第六章 消化系统 冯敢生 消化系统由消化管和消化腺所组成，脾脏属网状内皮系统器官，因其位于左上腹，与消化器官关系密切，故脾脏疾病将在本章一并叙述。 第一节 消化系统检查方法 一、胃肠道检查方法 胃肠道属软组织密度，与周围缺乏自然对比，不能直接被显示，因此，要了解消化管的形态和功能，以及诊断它们的疾病必需应用造影检查。 （一)普通检查 普通检查包括腹部平片和透视，两种方法常合并用于诊断急腹症。 1．腹部平片 通常拍摄仰卧前后位和立位片，前者易于显示膨胀、扩张的胃肠管腔和区分大、小肠，也易于观察腹腔内有无积液。后者则有利于观察膈下游离气体和肠腔内有无异常液气面形成。对于危重病人则可采用侧卧位水平投照。先天性直肠肛管闭锁婴儿可用倒立位摄片。此外腹部平片可显示腹内异常钙化、肾周及腰大肌脂线等。 2．透视 一般采用胸腹联合透视。其意义在于：①了解急腹症症状是否由胸部病变所引起；②了解膈肌运动情况及有无脏器穿孔致膈下游离气体，可粗略了解有无胀气之胃肠腔及有无异常液面形成。透视不能显示细微病变，对一些复杂病例需结合平片检查才能得出正确诊断。 （二)造影检查 1．钡剂造影 胃肠道常用对比剂为硫酸钡（barium sulfate)，无毒、不溶于水且不被胃肠道吸收。硫酸钡可按检查部位和要求加水调制成不同浓度的悬混液。在疑有胃肠道穿孔时，禁用硫酸钡，可改用有机碘水溶液对比剂。 （1)钡剂造影技术：食道、胃肠道钡剂检查可分为传统法钡检技术和气钡双重检查技术。传统法钡检技术按检查时序应包括：①粘膜相：即用少量钡剂显示粘膜皱襞轮廓、结构；②充盈相：使稀钡充满受检器官，让食道、胃肠腔适度扩张，显示受检器官的形态、轮廓和蠕动等情况。充盈相的优点在于，能清楚显示器官轮廓和它的壁在性病变，如壁龛和占位性病变，此外亦能观察胃肠道的排空功能和腔壁的柔软度；③加压相：用压迫器对受检器官进行适度压迫，以显示某些病变的特征，如胃腔内凹陷性病变和隆起性病变。 气钡双重检查技术是指用高密度的钡液和低密度的气体共同在腔内形成影像的技术。足量的气体可使胃肠腔充分扩张，使钡液均匀涂布在内壁粘膜上。应用气钡双重检查技术可显示粘膜面的细微结构和微小异常，如显示胃小区、胃小沟和结肠的无名区、无名沟及早期胃癌、胃炎的微小改变。 有时为改变和消除胃肠道某些功能，可给予胃肠道动力药物，如静脉注入盐酸山茛菪碱或胰高血糖素（Buscopan)可抑制胃肠道蠕动，降低肌壁张力，产气后使钡剂更有利于涂布和显示微小病变，或鉴别器质性狭窄与功能性狭窄，本方法称为低张双对比造影；给予新斯的明可增加胃肠道张力，促进蠕动，加快钡剂在肠道内运行时间，能在短时间内观察全部小肠。 （2)钡剂检查范围：根据检查部位和检查方法可分为：①食道吞钡检查：在病人服钡时，观察食道粘膜、轮廓、蠕动和食道扩张度及通畅性。在疑有不透X线异物停留时，可令病人口服浸以钡剂的棉花球，注意有否勾挂现象。双重对比检查有利于显示食道早期病变，此外用电影摄影能了解吞咽功能情况。②上胃肠道钡剂检查：亦称为钡餐检查，检查范围应包括食道、胃、十二指肠和上段空肠。③小肠系钡剂造影：可在钡餐检查后每隔1~2小时检查一次，主要了解小肠排空情况、粘膜病变和占位性病变。有时为避免重叠和更清楚显示病变，可将导管从口插入小肠，分段注入气钡行小肠双重对比检查。④结肠造影：常以钡剂灌肠方式造影，应用气钡双重对比检查后，可发现结肠粘膜溃疡、息肉和恶性占位性病变。 （3)钡剂检查与内镜和内镜超声显像检查技术的关系：在消化道疾病的诊断中，两者的作用互为补充，互不取代。内镜和内镜超声显像检查可直观粘膜的大体病理学改变，且可取材活检，此外内镜超声显像还可探测粘膜下壁在性病变和器官周围的改变。钡剂造影检查除可间接了解起源于粘膜和粘膜下病变外，还可了解器官结构形态的改变，如疝、套叠、扭转、憩室等；了解器官的功能性改变，如吞咽障碍、失弛缓症、返流及返流性损害；了解邻近病变对消化道的影响。特别是对曾行胃手术者，钡剂检查对于了解器官解剖和排空方面有着不可取代的作用。故一般而论，钡剂检查应是胃肠道疾病的首选检查方法。 （4)钡剂检查注意要点：①造影前病人均应禁食6小时以上，造影前3天不服用含重金属元素的药物。作钡灌肠者检查前1天晚需服轻泻剂清洁肠道，或于检查前2小时行清洁灌肠。②钡剂造影检查时，要多方位多角度观察和摄片，将透视时见到的功能改变和照片上形态学改变相结合，并参考触压时所了解到的胃肠壁柔软度、移动性、压痛、或有无肿块等一并考虑才能作出正确诊断。 2．血管造影 血管造影主要用于诊断胃肠道血管性病变，如血管栓塞、动脉瘤和动静脉血管畸形等；寻找小肠内富血管性肿瘤，如类癌、异位嗜铬细胞瘤等；了解胃肠道出血的病因和部位。对发现有对比剂外溢者，可根据器官的血供类型和特点，采用超选择性插管技术栓塞出血血管或应用动脉内局部注入缩血管药物如加压素来制止出血。 二、肝胆胰脾检查方法 诊断肝、胆、胰、脾疾病的影像学手段有常规X线、USG、CT、血管造影和MRI，各种检查方法都有其临床使用特点和限度，合理的选择应用不仅对疾病的确诊有利，也符合临床效果/价格比的原则。 由于上述4个器官均缺乏自然对比，故平片的诊断价值有限。但它可用于了解在器官发生恶性肿瘤时有无并发肺部和骨骼的转移。X线造影检查，如胃十二指肠钡餐造影，胆囊和胆管造影，对于肝、胆、胰、脾疾病诊断的敏感性和特异性均较低，目前已少用。逆行性胰胆管造影属有创检查方法，可用于诊断和治疗胆管和胰管的梗阻性病变，但随着无创性的磁共振胰胆管成像技术的出现，它的诊断作用日益减弱。血管造影很少用来诊断肝、胆、胰、脾疾病，在少数情况下仅作为一种鉴别诊断的方法，目前它主要是作为对上述器官疾病行介入治疗的手段。 USG对胆系疾病诊断的效/价比最高，亦能发现肝、胆、胰、脾的病变，在临床上常作为首选的检查方法。USG亦特别适合对疾病的普查、筛选和追踪观察。CT具有优良的组织分辨率和直观清晰的解剖学图像，特别是近年来CT扫描速度加快，扫描方式和图像重建功能增加，使CT在肝、胆、胰、脾疾病的诊断与鉴别诊断中起主导作用，与USG相结合，CT能对绝大多数疾病作出正确诊断。MRI除可提供优异的解剖学图像外，还可根据信号特征分析病变性质，用于USG和CT鉴别诊断有困难的病例。在显示胆管、胰管梗阻性病变时，MRI优于USG和CT。 （一)肝脏 肝脏影像学检查的目的，主要在于：①确定肝内占位性病变并提出定性、定位诊断；②鉴别右上腹肿块的来源，以及明确其与周围邻近组织器官的关系；③了解肝脏的结构和其它病变，如门脉高压的原因及程度。 1．X线检查 包括X线透视、平片和肝血管造影。X线透视和平片只能大致了解肝脏外形、大小、轮廓、钙化和积气，诊断价值有限。肝血管造影包括肝动脉造影和门静脉造影。肝动脉造影采用Seldinger技术，如仅将导管插入腹腔动脉，注入对比剂，被称之为选择性腹腔动脉造影。除肝脏外，还可同时显示胰、脾和部分胃十二指肠的血管。对比剂经脾静脉回流时，可使门静脉显影，这被称为间接门静脉造影。有时因诊断和治疗需要，可将导管进一步插入肝固有动脉或肝段动脉内造影，这被称之为超选择性肝动脉造影，本方法不仅可减少对比剂的用量，而且可显示肝内血管细节。目前多采用数字减影血管造影技术（DSA技术)，这样可避免骨骼影的重叠，使血管图像质量更佳。肝动脉造影主要用于肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断，或作为肝癌介入治疗的途径。间接门脉造影可了解肝恶性肿瘤时，门静脉有无侵犯、门脉高压症和门静脉先天变异或畸形。 2．USG检查 常规采用实时超声显像仪，线阵、凸阵探头，探头频率3.5 ~5.0MHz。肝脏血管检查时用彩色多普勒血流显像仪。肝脏超声检查前一般无特殊准备。病人多取仰卧位，可根据需要变动体位，如取右前斜位等以便于更仔细观察肝内结构。扫查方法为经右侧肋间扫查、右肋缘下扫查、右侧肋下和正中剑突下横向与纵向扫查等。 3．CT检查 （1)检查前准备：检查前一周内不服含重金属的药物，不作胃肠钡剂检查。检查前6小时禁食，扫描前30分钟口服1~2%泛影葡胺200~300ml，扫描前即刻再口服300ml，以充盈胃和中上腹部小肠曲，以免将胃或肠腔误认为病变。口服对比剂浓度不宜过高，否则可产生伪影，影响肝左叶病变的观察。对左叶小病灶，可口服水作为对比剂，以减少胃内气体，克服伪影的影响。 （2)平扫：、平扫对诊断部分肝脏病变如脂肪肝、肝硬化等作用较大，尤其对显示肝脏出血及钙化是不可缺少的，须作为常规进行。患者取仰卧位，扫描层厚和间距通常为10mm，扫描范围从肝脏膈顶至肝下缘。对小病灶可用2~5mm的薄层扫描。 （3) 增强扫描：通常使用100ml 60%的泛影葡胺或300mgI/ml非离子型对比剂。增强扫描的目的：①增加正常肝组织与病灶之间的密度差，更清楚地显示平扫不能发现或可疑的病灶。②帮助鉴别病灶的性质。③显示肝内血管解剖。 根据增强扫描的方式分为非动态增强扫描、动态增强扫描和螺旋CT双期增强扫描。动态增强扫描主要用于肝血管瘤的定性诊断。其方法是静脉内快速注射对比剂后于1、3、5分钟分别扫描肝脏的病灶层面，并根据病灶内对比剂充盈的情况作延迟扫描，必要时可延迟到10~15分钟。 以3ml/s的速度静脉注射对比剂后约16~20秒肝动脉开始强化，并保持其强化峰值约23秒，这段时期为肝动脉期；大约从50~60秒开始，门静脉内对比剂浓度上升并保持其峰值的一段时间为门静脉期；自门脉期开始，肝实质逐渐强化，并在门脉期以后继续保持较高的强化峰值，为肝实质期。螺旋CT扫描速度极快，可分别在肝动脉期、门脉期完成全肝扫描，称为肝脏的双期扫描，双期扫描后再加作延迟（肝实质期)扫描，则称为三期扫描。 4．MRI检查 （1)MR平扫：概念同于CT。其方法为患者取仰卧位，使用自旋回波（SE)序列，一般先作横断面T1WI及T2WI，然后再作冠状面T1WI及T2WI，必要时加作矢状面成像，扫描范围从肝脏膈顶部至肝右叶下缘，扫描层厚及间隔通常为10mm，对较小的病灶可采用2mm无间隔扫描。MR平扫T1WI主要 用于显示器官解剖结构，而T2WI主要用于观察病理变化。一般而言，MR平扫对大多数肝脏疾病可作出准确的定位和定性诊断。 （2)MR增强：通常使用的顺磁性对比剂为钆-二乙三胺五醋酸（Gd-DTPA)或超顺磁性氧化铁粒子（SPIO)。增强扫描的方法与平扫相同。增强的目的是使正常肝组织与病变之间的信号强度形成差别，以便显示平扫不能显示的等信号病灶或可疑病灶，进一步明确病变的来源和性质及其解剖关系，特别是采用SPIO增强对鉴别早期肝癌与肝腺瘤样增生更有意义。 （3)动态增强MR血管造影 经外周静脉快速注射Gd-DTPA（0.4mmol/kg·k•w )后采用快速三维梯度回波序列（3D FISP)扫描，可获得清晰的肝动脉、肝静脉和门静脉全貌，此法主要用于判断肝癌对肝动脉及门静脉的侵犯情况，如肝动脉-门静脉瘘、门静脉癌栓形成等。 （二)胆囊 1．X线检查 由于USG的普及和USG检查不依赖肝、胆功能，而且它对胆系疾病诊断的敏感度和特异度均高于其它方法，故X线平片、口服或静脉胆囊、胆系造影在临床上已很少使用，本节对以上检查方法不再介绍。 （1)术后经T形管造影：主要用于了解胆管内有无残余结石，胆管与十二指肠的通畅情况以及有无术后并发症。如发现残余结石，目前可经T形管体外取石。造影应在透视监视下进行，注射对比剂时应避免将空气混入，以免造成假象。 （2)内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)：经内窥镜将导管插入乳头，再注入对比剂以显示胰、胆管。ERCP主要用于诊断胰腺疾病和确定胆系梗阻的原因。经ERCP亦能进行胆总管取石和胆总管狭窄内支架置入术。急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作期、重症胆管感染不宜作ERCP。随着无创性磁共振胰胆管造影技术（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)的出现和成像技术的不断完善，ERCP的诊断作用将会被MRCP取代。 （3)经皮肝穿胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)：操作在透视监视下进行，将22G细针经皮穿入肝管后注入对比剂显示肝内胆管和胆总管，临床上用以鉴别阻塞性黄疸的原因和确定梗阻的部位。PTC现在仅用于经CT、USG和MRI不能确诊的患者，或考虑进行胆管引流术的患者。PTC术后应密切观察有无出血，漏胆等并发症。 2．USG检查 检查前需禁食8小时以上，最好在晨间空腹检查；检查前24小时禁食富含脂肪的食物，以利于胆囊处于充盈状态。 一般取仰卧位检查，有时需加用左侧卧位、右前斜位、坐位或站立位。鉴别胆囊占位性病变和可移动结构（如结石等)时需改变体位。 右侧肋间斜切面和右肋缘下向上斜切面可观察胆囊和肝内胆管。于右上腹纵切面和横切面观察肝外胆管。 3．CT检查 （1)平扫：病人空腹，检查前准备同肝脏扫描，若怀疑胆系结石，则不必口服碘对比剂。胆系扫描范围从膈顶至胰钩突区。层厚和间距通常为10mm，胆囊区和其它重点层面3~5mm薄扫。 （2)增强扫描：①静脉内注射60%泛影葡胺80~100ml后CT扫描，肝脏及其动静脉、胰腺强化，能更清晰的衬托出胆道影像。②静脉内注射60%胆影葡胺约20~30ml后CT扫描，胆道和胆囊充盈对比剂，显示清晰。③口服胆囊对比剂后CT扫描，可特异性的显示胆囊。 4．MRI检查 （1)MR平扫：检查时应空腹。胆道MR检查与肝脏、胰腺基本相似，所使用的MR技术要能使胆道与周围组织具有良好的信号对比和清晰的解剖分辨，最常使用的仍是SE序列T1WI及T2WI，成像方位以横断面为主，辅之以冠状面及矢状面，薄层扫描有助于胆囊内细微结构的观察。 （2)MRCP：磁共振胆胰管造影（MRCP)是一种无创性检查，其方法是利用水成像技术，在不需注射对比剂的情况下可清楚显示胰胆管全貌，对胰胆管梗阻性病变诊断颇有价值，其敏感度、特异度和准确度均在90%以上。 （三) 胰腺 胰腺位于腹腔深处，与周围缺乏自然对比，过去的检查方法如平片、胃肠钡餐、低张十二指肠造影等，只能根据胰腺周围器官位置和形态的改变来推断胰腺病变，诊断价值有限，现已少用。ERCP、PTC和血管造影属有创检查，并不能解决胰腺病早期诊断问题，目前仅在一定适应证的情况下才考虑使用。CT、USG和MRI的出现以及成像技术的不断改进，使胰腺准确的定性、定位诊断成为可能。 1．X线检查 包括普通平片、胃肠钡餐造影、ERCP、PTC和血管造影。胰腺血供来源丰富，主要来源于胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉，故作胰腺血管造影时，除需作选择性腹腔动脉造影外，还需对上述动脉作超选择性插管。 2．USG检查 检查前病人应禁食8小时以上，以减少胃内食物引起过多气体，干扰超声的传入。通常采用凸阵探头，成人常用探头频率为3.5MHz，肥胖者可选用2.5MHz探头，体瘦或少年儿童可选用5MHz探头。病人取仰卧位。胃肠气体较多致胰腺无法显示时，可取半卧位或坐位。必要时采用左侧卧位以利显示胰体和胰尾，采用右侧卧位以利显示胰头。如病人改变体位后，胰腺显示仍较困难，胃内气体仍然影响胰腺显示，可饮水500~800ml，让胃内充满液体作为透声窗，以便显示胰腺。 首先在第1~2腰椎水平作横切扫查腹部显示胰腺长轴切面，然后上下移动，亦可作右低左高位斜切扫查，以利全面观察胰腺形态。横切扫查后，用纵切扫查显示胰腺短轴切面。 3．CT检查 （1)平扫：扫描前30分钟口服1～3%的泛影葡胺约500ml，检查前即刻再口服500ml，充分充盈胃及十二指肠，扫描范围从肝门平面至十二指肠水平段。扫描层厚和间距均为3~5mm。常规取仰卧位，为更好地显示胰头可用右侧卧位。 （2)增强扫描：普通增强方式：快速静脉内注射60%泛影葡胺100ml后作全胰腺扫描。双期增强扫描：通常以2～3ml/秒速率、75～100ml的总量注射，分别在动脉期和静脉期作全胰腺螺旋CT扫描。增强的目的：①增加胰腺组织与病灶之间的密度差，有利于胆总管、胰管的显示，尤其有利于无胰腺形态异常的胰内小病灶检出。②显示胰腺肿瘤与胰周血管的关系，提高胰腺癌分期的准确性。 4．MRI检查 （1)MR平扫：检查前禁食4~6小时，检查时口服5%甘露醇溶液以充盈胃及十二指肠。MR扫描序列为SE，常规做冠状面及横断面T1WI及T2WI。扫描层厚5mm，快速梯度回波加脂肪抑制技术对显示胰腺大小、形态及轮廓比SE效果更佳。对平扫发现的胰腺可疑病灶应作Gd-DTPA增强扫描，有助于病变的定性诊断。 （2)MRCP：MRCP是显示胰管的最佳检查方法，它能完整地显示胰管的全程，主要用于观察胰管的形态及其通畅情况。 （四) 脾脏 脾属网状内皮系统器官，位于左上腹后外侧，长约10~12cm，宽6~8cm， USG、CT和MRI均易显示。利用USG能了解脾脏的大小、形态以及直径在1cm以上的病变，是脾脏疾病的首选检查方法。CT能像USG那样显示病理变化，且测量数据更为精确，图像质量更为清晰，此外还能了解病变内有无钙化。MRI与USG和CT的诊断价值相仿，但它更优于显示脾脏的弥漫性病变，如淋巴瘤等。除出血外，血管造影已不再用于脾脏疾病的诊断，但却是脾脏疾病介入治疗的一个手段。 1．X线检查 平片诊断价值有限，脾动脉插管技术同于肝动脉，可行选择性腹腔动脉或脾动脉造影。造影摄片持续至脾静脉和门静脉显影。在门脉高压或门静脉阻塞时，脾、门静脉需延迟至25~30秒才能显示。 2．USG检查 应用超声检查肝脏疾病时，应该常规探测脾脏，了解脾脏大小及脾静脉有无扩张，是鉴别肝脏疾病的一项重要指标，从而亦可发现很多脾脏自身的疾病。采用线阵式或凸阵探头，探头频率3.5~5MHz。病人取仰卧位和右侧卧位，以后者为佳，必要时可选择俯卧位。 病人取右侧卧位，于左侧第9~11肋间隙，腋中、后线部位行肋间斜切，测量脾脏厚度。于左侧肋缘下锁骨中线纵行扫查，了解脾脏增大情况。剑突下横断面扫查，了解脾脏血管及血流状态。 3．CT检查 与肝脏扫描技术相同，为更清楚显示小病变，可应用5mm的层厚和层距，除平扫外，还需作增强扫描，方法同于肝脏，这可使小病灶和低密度的血肿、囊肿、肿瘤或脓肿等显示得更为清楚。 4．MRI检查 （1)MR平扫 脾脏MR检查方法与肝脏相同，取冠状面及横断面成像，是观察脾脏的最佳方法，采用SE扫描序列，层厚10mm，间隔5mm，对较小的病灶应加做5mm薄层扫描。 （2)MR增强 对于MR平扫发现的可疑病变和等信号病变，应作Gd-DTPA增强扫描。如果采用超顺磁氧化铁粒子（SPIO)作为MR对比剂，可获得肿瘤与脾脏之间的最大对比度，提高脾肿瘤的诊断率。 第二节 胃肠道正常影像和异常表现 一、胃肠道正常影像 （一)食道 吞钡后食道呈外壁光整的管状影。在粘膜相上可见数条互相平行纤细的粘膜皱襞影。（图6-1) 图6-1 图6-1 正常食道充盈及粘膜相 a：充盈相 b：粘膜相 a．示食管与贲门交界处轻度生理性狭窄区；b．可见食道的主动脉弓、左主支气管及左房压迹 在影像解剖学上，食道共有4个生理性狭窄，在影像学上呈压迹表现，它们分别为：①食道入口处狭窄：下咽部两侧梨状窝在第五颈椎下缘处向中心汇合成约1cm长的狭窄，此部为食道开口，大口吞钡时可使该部扩张。②主动脉弓压迹：平第4-5胸椎高度，为一半月弧形压迹，正位位于食道左缘，侧位位于食道前缘，并随年龄增加而压迹加深。③左主支气管压迹：为左主支气管斜行过食道左前方形成，在与主动脉弓压迹之间食道相对膨出，勿误认为是食道憩室。④横膈裂孔部狭窄。 透视下可见随吞咽动作出现食道蠕动波，表现为前面舒张，后面收缩的倒“V”字形波，自上而下，直至钡团被推入胃，此为第一蠕动波，由吞咽动作激发。第二蠕动波由食物对食道壁的压力引起，起始于主动脉弓水平，向下推行。第三收缩波为食道环状肌不规则收缩引起，出现和消失迅速，多发生于食道下段，常见于老年人、食道炎和贲门失弛缓症。 （二) 胃 胃分为胃底、胃体、胃窦、胃大弯和胃小弯（图6-2)。胃底位于贲门水平线以上，胃底内含气，立位时可见胃泡。幽门为一5mm左右短管，连接胃和十二指肠。由贲门至幽门的右内缘称胃小弯，其外缘称胃大弯。 图6-2 图6-2 胃正常X线解剖 a．胃底；b．胃体；c．胃角；d．胃窦；e．十二指肠；f．胃大弯；g．胃小弯 图6-3 图6-3 胃型 a．钩型胃；b．牛角型胃；c．瀑布型胃；d．无力型胃 在充盈相时，胃大、小弯边缘形成光滑、规则的连续性曲线。在粘膜相上，胃皱襞间沟内充钡，呈条纹状致密影，皱襞则为条纹状透亮影。胃底部皱襞呈网状排列不规则，小弯侧皱襞则与小弯平行走向，一般4~5条。胃窦部皱襞走向与胃舒缩状态有关，收缩时为纵行，舒张时为横行。胃皱襞的形态是可变的，胃的充盈状态、服钡多少、加压轻重等因素均可影响皱襞的粗细和走行。大弯侧皱襞较宽，为1cm左右，其余部位其宽度一般不超过5mm。在胃气钡双对比造影片上胃皱襞消失，而显示出粘膜面的细微结构，即胃小沟和胃小区。正常胃小区呈网格状结构，大小为1~3mm。胃小沟为细线状，宽度约1mm，粗细均匀，密度均匀，多出现在胃窦区。 胃蠕动为肌肉收缩运动，一般由胃体上部开始，有节律地向幽门推进，一般同时可见2 ~3个蠕动波。胃窦区无蠕动波，一般为向心性收缩，将食物排入十二指肠。胃蠕动波的多少和深浅与胃的张力有关。胃的排空一般为2 ~4小时，排空时间一般与胃张力、蠕动、幽门功能和精神因素等有关。胃的位置及形状与体型、年龄、体位和食物多少有关（图6-3)。 （三) 十二指肠 十二指肠分为三部，即球部、降部和升部。正常球部变异很大，多与胃型有关，钩型胃的球部多呈三角形，球部轮廓光整，粘膜皱襞为纵形且呈彼此平行的条纹。降部及升部为羽毛状粘膜皱襞。球部为整体性收缩，可一次性将钡排入降部。降部和升部为蠕动，将钡推入空肠。 低张气钡双重对比造影时，球部边缘呈纤细白线，粘膜面呈磨玻璃状，穹窿角圆钝。幽门管开放时呈一小环形，闭合时呈一小圆形高密度影，表现似龛影，故勿误诊。降部肠腔增宽，粘膜纹呈环形，内侧缘可清楚显示乳头，表现为圆形或椭圆形边缘光滑的隆起影，直径为1.5cm左右，围绕着乳头影可见横行及斜行皱襞影。 （四) 小肠 小肠长度约6m，其中3/5为空肠，位于左半腹，2/5为回肠，位于右半腹，两者间无明确分界。充钡后空肠皱襞呈环形排列，蠕动活跃。当肠腔排空后，粘膜皱襞呈羽毛状影像，当钡涂布少时则呈雪花状。回肠肠腔略小于空肠，蠕动慢而弱，有时可见分节现象。回肠的皱襞少而浅，在肠腔扩张时无皱襞可见。末端回肠在右髂窝处与盲肠相连接，回盲瓣的上下缘呈唇状突起，在盲肠充盈相上呈透明影。充钡的小肠呈连续性排列，钡运行自然，肠管粗细均匀，边缘光整，加压时肠管柔软且活动性好。服钡后小肠的排空时间约7～9小时。 （五) 结肠 结肠起于盲肠止于直肠，共分6个部分，即盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠（图6-4)。升、横结肠交界处称结肠肝曲；降、横结肠交界处称结肠脾曲。盲肠、横结肠、乙状结肠位置变化较大，降结肠和直肠位置较为固定。结肠肠管以盲肠较为粗大，以后依次逐渐变细。直肠与乙状结肠交界处是结肠最狭窄处，长度约为1～1.5cm，此处应与病理性狭窄相鉴别。 图6-4 图6-4 正常结肠造影 a．结肠充盈像；b．结肠粘膜像；c．双重对比像 结肠充满钡时可见多数大致对称的结肠袋，以升结肠、横结肠为明显，至降结肠区结肠袋变少、变浅，乙状结肠处接近消失。结肠袋的数目、大小、深浅可因人和结肠充盈的情况而异。排钡后，结肠皱襞呈纵、横、斜交错的不规则纹理，以升、横结肠为明显，粗于小肠皱襞。皱襞的形态可随蠕动而发生改变。在低张双重对比相上，结肠轮廓清晰，腔壁光整、连续，可见结肠表面的微皱襞影像，即结肠的无名沟和无名区，认识正常微皱襞形态将有助于发现结肠早期病变。 二、胃肠道异常影像学表现 钡剂检查时，所服入或灌入的钡剂以不同的程度充盈在消化管腔内，X线所构画出的是这些器官的轮廓、内壁（粘膜表面)和内腔，粘膜下层和肌层属软组织密度而不能显示。这里所描述的异常表现是指消化管基本病变的病理基础和与之相应的X线征象，识别和掌握这些基本病变的X线征象对正确诊断不同的消化道疾病有着重要意义。 （一)轮廓改变 X线上充钡后的消化管的轮廓平滑而连续，当消化道壁发生病变时，可使其轮廓发生改变。 1．龛影 龛影亦称之为壁龛（crater)，其病理基础是消化道壁的溃烂缺损，致使钡剂进入壁内，在切线位上龛影位于器官正常轮廓之外，轴位则呈致密钡点与器官重叠。肿瘤性病变的溃烂位于腔内，形成腔内龛影。 2．憩室 憩室是消化管壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于器官轮廓外，使钡剂充填其内。憩室可发生于消化管任何部位，以食道、十二指肠降部、小肠和结肠多见，X线上表现为器官轮廓外的囊袋状突起，粘膜可伸入其内，与龛影不同。 3．充盈缺损 充盈缺损（filling defect)是指消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈。此征多见于消化道良恶性肿瘤和肉芽肿（图6-5)，少数亦可为异物所引起。 图6-5 图6-5 结肠癌 增生型 （二)粘膜及粘膜皱襞改变 1．粘膜破坏 多由恶性肿瘤引起，表现为粘膜皱襞消失，形成杂乱无章的钡影，造成与正常粘膜皱襞的连续性中断。 2．粘膜皱襞平坦 多为粘膜和粘膜下层水肿或肿瘤浸润所引起。表现为皱襞不明显或消失，水肿者多为逐渐移行，与正常皱襞无明确分界（良性溃疡)；浸润者多伴有病变形态固定而僵硬，并与正常粘膜有明显界限（恶性肿瘤)。 3．粘膜纠集 慢性溃疡时，因疤痕挛缩致皱襞呈放射状从四周向病变集中（图6-6)。 图6-6 图6-6 胃溃疡粘膜纠集 胃窦小弯侧细长条状溃疡瘢痕，粘膜向其呈车辐状纠集，直达溃疡口部 4．粘膜皱襞增宽和迂曲 亦称粘膜皱襞肥厚，多见于慢性胃炎和胃底静脉曲张，表现为粘膜皱襞的透明条纹影增宽，常伴有皱襞迂曲和紊乱。其病理基础为粘膜和粘膜下层的炎症、肿胀及结缔组织增生。 5．微粘膜皱襞改变 双重造影时可显示胃小区、胃小沟及结肠的无名区和无名沟等微皱襞影像。炎性疾病时，这些小区非均匀性、呈颗粒状增大，小沟增宽且模糊，伴有糜烂时小区和小沟结构可破坏消失，可显示散在小点状钡影；癌瘤时局部小区和小沟完全破坏。 （三)管腔改变 主要为管腔狭窄或扩张。炎性狭窄范围较广泛，有时具有分段性，狭窄边缘较光整；癌性狭窄范围局限，管壁僵硬、狭窄，边缘不规则；外压性狭窄多偏于管腔一侧且伴有移位，管腔压迹常光整；痉挛性狭窄形状可变性和可消失性为其特点。管腔扩张常为梗阻或麻痹引起，均可有积液和积气，前者常有蠕动增强，而后者则蠕动减弱。 （四)位置和可动性的改变 邻近病变的压迫常可致消化管位置发生改变，如肝左叶肿块可使胃底向下移位并在该处出现充盈缺损；胰头癌常使十二指肠曲变大，并伴有肠管浸润；肠系膜肿大淋巴结、后腹膜占位性病变可使小肠压迫移位，并产生压迫性充盈缺损；粘连和牵拉不仅有胃肠道移位，还有可动性受限；先天性异常和胃肠道的扭转亦是导致位置异常的常见原因。 （五)功能性改变 胃肠道功能包括张力、蠕动、排空功能和分泌功能，器质性和功能性改变均可导致胃肠功能的异常。 1．张力改变 胃肠道张力受神经控制和调节，交感神经兴奋和迷走神经麻痹可使张力升高，管腔变小；张力低则使管腔变大，如麻痹性肠梗阻常使肠管张力下降，管腔扩张；溃疡的局部刺激可引起管腔变窄。痉挛为局部性张力增高。食道痉挛使其轮廓为波浪状；胃窦痉挛使窦腔狭窄；幽门痉挛使钡剂排空延迟；球部和盲肠痉挛可使其充盈不良；结肠痉挛使肠管变细，袋形增多，肠管呈波浪状。痉挛的特点是暂时性，形态可变性和可用解痉剂消除。 2．蠕动改变 蠕动增强表现为蠕动波增多、加深和运行加快，蠕动减弱则反之。逆蠕动与正常运行方向相反。肿瘤浸润使病变处蠕动消失，肠麻痹则全部小肠无蠕动可见。 3．排空功能改变 排空功能与张力、蠕动、括约肌功能和病变本身有关。胃的排空时间约为4小时，小肠排空时间约为9小时，超过上述时间而仍有钡潴留则称为排空延迟。胃肠运动力增强则表现为排空时间缩短，如服钡后2小时即抵达盲肠则意味着运动力增强，肌注新斯的明常可缩短排空时间。 4．分泌功能改变 胃肠分泌功能的改变常与疾病有关。胃溃疡时常引起胃分泌增加，使胃液增多，立位透视可见液平，服钡后钡不能均匀涂布在胃壁上；吸收不良综合症时肠腔内分泌物增加，钡剂易凝成片絮状，粘膜纹理增粗模糊；过敏性结肠炎时肠腔内有大量粘液存在，附钡后表现为细长或柱状影，结肠粘膜钡附着不良，肠管轮廓不清。 第三节 肝胆胰脾正常影像和异常表现 一、肝脏 （一)X线 肝区平片和透视，已不再用于诊断肝脏疾病。肝动脉造影时，依肝内血管显影的次序，可分为3期：① 动脉期：可见肝区内自肝门向肝左右叶呈树枝状、管径渐细、分布均匀、走行自然的血管影。② 实质期：动脉血管影消失，肝区呈均匀性密度增高。③ 静脉期：肝内静脉显影汇合成肝右、肝中和肝左静脉，出第二肝门，回流至下腔静脉。在腹腔动脉造影时，由于脾静脉回流，还可见肝内门静脉显影。 异常的血管造影表现有：① 肝动脉代偿性增粗；② 血管受压移位：肝内肿瘤或囊肿引起的占位征象；③ 异常新生血管：亦称病理血管或肿瘤血管，表现为管径粗细不均，走行方向紊乱而无规则，是恶性病变的重要征象；④ 血管浸润：血管壁的不规则、狭窄、闭塞、僵硬；⑤ 肿瘤染色：与正常肝区相比，肿瘤内循环缓慢，排空延迟，在实质期，呈密度增高影。在良性肿瘤时，染色边缘较光整，密度较均匀，而在恶性病变时则反之；⑥ 充盈缺损：病变区无血供，实质期为无对比剂染色的空白区，常见于肝内囊性病变或肿瘤液化坏死；⑦ 静脉早显：在动脉期可见肝内静脉或门静脉显影，多为肿瘤破坏动脉和静脉，造成动静脉短路所致；⑧ 门静脉改变：门脉主干或分支被压、推移、浸润，腔内充盈缺损，间接门静脉造影时循环时间延长等（见图6-7)。 图6-7 图6-7 原发性肝癌数字减影血管造影 a．动脉期 肝右叶巨大占位性病变，其内可见大量肿瘤血管；b．实质期 可见瘤体染色，其内可见小的充盈缺损影，为坏死组织引起 （二)USG 二维声像图上，肝表面平滑，包膜线清晰，膈顶部呈园弧型，下缘和外缘呈锐角。正常肝实质为均匀分布的细小光点，中等回声。肝内管道结构呈树状分布。肝内门静脉管壁回声较强，可观察至三级分支。肝静脉及其一级分支也可较好显示，但管壁很薄且回声弱。肝内胆管与门静脉伴行，管径较细，约为伴行门脉的1/3。肝内动脉一般难以显示。 彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，呈持续性平稳频谱，可随心动周期和呼吸运动略有起伏。肝静脉显示为离肝血流，频谱呈三相波型与下腔静脉相似。 正常肝右叶前后径为8~10cm，右叶最大斜径为10~14cm，左叶厚度和长度分别不超过6cm和9cm。 （三)CT 主要是分析横断层面上各组织结构及病变的形态、密度、边缘轮廓、部位、大小，以及病变对血管结构的侵蚀、压迫等。 1．CT平扫 正常表现：平扫肝实质呈均匀的软组织密度，高于脾、胰、肾等脏器，CT值为50 ~70Hu。正常肝脏轮廓光滑，其断面形态和结构依断面位置而不同（见图6-8)。 图6-8 图6-9 肝脏CT不同层面断层图 L．肝；S．胃；Sp．脾；P．胰；K．肾；Gb．胆囊 肝门区脂肪组织呈不规则形或类似多角形低密度影，为脂肪密度，其内有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管（主要是肝总管)位于前外方。肝内门静脉和肝静脉密度低于肝脏，显示为管道状或圆形影，越近门静脉或下腔静脉平面越粗大。下腔静脉平扫时为圆形或卵圆形低密度影。 异常表现：（1)病变密度：平扫时肝脏病灶的密度低于、等于或高于正常肝组织，则分别称为低密度、等密度或高密度病变。一个病灶内兼有两种或两种以上的密度者则为混杂密度病变。大多数肝内病变如良、恶性肿瘤、肝脓肿等平扫时均表现为低密度灶，其CT值在水与正常肝之间。恶性肿瘤密度不均，有液化坏死时于低密度灶内可见更低密度影。良性肿瘤密度均匀，当较大的血管瘤内有血栓形成时，其密度亦可不均。病灶内有气液平，为肝脓肿的典型表现。肝囊肿则为水样低密度。肝内高密度灶可见于血肿与钙化。血吸虫性肝硬化表现为肝包膜下、肝内分支状、条状钙化影，肝内胆管结石表现为肝内小点状、条状沿胆道分布的钙化影。肝血肿可为肝脏外伤或肝肿瘤合并出血所致。此外极少数肝肿瘤平扫时可表现为等密度灶，单作CT平扫易漏诊。（2)病变形态：肝内病变多呈圆形或类圆形，恶性肿瘤边缘不清，良性肿瘤、肝脓肿等边界光滑。（3)病灶大小：病变大小可从数毫米至十多厘米，甚至占据肝脏的大部分容积。常规CT可发现0.5~1.0cm以上的小病灶。（4)病灶数目：肝转移瘤常为多发病灶。原发于肝脏的良、恶性肿瘤、肝脓肿既可单发也可多发。 2．增强扫描 正常表现：增强后肝实质和肝内血管均有强化，CT值较平扫升高。其强化程度取决于对比剂的剂量和注射速度。在动脉期，肝内动脉明显强化，肝实质无强化，动脉呈明显的高密度影像。门静脉期，门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化，CT值逐渐升高，但静脉血管的密度仍高于肝实质。门脉晚期或肝实质期，门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到强化的峰值，此时静脉血管的密度与肝实质相当或低于后者。正常肝内胆管分支细小，平扫及增强都不能显示。 异常表现：增强后病灶可表现为不强化，环状强化及不同程度的病灶实质强化。囊性病变表现为不强化，增强前后CT值均为水样密度，如肝囊肿、肝包虫囊肿。脓肿呈环状强化，其脓腔内含脓液，不强化。肝肿瘤呈不同程度的强化。富血管性肿瘤如大多数原发性肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤，在动脉期有明显强化，病灶密度高于正常肝。少血供性肿瘤如多数转移癌，表现为轻、中度强化，增强扫描的各个时期病灶密度均低于正常肝。 增强扫描的动、静脉期还可显示病灶引起的肝内血管异常，表现为肝内动脉、门静脉、肝静脉分支侵蚀、破坏、推压、移位及门脉瘤栓形成等。原发性肝癌侵蚀、破坏邻近血管并形成门脉癌栓，后者表现为门脉期门静脉主干及其大分支内有对比剂的充盈缺损。良性占位病变则推移周围血管。 （四)MRI 观察MR图象要比CT复杂得多，首先要了解MR设备类型、磁场强度、扫描参数等，因为这些因素直接影响图像质量；其次在分析MR图像时，要对矢状面、冠状面和横断面图像作全面观察，以便获得立体解剖概念，有助于判断病变的位置乃至起源。特别要结合T1WI及T2WI观察各层面上正常组织结构以及病变的大小、形状、位置、边界轮廓以及与周围器官的解剖关系，尤其要注意分析平扫T1WI、T2WI及增强后病变的信号强度变化，因为这些是判断病变性质的关键。 1. 正常表现 MR平扫：肝脏的解剖形态在横断面图像上与CT相似。正常肝实质MR信号均匀，在SE平扫T1WI上肝实质呈中等信号，比脾信号稍高，在T2WI上其信号强度明显低于脾，肝门区及肝裂内因含有较多脂肪，故在T1WI呈不规则高信号，T2WI上其信号稍减低，但仍高于软组织信号（见图6-9)。肝内外胆管因含胆汁，在横断面上呈圆点状或长条状长T1WI低信号和长T2WI高信号。肝内血管在T1WI及T2WI均为黑色流空信号，与正常肝实质形成明显对比，其中右、中肝静脉显示率为100%，左肝静脉为98%，门静脉主干及其左右分支亦呈黑色流空信号。 图6-9 图6-9 正常肝脏MRI a．T1WI图像；b．T2WI图像 图6-10 图6-10 上中腹部正常MRA表现 增强扫描：肝脏增强后，Gd-DTPA主要分布在细胞外间隙，能缩短组织的T1弛豫时间，其分布容积与原组织的T1和T2时间共同决定T1WI 图像的增强程度，但其信号强度与对比剂浓度之间不存在线性关系。正常肝实质在增强后呈均匀性强化，即肝实质信号强度在T1WI上比平扫高，同时肝脏血管结构亦出现对比增强，而肝内胆管不显示增强。MRA可清晰显示肝脏及腹部血管结构（图6-10)。 2. 异常表现 肝脏异常表现主要有以下几个方面：① 病变形态：肝硬化时，肝脏体积缩小，形态失常，肝缘凸凹不平，肝各叶大小不成比例。肝内良性肿瘤多呈圆形或椭圆形，边界光滑；恶性肿瘤形态多不规则，边界不清。② 病灶信号强度：肝内病变信号强度高于、等于或低于正常肝实质信号分别称为高信号、等信号或低信号病变。如果信号不均，有高有低，则称为混杂信号病变，大多数肝内病变在T1WI上呈低信号，T2WI上为高信号，但不同性质的病变，信号强度存在差异。如肝癌及肝血管瘤在T1WI上均为稍低信号，而在T2WI上前者为稍高信号，后者则为极高信号。肝囊肿在T1WI上呈极低信号，与胆囊信号相似，T2WI上呈明显高信号。巨块型肝癌有液化坏死或出血者以及血管瘤伴血栓形成者常为混杂信号。肝内结石或钙化在T1WI及T2WI上均为低信号，不易显示。极少数肝内病变在MR平扫上可为等信号，极易漏诊，对此需作增强扫描方可显示。③ 病灶大小及数目：肝内病变大小差异悬殊，小者仅数毫米，大者可占据肝脏的大部。肝内多发病灶多为转移癌，单发病灶多见于肝囊肿、血管瘤、肝脓肿等。 二、胆囊 （一)X线 除不透X线的胆系结石、钙化的胆囊壁和含钙胆汁的胆囊外，X线平片很少有阳性发现。ERCP和PTC显示胆系解剖的能力相似。正常时，肝内胆管呈树枝状分布，纤细、整齐，逐级汇合成左、右肝管，再汇合成肝总管。肝总管宽约0.4~0.6cm，长约3~4cm，在与胆囊管汇合成胆总管后，走行于十二指肠球与胰腺的后方，先向内下再向外下走行，同胰管汇合，汇合处称Vater壶腹，斜行进入十二指肠降部。胆总管宽约0.4~0.8cm，长约6~10cm，宽度超过13mm可认为有病理意义，但胆囊切除术后胆总管宽度可达19mm，在判断时需结合临床和实验室结果。在胆道结石时可见梗阻以上胆管扩张，梗阻端可见边缘光滑的充盈缺损影。胆囊内蛔虫显示为长条状充盈缺损。如梗阻由恶性肿瘤引起，除可见胆管扩张外，因胆管受肿瘤侵润，梗阻端可表现为突然变细的外形不规则的狭窄，此点与良性狭窄不同。 （二)USG 正常胆囊长径约为7~9cm，前后径3~4cm，胆囊壁厚径不超过2~3mm。纵断面呈梨形或长茄形，边缘轮廓清晰，壁为纤细光滑的强回声带，囊腔内为无回声区，后壁和后方回声增强。胆囊纵切面可显示胆囊颈、体和底部。胆囊颈部位置较深，指向第一肝门，邻近门脉。胆囊体部贴近胆囊床，底部游离于肝下缘，邻近腹前壁。横切面上，胆囊显示为圆形无回声区，位于肝右叶和肝左内叶之间，右后方为右肾。位于第一肝门部的左右肝管常可显示，应用高分辨力超声还可观察到三级胆管（段支胆管)。 （三)CT 1．平扫 正常表现：① 胆管：平扫肝内胆管通常不能显示。肝总管位于肝门区，呈圆形低密度影，胆总管胰头上段及胰头段分别位于胰头上区域和胰头内后方，呈圆形低密度影。② 胆囊：横断面上呈卵圆形，位于方叶下方的胆囊窝内。内容物为水样密度，囊壁厚约2mm。 异常表现：① 形态及大小异常：胆管结石或肿瘤可致梗阻近端的胆管扩张，肝内胆管扩张表现为肝内增宽、迂曲的条状、树枝状低密度影，从肝门向肝的外周延伸。胆总管直径超过1cm为胆总管扩张。胆囊增大可为胆总管下端结石或肿瘤、胆囊扩张所致。② 密度异常：胆囊、胆管结石表现为相应部位的高密度影，呈类圆形，边界清楚。软组织密度影可见于胆囊息肉、胆囊癌、胆道癌及泥沙状结石。 2． 增强扫描 正常表现：① 泛影葡胺增强扫描，若肝内胆管不扩张，一般不能显示，或显示为规则细小的树枝状低密度影，与门静脉伴行，从肝门向肝周延伸，由粗到细。肝外胆道显示为圆形低密度影，胆道壁可强化，使胆道影更清晰。胆囊壁强化，胆囊内液体不增强。② 胆影葡胺增强扫描，胆道及胆囊内充盈对比剂，呈高密度影像。 异常表现：① 泛影葡胺增强扫描：平扫时显示的各种密度结石均无增强；肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁明显强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻~中度强化。② 胆影葡胺增强扫描：胆结石、胆囊癌、胆管癌均表现为相应部位的充盈缺损。肝内外胆管扩张表现为增宽、迂曲呈蚯蚓状的高密度影。 （四)MRI 分析胆系MR图像时应从MR平扫上和MRCP上观察胆系（胆囊、胆囊管、胆总管及肝内胆管)的大小、形态、位置、边缘及其与邻近器官的解剖关系。当发现病变时要分析病变的位置、大小、数目等。特别要从T1WI及T2WI仔细观察病变的信号强度变化，以便对病变性质作出判断，同时应在MRCP上观察胆树有无狭窄、梗阻、扩张及压迫等。目前，MR及MRCP诊断胆系疾病的价值已超过CT及超声。 正常表现：正常肝内胆管及胆囊管在MR平扫上不易显示。在T1WI胆囊及胆总管呈均匀的低信号，T2WI上呈明显高信号，正常胆树只能在MRCP上方可显示其全貌，呈均匀的高信号。其中肝外胆管的显示率为100%，胆总管直径≤0.8cm，肝总管直径约0.4cm，边缘光滑，MRCP对无扩张的肝内胆管显示率达82%；对判断梗阻性胆管扩张的准确率为91~100%，判断梗阻部位准确率为84~100%。 异常表现：胆道异常表现主要包括大小、形态、数目异常和信号强度异常。胆系的梗阻性病变可使胆囊体积明显增大以及肝内外胆管扩张。梗阻程度越重，胆囊及胆管的扩张越明显。数目异常多见于先天变异如双胆囊、三胆囊、胆囊缺如、胆囊分隔、胆管囊肿等。信号异常多见于病理改变，如胆囊结石和肝内外胆管结石。在T1WI多数结石信号与胆汁近似，呈低信号，部分结石比胆汁信号高，T2WI上结石在高信号胆汁的衬托下呈低信号。在MRCP上，胆系结石亦为圆形低信号。胆囊癌及胆管癌多为软组织信号。胆囊炎时胆囊壁增厚，周围可见水肿信号。 三、胰腺 （一)X线检查 1．普通检查 平片可发现胰区钙化和胰管结石，有助于诊断慢性胰腺炎。 2．造影检查 （1)胃肠钡餐造影：胰腺增大可引起胃与十二指肠位置和形态的改变。由于十二指肠与胰头解剖关系密切，低张十二指肠造影能更好显示胰腺病对肠壁的压迫、推移和侵蚀，本检查方法不能诊断胰腺的早期病变。 （2)ERCP：正常主胰管从开口至胰尾逐渐变细，轮廓光滑，腔径变异在3~5mm之间。自主胰管有15~30个口径相同的分支分出，有时可见较细的副胰管，位于主胰管之上。ERCP的异常表现有：胰管阻塞、狭窄，边缘不规则，腔内充盈缺损，胰管走行异常，分支僵直、短缺或排列不整齐，也可粗细不均呈串珠状或囊状扩张。ERCP对诊断慢性胰腺炎、胰头癌和壶腹癌有一定帮助。由于胆管可同时显影，故有助于了解胆管病变与胰腺病变的关系。 （3)血管造影：胰腺血管造影主要适应证是确定胰腺内分泌性肿瘤的位置，胰腺α或β细胞瘤均为富血管性肿瘤，实质期可明显染色而易于诊断。 （4)PTC：用于了解胆管阻塞是否源于胰头占位性病变。 （二)USG 正常胰腺声像表现：横切扫查时可显示胰腺长轴切面。正常胰腺常见有蝌蚪形、哑铃形及腊肠形等形态。正常胰腺的边界整齐，胰头稍膨大，向左后突出部呈锄头形即为钩突。胰头向左前移行并变窄即为胰颈。继续向左延伸越过腰椎前方，即为胰体，位于腹主动脉前方。再向左延伸并逐渐变细直至脾门，即为胰尾。胰腺内部呈均匀细小光点回声，多数回声稍强于肝脏。纵切扫查可显示胰腺短轴切面形态，通过肝脏及下腔静脉纵切扫查时，胰头呈椭圆形。通过肝左叶及腹主动脉纵切扫查时，胰体近似三角形。 正常值：关于胰腺的大小，多以测量胰腺的厚径为准。目前公认的测量方法为切线测量法，根据胰腺走行的弯曲度划一些切线，分别在胰腺的头、体、尾的测量处作垂直线来测量胰腺的前后缘。亦有作者采取于下腔静脉的前方测量胰头，在主动脉的前方测量胰体，在主动脉或脊柱左缘测量胰尾。由于胰腺形态的不同及测量方法的差异，胰头厚度测量值差异较大。一般认为，胰头厚度小于2.5cm，胰体尾厚度在1.5cm左右，大于2cm应考虑异常，主胰管直径为1~2mm，超过2mm者应考虑胰管增粗。 （三)CT 1．平扫 （1)正常表现 胰腺呈弯曲的带状影，弓形向腹侧，背侧紧邻门静脉主干和脾静脉。它分为头、颈、体、尾部并由粗逐渐变细，少数胰腺头、尾部较粗，体部较细，但其外形轮廓光滑连续。胰腺呈软组织密度，低于肝脏。老年人胰腺萎缩，由脂肪取代，胰腺可呈羽毛状且较中年人细小。胰管通常不能显示或小于2～4mm，胆总管胰头段呈圆形低密度影，直径小于1cm为正常范畴。 （2)异常表现 ① 形态轮廓异常：急性水肿型胰腺炎胰腺弥漫性肿大，边缘模糊；慢性胰腺炎，由于纤维增生，胰腺萎缩变细；胰腺肿瘤表现为胰腺局限性隆起，肿瘤较小者胰腺形态可正常。② 密度异常：胰内低密度灶可见于水肿明显或坏死性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺肿瘤；高密度灶可见于慢性胰腺炎的钙化灶、胰内出血灶；胰岛细胞瘤、部分胰腺癌平扫时可表现为等密度病变。③ 胆管、胰管异常：胰腺癌、慢性胰头炎可至不同程度的胆总管扩张、肝内胆管扩张及胰管扩张。炎性病变还常伴有胰管结石。十二指肠壶腹—胰钩突癌可致胰管及胆总管同时扩张，称为双管征。 2．增强扫描 （1)正常表现 增强扫描胰腺均匀强化。由于胰腺实质血供丰富，动脉期胰周动脉如脾动脉、肠系膜上动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉等和胰腺实质明显强化，静脉期门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉显示强化，胰腺实质的密度较动脉期降低。 （2)异常表现 ① 病灶无明显强化：胰腺癌多为少血管性肿瘤，增强扫描的各个时期均无明显强化。胰腺囊肿、胰腺炎的坏死灶及假囊肿无强化。② 病灶部分强化：胰腺囊腺瘤或囊腺癌的壁结节或囊内间隔有强化，囊内液体部分无强化。胰腺脓肿呈环状强化。③ 病灶强化：胰岛细胞瘤在增强早期（动脉期)强化明显，其密度高于正常强化的胰腺。 （四)MRI 分析胰腺MR图像时，应从T1WI及快速梯度回波加脂肪抑制序列观察胰腺大小、形态、位置及边缘轮廓，在T2WI上应仔细观察病变的信号变化情况，以便判断病变的性质，在MRCP上主要观察主胰管的通畅情况。 1．正常表现 正常胰腺MR信号强度在T1WI及T2WI上均与肝实质相似，呈均匀性中低信号，胰腺周围脂肪呈高信号。主胰管在MRCP上呈细条状高信号影，平均长约15cm，其直径胰头部为4mm，体部为3mm，尾部为2mm。 2．异常表现 胰腺异常表现主要包括大小、形态、边界及信号强度改变，胰腺肿瘤性病变可使胰腺体积增大，形态失常，边界不光整。胰腺囊性病变呈长T1低信号和长T2高信号改变。胰管结石或胰头肿瘤累及胰管可导致胰管梗阻性扩张。胰腺钙化表现为低信号。胰腺水肿表现为胰腺增大，边界模糊，在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。 四、脾脏 （一)X线 1．X线平片 可粗略估计脾脏的大小和显示脾内钙化。 2．脾动脉造影 脾动脉长度变异在8～32cm之间，随年龄增加，走行渐呈迂曲。脾动脉进入脾门后分成2大支或3大支，以后再逐渐分支。脾血窦丰富，常在脾动脉排空或开始注射后5秒钟显影，此时可了解脾脏的大小、轮廓、位置和形态，注射对比剂后10秒，脾内及脾门静脉显影。脾动脉造影常见的病理改变有：① 动脉期：脾动脉充盈缺损或瘤样扩张；② 实质期：根据病变性质可表现为富血管性病灶、肿瘤血管、实质充盈缺损等；③ 静脉期：脾静脉显影延迟，脾静脉内充盈缺损。 （二)USG 正常脾脏声像图：肋间斜断面脾脏略呈半月形，长轴与左侧第10肋平行。脾包膜呈光滑的细带状回声。外侧缘呈弧形，内侧缘内陷，为脾门，此外显示脾静脉、脾动脉管状无回声。脾实质呈均匀低回声，光点细密。彩色多普勒显示脾门处及脾内脾静脉的分支呈蓝色血流。胰腺后方脾静脉呈红色血流显示。脾门处脾动脉呈红色血流，腹腔干发出脾动脉分支处依不同的声束方向可呈蓝色或红色，脾动脉呈部分空窗型层流，中等阻力，阻力指数0.50～0.70。 脾脏大小的测量与正常值：脾脏厚度（前后位)：左侧肋间斜切显示脾门及脾静脉，从此点至外侧缘弧形切线的连线，正常不超过4cm。脾长度（上下径)：脾下极最低点至脾上极最高点之间的距离，正常小于11cm。脾静脉内径：脾门处脾静脉内径小于0.8cm。 （三)CT 1．CT平扫 正常表现：脾脏位于左上腹，胰尾与左肾之间，CT图像上脾脏近似于新月形或内缘凹陷半圆形。密度均匀，略低于肝脏。 异常表现：① 脾肿大：正常脾前后径平均为10cm，宽为6cm，上下径为15cm，超过此径线为脾脏增大。一般横断面上正常脾外缘最长不超过5个肋单元（一个肋骨或肋间隙断面为一个肋单元)。② 脾数目异常：可表现为多脾、副脾或无脾。③ 密度异常：低密度病灶见于脾肿瘤、脓肿、囊肿、脾梗死与脾挫伤等。肿瘤多为稍低密度影，与正常脾密度差较小，平扫不易分辨。囊肿呈水样低密度影，脓肿与梗死的低密度灶边界清楚，挫伤病灶边界模糊。高密度病灶可见于脾外伤性血肿、脾错构瘤和寄生虫性囊肿的钙化灶。 2． 增强扫描 正常表现：增强早期（动脉期)皮质强化高于髓质，脾脏密度不均，静脉期和实质期脾脏的密度逐渐均匀一致。 异常表现：①强化病灶：血管瘤早期病灶呈周边强化，延迟扫描呈等密度病灶。淋巴瘤、转移瘤表现为轻—中度强化。②环状强化：脓肿壁呈环状强化。③无强化病灶：囊肿和脾梗塞病灶无强化。 （四)MRI 1．正常表现 在横断面上，脾的大小、形态与CT表现相似，一般不超过4个肋单元，边缘光滑。在冠状面上显示脾的大小、形态及其与邻近器官的关系优于横断面。脾脏因含大量血液，故T1及T2弛豫时间均较长，即T1WI上脾信号低于肝脏，T2WI上信号强度比肝脏高。脾门血管呈黑色流空信号。 2．异常表现 脾的正常变异较大，如副脾、多脾、异位脾等，但其信号强度始终与脾相同。脾肿瘤多为单发，亦可多发，圆形或椭圆形，边缘清楚或不清楚，呈稍长T1长T2信号。由于正常脾在T2WI上信号极高，因此容易掩盖肿瘤病变。如果肿瘤伴出血坏死，则为混杂信号。囊性病变如脾囊肿多呈圆形长T1低信号和长T2高信号。脾内血肿的信号与出血时间有关。脾内钙化呈黑色低信号，MR不易显示。 第四节 食管疾病 一、食管静脉曲张 食管静脉曲张（esophageal varices)是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张，多为门静脉高压引起。临床上曲张的食管静脉易受粗糙食物的损伤或粘膜的溃烂而破裂出血，常是病人致死的原因。 【影像学表现】 X线：早期表现为食管纵行粘膜皱襞局限性增粗或稍显迂曲，管壁边缘不光整，有多发性小凹陷或结节，管壁柔软略呈锯齿状。随着曲张的静脉在程度上和数量上的增加，食管粘膜皱襞明显增粗、迂曲，呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状改变，可波及食管中段。严重的静脉曲张，透视下食管蠕动减弱，钡剂排空延迟，管径扩大，但其管壁仍柔软，收缩自如，无局部的狭窄或阻塞（见图6-11)。 图6-11 图6-11 食道静脉曲张 a．轻度曲张；b．中度曲张；c．重度曲张 MRI：MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影。典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。 血管造影：多采用经肠系膜上动脉插管的间接门静脉造影，表现为门静脉的显影延迟、主干增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 食管吞钡显示粘膜增粗、迂曲，呈串珠状，透视观察管壁伸缩自如，结合肝硬化门脉高压病史、呕血等临床资料可以确诊。 本病主要与食管癌（包括静脉曲张样食管癌)鉴别。食管癌一般发生在食管中段，临床上有进行性持续性吞咽困难，影像学检查可见环形狭窄或腔内龛影或充盈缺损，粘膜破坏、管壁僵硬，管腔恒久狭窄。 对食管静脉曲张的影像检查应首选食管吞钡及食管内镜。如须了解静脉曲张及其吻合静脉，可选择MRA检查。血管造影仅用于需行介入治疗者。 二、食管贲门失弛缓症 食管贲门失弛缓症（achalasia)为食管神经肌肉功能障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动、食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍。其发病机制尚未完全明了，一般认为与食管的胆碱能神经支配缺陷有关。主要病理表现为中下段食管痉孪狭窄伴发食管上段扩张，贲门部也发生痉孪，其肌层明显肥厚。多发于青壮年，女多于男。临床表现为吞咽困难、胸骨后沉重及阻塞感以及纵隔内邻近器官压迫症状。 【影像学表现】 X线：透视或平片：食管高度扩张并延长，纵隔影增宽，立位片可见气液平面，胃底气泡多不明显或消失。 食管吞钡检查显示食管极度扩张，形似软囊。当食管内存有大量液体时，钡剂象雪花样分散于液体之中，缓慢地降落到闭塞的食管下段，食管下段呈漏斗或鸟嘴状变细进入膈下胃腔内。狭窄段粘膜完整，边缘光滑或不规则，管壁仍柔软。（图6-12) 图6-12 图6-12 食道贲门失驰缓症 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 本病只需行食管吞钡检查即可确诊，食管吞钡显示食管下段阻塞部呈边缘光滑的鸟嘴状，管壁仍柔软，其上食管明显扩张，可以明确诊断。 食管贲门失弛缓症需与纵隔肿瘤及食管、胃底贲门癌鉴别。前者吞钡时钡剂进入扩张的食管内，可与纵隔肿瘤鉴别。而胃底贲门癌于病变部位可见软组织肿块，食管狭窄段边缘不规则，粘膜破坏，吞咽困难呈持续性，不能自行缓解。 三、食管癌 食管癌（carcinoma of esophagus)为常见的消化系恶性肿瘤之一。患者年龄多在40岁以上，男女之比约3~8：1。其发病一般认为与饮食，饮食习惯，遗传及食管炎有关。 食管癌起源于食管粘膜，多为鳞状上皮癌。病理上早期食管癌可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚期食管癌可分为① 髓质型 癌侵及食管全层，使管壁增厚、僵硬并向腔外扩展；② 蕈伞型 肿块在腔内呈磨菇状突起，多侵及肌层伴表面溃疡形成；③ 溃疡型 肿块形成局限性大而深的溃疡，可深达肌层；④ 缩窄型 癌累及食管全周，造成环形狭窄。以上各型中以髓质型多见。 早期食管癌的症状不明显或偶有食物阻挡感。中晚期食管癌主要表现为进行性持续性吞咽困难，胸闷或胸背痛，声嘶，呼吸困难，晚期可有贫血、消瘦及恶液质。 【影像学表现】 X线： 1．早期食管癌X线表现有① 食管粘膜皱襞的改变：病变部位的粘膜皱襞增粗、迂曲、中断、边缘毛糙；② 小溃疡：增粗的粘膜面上可见大小不等的龛影；③ 局限性小的充盈缺损：为向腔内隆起的小结节，边缘毛糙不规则，粘膜紊乱；④ 管壁局限性功能改变：多为局限性舒张度减低，偏侧性管壁僵硬，该处蠕动减弱。 2．中晚期食管癌X线表现 典型食管癌表现为局部粘膜皱襞中断、破坏、消失，腔内龛影及充盈缺损，管壁僵硬及蠕动消失。晚期病变可向外生长，X线片上见梭形的软组织肿块影。各型食管癌特殊表现如下：① 髓质型：腔内充盈缺损伴中至高度管腔狭窄，其上部食管明显扩张；② 蕈伞型：管腔内较低平的充盈缺损，常有表浅溃疡；③ 溃疡型：以大小和形状不同的龛影为主，切线位见龛影深入食管壁，可出现“半月征”；④ 缩窄型：呈节段性对称性环形狭窄或漏斗状梗阻，约为2~3cm，管壁僵硬。（图6-13) 图6-13 图6-13 食管癌 a．缩窄型；b．溃疡型；c．蕈伞型 CT：早期食管癌CT检出率低，中晚期食管癌的CT平扫表现为。① 食管壁环形或不规则状增厚。② 食管腔内肿块，呈圆形或卵圆形，多为广基底，有时其表面可见龛影。③ 食管周围脂肪层模糊、消失。④ 周围组织器官受累，常形成食管—支气管瘘等。⑤ 淋巴结和血源性转移。以纵隔、肺门及颈部淋巴结转移多见。增强扫描显示食管瘤体轻度强化。较大瘤体强化不均匀，常合并低密度的坏死灶，较小瘤体强化均匀。MRI：MR能多方位显像、对软组织分辨率极高，应用价值优于CT。扫描前嘱患者吞服适量水液。中晚期食管癌平扫显示瘤体呈等T1、长T2信号，突入腔内或环形生长，管腔狭窄，食管周围脂肪层消失则提示食管癌已向外侵犯。MR增强扫描时肿瘤明显强化。【诊断、鉴别诊断及比较诊断学】 临床上有进行性持续性吞咽困难，伴声嘶，呼吸困难，消瘦及恶液质表现。中晚期食道癌影像学显示粘膜破坏，食管局部肿块，腔内龛影（半月征)，管腔狭窄，诊断易于确定。 食管癌应与食管良性狭窄、食管炎、贲门失弛缓症、食管静脉曲张、食管裂孔疝、食管良性肿瘤、食管外在的压迫及粘连等www.lindalemus.com/jianyan/鉴别。 早期食管癌的影像诊断须依赖于食管吞钡和食管内镜检查。中晚期食管癌行食管吞钡检查一般能确定诊断，但只能显示腔内情况。CT及MRI能进一步评价食管壁浸润程度，周围器官受累及区域淋巴结转移，有助于临床分期，可为制订合理的治疗方案提供理论依据。 四．食管异物 嵌留于食管内不能通过的某种物质称食管异物（foreign body of esophagus)。食道异物多见于儿童，根据其异物特性分为不透Ｘ线异物及透Ｘ线异物，前者如金属、骨骼等，后者如果核、橡胶、塑料等。 食管异物一般滞留于食管第一、二生理狭窄处，易引起局部食管壁充血、水肿，甚至溃疡形成。尖锐异物刺破食管或食管穿孔可引起食管周围炎、纵隔障炎及纵隔脓肿等。 【Ｘ线表现】 1．不透X线异物如金属、骨骼等在透视或摄片时可清楚显示其轮廓。 2．透X线异物在单纯透视或摄片时常不能被显示，须口服阳性造影剂（钡剂，碘水等)检查。较大异物可使造影剂通过受阻。较小异物产生部分梗阻，造影剂偏向一侧或绕过异物分流而下，少量造影剂附着于异物表面而勾画出异物形状。楔入食管壁的小刺状异物须吞服钡棉检查，如显示钡棉钩挂则间接提示异物存在。 【诊断、鉴别诊断及比较诊断学】 有明确的吞食异物史，临床上出现吞咽不适、吞咽困难、胸骨后疼痛感，应疑有食管异物。经常规Ｘ线检查直接或间接显示异物存在时，可以确定诊断。如须进一步了解食管壁损伤、穿孔及其周围情况，可行CT或MRI检查。 第五节 胃肠疾病 一、溃疡病 溃疡病可发生于消化道各部位，其中胃和十二指肠最常见，约占消化性溃疡的95%。胃溃疡较十二指肠溃疡少见，二者比例约1:4。 （一)胃溃疡（Gastic Ulcer) 胃溃疡发病机理不明，与胃酸水平有关。本病可发生于任何年龄，且无性别差异。 主要病理改变为胃粘膜水肿、炎性细胞浸润，粘膜溃烂、缺损。溃疡好发于胃角小弯侧附近（85%)，多为单发。80%的溃疡最大直径在2.0cm以内，边缘清晰。溃疡口部较为光整，底部较平坦，可深入粘膜下层、肌层和浆膜层，甚至穿破胃壁，急性者可形成穿孔，慢性者则与周围器官粘连。晚期纤维组织增生，导致周围粘膜纠集、胃变形。 临床表现：左上腹疼痛，且餐后疼痛加剧，常伴食欲不振、嗳气、返酸等。体重减轻较明显，可有反复上消化道出血，且量较大。 【X线表现】 1．直接征象有 ① 龛影：正位或轴位加压呈类圆形钡斑，切线位突出胃轮廓外呈锥状或乳头状影，底部平整，边缘光滑。② 龛影口部水肿带：依据水肿的程度可出现3种X线征。线征为环绕龛影口部宽1~2mm密度减低影；如宽度在5~10mm之间则称项圈征；狭颈征则表现为龛影口明显狭小，似龛影有一颈部。③ 粘膜纠集（图6-6)。 2．间接征象有 ① 痉挛性改变：小弯侧龛影可在大弯侧相对应部位出现一大而深的切迹，尤如一手指指示龛影。② 分泌增加：胃内大量分泌液，使钡剂呈絮状不易涂布于胃壁。立位时可见液、钡分层。③ 胃动力及张力异常。④ 溃疡愈合，疤痕收缩使胃轮廓变形，呈“蜗牛形”或“沙钟形”胃。⑤ 幽门管溃疡可致幽门狭窄、梗阻。 【诊断与鉴别诊断】 典型临床表现结合胃钡餐和内镜检查可明确诊断。CT不用于诊断胃溃疡，如溃疡穿孔CT上可发现小网膜囊内积气和造影剂影，并被周围软组织包绕。良恶性溃疡的鉴别要点见表6-1。 （二)十二指肠溃疡（duodenal ulcer disease) 90%以上的十二指肠溃疡发生于球部，多为单发，常见于青、壮年，男性多见，男女之比约3:1～10:1。 球部溃疡一般呈圆形或椭圆形，直径＜1.0cm，边缘光整，形成疤痕后可致球部变形，溃疡易造成出血及穿孔。临床上有饥饿性疼痛且进食后可好转为其特点。 【X线表现】 1．直接征象有 ① 龛影：表现为圆形或类圆形钡斑，边缘光滑，周围常见一环形透明带，粘膜皱襞向中心纠集。② 球部变形：球部呈“山”字形或“三叶征”。 2．间接征象有 ① 激惹征：钡剂进入球部后不易停留，很快排至降部。② 幽门痉挛：钡剂滞留于胃窦区，排空延迟，严重者可有幽门梗阻征象。③ 胃液分泌增多，可见大量空腹潴留。④ 球部有固定压痛。 【诊断与鉴别诊断】 典型病史是诊断的主要依据，胃肠钡餐和内窥镜检查能明确诊断。 二、胃癌 胃癌（carcinoma of stomach)的发病年龄为40 ~60岁，男性多于女性，好发于胃窦幽门区，约占50～60%，其次为贲门和胃体小弯侧。临床症状有上腹疼痛且不易缓解，常伴有消瘦、食欲减退、乏力等。可出现呕血、黑便或幽门梗阻症状。 根据病变程度胃癌可分为早期胃癌和中晚期胃癌。早期胃癌是指癌变仅限于粘膜或粘膜下层，而不论其大小或有无转移。中晚期胃癌依其形态可分为①蕈伞型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，常有溃烂，与周围胃壁有明确分界；②浸润型：癌沿胃壁各层浸润，使胃壁增厚、僵硬，粘膜平坦及消失，形成“革袋状胃”；③溃疡型：癌瘤在胃壁上形成巨大溃疡，深及肌层，边缘形成一圈隆起称环堤。 【影像学表现】 X线：1．早期胃癌低张双对比造影可见 ① 胃小区粘膜结构紊乱、消失。② 切线位上可见刺突样小龛影。③ 可见颗粒状、小圆形充盈缺损，表面毛糙不平。2．中晚期胃癌 ① 胃腔内充盈缺损：缺损边缘轮廓不光整，形态不规则或呈分叶状。② 腔内龛影：龛影大而浅，多位于胃轮廓之内，形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整，呈大小不一尖角样指向外周，龛影周围绕以较宽的透亮带，称为“环堤”征，环堤内常见结节状、指压迹状充盈缺损，上述征象称为“半月综合征”（图6-14)。③ 粘膜改变：胃粘膜皱襞局限性破坏、中断，周围粘膜粗大、僵直。④ 胃轮廓改变：胃腔变形，边缘不整齐，胃壁僵硬，病变部位蠕动减弱或消失，胃容积小且固定。 图6-14 图6-14 溃疡型胃癌半月综合征 胃小弯侧腔内不规则半月形龛影，其周围可见不规则环堤 特殊部位胃癌X线表现：① 贲门癌：气钡双对比检查显示胃底贲门区软组织肿块，可呈分叶状突向胃腔，食道下端不规则狭窄，钡剂通过受阻，入胃时钡剂绕肿块分流而下，局部胃壁僵硬，粘膜破坏、中断。② 胃窦癌：胃窦狭窄，形态不规则，胃壁僵硬，不能扩张，病变区粘膜破坏、中断，可见形态不规则腔内龛影。近端胃蠕动增强，病区胃蠕动消失，钡排空受阻。累及幽门时，可表现为胃极度扩大，腔内大量潴留或完全梗阻征象。③全胃癌：胃容积缩小，全胃壁僵硬呈革袋状，蠕动消失，粘膜完全消失。 CT：平扫显示不规则软组织块影突向腔内，胃壁局限性或弥漫性增厚，壁不光滑。增强扫描见病灶呈不均匀强化，与正常胃壁无明显分界。肿瘤向胃外生长，可见胃周脂肪层消失，并可侵及周围器官。腹膜后间隙、腹腔内可见圆形肿大的淋巴结影，可见肝、脾血行转移病灶。 MRI：胃癌MRI表现与CT类似。早期胃癌由于胃壁厚度变化不明显而不易显示，中晚期胃癌MRI表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈中等高信号影。增强扫描病灶呈不均匀中等程度强化，病变区胃壁增厚，与正常胃壁分界不清，可见壁内龛影。MR优势在于了解胃外浸润及腹腔淋巴结肿大情况，对胃癌分期有重要价值。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 低张双重对比检查有助于发现早期胃癌，确诊需胃镜加活检。钡餐是诊断中晚期胃癌的主要方法，CT、MRI、超声内镜对胃癌的临床分期和制定治疗方案有重要作用。 早期胃癌应与胃息肉、粘膜下肿瘤如平滑肌瘤、神经源性肿瘤以及溃疡瘢痕相鉴别。胃息肉、粘膜下肿瘤一般表面光滑，不呈分叶状，粘膜受压推移，行径柔软，无中断。溃疡瘢痕常在溃疡口周围形成粘膜纠集，无结节状增生，底部较平坦。 中晚期胃癌应与胃淋巴瘤、平滑肌肉瘤、良性溃疡及肥厚性胃窦炎相鉴别。胃淋巴瘤、平滑肌肉瘤均表现为胃腔内巨大包块，多呈宽基底，表面较胃癌光滑、分叶少，胃粘膜推移。良恶性溃疡的鉴别诊断以及胃窦炎与胃癌的鉴别见表6-1和表6-2 表6-1 良、恶性溃疡鉴别诊断
表6-2 胃窦炎与胃癌的鉴别诊断
三、残胃和残胃疾病 残胃的形态与术式有关。常用的术式有：① 胃部分切除、胃十二指肠吻合术又称BillrothⅠ式；② 胃大部分切除、胃空肠吻合术亦又称BillrothⅡ式；③ 胸内食管-胃吻合术：指食管下端、胃近端切除，残端行端端吻合。残胃常见的疾病有吻合口溃疡、残胃癌、吻合口梗阻、吻合口瘘等。 （一)吻合口溃疡（Anastomotic Stoma Ulcer) 大多于手术后两年左右发病，约25%的患者并发出血或穿孔。临床症状类似于消化道溃疡。 【X线表现】 ① 龛影：大多数发生于吻合口，BillrothⅠ式者易发生于近端胃小弯，BillrothⅡ式易发生于远端空肠，溃疡特征与一般良性溃疡相同。② 粘膜改变：粘膜增多、增粗，走行紊乱。③ 吻合口改变：吻合口不光整，壁尚柔软，钡剂通过时扩张尚好。严重者可有吻合口狭窄，钡剂排空受阻。 【鉴别诊断】 典型溃疡病症状结合影像学表现可明确诊断，有时应与手术吻合口周围粘连牵拉形成假憩室鉴别，但后者形态可变。 （二)吻合口梗阻（Anastomotic Stoma Obstruct) 吻合口梗阻是指手术后吻合口水肿或吻合口疤痕挛缩致狭窄或者邻近肠袢粘连所产生的梗阻。 【X线表现】 残胃扩大，积气或积液，立位摄片可见气液平，钡剂通过吻合口受阻，排空显著延迟，胃动力增强。 （三)残胃癌（Carcinoma of Remnant Stomach) 残胃癌是指病灶切除术后，残胃内发生癌变，并引起症状。多发生于术后10 ~15年。胃溃疡术后发生率高于十二指肠溃疡术后。临床表现类似于胃癌。 【X线表现】 吻合口变窄，扩张受限，吻合口附近的胃壁僵硬、粘膜消失或不规则增粗，残胃腔内见形态不规则的充盈缺损，有时可见腔内龛影，严重者可有吻合口梗阻。 【鉴别诊断】 需与吻合口手术缝合不整齐，吻合口粘膜水肿、吻合口狭窄相鉴别，后者均表现为管壁柔软，吻合口钡剂通过时可扩张，边缘较规则且较光滑。 （四)吻合口瘘（Anastomotic Stoma Fistula) 吻合口瘘常发生于食管胃吻合术后7天~10天，临床表现类似于穿孔。 【X线表现】 见对比剂溢出消化道，游离于胸腔或在吻合口旁出现一囊袋状、裂隙状滞留的对比剂影。 四、十二指肠憩室 十二指肠憩室（duodenal diverticulum)是肠壁肌层局部薄弱并向外突出而形成的囊袋样结构，约90~95%位于十二指肠降部内侧面，距壶腹部2.5cm范围内多见，常见于60~70岁老人。 憩室多无症状，合并炎症时有类似胃炎或消化性溃疡症状，憩室炎可引起较严重的并发症，如胆道梗阻，憩室出血、穿孔等，并出现相应症状。 【X线表现】 钡餐检查表现为突向腔外的圆形、小囊袋状影，轮廓光整，可见十二指肠粘膜伸入其内（见图6-15)。憩室壁柔软，可蠕动及排空，部分憩室内可见肠内容物，形成充盈缺损。憩室炎时可见内壁不光整、粘膜紊乱，甚至可见小龛影。 图6-15 图6-15 十二指肠憩室 十二指肠降部内侧缘巨大囊袋状突出，可见十二指肠粘膜伸入其内 五、腹部结核 腹部结核（abdominal tuberculosis)常同时波及肠、腹膜、肠系膜及盆腔，亦可以某一种为主。腹部结核的感染途径有多种，可继发于肺结核。肠结核主要为带结核菌痰液直接侵入肠粘膜所致，腹膜、肠系膜及盆腔结核常为血行播散而来, 也可在相邻的器官间直接蔓延。 病理表现：① 肠结核分为溃疡型和增生型，以溃疡型多见，两者常并存。溃疡型结核首先是肠壁淋巴结干酪样坏死、粘膜溃烂，继之溃疡侵入粘膜下层、肌层、浆膜层，甚至形成瘘管，最后引起肠管疤痕狭窄；增殖型肠结核产生大量结核性肉芽组织和纤维增生，使粘膜隆起呈大小不等的结节、肠壁增厚、肠腔变硬狭窄。② 腹膜结核病理上表现为不同程度的腹腔渗液，腹膜粟粒结节形成并增厚，肠系膜、肠管和肠系膜淋巴结粘连成团，其间有较多的干酪样坏死病灶。③ 肠系膜结核主要为肠系膜淋巴结肿大及干酪样变并相互融合。 腹部结核的临床表现：主要有腹痛，伴有低热、腹泻、恶心呕吐、食欲减退、胀气，部分病例有肠梗阻症状或者可扪及包块，腹部常有柔韧感。 【X线表现】 肠结核：好发于回盲部，常累及盲、结肠，也可发生于空、回肠。 溃疡型肠结核：① 激惹征（或称跳跃征)：此征常发生在回盲瓣区域，在此区域钡剂通过迅速而不易充盈，末端回肠可呈细线状。② 变形：病变肠管呈轻度不规则狭窄，结肠袋变浅甚至消失。③ 龛影：溃疡较深时，病变段肠管呈不规则锯齿状，常与正常段肠管相间。 增殖型肠结核：① 病变段肠管呈小息肉样增生形成大小不等的充盈缺损。② 肠壁增厚，管腔变窄、变形，严重时产生肠梗阻。③ 肠管缩小变短，并见肠腔内粘膜紊乱且粗细不均。 结核性腹膜炎：小肠广泛分节舒张、胀气和动力减退。当大量腹水时，平片示腹部密度增高。钡餐见肠曲间距分开，或者被腹水挤集于中腹部，盆腔内无肠曲，形成飘浮状，此征象与其它原因所致的腹水不易区别。肠曲间若有广泛性粘连，牵拉固定，可使肠管内钡剂充盈不均，肠管粗细不等，肠管排列双侧不对称等，腹膜的炎性粘连肿块可造成肠道的外压性改变。 肠系膜结核：一般很少有直接征象，钡餐检查时常表现为肠功能紊乱，肠曲不规则舒张，分节和胀气。靠近病变淋巴结肠管由于炎症刺激也可有激惹征象。若肿大的淋巴结成块可造成肠管外压性改变。病变愈合后可见淋巴结钙化。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 有肺结核病史者，出现慢性腹痛、低热、腹水，X线钡餐及钡灌肠检查发现回盲部肠管有典型的激惹（跳跃)征，肠管狭窄、僵硬，尤其侵犯回盲瓣区，使回盲瓣增厚时应考虑肠结核。回盲部区域的病变常应与Crohn病和淋巴瘤等鉴别。Crohn病主要发生于末端回肠，以大小不等的充盈缺损即“卵石征”为其特点；淋巴瘤则以末端回肠的稍大、多发充盈缺损为特点。Crohn病与淋巴瘤均较少引起回盲瓣变形僵硬。 肠结核一般用钡餐及钡灌肠检查。腹膜结核及肠系膜淋巴结核可加用CT和USG。 六、Crohn病 Crohn病（Crohn disease)也称非特异性局限性肠炎，主要发生于回肠末端，亦可并发于消化道其它部位。病理早期表现为一段肠管粘膜充血、水肿，病变发展可波及肌层和浆膜层，引起肠壁增厚，粘膜表面形成肉芽结节，也可以并发溃疡，甚至穿孔。临床主要为腹痛，可伴有发热、便秘或腹泻，食欲减退。 【X线表现】 早期末端回肠粘膜皱襞增粗，当侵及粘膜下层时可出现大量肉芽组织增生，表现为卵石样或息肉样较为恒定的充盈缺损（图6-16)，有溃疡形成时，可见尖突状龛影。晚期除了充盈缺损以外尚伴有肠壁增厚、变硬、狭窄。盲肠及回盲部亦可受累。 图6-16 图6-16 Crohn 病 末端回肠内可见大小不等卵石样充盈缺损影，肠管呈轻度扩张状态，透视下该部有激惹征象。回盲瓣未见增厚。盲肠及升结肠形态、功能正常。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 慢性腹痛、腹泻及X线钡餐检查见节段性肠管粘膜增粗，恒定的卵石样充盈缺损，尤其发生于末端回肠，可考虑本病。与回盲部结核鉴别时要特别注意病变的形态，若以末端回肠的卵石样病变为主，则应考虑Crohn病。 钡餐检查有利于早期发现粘膜病变及功能改变，CT则有利于显示腹腔、腹壁脓肿等。 七、结肠癌 结肠癌（carcinoma of colon)发病率在消化道肿瘤中仅次于胃癌和食管癌，病因未明。肿瘤生长速度较慢，较晚才出现转移。结肠癌多分布于直肠和乙状结肠，约占70%，病理上分为4型，即增生型、溃疡型、浸润型和混合型，生长方式基本同胃癌。其临床表现为腹痛，消化不良，果浆状便血，或大便带血，有时伴有腹泻、便秘。 【X线表现】 X线：根据病理形态，X线表现略有差异。增生型：主要为充盈缺损，充盈缺损周边的粘膜破坏中断或见小溃疡。气钡双重对比可显示肿块的轮廓。溃疡型：主要为向腔内突起的龛影，与胃癌一样可以形成半月征。浸润型：主要沿肠壁环形生长，使肠壁增厚、肠腔变窄，可见狭窄段粘膜纹呈锯齿状。混合型：常有二种以上表现混合存在，充盈缺损、龛影及狭窄并存。结肠癌较小时，可以合并肠套叠，后者有时会掩盖结肠癌所致的充盈缺损。（图6-17) 图6-17 图6-17 各型结肠癌X线表现 a．增生型；b．溃疡型；c．浸润型 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 腹痛、便血、腹部包块及X线钡灌肠检查发现确切的充盈缺损，腔内龛影，及环形不规则狭窄，肠壁僵硬可以确定诊断。 慢性结肠炎引起肠壁局限性狭窄时常与浸润型结肠癌混淆，前者狭窄段肠壁较光滑，形态可变，双重造影时无软组织肿块。偏侧性增生型癌肿需与肠外肿块压迫相鉴别，前者可见锐利的肿块并破坏肠壁，后者一般肠壁受压呈钝角。淋巴瘤常发生在回盲部，CT上可见局部肿块和肠壁增厚，病变长度多较结肠癌为长。 结肠癌的影像学检查方法仍以钡剂灌肠尤其是气钡双重对比检查为主。CT、MRI可以探知结肠癌的生长范围，有无周边转移和其它实质器官的转移，对治疗方案的选择起重要作用。（图6-18) 图6-18 图6-18 结肠癌 T2WI（a、b)显示右下腹分叶状不规则高信号肿块，并与升结结连续；水成像（c)显示肿块呈均匀高信号 八、结肠息肉 直肠和乙状结肠是息肉的好发部位。病理上为带蒂或不带蒂的炎性增生结节或腺瘤性息肉。临床以无痛性便血为特征，常在排便终末时出血。本病多见于儿童。直肠息肉有时可以由肛门脱出。 【X线表现】 气钡双重对比检查可以显示息肉的全貌及充盈缺损表现，其充盈缺损边缘光滑，界限清楚，充气时可见带蒂和/或宽基底光滑分叶状软组织肿块，表面常附着少量薄层钡剂。带蒂息肉有一定的活动度。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 结肠息肉（polyp of colon)可多发，检查前要清洁好肠道，以免漏误诊。较小的早期肠道恶性肿瘤、未清洁好的肠道内容物可与息肉混淆。恶性肿瘤常有局部肠管僵硬，肠壁内陷，粘膜中断破坏。而息肉则表现肿块周边光滑，无粘膜破坏，肠管有良好的扩张度。肠道内容物附着于肠壁上，虽不易移动，但其形态不规则，密度不均，常可识别。 目前检查方法仍以钡剂灌肠，尤其是气钡双对比检查为主。CT仿真内镜对显示息肉亦有一定价值。纤维结肠镜不仅可寻找息肉且可行息肉摘除术。 第六节 肝脏疾病 一、肝海绵状血管瘤 肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of the liver)常多发，女性多见，由扩张的血窦组成，可有血栓形成，大小不一。病人一般无症状，当瘤体大于5cm，可表现为肝大、上腹肿块；压迫邻近脏器，出现腹胀，肝区痛，食欲减退；血管瘤破裂引起瘤内、包膜下或腹腔内出血，严重者休克。 【影像学表现】DSA：血管瘤多发生在动脉末梢，供血动脉不增粗。实质期瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花样染色，可持续20 ~30秒，有出现早、消失晚的特点，无肿瘤血管和动静脉瘘出现。以上表现对诊断本病具有特征性。 CT：平扫表现单发或多发类圆形低密度灶，边缘清晰，可见小钙化密度影。大的瘤体内中部有时可见不规则更低密度影。动态增强扫描，典型血管瘤早期为边缘增强，可呈结节状，与血管密度相同，其后强化向中央扩展，约数分钟至10分钟肿瘤与肝组织完全呈等密度。瘤内血栓或纤维化部份始终为低密度，少数肿瘤从中央开始强化或混合强化。（图6-19)图6-19 图6-19 肝海绵状血管瘤 CT平扫（a)示肝右叶见一椭圆形低密度影，边界清楚，大小约2.2cm×4.2cm；增强后60秒内扫描（b)示病灶边缘明显强化，其密度高于正常肝；延迟3分钟扫描（c)示病灶内对比剂由周边向中心充填，病灶趋向等密度 MRI：典型的海绵状血管瘤在T1WI像上为均匀稍低信号，质子像上呈均匀稍高信号，T2WI像上随回波时间（TE)延长，信号逐渐增高，重T2WI像上信号更高，称为灯泡征，这是其特征性MR平扫表现。Gd-DTPA增强T1WI血管瘤动态变化同CT。USG：表现多样，直径3cm左右多呈高回声团或筛网状结构，边界清晰，多无声晕。小的血管瘤，呈均匀低回声，边界清楚，内可见血管断面回声。5cm以上较大肿瘤为混合性回声，边界清晰，内可见血窦形成的无回声区，钙化组织则为强回声有声影，少数较小血管瘤呈等回声型，须仔细多方位辨认。瘤灶内血流缓慢，多普勒血流信号不丰富或血流慢，位于周边。可致肝轮廓改变、肝内结构受压、变形、移位。肿瘤软，可压缩变形。【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 少部分血管瘤在CT缺乏周边强化，而呈中央或混合型强化，或因血栓形成，延迟扫描中央无强化时，需与原发性肝癌鉴别。一般血管瘤强化程度与血管相似，造影剂在病灶内具有“快进、慢出”的特点，结合MR的灯泡征和化验检查可鉴别两者。T2WI扫描时部分转移瘤也呈灯泡征，可与本病混淆。转移瘤CT上多无明显强化，DSA常显示为少血供性肿瘤，可帮助鉴别。 本病首选USG检查，疑难者可合并使用CT或MRI，血管造影诊断特异性最高。 二、肝细胞癌 肝癌（hepatocellalar carcinoma)好发于中、青年男性，常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。大体病理解剖分为:巨块型，直径大于5cm，可由单个结节或多个结节融合而成；结节型，可单发或多发，直径小于5cm；弥漫型，多为1cm以下小结节，弥漫分布于全肝。小肝癌为单个癌结节最大直径≤3cm，且数目不能超过2个。 肝癌早期多无明显症状。中晚期可有肝区疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦、发热等。肝脾肿大、腹水、黄疸，上消化道出血则为晚期表现。本病早期发现是治疗成功的关键，除甲胎蛋白（AFP)检测外，影像学检查是重要的手段。 【影像学表现】 DSA：选择性肝动脉造影可发现直径小于1～2cm的肝癌。肝癌的血管造影主要表现，为动脉期：可见供血动脉增粗，出现形态不规则的血管湖，动脉血管可呈推移、拉直、分离以及动静脉瘘形成；毛细血管期：可见肿瘤染色，坏死区则为充盈缺损，少数肝癌呈少血管性改变，表现为充盈缺损；门静脉期：可显示门脉癌栓所致充盈缺损或阻塞（见图6-7)。CT：平扫示肿瘤大多呈不均匀低密度影，癌灶内合并坏死和囊变则密度更低，新鲜出血密度增高。肿瘤多边界不清，少数有边缘清楚的包膜。增强扫描时，动脉期肿瘤明显强化，病灶密度高于正常肝组织，门脉期和肝实质期，病灶密度迅速下降，逐渐低于正常肝，造影剂呈“快进快出”表现。亦有部分肝癌增强呈等密度或低密度改变（见图6-20)。图6-20 图6-20 原发性肝癌 CT平扫（a)示肝右叶见一约8.1cm´8.9cm类圆形低密度区，边界不清晰，密度不均匀，其内见更低密度影，脾脏增大；双期增强扫描于动脉期（b)可见肝动脉、病灶内肿瘤血管及病灶实质明显强化，病灶轮廓显示清晰；门静脉期（c)见病灶密度明显降低，正常肝实质强化 肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内管道和肝门推移。肝癌侵犯门脉时可见血管内充盈缺损，转移时可见肝门、腹膜后淋巴结肿大。 MRI：T1WI上病灶多为边界不清楚稍低信号，T2WI上信号稍高于正常肝组织，随TE时间延长，信号减低，边界变得模糊。如瘤灶内有脂肪变性、出血、坏死囊变等，可呈不均匀混合信号。Gd-DTPA增强后有利于发现小病灶和等信号病灶，T1WI上多数呈不均匀强化信号，稍低于正常肝脏，边界更为清楚。用超顺磁性氧化铁（菲立磁)增强后，正常肝脏网状内皮系统吞噬后T2WI信号下降，而肝癌缺乏kupffer细胞，T2WI仍保持高信号。USG：肝内出现单个、多个或弥漫性肿块，外周常有声晕存在。肿块内部回声有多种类型，多数是不均匀高回声型。瘤周围可出现卫星结节，边界多清楚，有声晕，低回声为主。USG易于发现静脉内癌栓，肝轮廓异常，肝内管道推压移位，胆管阻塞扩张等征象。彩色超声检查示上肿瘤内部和边缘可见丰富血流信号，频普为高阻力、高速度动脉型，肝动脉增粗，血流增加。【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 较大的肝细胞癌，各种影像方法常有较典型的征象，结合临床和AFP检查，多可作出定性诊断。 当肝细胞癌较小或缺乏典型征象时，需同肝血管瘤、单发转移瘤和肝脓肿鉴别，CT增强扫描及MRI可有较大的价值。 USG和CT在诊断肝癌上具有类似的价值，均能发现直径1cm左右的癌瘤，USG更适合于肝癌的普查筛选和动态追踪。当上述两种方法鉴别诊断有困难时可考虑使用MRI和血管造影，后者还是肝癌介入治疗的手段之一。 三、肝转移瘤 肝脏是转移性肿瘤的好发部位，其发病率仅次于淋巴结，多来自门静脉系统引流的脏器，如结肠、胃、胰等，其次也有乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等。肿瘤常多发。 早期一般无明显症状。临床可以首先或在原发肿瘤的基础上出现肝脏症状，类似原发肝脏肿瘤。 【影像学表现】 DSA：根据肿瘤血管丰富程度，肝动脉造影表现分为三类。①富血管型：造影上和原发性肝癌类似。②乏血管型：动脉期无明显肿瘤血管出现，肿瘤较大时，可见血管受压、推移，动脉晚期可见细小的肿瘤血管，实质期染色较淡或没有染色。③无血管型：动脉期无肿瘤血管，实质期无肿瘤染色而表现为增强的肝实质背景上的充盈缺损。但瘤体周边有时可见环状染色。 CT：平扫呈多发的类圆形低密度影，大小不等，边缘可光整或不光整，可有囊变、出血、钙化。增强扫描时多数病灶有不同程度的不均匀强化，病灶边缘更清楚，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼征”（图6-21)。少数血供丰富的肿瘤动脉期呈显著强化，类似于原发性肝癌。 图6-21 图6-21 转移性肝癌 增强CT扫描示肝实质内多发不规则形或类圆形低密度影，大小不一 MRI：肝内多发性大小不等圆形结节影，T1WI多数呈边缘较清楚低信号区，信号均匀或不均匀，T2WI多呈高信号。有的瘤灶中央可见小圆形长T1WI低信号和长T2WI高信号，称为“靶征”。有的转移瘤边缘T2WI可见高信号带称为“晕圈征”。增强扫描可提高检出率，多数呈不均匀或环形强化。 USG：表现为肝内多个结节，其声像图表现多样，内部可以为均匀或不均匀的高回声、低回声或混合性回声。一般直径为3cm左右时，主要为低回声型。部分出现“牛眼征”或“靶征”，表现为肿瘤周边有较宽的低回声晕，内部为高回声或等回声，多见于腺癌。部分癌肿坏死酷似肝囊肿，但多数边界不规则，壁有不规则增厚。肿瘤巨大时，可出现肝内外压迫征象。彩超可检出肿瘤的供血血管为高阻的动脉型血流，检出率明显低于原发性肝癌。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 有原发病史、多发性病灶、“牛眼征”、“靶征”、AFP阴性，一般可作出转移性肿瘤的诊断。部分少血供肿瘤和富血管性肿瘤与原发性肝癌、肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤等有交叉重叠征象，需进行鉴别。 四、肝脓肿 临床上分为细菌性和阿米巴性肝脓肿，以前者多见，后者与阿米巴结肠炎有关，病源经门脉入肝。 肝脓肿（liver abscess)可单发或多发，多数位于肝右叶，脓肿中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹和炎症细胞浸润及水肿。脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。 肝脓肿的典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热。 【影像学表现】 CT：平扫示脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形，边界较为清楚，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。约20%病灶可见气体或液平。增强CT脓腔不强化。脓肿壁呈环形强化，轮廓光滑，厚度均匀。 MRI：MR平扫示脓腔呈长T1和长T2信号改变，即T1WI为低信号，T2WI为高信号。脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化，脓腔不强化，如果在脓腔内发现气体影，对诊断肝脓肿更有把握。 USG：脓肿前期，病灶为不均匀、边界不清楚的低回声区，周围组织水肿可产生较宽的声圈。肝脓肿液化后，表现为边缘清楚的无回声区，壁厚。脓腔内可随液化程度形成不同的回声表现，无回声区、细点状回声，分隔样回声等等，可随活动出现变化。吸收期内部无回声区明显减小或消失，脓腔残留物和脓肿壁呈混杂回声。B超还可发现胸腔积液或腹腔脓肿，肝内管道结构受压移位，肝内胆道扩张等表现。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 病人有较典型的感染病史，影像学检查发现肝内厚壁囊性病灶，一般诊断不难。若出现气体或液平征象，则有确诊价值。 影像学表现不能鉴别细菌性和阿米巴性脓肿，需结合临床病史和病原学检查，脓腔抽液中发现咖啡样坏死液有助于阿米巴性脓肿的诊断。 USG是诊断肝脓肿的首选方法，敏感度可达100%，对未液化的早期脓肿，USG易与肝癌混淆，CT与MRI则有助于鉴别诊断。 五、肝囊肿 先天性肝囊肿（liver cyst)可单发、多发或甚至多囊肝，后者常合并肾、胰、脾囊肿。肝囊肿从几毫米到几十厘米大小。囊液清亮无色或淡黄色，合并出血时呈咖啡色。小囊肿多无症状，大的囊肿可有右上腹胀痛感。 【影像学表现】 CT：平扫表现为单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT值接近水，0~15Hu。但囊肿合并感染或出血时其密度可以增高。增强后囊肿不强化，显示更清楚。 MRI：在T1WI上囊肿呈均匀极低信号区，边缘光整锐利，少数囊肿蛋白含量较高或有出血时，可呈等信号或高信号。T2WI呈明显高信号，增强后囊肿轮廓更清楚，囊肿无增强。在MRCP上囊肿仍为明显高信号。 USG：典型的肝囊肿为肝内圆形或椭圆形的低回声区，囊壁为菲薄的高回声带，囊壁光整，囊肿后方回声增强，囊肿内合并感染出血时，囊腔内可出现飘浮点状回声，囊壁增厚。大的囊肿可以压迫肝脏或胆管。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 对肝囊肿的诊断和随访应首选USG，其敏感度和特异度均高于其它检查方法，对极个别疑难病例，可选用CT或MRI。 囊性转移瘤，易与肝囊肿混淆，鉴别有赖于病史。肝包囊虫病有流行病史，囊壁多有钙化，囊内常有子囊和头节易与肝囊肿鉴别。肝囊肿合并感染时较难与肝脓肿鉴别，诊断需结合以往影像学资料。 六、肝硬化 肝硬化（cirrhosis)是一种常见的慢性病，是以肝细胞变性、坏死、再生、纤维组织增生、肝结构和血管循环体系改建为特征的一种病理过程。主要病因是肝炎、血吸虫病、酒精中毒、营养缺乏、慢性胆道梗阻等。 早期病人无明显不适。肝硬化失代偿期临床出现腹水、脾肿大、食道静脉曲张，晚期出现黄疸、上消化道出血、肝昏迷等，预后不良。 【影像学表现】 X线：食道吞钡检查和DSA可发现食道和胃底静脉曲张以及病变的程度和范围（见本章第四节)。 CT：早期肝硬化肝脏正常或增大，中晚期则肝脏缩小，肝轮廓呈结节状凸凹不平，肝叶比例失调，通常是肝右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大，肝门和肝裂增宽，脾脏增大，可伴有腹水，增强CT可显示簇状或条索状曲张的胃底食道静脉。 MRI：肝硬化所见与CT相同。肝脏再生结节，T1WI上一般呈等信号，T2WI上呈低信号，当结节有等信号或高信号时，提示癌变。MR门脉造影可对分流术和移植提供重要术前信息并评价术后分流情况，代替有创性门脉造影。 USG：肝内回声弥漫性增强增粗，深部回声衰减，可见低回声再生结节，肝静脉血管变细，走向显示不清。肝动脉可显示扩张和再生，肝切面形状失常，肝缘角变钝，肝叶比例失调。肝表面不光滑呈波浪状或锯齿状改变。另外彩超可显示门静脉流速减慢，肝动脉代偿性血流量增多，开放的侧枝循环血管显影。脾大，厚度大于4cm，长径大于11cm。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 中晚期肝硬化，根据典型的影像学表现可确定诊断。对早期肝硬化的诊断，影像学方法则需与临床和其它检查相结合。超声发现肝硬化较CT和MR早，但CT和MR有利于发现肝硬化合并的肝癌，并与肝硬化再生结节相鉴别。 由于肝功能异常早于形态学改变，因而测定肝脏有关生化指标比观察肝影像形态学改变更有价值。 七、脂肪肝 脂肪肝（fatty liver)是指由于慢性肝病、过量饮酒、肥胖、糖尿病、营养不良、心力衰竭或药物中毒时引起的肝内脂肪的积聚。多数为弥漫性浸润，少数可局限于肝脏的某一个叶或段。轻度脂肪肝多无症状，较严重的可有肝大、肝区疼痛，严重者最后发展为肝硬化。 【影像学表现】 CT：平扫可表现为局灶或弥漫性低密度影。CT值低于脾脏和血管影，增强时肝内低密度灶无强化，但病灶内血管分支显示清楚，其形态走向正常，这对鉴别灶性脂肪肝和肝内占位病变有重要意义。 MRI：自旋回波序列对脂肪肝的敏感性低，诊断价值不如CT。T1WI和T2WI图像上仅少数病例可见信号轻度改变。但利用脂肪抑制扫描序列可使脂肪呈低信号，这对于诊断脂肪肝病变以及与占位病变鉴别有重要作用。 USG：肝脏体积可有增大，脂肪变的肝组织回声增强并有明显的回声衰减，深部组织回声减弱。可表现为弥漫性，局限于肝叶、肝段、小叶，或团块型脂肪肝病灶。正常肝内管道结构显示不清、模糊，但无血管移位，胆管扩张改变。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 根据CT上肝密度低于脾脏及超声上普遍回声增强，弥漫性脂肪肝不难诊断。局灶性脂肪肝需与肝肿瘤鉴别。前者呈不规则形态，而肿瘤多为圆形。增强后脂肪肝病灶中的血管形态，走行及分布均无异常，病灶无强化，而肿瘤则有不均匀强化及血管形态改变。此外，利用MRI脂肪抑制扫描可进一步鉴别。 第七节 胆道疾病 一、胆道先天异常 （一)先天性肝内胆管囊样扩张（Caroli Disease) Caroli病包括肝内胆管扩张、肝硬化门脉高压和囊性改变一组征候群，可单独存在或与胆总管囊肿并存。本病非常罕见，主要见于儿童和青年。病理上表现为肝内肝管囊性扩张，囊壁与肝胆管主支相通，形成交通性胆汁囊肿。临床上可出现腹痛、发热、黄疸。 【影像学表现】 X线：X线平片可见肝内多发小结石；PTC可显示肝内胆管呈囊状扩张，左右肝叶均可受累，胆总管亦有扩张，但无明显阻塞。 CT：肝内胆管囊状扩张，多呈节段性分布，平扫表现为分界清楚的条状、分支状低密度影，其内高密度影则为胆管内结石。增强扫描病变无强化，但注射胆影葡胺后病变成为分支状高密度影，可解释它与胆道系统的从属关系。 MRI：MR的表现与CT相似，为大小不等、边缘锐利的圆形或椭圆形长T1长T2信号，增强后无强化表现。肝内胆管扩张一般为多发性，扩张的胆管在MRCP图像上呈串珠状或藕节状高信号，彼此之间可见正常胆管与之相连。 USG：声像图上表现为沿肝内胆管系统主支分布的多个圆形或梭型无回声区，边界回声增强且较清晰。可见无回声区之间的狭窄处相互连通，或与肝内胆管的干支相连通。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 USG、CT、MRI均可清晰显示胆道结构的改变和病变部位。在排除了梗阻性胆管扩张后，影像学上表现有肝内胆管囊性扩张且囊性病灶与正常或轻度扩张的胆道相通则应诊断本病。 Caroli病需与肝内多发性囊肿或多囊肝鉴别。后两者的囊肿病灶不与胆管相通，常合并多囊肾或其它脏器的多囊病，易与本病相鉴别。 USG简便、经济是诊断先天性胆道疾病的首选方法，MRCP可直观显示胆管分支形态，优于USG和CT。PTC虽然诊断准确性较高，因其有创伤性，目前应用较少。 （二)先天性胆总管囊肿（Choledochal Cyst) 胆总管囊肿系先天性胆管壁层发育不全所致，表现为胆总管呈梭形扩张，末端狭窄或胆总管呈憩室样膨出。囊性扩张可涉及胆总管的一段或全部，亦可位于胆囊管、肝管与胆总管连接处。本病多见于儿童，临床上可出现黄疸、腹痛，有时可在右上腹扪及包块。 【影像学表现】 X线：胃十二指肠钡餐可见一肿物压迫十二指肠球部和降部，同时也将胃窦压向腹侧，大的胆总管囊肿可压迫胰头，十二指肠弧也可扩大。ERCP和PTC能显示囊肿的范围、大小、形态与正常段胆管的关系，可据此作出分型，能为手术前提供依据。 CT：先天性胆总管囊肿的CT有三大特点：①胆总管高度扩张，直径可达10cm或更大，管壁增厚；②扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张；③注射胆影葡胺后可见高度扩张的胆管显影。 MRI：在MRCP图像上扩张的胆管多呈球形或梭形高信号，边缘锐利，肝内胆管不扩张或仅轻度扩张，这种不呈比例的肝内外胆管扩张是鉴别胆管囊肿与阻塞性胆管扩张的要点（图6-22)。 图6-22 图6-22 先天性胆总管囊肿 MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影，与扩张的胆总管相通 USG：胆总管部位出现局限性扩张的无回声区，多呈椭圆形或梭形，可延伸至肝门或胰头部，边界清晰。无回声区的近肝侧胆管一般无扩张，可显示与之相通，胆囊受压被推挤贴近腹前壁。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 各种影像方法对胆总管囊肿的诊断价值及选择原则同Caroli病，但MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断。胆总管囊肿需与右上腹的其它囊性包块鉴别，前者可追踪至与肝总管或左右肝管相通，后者则无此表现。 二、胆囊炎症、结石 （一)胆囊炎（Cholecystitis) 急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起，病理学表现为胆囊粘膜充血水肿，胆囊肿大，囊壁增厚等，严重者可出现并发症。慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可为原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理改变为纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润，使囊壁增厚，胆囊收缩功能减退。胆囊炎临床表现为右上腹疼痛、压痛、发热、恶心、呕吐等。 【影像学表现】 CT：急性胆囊炎，平扫可显示胆囊增大，囊壁增厚，可超过3mm，胆囊周围水肿，可合并胆囊结石。慢性胆囊炎，平扫胆囊多缩小，急性发作时可增大，囊壁均匀增厚，可见囊壁钙化，常合并胆囊结石。增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无强化。 MRI：急性胆囊炎，平扫可见胆囊增大、胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm即有诊断意义，胆囊窝积液以及胆囊周围水肿带呈长T1WI低信号和长T2WI高信号表现，偶尔可见胆囊积气、积液征象。慢性胆囊炎的MR上表现为胆囊腔缩小、胆囊壁均匀性增厚。 USG：急性胆囊炎 声像图表现为胆囊肿大，轮廓线不光滑。胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm，呈强回声带，其间为连续或间断的低回声带，即“双边影”。胆囊腔内出现稀疏或密集的光点加声，后方无声影。胆囊内可见结石强回声伴后方声影。脂肪餐试验胆囊收缩功能差或丧失。 慢性胆囊炎 声像图表现为胆囊医学招聘网多缩小，急性发作时可增大。胆囊壁增厚，回声增强，边缘毛糙。胆囊内见密集的点状回声或沉积性光团，随体位改变缓慢移动。常伴有胆囊结石强回声及后方声影。胆囊萎缩时胆囊内无回声区消失，仅在胆囊区见较强回声的弧形光带。脂肪餐试验胆囊收缩功能不良。（图6-23) 图6-23 图6-23 慢性胆囊炎 a．胆囊壁增厚，内有淤胆征；b．胆囊肿大，胆总管扩张 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 大部分急性胆囊炎根据临床症状、体征、实验室检查可初步确立诊断。超声诊断迅速准确，是急、慢性胆囊炎首选的影像方法。CT和MRI较少用于胆囊炎的诊断。 慢性胆囊炎需与胆囊癌鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，如有邻近肝实质侵犯则可明确诊断。此外慢性胆囊炎还应与胆囊腺肌样增生症鉴别。后者有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。 （二)胆囊结石（Gallbladder Stone) 胆囊结石以中年女性多见，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。临床上表现为胆绞痛和阻塞性黄疸，伴有胆囊炎者可有胆囊炎的症状体征。 【影像学表现】 X线：X线平片只能显示胆囊区不透X线结石，价值有限。 CT：根据结石的化学成份不同，平扫可表现为：①高密度结石；②等密度结石；③低密度结石；④环状结石。等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内可移动充盈缺损。 MRI：多数结石在平扫T1WI上与胆汁信号相似，少数结石明显高于胆汁。在T2WI胆汁一概显示为高信号，而结石在高信号胆汁的衬托下呈现低信号充盈缺损。 USG：典型胆囊结石表现为胆囊腔内一个或多个强回声光团、光斑或弧形强光带，强回声的后方伴有清晰的声影，强回声可随体位改变而移位。结石填满胆囊时，胆囊无回声区消失，胆囊前半部呈弧形强光带，后方伴声影。若伴有胆囊壁增厚，则出现“囊壁—结石—声影”三合征（WES征)。泥沙型结石表现为胆囊内细小的强回声光点群，后方伴声影。胆囊壁间结石则为胆囊壁内见强回声光斑，后方伴彗星尾征或声影，体位改变时不移动。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 胆囊结石表现典型，可经USG明确诊断。CT和MRI仅用于少数鉴别诊断困难者。不典型结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等鉴别。结石的特点为回声较强，后方伴声影，变动体位后随重力方向移动。 三、胆道梗阻 （一)胆管结石（Biliary Stone) 胆管结石分为肝外胆管结石、肝内胆管结石。当结石移动或嵌顿于胆管内时可引起绞痛症状，若结石停留于胆管内则引起梗阻产生黄疸。 【影像学表现】 CT：1、胆总管结石 平扫表现为：①胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度胆汁影环绕。②管腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区。③管腔内中心低密度区，边缘为高密度影；或者是管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影。④胆总管梗阻，梗阻近肝侧的胆管扩张。2、肝内胆管结石 平扫表现为肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布。 MRI：MRCP是诊断胆系结石的有效方法，可见肝内、外胆管走行区域信号异常，T1WI上结石表现为低于胆汁或高于胆汁信号，T2WI上结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损。MRCP的最大优点是能在一幅图像上充分展示整个胆系结石的分布、并能直观地显示结石的大小、形态、数目、位置以及梗阻部位和梗阻程度，较大结石梗阻端呈杯口状（见图6-24)，对于泥沙样结石，MR无特异征象，容易漏诊。 图6-24 图6-24 胆总管下端多发结石 MRCP示胆总管下端2个不规则形低信号影，周围被高信号胆汁包绕，胆总管及肝内胆管明显扩张 USG：1．肝外胆管结石 声像图上一般有肝外胆管扩张，管壁增厚，回声增强。肝外胆管内见强回声光团，后方伴声影。2．肝内胆管结石 声像图上见肝内沿胆管走向出现强回声区，呈圆形、斑点状、条束状，一般后方伴声影。结石部位以上的小胆管扩张。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 USG为首选方法。胆管结石主要与胆管癌鉴别，后者一般为低回声至中等回声，后方无声影，可见胆管壁受侵犯等征象，少数鉴别困难者需进一步行MRCP或CT检查。 （二)胆管癌（Cholangio-carcinoma) 胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见，通常引起黄疸，好发于肝门区左右肝管汇合部，约占50%。 【影像学表现】 CT：1．胆总管癌 ①病变近端的胆总管和肝内胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断；②部分病例在中断处可见腔内软组织肿块；③增强扫描肿块轻-中度强化。2．肝门区胆管癌 ①肝门区软组织肿块；②肝内胆管扩张；③增强扫描肿块呈轻—中度强化。3．肝内胆管癌 ①平扫示肝内低密度灶；②增强扫描病灶轻度强化，密度仍低于正常肝；③相应区域肝内胆管扩张。 MRI：胆管癌在平扫T1WI上表现为胆管走行区出现比肝实质稍低的肿块，T2WI上呈稍高信号，胆管内失去长T1长T2的胆汁信号，在MRCP上可见胆管狭窄或完全中断，梗阻端呈锥形或不规则形，肝内胆管扩张呈“软藤状”。 USG：1．在扩张的胆管远端显示肿块图像，呈乳头状或不规则的低回声至稍强回声，肿块内回声分布不均匀，后方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内，或充满胆管腔并与胆管壁无分界。2．扩张的胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块可见。3．间接征象 变以上的胆管系统明显扩张；肝门部淋巴结肿大；肝脏弥漫性肿大或有肝内转移病灶。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 胆管癌主要应与胆道结石鉴别。超声检查可确立有无胆道扩张、胆道梗阻及梗阻的原因并排除结石。CT和MR作为补充方式能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于超声和CT，是诊断胆管癌的可靠方法。 （三)胆囊癌（Gallbladder Carcinoma) 原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。 【影像学表现】 CT：CT表现：①胆囊壁不规则增厚；②单发或多发结节突向腔内；③肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝组织，此时肝内见边界不清的低密度区；④可出现胆道梗阻；⑤增强扫描示不规则增厚的胆囊壁或肿块有明显强化。 MRI：胆囊癌MRI表现与CT相似，MR信号强度无特异性，肿瘤组织在T1WI上呈不均匀性低信号，在T2WI上为不均匀性高信号，增强后可出现不均匀性强化。由于胆囊癌大多并发结石，如能在胆囊内发现低信号结石，可帮助确诊胆囊癌。 USG：声像图上胆囊癌表现为：①隆起型：胆囊内有结节状、蕈伞状或圆球形隆起性病变，基底宽，边缘凹凸不平，内部呈低回声或不均匀回声。②厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。③混合型：同时具有隆起型和厚壁型的表现。④实块型：为胆囊癌的晚期表现，胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石强回声光团及声影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 USG和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与USG及CT相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于超声及CT。 厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。胆囊良性病变多数在1cm以内，而胆囊癌大多数超过1cm；病变的形态特征、对胆囊壁有无浸润性改变等均有助于良恶性病变的鉴别诊断。 第八节 胰腺疾病 一、胰腺癌 胰腺癌（pancreatic carcinoma)是消化系统相对少见的恶性肿瘤，其发病率约为1%～2%，好发于中老年人，男女之比为1.7:1。早期常无症状，随病程发展，可出现腹痛、黄疸、体重明显下降三大特征，尚可有厌食、恶心、呕吐及腹泻等。 胰腺癌90%以上起源于胰腺导管上皮细胞，约10%为腺泡细胞癌。80%癌肿发生在胰头部，其余在体尾部，少数可弥漫性生长或多灶分布。 【影像学表现】 X线：平片诊断价值不大。胃肠钡餐造影可以显示中晚期病变，主要表现为癌肿对胃十二指肠的压迫和侵蚀。①胃部改变：胃窦部向前上推移，形成局限性边缘光滑的压迹，称为胃垫征。癌肿亦可直接侵犯胃窦部，形成外压性充盈缺损，甚至造成粘膜皱襞的破坏。②十二指肠改变：扩张的胆管压迫球后段形成垂直的带状压迹（笔杆征)；癌肿直接压迫侵犯引起十二指肠环内侧粘膜的移位、破坏，形成内缘双边影像；肿瘤侵犯壶腹部上、下肠腔时，造成上、下肠曲扩大，各形成一个凹形压迹，形如反置的“3”字形，即所谓反“3”字征。 ERCP的表现取决于肿瘤与胰管的关系，可表现为主胰管受压移位或局限性不规则狭窄至完全截断，远端胰管扩张，狭窄段见偏心性充盈缺损。 PTC可显示胆总管下端梗阻，形态呈圆钝、平滑或有小结节状影，充盈扩张的胆总管可有移位性改变。 CT：① 胰腺肿块 头、体、尾部癌有相应部位的胰腺肿块，平扫多为低密度影，少数为高密度或等密度肿块。肿瘤较大使胰腺轮廓局限性隆起，小肿瘤胰腺外形可正常。全胰癌表现为整个胰腺或胰腺大部分区域呈低密度肿块。② 肝内胆管、胆总管、胰管呈不同程度扩张。③ 增强扫描 早期（动脉期)增强扫描对胰腺癌的诊断非常重要。动脉期肿瘤表现为均匀或不均匀的低密度灶，边缘呈不规则环状强化。尤其是平扫表现为等密度的肿块，在动脉期与正常胰腺的密度差加大而明确显示。静脉期肿瘤仍为低密度灶，但与正常胰腺的密度差较动脉期缩小。④ 侵犯胰周血管及远处转移 胰腺癌可侵犯门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等血管，引起肝脏转移，肝门淋巴结及腹膜后淋巴结转移。（图6-25) 图6-25 图6-25 胰头癌 a．CT平扫显示胰头增大，局限性隆起；b、c．增强扫描显示胰钩头区肿块无明显强化，密度不均，伴有胆总管扩张。腹膜后主动脉与腔静脉之间见无强化的结节影，为淋巴结转移 MRI：胰腺癌的MRI表现主要为肿块，其轮廓不规则，与正常胰腺分界不清。肿块在T2WI上可表现为不均匀高信号，在T1WI上大多数为低信号。由于胰腺癌为少血管肿瘤，Gd-DTPA动态增强早期癌肿强化不明显，而正常胰腺组织强化，二者形成明显对比。胰头癌还可出现双管征（胆管和胰管扩张)。癌肿侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等，均可在MRI图像上清楚显示。 USG：①胰腺多呈局限性肿大，内见肿物，轮廓不规则，边界不清晰，肿瘤可向周围组织呈蟹足样浸润。②内部回声：多呈低回声，可不均匀。肿瘤坏死液化时可呈现不规则无回声区。③挤压现象：胰头癌可使十二指肠曲扩大，压迫胆总管可使梗阻以上肝外胆管及肝内胆管扩张、胆囊肿大、胰管扩张。胰颈癌可使门静脉、肠系膜上静脉受压移位。胰尾癌可使胃、脾、脾静脉及左肾受压移位。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 中晚期胰腺癌的诊断较为容易，影像学显示胰腺实质性肿块，伴有胰管扩张和截断和/或淋巴结转移，结合黄疸等表现则可明确诊断。 胰腺癌需与慢性胰腺炎鉴别。炎性病变胰管多呈串珠状扩张，但无中断，可见胰腺萎缩及钙化，肾周筋膜增厚，无淋巴结转移。 ERCP和PTC对胰腺癌诊断的阳性率较高，但属创伤性检查方法。USG、CT和MRI对中、晚期胰腺癌有肯定的诊断价值，但较难发现早期病变，需多种检查方法联合应用。USG和CT为本病的首选方法，MRCP对显示胰胆管改变有独特价值。 二、胰腺炎 （一)急性胰腺炎（Acute Pancreatitis) 急性胰腺炎系胰液自身消化所致的化学性炎症，病因多为胆道疾患、酗酒、暴饮暴食等。可分为水肿型和出血坏死型。主要病理改变为：胰腺局限性和弥漫性水肿，体积增大，腹腔内有少量渗出液。出血坏死型胰腺炎除有上述表现外，胰腺可出现散在出血和腹腔内大量血性渗液，胰腺和腹腔内大量脂肪组织坏死。 本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等。血尿淀粉酶测定均高于正常。 【影像学表现】 CT：急性胰腺炎CT平扫表现为胰腺体积明显增大，多为弥漫性增大，亦可为局限性增大。由于胰腺水肿，可致胰腺密度减低，形态不规则。炎性渗出导致胰腺边缘模糊，与周围器官分界不清，肾周筋膜增厚。增强扫描可见胰腺均匀强化。急性出血坏死型胰腺炎除胰腺增大更明显之外，还可见胰腺内坏死的更低密度区，亦可见出血的高密度灶。同时炎性渗出更明显，可见胰周积液和腹水，液体可进入小网膜囊内或肾周间隙及肝门等部位。增强扫描胰腺水肿区强化，坏死区无强化。（图6-26) 图6-26 图6-26 急性胰腺炎（出血坏死型) CT平扫示胰腺体积弥漫性增大，边缘模糊，胰腺实质密度减低，双侧肾前筋膜增厚 MRI：由于炎性细胞浸润、水肿、出血坏死等改变，致胰腺体积增大，形状不规则，边缘模糊不清，T1WI表现为低信号，T2WI为高信号，Gd-DTPA增强后灌注正常的胰腺组织出现强化，而失活坏死组织区不强化。如为出血性胰腺炎，在T1WI上可见高信号出血区，当炎症扩散至腹膜后，可形成蜂窝织炎，其信号强度与邻近肠袢相似，严重者可致腹膜后脓肿。 USG：①胰腺肿大，表现为弥漫性肿大，边缘模糊。②内部回声异常，呈均匀的低回声，少数呈均匀高回声或回声不均匀。③边缘回声异常，肿大的胰腺界限不清，边缘模糊，但尚能与外周组织分辨。④胰周积液及腹水，在相应部位出现液性暗区。 （二)慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis) 慢性胰腺炎多由急性胰腺炎迁延、反复发作而形成。造成胰腺广泛纤维化，质地变硬呈结节状，腺泡及胰岛均有不同程度的萎缩消失，胰管和间质可有钙化和结石形成。 症状可反复出现，发作时有上腹痛、恶心呕吐等，严重病例因胰酶分泌不足而出现脂肪泻、体重减轻。 【影像学表现】 X线：平片检查约1/3病例可见胰腺区钙化和胰管内结石影。胃肠钡餐检查可发现十二指肠降部内侧粘膜变平、紊乱并出现激惹征。ERCP主要表现为胰管多发性狭窄和多发性扩张并存，形成串珠样改变，分支粗细不均、稀疏，可扩张呈小囊状，胰管结石阻塞呈充盈缺损影，腺泡易显影，边界模糊，胰腺增大或缩小，胆总管下端僵直、狭窄、阻塞或移位。 CT：轻型病例CT表现可完全正常，其阳性病例CT表现为：① 胰腺大小正常、缩小或增大。② 胰管呈串珠状或管状扩张，部分病例可伴有胆总管扩张。③ 胰管结石或沿胰管分布的胰腺实质内钙化，是其特征性改变。④ 胰内或胰外假性囊肿形成。⑤肾周筋膜增厚。（图6-27) 图6-27 图6-27 慢性胰腺炎 CT平扫显示胰腺体积稍细小，胰腺呈羽毛状，其内见线条状钙化影。胆囊内见圆形高密度影，为胆囊结石 MRI：MR表现为胰腺增大、缩小或正常，整个胰腺信号正常或为不均匀性低信号，主胰管可见不同程度扩张，约10%的慢性胰腺炎可并发假性囊肿，表现为局限性圆形长T1长T2信号，Gd-DTPA增强后，囊肿边缘更为清楚，囊肿内不强化。钙化是慢性胰腺炎的重要征象，MRI显示为黑色低信号，但不如CT敏感。 USG：①胰腺轻度肿大或局限性肿大；②胰腺轮廓不清，边界常不规整，表面呈锯齿状；③胰腺内部回声增强，分布不均，呈条状或带状；④假性囊肿形成，表现为炎症局部或周围出现无回声区；⑤主胰管呈囊状或串珠样扩张；⑥胰管内有时可见结石，表现为强回声光斑，后方伴声影。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 急性胰腺炎的症状典型，结合血、尿淀粉酶显著升高，可初步明确诊断。USG诊断阳性率可达92%。如果病情需要，可选择CT检查，其敏感性和特异性可达92%和95%。