第一军医大学教案首页
| 单位及科室 | 第一军医大学 南方医院 医学影像教研室 | 教师姓名 | 马著彬 | 技术职务 | 教授 | |||||
| 课程名称 | 医学影像学 | 教材版本 | 医学影像学（人卫版)张雪林，主编 | 授课方式 | 讲大课 | |||||
| 授课内容 | 第9章第6节 慢性关节病 | 学时 | 2 | |||||||
| 专业年级 | 临床医学专升本2002年级（220人) | 教学日期 | 20034年 月 日 | |||||||
| 主要内容（按教学大纲要求) | 一. 类风湿性关节炎 二. 强直性脊柱炎 三. 退行性骨关节病(补充颈椎病) | |||||||||
| 教学目的 与 要 求 | 目的：通过学习弄清各种疾病病理、临床和影像学表现的关系，记住各种疾病的影像学表现要点。 要求：会正确诊断三种疾病的典型病例 | |||||||||
| 重 点 难 点 | 重点：类风湿性关节炎、退行性骨关节病的病理、临床和影像学表现。 难点： 三种疾病的比较影像学及鉴别诊断 | |||||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | CAI课件、示教片、板书和网上阅片 | |||||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Rheumatoid arthritis ankylosing spondylitis degenerative osteoarthropathy | |||||||||
| 有关本课题的新进展 | 1、 三种疾病的ＣＴ和ＭＲＩ的临床应用和比较影像学 2、 补充颈椎病的病理、临床和影像学表现 | |||||||||
| 复习思考题与 | 1、 详述类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和退行性骨关节病的病理、临床和影像学表现。 2、 颈椎病临床分几型？影像学表现有哪些？ | |||||||||
| 教研室审查意见 | 经过试讲，同意授课 医学影像教研室 | |||||||||
| 备 注 |
教案内符号： 重点 -难点 新内容和进展 板书 | |||||||||
第一军医大学教案用纸
| 授 课 内 容 | 方法、手段医学检验网、时间 |
| 课 堂 设 计 教学法：慢性关节病采用疾病中心教学法与过程参与、学导式教学法相结合的方法授课。因慢性关节病是临床极常见的疾病，应启发同学们思考病理与影像的关系，结合实际病例讲解提高同学们学习兴趣。讲课时应讲透重点，讲清一般，使同学们掌握影像诊断要点，会正确诊断典型病例。 教学手段：以慢性关节病ＣＡＩ课件为主，辅以示教片和板书，鼓励同学网上阅片，并抽空回答阅读示教片中的疑问。 时间分配：类风湿性关节炎２５分钟，强直性脊柱炎１５分钟，退行性骨关节及颈椎病３５分钟，小结５分钟。
（一)病因及病理：病因不明。主要病理变化为关节滑膜非特异性慢性炎症。表现为关节渗出，血管翳形成，关节软骨及骨质破坏和纤维状强直。 （二)临床：多见于中年女性、常为多发性手、足小关节受累。早期有低热、肌肉酸痛、消瘦，进而关节梭形肿胀、疼痛、僵硬、肌萎缩和半脱位等。实验室检查有血沉块，类风湿因子阳性等。 （三)影像学表现 ●Ｘ线 １、早期：手、足小关节及腕关节多发对称梭形软组织肿胀，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，关节边缘骨侵蚀。 ２、进展期：关节间隙不均匀狭窄，骨性关节面模糊、中断、骨端囊状透明区，骨质疏松加重而广泛。 ３、晚期：肌肉萎缩，半脱位，畸形，最终多纤维性强直。 ４、其它：跟骨增生和破坏，胸水和肺炎等。 因关节受累的先后及轻重不一，同一患者可见不同期表现。 ●ＭＲＩ １、早期：以滑膜炎表现为主，呈长Ｔ１和长Ｔ２信号。注射Ｇｄ－ＤＴＰＡ后类性滑膜明显强化。 ２、进展期：滑膜、关节软骨、骨性关节面及骨端破坏区的血管翳互相连贯，呈长Ｔ１和长Ｔ２信号，并明显强化。 （四)诊断、比较影像学和鉴别诊断 ●临床结合实验室检查和影像学表现可确诊。 ●早期诊断临床和ＭＲＩ较好。 ●本病应与关节结核和痛风性关节炎鉴别。后者呈间歇性发作、男性多，第一跖趾关节常先受累，血尿酸高和出现痛风结节等。 二、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis) （一)病因及病理：病因不明。