或凸阵式探头，频率为3.5MHz，新生儿为5MHz。检查前宜空腹，若经胃检查左肾上腺需饮水500~700ml。常规仰卧位检查，可经肋间、侧腰部或腹部途径扫查肾上腺，也可俯卧位经背部进行检查。 二、正常影像学解剖（一)CT 平扫，由于肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有丰富低密度脂肪组织对比，因而能够清楚显示。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚外侧与肝右叶内缘之间，前方毗邻下腔静脉；左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。正常肾上腺呈软组织密度，不能分辨皮、髓质。肾上腺形态因人和层面位置而异：右侧者常呈斜线状、倒“V”或倒“Y”形；左侧者多为倒“V”、倒“Y”或三角形。肾上腺边缘光滑，无外突结节（图7-19a)。通常用侧支厚度和面积表示肾上腺大小，正常侧支厚度小于10mm，面积小于150mm2。 增强检查，正常肾上腺均一强化，仍不能分辨皮、髓质（图7-19b)。 图7-19 图7-19 正常肾上腺CT表现。 a．平扫，右肾上腺呈斜线状软组织密度影（↑)，位于肝右叶内侧缘与右膈肌脚之间；左肾上腺呈类三角形（↑)，位于左肾上极前内方；b．增强检查，双侧肾上腺均一强化 （二)MRI 平扫，横断面上，正常肾上腺的位置、形态、边缘和大小与CT所见相同。冠状面上，其位于肾上极上方，通常呈倒“V”或倒“Y”形。正常肾上腺的信号强度因检查序列而异：①常规T1WI和T2WI像上，其信号强度类似肝实质，并明显低于周围脂肪组织；②T1WI和T2WI并脂肪抑制像上，肾上腺信号强度明显高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号。 增强检查，静脉注入Gd-DTPA后，正常肾上腺发生均一强化。 （三)USG 正常肾上腺周围有较强回声的脂肪组织，腺体本身回声较低，类似肾实质回声。在不同方位和水平的断面上，肾上腺形态不同，可呈三角形、新月形、线形或倒“V”、倒“Y”形。 三、异常影像学表现（一)X线 平片上仅能显示肾上腺病变所致的钙化影，可为肾上腺结核（钙化期)、肾上腺囊肿及某些肾上腺肿瘤如嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等。其中肾上腺结核钙化常为双侧性，囊肿钙化呈弧线状，而肿瘤性钙化多为散在斑点状。 （二)CT 由于CT密度分辨力高、解剖关系显示明确、易于发现小至几毫米的病变、常可根据病变表现特征确定诊断，因此CT是目前公认肾上腺最佳影像检查技术。 肾上腺异常CT表现包括：肾上腺肿块、肾上腺增大（增生)和变小（萎缩)，其中肿块最常见。肾上腺肿块的密度、大小和形态与病变的组织类型相关：①水样密度肿块，见于含液的肾上腺囊肿和富含脂质的肾上腺腺瘤，如Conn腺瘤；②均一软组织密度肿块并有不同程度强化，可为肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、转移瘤等，后者常为双侧性；③内含脂肪的混杂密度肿块，是肾上腺髓脂瘤的表现特征；④较大软组织密度肿块，内有坏死、囊变性低密度灶，既可为嗜铬细胞瘤，也可为肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤等，双侧者还可为转移瘤或肾上腺结核（干酪化期)。双侧肾上腺弥漫性增大，径线和面积超过正常值，而密度和形态维持正常，为肾上腺增生表现。双侧肾上腺变小代表肾上腺萎缩。 （三)MRI 对于肾上腺病变，MRI检查的优点是：能多方位成像，易于确定肾上腺区肿块的起源；组织分辨力高，能多参数、多序列成像，因此能显示病变的某些组织特征。缺点是：不易发现小于1cm的病变，也不能确切地显示肾上腺增生和萎缩。因此，MRI检查多作为CT之后的补充方法。 肾上腺异常MRI表现主要是肾上腺肿块。根据其表现特征，有可能推断肿块的性质：①长T1和长T2且无强化的类圆形肿块通常为肾上腺囊肿；②T1WI和T2WI上均与肝实质信号强度类似的肿块，可为肾上腺腺瘤或转移瘤，前者在梯度回波反相位上由于富含脂质而信号强度明显下降，较具特征；③不均质肿块，内有可被脂肪抑制技术所抑制的高信号灶，提示为肾上腺髓脂瘤；④较大的类圆形或分叶状肿块，信号不均，并呈不均一强化，可为嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤。 （四)USG 由于价廉、易行，USG检查通常作为肾上腺病变的初查方法。其易于发现肾上腺较大肿块，但不易显示直径1cm以下病变和肾上腺增生。通常，USG检查易于确定肿块来自肾上腺，依据是肿块与相邻器官间有较强回声的脂肪组织相隔。 肾上腺肿块是USG检查的主要异常所见，肿块的回声、大小和形态依病变类型而异：①类圆或椭圆形无回声肿块见于肾上腺囊肿，直径多为3~5cm；②类圆形均质低回声肿块可为Conn腺瘤（直径多小于2cm)、Cushing腺瘤（直径常为2~3cm)或转移瘤；③类圆形中等回声肿块并内有无回声区是嗜铬细胞瘤的常见表现；④类圆形肿块可随呼吸变形，内有强回声区，是髓脂瘤的表现特征；⑤较大分叶状肿块且内部回声不均，可为肾上腺皮质癌和神经母细胞瘤。 四、库欣综合征库欣综合征（Cushing syndrome)为肾上腺过度分泌皮质醇所致。依病因分为垂体性、异位性和肾上腺性。前两者是由于垂体肿瘤、增生或其它部位肿瘤分泌过多促肾上腺皮质激素（ACTH)，从而造成双侧肾上腺皮质增生，占库欣综合征70~85%。肾上腺性库欣综合征是由于肾上腺皮质腺瘤或皮质癌所致，占库欣综合征15~30%。病理上，肾上腺皮质增生致腺体弥漫性增大，甚至边缘出现小结节；腺瘤呈类圆形，有包膜，内含丰富脂质；皮质癌通常较大，易出血、坏死，有时含有钙化。 临床上，库欣综合征常发生在中年女性，典型表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、毛发多和高血压等。实验室检查，血、尿皮质醇增高。 本病临床表现具有典型特征，影像学检查的目的是确定肾上腺病变的性质，是增生抑或腺瘤、皮质癌，以利临床治疗。 （一)肾上腺增生（Adrenal Hyperplasia) 【影像学表现】 CT：平扫即可确诊，显示双侧肾上腺弥漫性增大，侧支厚度大于10mm和/或面积大于150mm2，但密度和形态维持正常。 MRI和USG：显示效果不佳。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 库欣综合征病人，若CT检查发现双侧肾上腺增大，径线和/或面积超过正常值，即可明确诊断。应提及的是约有50%的肾上腺增生虽造成功能异常，但无明显形态学改变，CT检查可显示正常。 （二)库欣腺瘤（Cushing Adenoma) 【影像学表现】 CT：表现为单侧肾上腺类圆形或椭圆形肿块，大小多为2~3cm，密度类似或低于肾实质，呈轻至中度强化，同侧肾上腺残部和对侧肾上腺萎缩变小。 MRI：表现为肾上腺类圆形肿块，T1WI和T2WI上信号强度类似或略高于肝实质。肿块在反相位上由于富含脂质而信号强度明显下降（图7-20a~c)。 图7-20 图7-20 肾上腺腺瘤（MRI和CT检查) a~c．Cushing腺瘤，T1WI检查，右肾上腺椭圆形肿块（↑)，信号强度类似肝实质（a)；同、反相位检查（b，c)，与同相位（b)比较，反相位（c)上肿块信号强度明显下降；d．Conn腺瘤（另1例)，CT增强检查，左肾上腺类圆形小肿块（↑)，有轻度强化 USG：示单侧肾上腺类圆形肿块，呈低或弱回声。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 库欣综合征病人，如影像学检查发现肾上腺肿块并具有上述表现，应确诊为库欣腺瘤。其中，CT检查除能显示腺瘤本身外，还可同时发现残存及对侧肾上腺萎缩性改变，有利于定性诊断。 （三)肾上腺皮质癌（Adrenocortical Carcinoma) 约半数肾上腺皮质癌具有分泌激素功能，其中以库欣综合征多见，约占功能性皮质癌的65%。 【影像学表现】 CT：各种功能性及无功能性皮质癌具有相似CT表现：均显示为较大肾上腺肿块，直径常超过7cm，呈类圆、分叶或不规则形，肿块密度不均，内有坏死或陈旧出血所致的不规则低密度灶，可有散在点状钙化；增强检查，肿块呈不均一强化。CT检查还可发现下腔静脉内瘤栓及淋巴结和/或其它脏器转移。 MRI：表现类似CT检查所见。肿块呈混杂信号，T1WI和T2WI上分别以低信号和高信号为主。增强检查，肿块强化不均。当下腔静脉受侵及时，其内流空信号影消失。MRI检查也能敏感显示淋巴结、脊椎和/或肝脏等部位转移。 USG：声像图表现为较大肾上腺肿块，呈类圆形或分叶状，回声不均，内有坏死、出血所致的不规则无回声区。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 影像学检查发现肾上腺较大肿块，且密度、信号或回声不均，特别是合并有下腔静脉侵犯和/或局部淋巴结及其它器官转移时，应考虑肾上腺皮质癌的可能性。若临床上病人表现为库欣综合征，当可明确诊断；如有其它内分泌异常如性征异常，也可诊为功能性肾上腺皮质癌；当无内分泌异常时，则难以确定肿瘤性质。 五、原发醛固酮增多症原发醛固酮增多症又称Conn综合征（Conn syndrome)，是由于肾上腺皮质病变过度分泌醛固酮所致，其中65~95%为肾上腺腺瘤（Conn腺瘤)，5~35%为肾上腺球状带增生，而肾上腺皮质癌所致者极少。病理上，Conn腺瘤通常为单发，瘤体小，直径多为1~2cm，包膜完整，内含丰富脂质；皮质增生则位于球状带，可为小结节或大结节型增生，无包膜。 临床上，本病易发年龄为20~40岁，男女之比为1：3。主要表现为高血压、肌无力和夜尿增加，血、尿醛固酮水平增高、血钾减低和肾素水平下降。 （一)Conn腺瘤（Conn Adenoma) 【影像学表现】 CT：平扫，表现为与肾上腺侧支相连的类圆形或椭圆形小肿块，直径多在2cm以下，边界清楚，由于富含脂质而多呈均一水样低密度；增强检查，病变有轻度强化（图7-20d)。 MRI和USG：检查效果不佳，有时也可发现肿瘤，分别表现类似肝实质信号或低回声的小肿块。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 CT是检查Conn腺瘤的主要方法，表现具有一定特征，即较小肾上腺肿瘤，水样低密度，轻度均一强化，结合临床和实验室检查，易于明确诊断。需与肾上腺囊肿鉴别，两者均可呈水样低密度，然肾上腺囊肿常较大且无任何强化。 （二)肾上腺增生 【影像学表现】 CT：仅少数增生表现为肾上腺弥漫性增大或边缘有一个或多个小结节影，余大多数增生并无异常所见。 MRI和USG：双侧肾上腺很少显示异常。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 对于Conn综合征中的肾上腺增生，仅少数病变CT检查能够发现异常并有可能结合临床和实验室检查作出诊断，而对大多数增生，影像学检查价值不大，这是因为球状带仅占肾上腺皮质的10~15%，增生很难造成肾上腺形态和大小的改变，因此本病的诊断主要依赖临床和实验室检查。 六、肾上腺性性征异常病变肾上腺性性征异常病变少见，为肾上腺皮质病变过量产生雄激素或雌激素所致的一组性征异常，其中包括男性假性性早熟、女性假两性畸形、女性男性化或男性女性化。肾上腺皮质病变可为先天性皮质增生、肾上腺腺瘤或肾上腺皮质癌。 【影像学表现】 CT、MRI和USG：先天性肾上腺皮质增生时，显示双侧肾上腺弥漫性明显增大。若为肾上腺腺瘤或皮质癌所致，则表现与其它功能性或无功能性腺瘤或皮质癌所见并无明显差异。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 在肾上腺性性征异常病人行CT、MRI或USG检查时，如发现双侧肾上腺弥漫性明显增大，结合相应酶的化验异常，则可确诊为先天性肾上腺皮质增生；若查出肾上腺肿块，根据其大小、形态和有否转移等表现，有可能鉴别肿块为肾上腺腺瘤或皮质癌。 七、肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜铬细胞瘤（adrenal pheochromocytoma)是发生在肾上腺髓质的肿瘤，其产生和分泌儿茶酚胺。肾上腺是嗜铬细胞瘤的主要发生部位，占全部嗜铬细胞瘤的90%左右。嗜铬细胞瘤也称“10%肿瘤”，即10%肿瘤位于肾上腺外，10%为多发肿瘤及10%为恶性肿瘤。病理上，嗜铬细胞瘤常较大，易发生坏死、囊变和出血，肿瘤有完整包膜。 嗜铬细胞瘤可发生在任何年龄，常见于20~40岁。典型临床表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，发作数分钟后症状缓解。实验室检查，24小时尿中香草基扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA)即儿茶酚胺代谢产物的定量测定明显高于正常值。 【影像学表现】 CT：表现为一侧肾上腺较大圆形或椭圆形肿块，偶为双侧性。直径常为3~5cm，或更大。较小肿瘤密度均一，类似肾脏密度；较大肿瘤常因坏死或陈旧性出血而密度不均，内有单发或多发低密度区，甚至呈囊性表现。少数肿瘤可有高密度钙化灶。增强检查，肿瘤实体部分明显强化，其内低密度区无强化。 MRI：肿瘤在T1WI上，信号强度类似肌肉；而T2WI上，由于富含水分和血窦而呈明显高信号。当肿瘤有出血或坏死时，其内可见短T1或更长T1、长T2信号灶。增强检查，肿瘤实体部分明显强化。 USG：声像图表现肾上腺区较大的类圆形肿块，呈实性低或中等回声，当合并有出血、坏死时，其内有液性无回声区。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 临床考虑为嗜铬细胞瘤时，若CT、MRI或USG检查发现单侧或双侧肾上腺较大肿块并具有上述表现，通常可作出准确的定位和定性诊断；如肾上腺区未发现异常，则应检查其它相关部位，特别是腹主动脉旁，以寻找异位嗜铬细胞瘤，其中MRI显示效果较佳；当查出肾上腺或肾上腺外肿瘤，并有淋巴结转移或/和肝、肺等部位转移时，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤。 八、肾上腺结核肾上腺结核（adrenal tuberculosis)可造成慢性肾上腺皮质功能低下，即Addison病。本病是由于结核菌血行播散所致，通常为双侧性。病理检查，肾上腺皮、髓质均遭破坏，形成结核性肉芽组织和干酪性坏死灶，后期发生钙化。 临床上，通常病史较长，可达数年。主要症状和体征是疲劳乏力、体重下降、皮肤粘膜色素沉着和低血压。血糖和血、尿皮质醇水平低于正常，而ACTH水平增高。 【影像学表现】 肾上腺结核的影像学表现与病期相关。 CT：在干酪化期，表现为双侧肾上腺增大并形成不规则肿块，其密度不均，内有多发低密度区，代表干酪化病灶，病变中心或边缘可有小的点状钙化。增强检查，肿块强化不均，其内低密度区无强化。在钙化期，显示双侧肾上腺弥漫性钙化。 MRI：干酪化期，可见双侧肾上腺肿块，呈混杂信号，T1WI和T2WI上均以低信号为主，其内可有长T1、长T2信号灶。钙化期时，钙化灶在T1WI和T2WI上均呈极低信号。 USG：表现为双侧肾上腺区不规则低回声病变，边界不清，回声杂乱。病程长者还可见钙化所致的强回声灶并后伴声影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾上腺结核多有较长病史及典型临床表现，当CT、MRI和USG检查发现双侧肾上腺病变并有如上表现时，可诊为肾上腺结核并可确定病期。在干酪化期，需与其它双侧性肾上腺肿块如转移瘤、嗜铬细胞瘤等鉴别，这些病变的影像学表现、临床症状和实验室检查均有所不同，一般不难鉴别。 九、肾上腺无功能腺瘤、肾上腺囊肿和肾上腺髓脂瘤肾上腺无功能腺瘤（nonfunctioning adrenal adenoma)、肾上腺囊肿（adrenal cyst)和肾上腺髓脂瘤（adrenal myelolipoma)均属肾上腺无功能性良性病变。临床上一般无症状，常为影像学检查时意外发现。 （一)肾上腺无功能腺瘤 【影像学表现】 CT、MRI和USG：肾上腺无功能腺瘤的表现与库欣腺瘤类似，但常常较大，直径可达5cm或更大，且同侧和对侧肾上腺无萎缩性改变。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 影像学检查，肾上腺无功能腺瘤的表现并无特异性，其与功能性腺瘤的鉴别主要依赖临床表现和实验室检查。另一需要鉴别的病变是肾上腺转移瘤，两者的临床和影像学表现有许多相似之处，不同点是无功能腺瘤富有脂质，MRI梯度回波反相位检查时信号强度明显下降，而转移瘤则无信号强度改变。 （二)肾上腺囊肿 【影像学表现】 CT、MRI和USG：显示为肾上腺类圆或椭圆形肿块，分别呈均匀水样密度、信号强度或无回声表现。CT和MRI增强检查，病变无强化。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾上腺囊肿影像学表现具有如上特征，诊断不难。注意应与突向肾上腺区的肝囊肿和肾上极囊肿鉴别。 （三)肾上腺髓脂瘤 【影像学表现】 肾上腺髓脂瘤内含有成熟的脂肪组织和髓样组织，影像学检查具有一定特征。 CT：示单侧、偶为双侧性肾上腺肿块，类圆或椭圆形，直径多在10cm以下，为混杂密度，含有不等量的低密度脂肪灶和软组织密度灶。增强检查，肿块内软组织密度部分发生强化。 MRI：表现为肾上腺混杂信号肿块，内有不规则短T1高信号和中等T2信号灶，且与皮下脂肪组织信号强度相同。这种高、中信号灶在脂肪抑制序列上可被抑制，显示信号强度明显下降。 USG：肾上腺区肿块内有强回声，与肾周脂肪分界明确，肿块可随呼吸而变形。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 不均质肾上腺肿块内含有显著的成熟脂肪组织是髓脂瘤特征，CT或MRI检查均能确切显示这种特征，诊断不难。USG检查，若肾上腺肿块有如上表现，也可提示诊断。该肿瘤需与突入肾上腺区的肾血管平滑肌脂肪瘤鉴别，两者均为含脂肪组织的肿块，CT、MRI和USG检查显示肾上极完整与否有利于两者鉴别。 十、肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤（adrenal metastasis)临床上较为常见，其中以肺癌转移居多，也可为乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、胰腺癌、结肠癌或黑色素瘤的转移。转移最初发生在肾上腺髓质，而后累及皮质，病变为双侧或单侧性，较大转移瘤内可有出血和坏死。 临床上，转移瘤极少造成肾上腺功能改变，主要症状和体征为原发瘤所致。 【影像学表现】 CT：双侧或单侧肾上腺肿块，呈类圆、椭圆形或分叶状，大小常为2~5cm，也可较大。密度均一，类似肾脏；大的肿瘤内可有坏死性低密度区。增强检查，肿块呈均一或不均一强化。 MRI：肿块形态学表现类似CT检查所见。其信号强度在T1WI和T2WI上分别类似和高于肝实质；若有坏死，肿块内有更长T1、长T2信号灶。梯度回波反相位检查，瘤内因无脂质而无信号强度改变。 USG：表现为双侧或单侧肾上腺肿块，边界清楚，内部呈均匀中等或低回声，部分肿块内可有不规则无回声区。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肾上腺转移瘤时，CT、MRI和USG检查均易发现双侧或单侧肾上腺肿块，但诊断在很大程度上依赖临床资料：①当发现双侧肾上腺肿块并有明确原发瘤和/或其它部位转移灶时，可诊为肾上腺转移瘤；②有双侧肾上腺肿块，但无原发瘤，应与其它双侧肾上腺肿块如肾上腺结核或嗜铬细胞瘤等鉴别，依据临床资料，鉴别多无困难；③当为单侧肾上腺肿块时，无论有无原发瘤，诊断均较困难，此时MRI的反相位检查虽有助于与无功能腺瘤鉴别，但仍不能与其它无功能性肿瘤如神经节细胞瘤等鉴别，需随诊检查或行细针活检以明确诊断。 （参与本章内容编写工作的人员还有：郭宏、张乐 |