MRI对胰腺炎的诊断价值有限。 慢性胰腺炎首选USG检查，阳性率可达92%。CT对慢性胰腺炎诊断的准确性只在80～85%，当无胰腺肿大及其它继发征象时，CT不能作出诊断，需结合临床资料。慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别要点见胰腺癌章节。 第九节 脾脏疾病 一、脾外伤 脾脏是腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，其发生率占腹部闭合损伤的首位。临床上有肯定外伤史、左上腹疼痛、失血性休克表现等。 【影像学表现】 DSA：脾动脉造影是最直接和可靠的检查方法，其表现取决于脾外伤（splenic trauma)的类型和程度。①造影剂外溢:为脾破裂的直接征象之一。②脾内血肿：表现为脾内动脉分支受压移位，可见无血管区，实质期为充盈缺损。③脾实质受压移位：为包膜下血肿表现，实质期见脾实质边缘受压、变平、不规整和移位。④脾破裂成块：动脉期或实质期见脾脏呈楔形中断、分离，不规则充盈缺损，一个完整的脾脏变成若干块状。⑤血管损伤：可见血管断裂、阻塞、痉挛等。 CT：脾包膜下血肿表现为脾外围半月形或双凸状高密度影，随时间延长，变为等密度或低密度影。脾挫裂伤表现为脾实质内线条状或不规则形低密度区伴小点、片状高密度影。脾撕裂伤显示实质分离，分离处呈低密度。脾实质内新鲜血肿表现为圆形或不规则形高密度影。脾包膜破裂可致积液或积血。脾外伤勿需做增强CT。 USG：①脾破裂表现为脾包膜回声明显不规则或连续性中断，或脾脏某一局部边缘不整，内部为低回声区伴无回声区。②脾实质内血肿表现为实质内有圆形或不规则形无回声或低回声区，且有杂乱的分隔光带和网眼，血肿边缘不规整，无囊壁回声。③脾包膜下血肿表现为脾实质边缘与包膜之间出现条带状或梭形无回声区或低回声区。④腹腔内大量积血可探及无回声区。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 脾外伤临床症状较典型，可据此作出初步诊断。USG、CT检查准确性高，快速简便，无创伤，为首选检查方法。DSA对脾外伤诊断可靠、直接，但由于有创伤性及其它特殊要求，一般很少应用，除非需作介入栓塞治疗。 二、脾肿瘤 脾脏肿瘤（tumor of spleen)极为少见。良性肿瘤包括血管瘤、纤维瘤、良性淋巴管瘤、血管内皮细胞瘤等，其中以海绵状血管瘤最为多见。恶性肿瘤包括恶性淋巴瘤（原发性和全身性浸润)、转移性肿瘤等，其中以恶性淋巴瘤多见。常规X线和DSA对脾肿瘤诊断价值有限，一般很少选用。超声显像、CT和MRI对脾肿瘤有一定诊断价值。 【影像学表现】 CT：血管瘤表现为脾内圆形、卵圆形低密度影，边界清楚，注射对比剂后从边缘开始结节状强化，随时间推迟，增强范围向中心扩大，最后变为等密度。也有的血管瘤平扫为等密度，边界不清，则需增强扫描才能诊断。 恶性淋巴瘤平扫表现为脾内单发或多发低密度影，边界不清。增强扫描病灶轻度不规则强化，但密度仍低于正常脾组织，境界显示较清楚。全身恶性淋巴瘤浸润还伴有脾肿大、邻近淋巴结肿大和全身淋巴瘤的表现。 MRI：脾血管瘤内具有瘤样扩张的血管成分，血流缓慢，在T2WI上呈明显高信号，Gd-DTPA增强后约83%显示明显强化。 MRI显示淋巴瘤的敏感性可达94%，脾淋巴瘤在MRI上表现为单个或多个大小不等的圆形肿块，边界不清，在T1WI及T2WI表现为不均匀性混杂信号，Gd-DTPA增强后扫描对诊断有一定帮助。 USG：脾血管瘤主要表现为：①脾切面内境界清晰、边缘不规则强回声团。②内部回声不均匀，其中有圆点状无回声区和强回声间隔光带。③彩色多普勒显示血管瘤周边及其内血流信号较少。 脾恶性淋巴瘤主要表现为：①脾脏弥漫性肿大，实质回声多低于正常脾脏，光点分布均匀。②脾实质内有局限性病灶时，呈单个或多个圆形散在分布低回声区，境界清楚，边界光滑，后方无明显回声增强。③脾内多发性结节状淋巴瘤呈蜂窝状无回声区，间隔多呈较规则的线状回声，大的融合性肿瘤轮廓呈分叶状。 第十节 急腹症 一、肠梗阻 肠梗阻（intestinal obstruction)一般分为机械性、动力性和血运性3类，以机械性肠梗阻最为常见。机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性肠梗阻两种，前者只有肠道通畅障碍，后者同时伴有血循环障碍。动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成伴有血循环障碍和肠肌运动功能失调。 （一)单纯性小肠梗阻（Simple Small Intestine Obstruction) 单纯性小肠梗阻是由于肠粘连，粘连带压迫、炎症、肿瘤、腹腔手术后等因素所致肠腔部分性或完全性阻塞所造成的肠内容物通过受阻，不伴有肠系膜血管血运障碍。根据梗阻部位不同可分为高位梗阻(十二指肠及空肠上段)和低位梗阻(空肠下段和回肠)。腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气是其主要临床症状。 【X线表现】 站立位腹部平片是单纯性小肠梗阻的首选检查方法。典型X线表现可概括为： ①阶梯状液面征。梗阻近侧的肠曲胀气扩张，呈弓形或拱门状或倒“U”形，每一弓形肠曲的两端各有一气液平面，弓形肠曲两端的液面可处于不同高度。多个弓形肠曲液面排列成阶梯状。②大跨度肠襻。此征通常是低位梗阻，特别是回肠中、下段梗阻在卧位腹部平片上的X线征象，表现为充气扩大的空、回肠充满腹腔，充气扩大的小肠肠曲常连续较长，这种充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径—半以上者，称为大跨度肠襻。③鱼肋征。此征是空肠梗阻的重要X线征象，表现为在扩大的空肠内见到较多横贯肠腔，密集排列的线条状或弧线状皱襞，形似鱼肋骨样影，称之为鱼肋征，这是空肠皱襞在气体衬托下显影之故。其位置多在上腹或左上腹部。（见图6-28) 图6-28 图6-28 单纯性小肠梗阻 鱼肋征 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 单纯性小肠梗阻的典型的临床症状加之在X线片上见到阶梯状气液平面即可明确诊断。本病主要与绞窄性小肠梗阻鉴别，如果腹痛呈持续性伴阵发性加剧，或在X线片上见到典型的假肿瘤征，空回肠换位征，应考虑可能为绞窄性小肠梗阻。超声、CT及MRI对本病诊断价值有限。 （二)绞窄性小肠梗阻(Strangulated Intestinal Obstruction) 绞窄性小肠梗阻是指急性肠梗阻未能及时得以缓解，同时累及肠系膜血管，进而发生肠襻血供障碍者，又称为闭襻性小肠梗阻。其主要临床表现为：持续性腹痛伴阵发性加剧，同时可有呕吐、腹胀、无排气及排便，压痛性包块和腹膜刺激征。 【X线表现】 绞窄性肠梗阻的基本X线表现也是梗阻点以上的肠曲扩张充气并出现气液平面。以下几个征象有助于绞窄性肠梗阻的诊断。① 假肿瘤征 由于梗阻的肠襻内充满既不能吸收又不能排出的血性液体，在邻近充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织包块影，该块影并非真正的肿瘤，故称假肿瘤征，它是完全性绞窄性小肠梗阻的典型征象。② 咖啡豆征 气体可以通过近端梗阻点进入，但却不能排出，以致闭襻肠曲明显扩大．闭襻肠曲的内壁因水肿而增厚且相互靠拢，并紧密贴在一起形成一条线状致密影。此影两侧为高度扩大而透亮的肠腔，形似咖啡豆。③ 小跨度蜷曲肠襻 充气扩大的小肠肠曲明显卷曲成“C”形，其跨度较小，不超过腹腔横径的一半。这种小跨度蜷曲肠襻可排列呈“8”字形、花瓣状、一串香蕉状等多种不同形态，本征与咖啡豆征是不完全绞窄性小肠梗阻的重要征象。④ 小肠内长液面征 在站立位腹部平片上可见扩大的小肠内有几个长的液平面，液平面最大长度较肠腔的最大直径至少长2cm，其上方气柱低而扁。约1/3的绞窄性小肠梗阻可有此征，单纯性小肠梗阻也可见此征象，但液平相对较短。⑤ 空回肠换位征 表现为具有较多环状粘膜皱襞的空肠曲位于下腹偏右，而环状粘膜皱襞较少的回肠位于上腹偏左，与正常排列正好相反，故称之为空回肠换位征。此征是全部或大部小肠扭转所致绞窄性肠梗阻的可靠X线征象。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 绞窄性小肠梗阻的主要临床症状仍是腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便，但腹痛较单纯性小肠梗阻更重，呈持续性剧痛伴阵发性加剧，腹部X线平片是其主要的检查方法，除有阶梯状气液平面外，假肿瘤征、咖啡豆征、空回肠换位征是其特征性X线表现。本病一般不需超声、CT及MR检查，因其诊断价值不大。 （三)麻痹性肠梗阻(Paralytic Intestinal Obstruction) 麻痹性肠梗阻系指肠管由于各种原因引起交感神经过度兴奋使整个胃肠道动力明显减弱或消失所致的肠内容物不能有效运行。从而造成的梗阻现象，又称为动力性肠梗阻或肠郁张。最常见的原因为急性腹膜炎、急性肠炎(特别是急性中毒性肠炎)、腹部手术后、全身麻醉及败血症等。 【X线表现】 ① 卧位腹部平片表现为整个胃肠道普遍性扩张、胀气，尤以结肠胀气较明显。② 站立位平片在小肠和结肠内可见宽窄不等和位置高低不等的气液平。③ 透视下见肠管蠕动明显减弱或消失。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 麻痹性肠梗阻并非真正的肠梗阻，但其X线表现有时类似肠梗阻，如胃肠道普遍扩张胀气，立位可见气液平面等。唯在透视下见肠蠕动明显减弱或消失，此点与真正肠梗阻肠蠕动明显增强不同，总之，本病之诊断需密切结合病史综合分析。 （四)单纯性结肠梗阻（Simple Colon Obstruction) 结肠机械性梗阻也可分为两类，即仅有肠腔闭塞的为结肠单纯性梗阻，伴有肠系膜血管阻塞的为绞窄性结肠梗阻，前者多由结肠内肿瘤或炎性狭窄所致。结肠梗阻后，小肠内食糜及气体仍将不断涌入结肠，由于回盲瓣的作用，使结肠内产生高压而极度膨胀，故有人认为结肠梗阻是一种闭襻性肠梗阻。 【X线表现】 在仰卧位腹部平片上，梗阻部位以上结肠充气扩大，也可被液体所充填。乙状结肠梗阻时，靠近梗阻前区域扩张较轻，而更远的盲肠及升结肠扩张反较明显，这是因为结肠壁的厚度及强度随其向远侧的延伸而增加，盲肠壁较乙状结肠壁为薄，同时也与其压力有关，即较大的管腔比较小的管腔内的压力为大，因此，乙状结肠梗阻有时可见盲肠显著扩张呈气球状。当有较多液体存在时，液体多位于靠背侧的升、降结肠内，不能显示其扩大程度，而只能显示位于腹侧充气扩大的横结肠。在站立片上可见结肠内有宽大的液平。部分患者由于回盲瓣不能抵抗结肠内的压力，其内气体和液体可反流入小肠内，因此，有时伴有小肠充气扩大和气液平面，但其扩大程度一般相对较轻。钡剂灌肠检查的主要目的在于进一步了解结肠梗阻的准确部位，并根据对比剂通过情况和阻塞端形态确定结肠梗阻的程度和原因。 二、急性肠套叠 急性肠套叠(acute intussusception)是指一段肠管套入邻近的肠管内，是常见的急腹症，也是引起肠梗阻的重要原因之一。急性肠套叠在临床上主要表现为腹痛、便血、腹部包块三联症。 【影像学表现】 X线：钡剂灌肠检查主要用于诊断结肠套叠。当钡剂到达套叠头部时，钡柱即突然停止前进，在钡柱前端出现杯口状充盈缺损，在适当加压下，钡剂向前推进，杯口加深呈钳状，当钡剂进入套鞘部与套入部之间时，可见到袖套状、平行环状或弹簧状之特征性肠套叠表现，这种征象—般在排钡后拍片最为典型（图6-29)。气钡灌肠适用于结肠套叠的诊断及复位。肠套叠空气灌肠复位成功的标准：①有大量钡剂或气体进入小肠；②盲肠充盈良好；③腹部包块消失；④患者腹痛减轻；⑤血便消失。 图6-29 图6-29 结肠套叠 a．钡灌肠俯卧位见结肠肝曲钡剂通过受阻；b．排钡后粘膜像见梗阻远端呈弹簧状表现 USG：在肠套叠处可探及肿块回声，其内可见大环套小环的同心圆征或靶环征，在纵切面上可见多层套管状结构，称之为双重“三明治”征，此外尚可见肠腔扩大及液体滞留物等梗阻的声像图表现。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 急性肠套叠好发于婴幼儿，阵发性腹部绞痛、果酱样大便及腹部包块是其主要临床表现。钡灌肠检查可见梗阻端呈杯口状充盈缺损及弹簧状钡影，据此可确诊。对肠套叠的影像学检查应首选气钡灌肠，此法即可明确诊断又可起到治疗作用。超声及CT对本病的诊断有一定参考价值，但不作为首选检查方法。 三、胃肠道穿孔 胃肠道穿孔(perforation of gastrointestinal tract)是胃肠道溃疡、癌肿、炎症等疾病的严重并发症，尤以胃及十二指肠溃疡穿孔最为常见。突发性剧烈腹痛，为临床典型症状。 【X线表现】 到目前为止，腹部透视及腹部平片仍是诊断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，其主要X线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。大量气腹时可见双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。（图6-30) 有时十二指肠后壁穿孔，气体可进入小网膜囊内及右侧肝下间隙内。在仰卧位平片上表现为右上腹肝、胃之间或右肾上方可见椭圆形或三角形透亮影，位置较固定。 图6-30 图6-30 胃肠穿孔 气腹征 a．小肠穿孔 站立位见双膈下少量游离气体，呈星月状透亮影； b．胃穿孔 站立位见双膈下大量游离气体，双膈抬高，肝脾下移 四、肠扭转 在肠扭转（intestinal twist)中以小肠扭转居多，占80%以上，其次为乙状结肠扭转，两者均是导致绞窄性肠梗阻的主要原因，前者在临床上表现为突发性剧烈腹痛，伴频繁呕吐、腹胀及肛门停止排便排气等肠梗阻症状。而后者最突出的症状为左下腹痛，其压痛和反跳痛亦位于左下腹。 【X线表现】 小肠扭转在仰卧位X线平片上表现为肠曲排列形式的变化，如空回肠换位（回肠在左上方，空肠在右下方)，肠曲呈花瓣状或一串香蕉状排列；在站立位X线平片上可见阶梯状排列的气液平面。乙状结肠肠扭转多为闭襻型梗阻，其卧位X线平片上为乙状结肠高度扩大，直径常超过10cm，扩大的乙状结肠曲呈马蹄形，站立位可见宽大的气液平面，钡剂灌肠检查可见钡剂通过受阻，梗阻端呈鸟嘴状，有时可见螺旋状粘膜皱襞，这是其特征性表现（图6-31)。 图6-31 图6-31 乙状结肠扭转 a．钡灌肠见乙状结肠呈鸟嘴状狭窄；b．钡灌肠见乙状结肠呈螺旋状狭窄 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 肠扭转是肠梗阻的主要原因，其临床表现非常相似，X线平片为首选方法，小肠扭转可见典型空回肠换位征，如为结肠扭转，钡灌肠检查为首选方法，可见梗阻处呈鸟嘴状或螺旋状钡影，这是本病的主要诊断依据。 五、腹部外伤 腹部外伤（abdominal injury)是指腹部受到直接或间接外力打击后导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤。腹部外伤既可以是单一器官损伤，也可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外，影像学检查是其主要的确诊手段。 【影像学表现】 X线：X线平片诊断腹部外伤价值有限，如有实质器官和空腔器官的破裂，仅见腹腔积液，脏器增大和界限模糊不清等征象，如果气体进入腹腔可见膈下新月状游离气体等气腹征象。 CT：实质器官损伤主要依靠CT检查，表现为肝、胰、脾、肾等实质器官的出血和断裂，呈高低不等的混杂密度影，形态不规则，边界模糊不清。包膜下血肿在CT上为新月形或双凸镜状异常密度影，CT值60~90Hu，边界清楚。 【诊断、鉴别诊断及比较影像学】 腹部外伤的诊断主要根据外伤史及相关器官损伤的症状和体征，如需了解实质器官损伤情况，超声、CT和MR是其主要检查方法，尤以超声和CT为首选，敏感性和准确性很高。 （参与本章内容编写工作的人员还有：孔祥泉、韩萍、王孝英) |