病理变化似类风湿、但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。 （二)临床：好发于青壮年、男性，常侵犯中轴关节。发病隐匿，常见症状有下腰痛、晨僵、活动受限。少数出现眼、心血管、肺和肾受侵症状。实验室检查９０％病例ＨＬＡ－Ｂ２７阳性。 （三)影像学表现 ●Ｘ线 １、骶髂关节：常常最早发病，几乎全部病例受累，多为两侧性。病变始于髂侧、后侵犯骶侧。表现为关节面鼠咬状骨质破坏伴边缘硬化。关节间隙先假性增宽、而后狭窄，晚期骨性强直。 ２、脊柱：初为方椎，进而椎间小关节面破坏，间隙窄，强直，周围韧带骨化，椎体边缘形成骨赘，出现“车辙征”，“竹节征”。椎体骨折易形成“假关节”。 ３、髋关节：与骶髂关节和椎间小关节变化相似。 ４、其它：环枢关节也可受累。韧带附着处受累时、病变区出现骨质增生及破坏，称为“附丽病（enthesis)”。 ●ＣＴ １、 主要用于骶髂关节。 ２、骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。 ●ＭＲＩ １、骶髂关节血管翳呈长Ｔ１和长Ｔ２信号，强化明显。 ２、发现脊椎骨折和脊髓压迫较敏感。 （四)诊断、比较影像学及鉴别诊断 ●临床、实验室检查和影像学检查相结合可确诊。 ●早期病变应选ＭＲＩ和ＣＴ。 ●本病应与类风湿性关节炎区别，其它还应与银屑病性关节炎和Ｒｅｉｔｅｒ综合征（尿道炎、结膜炎和关节炎)鉴别。 三、退行性骨关节病（Degenerative osteoarthropathy) （一)定义：本病以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。 （二)病因及分类 １、原发性：病因不明。多见于４０岁以上，常多数大关节受累。 ２、继发性：常发生于外伤，炎症等之后。可累及任何年龄、任何关节。 （三)病理：关节软骨退变、含水减少，表面粗糙、变薄、断裂和剥脱。骨性关节面破坏，反应性增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。 （四)临床：局部疼痛、活动受限和关节变形。 （五)影像学表现 ●Ｘ线 １、四肢关节：常见于膝、髋、踝等关节。早期关节间隙变窄，关节面边缘变尖。进展期关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘形成，关节面下囊变和关节内出现游离体。晚期关节失稳、畸形。但不会强直。 ２、脊椎：椎间盘、椎间小关节和颈椎钩椎关节变化同四肢关节。晚期常出现继发性椎管狭窄。 ３、颈椎病（cervical spondylosis)：颈椎退行性骨关节病引起特殊临床症状，称为颈椎病。根据临床症状不同，分五型。（１)神经根型（颈肩痛)。（２)椎动脉型（椎基动脉供血障碍)。（３)脊髓型（脊髓压迫症)。（４)交感神经型（心率不齐、瞳孔扩大或缩小等)。（５)复合型（上述多种表现)。●Ｘ线表现呈退行性骨关节病表现，●ＣＴ及ＭＲＩ检查常用于脊柱，确定有无继发性椎管狭窄和脊髓受压。四肢关节也可应用。 （六)诊断。比较影像学和鉴别诊断 ●临床结合影像学表现可确诊 ●ＣＴ和ＭＲＩ常用于脊椎及其它结构复杂部位的退行性骨关节病检查，尤其显示椎管及脊髓较好。 ●本病应与类风湿性关节炎鉴别。 小 结 一、此次课程的重点是类风湿性关节炎及退行性骨关节病。它们在临床工作中颇为常见。在抓住影像学诊断要点的基础上，学会正确诊断典型病例。还应注意区别颈椎退行性骨关节病和颈椎病的界限。 二、强直性脊椎炎属一般内容，但临床上也常见，应在掌握影像学诊断要点的基础上，注意和类风湿性关节炎区别。 复 习 题 见教案首页 参 考 书 吴恩惠，主编。医学影像诊断学。北京：人民卫生出版社，２００１，４１５－４１９ 预 习 代谢性骨病、骨缺血性坏死 | 多媒体20分钟 讨论式阅片10分钟 小结5分钟。 慢性关节病是临床很常见的疾病，因此、应从病理、临床和影像学的基本理论进行讲解，并结合临床实际、丰富学员的感性认识，以期达到学习目的。讲解中、注意启发学员的思维和培养学员独立分析问题的能力。还应引入比较影像学，使学员能正确应用各种影像学检查方法。 多媒体5分钟 讨论式阅片10分钟 小结5分钟。 |
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一、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis)