第一军医大学教案首页
| 单位及科室 | 第一军医大学南方医院影像教研室 | 教师姓名 | 马著彬 | 技术职务 | 副教授 | |||||
| 课程名称 | 医学影像学 | 教材版本 | 医学影像学(人卫版)张雪林，主编 | 授课方式 | 讲大课 | |||||
| 授课内容 | 第9章第4节 骨、关节与软组织损伤 | 学时 | 2 | |||||||
| 专业年级 | 临床医学专升本2004年级（220人) | 教学日期 | 2003 年 月 日 | |||||||
| 主要内容（按教学大纲要求) | 1、 骨折 2、 关节创伤 3、 椎间盘脱出 4、 韧带和肌腱损伤 | |||||||||
| 教学目的 与 要 求 | 目的： 通过学习弄清骨关节及软组织损伤的理论,掌握诊断要点,学会分析方法。 要求： 在普遍理解授课内容的基础上,掌握常见损伤的诊断。 | |||||||||
| 重 点 难 点 | 重点：１、骨折和关节损伤的影像诊断。 ２、椎间盘突出的影像诊断。 难点：软骨损伤及椎间盘损伤。 | |||||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | 尸骨标本、CAI课件、示教片、板书 | |||||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Fracture dislocation intervertebral disc herniation lumbar disc hernication injuries of ligament and tendon | |||||||||
| 有关本课题的新进展 | 1、 骨、关节及软组织创伤采用ＣＴ、ＭＲＩ检查的进展。 2、 椎间盘突出影像诊断和介入性治疗的新进展。 | |||||||||
| 复习思考题 课堂测试题 | 1、 阐述骨折、脱位、椎间盘损伤的影像诊断。 2、 椎间盘突出的比较影像学及鉴别诊断。 3、 简述韧带和肌腱损伤临床及影像学表现。 | |||||||||
| 教研室审查意见 | 经过试讲，同意授课 医学影像教研室 | |||||||||
| 备 注 |
教案内符号： 重点 -难点 新内容和进展 板书 | |||||||||
第一军医大学教案用纸
| 授 课 内 容 | 方法、手段、时间 |
| 骨关节及软组织损伤课程设计
一、教学法：采用课程参与式和疾病中心式教学法.(一)讲总论结束时布置骨、关节及软组织损伤的预习内容,并在正课时间给以一定的阅读时间.(二)讲课时,只讲重点内容,先出示所讲骨伤的教学片,请同学们先认征、后诊断，然后,教师有针对性进行讲解和总结。 二、教学手段：采用以骨、关节及软组织损伤ＣＡＩ课件为主，辅以示教片和板书的教学手段进行讲课，讲椎间盘损伤时，应结合尸骨标本讲解，增强同学们理解临床和影像的关系。 三、时间分配：（一)骨折和脱位基本影像学表现１５分钟。（二)椎间盘突出２０分钟。（三)自学４０分钟。（四)小结5分钟。 第四节 骨关节及软组织损伤
一、 骨折（Fracture) 定义：骨的完整性和连贯性的折裂或粉碎，称骨折。 分类：创伤性骨折，疲劳性骨折，病理性骨折。 （一)创伤性骨折 １．原因：（１)直接暴力：摔倒、撞压、火器伤等。（２)间接暴力：外力传导，肌肉强烈收缩，产伤等。 ２．临床表现：（１)症状：局部疼痛、肿胀、肢体短缩，局部变形和功能障碍。（２)体征：局部压痛、骨擦音、软组织撕裂，内脏损伤或外伤性休克。 ３．影像学表现 （１)X线平片（简称平片) ①骨折基本X线表现：Ａ、骨折线（透明线，致密线，骨皮质和骨小梁皱折，骨骺分离)。Ｂ、骨碎片。Ｃ、骨变形。Ｄ、软组织肿胀。 ②骨折形状：横形，纵形，斜形，螺旋形，粉碎形，Ｔ形，嵌入和凹陷形等。 ③分类：Ａ、完全性，不完性。Ｂ、开放性，闭合性。 ④骨折移位：叙述移位症注意 Ａ、固定近段叙述无段移位情况Ｂ、角尖所指方向为成角方向 Ｃ、成角大小应是远侧断段中轴线偏离近侧中轴线延长线的角度。Ｄ、移位种类有横、纵、成角和旋转移位。 ⑤对位对线：Ａ、断端接触称对位，2/3以上才符合要求。Ｂ、断段中轴线对连，称对线。 ⑥复位：Ａ、解剖复位（对位对线好的复位)Ｂ、功能复位（对线好，对位稍差)。 ⑦骨折愈合：Ａ、纤维性骨痂（软组织明显肿胀，折端模糊，固定脆弱)。Ｂ、骨性骨痂（折端周围骨膜增生，顶端斑片状密影。邻近骨质疏松)。Ｃ、骨折愈合（折端骨痂连接，折线消失，固定坚实，软组织肿胀消失。重塑形而痊愈。 （２)ＣＴ表现 ①ＣＴ检查优缺点：与平片比较有如下优点。Ａ、ＣＴ易发现隐匿骨折。Ｂ、可精确显示骨折及移位。Ｃ、利于显示结构复杂部位的骨折。Ｄ、三维成像可直观、全面显示骨折。缺点如下。Ａ、骨折线与扫描平面平行，可漏掉骨折。Ｂ、不易观察骨折全貌。 ②骨折ＣＴ表现：与Ｘ线平片相同。 （３)ＭＲＩ表现 ①ＭＲＩ优缺点：显示骨折线不如ＣＴ，但显示折端及周围的出血、水肿、软组织和邻近组织脏器损伤优于ＣＴ。 ②骨折线表现：一般Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。 ③骨挫伤：系骨小梁断裂及骨髓水肿、出血，Ｔ１ＷＩ呈边缘模糊低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。多局限于干骺端、向骨干伸入。可自愈，随访可见异常信号消失。 （二)骨骺骨折 １、临床：骨骺骨折（epiphyseal fracture)又称骨骺分离。是骨骺的创伤，常伴干骺端断裂。约３０％骨骺损伤继发肢体短缩或成角畸形等。 ２、影像学表现 ●Ｘ线与ＣＴ：骨骺线增宽，骨骺与干骺端对位异常，有时伴干骺端撕脱，折片呈板状或三角形。ＣＴ显示结构复杂部位的骨骺损伤好。 ●ＭＲＩ：（１)ＭＲＩ显示软骨及软组织更精确，故平片正常而临床怀疑损伤，应做ＭＲＩ检查。 （２)Ｔ２ＷＩ骺板表现为高信号，与周围低信号骨质对比良好。骺板急性断裂呈局限性线状低信号。 （３)干骺端及二次骨化中心骨折，Ｔ１ＷＩ呈线状低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。 （三)疲劳骨折 １、定义：连续、反复、多次轻微损伤形成的骨折，，称疲劳骨折（fatigue fracture)或应力骨折。常见原因有长期负重、行军、跳跃或运动员起步过猛等。是部队常见病。 ２、临床：（１)好发于战士，运动员，舞蹈演员或其它劳动者。 （２)好发于跖趾骨（行军)胫腓骨（或舞蹈)，肋骨（过度疲劳的铲土者)等。（３)起病慢，逐渐加重的疼痛，功能障碍。体检有包块，压痛等。 ３、影像学表现 （１)Ｘ线：折后３－４周见骨折线呈横行、光滑，大的管状骨折线常发生于一侧皮质，不贯穿骨干。折线周围常有骨膜反应，皮质增厚，髓腔硬化。 （２)ＣＴ：较平片易于发现骨折线。 （四)病理性骨折 １、定义：病变造成正常骨结构破坏或全身性骨疾患使正常骨支持力丧失而发生骨折，称病理性骨折（pathologicwww.med126.comal fracture)。 ２、临床：常见的骨病变如肿瘤及瘤样病损，炎症、物理损伤和老年性骨质疏松等。一般有轻微外伤史。局部疼痛、肿胀和畸形等。 ３、影像学表现www.lindalemus.com/Article/ （１)Ｘ线：原发性病变表现加上骨折表现。 （２)ＣＴ和ＭＲＩ：显示骨病变较平片敏感。 （五)常见骨折 １、柯雷骨折（Colles fracture)：桡骨远端２－３ｃｍ以内骨折，远侧断段向背侧移位、向掌侧成角，常伴尺骨茎突骨折和下尺桡关节分离。儿童常为骨骺分离。 ２、肱骨髁上骨折：折线位于髁上，好发于３－１０岁。骨折分伸型（远侧向掌侧倾斜成角)和屈曲型（远侧断段向背侧倾斜成角。) 二、 关节创伤 （一)关节脱位（Dislocation of joint) １、肩关节脱位 （１)临床：①常见于表壮年及老年。②分前脱位和后脱位，前脱位又分盂下、喙突下和锁骨下脱位，前下脱位占９５％。③症状有方肩，Dugas阳性。 （２)影像学表现 ●Ｘ线：肩关节骨端对位失常，常伴肱骨大结节撕脱。 ●ＣＴ：易分清前或后脱位，易查出并发的骨折。 ２、肘关节脱位 （１)临床：常为间接外力所致，多为后脱位，常并发骨折和神经、血管损伤。 （２)Ｘ线及ＣＴ：肘关节骨端对位失常。 ３、髋关节脱位 （１)临床：分前、后和中心性脱位，以后脱位多见。 （２)Ｘ线及ＣＴ：髋关节骨端对位失常。髋臼粉碎性骨折常引起中心性脱位。CT易发现骨折片。 （二)关节内软骨损伤 １、临床：关节骨端的骨折常引起软骨损伤和断裂。 ２、影像学表现 ●Ｘ线和ＣＴ：可发现骨折线波及骨性关节面，此时应考虑关节软骨损伤。 ●ＭＲＩ：低信号的关节软骨中断，该处呈高信号，甚至关节软骨和骨性关节面呈阶梯状。受损软骨下骨髓腔内可见局部水肿、出血。有时可发现软骨撕脱。 三、 椎间盘突出（Intervertebral disc herniation) （一)定义：髓核通过破裂的纤维环向外突出。 （二)病因：１、内因（退变)。２、外因（急、慢性创伤) （三)病理：纤维环前厚后薄，后中央有后纵韧带加强，故突出常为侧后型，也可产生后中央、远外侧、前侧和椎体内突出，后者引起椎体缺损，称Schmorl结节。 （四)临床 １、发病：好发于男性，３０－５０岁，腰椎常见，约占９０％。 ２、症状：腰腿痛及脊髓压迫等。 ３、体征：直腿抬高试验阳性，反射及感觉异常。 （五)影像学表现 ●Ｘ线：平片的诊断准确性不如ＣＴ和ＭＲＩ，但脊髓造影可与之媲美。具有以下表现。 １、椎间隙异常：变窄，椎间隙宽度不对称。 ２、椎体后缘骨质增生：表现为骨赘，骨唇或骨桥。 ３、脊柱曲度异常：侧弯、平腰或后凸。 ４、游离骨块：椎管内有钙化或骨化小体。具有特征性。 ５、Schmorl结节：椎体下或（和)下缘局限性缺损，边缘硬化。 ６、脊髓造影：椎间隙平面硬膜囊前或（和)外侧压迹＞３ｍｍ。 ●ＣＴ表现 １、直接征象 （１)椎间盘局限性后突 （２)突出椎间盘钙化 （３)Schmorl结节 ２、间接征象 （１)硬膜囊外脂肪或（和)硬膜囊的前或（和)外侧受压、移位或消失。 （２)侧隐窝变窄，神经根受压移位或湮没。 （３)ＣＴＭ（ＣＴ脊髓造影)显示上述征象更好。 ●ＭＲＩ表现 １、突出间盘在横断面与矢状面呈半球形或舌状向后或（和)外侧伸出，信号强度与主体部分一致。 ２、ＣＴ显示的其它征象，ＭＲＩ均能显示。但能更清楚显示（１)髓核游离（２)脊髓或神经根受压。受压脊髓水肿或缺血呈等或长Ｔ１、长Ｔ２信号。 （六)诊断、比较影像学及鉴别诊断 １、影像表现结合典型临床表现一般可确诊。 ２、ＣＴ、ＭＲＩ及脊髓造影准确性及特异性均较好。 ３、本病应和神经根联合及根鞘囊肿，椎管内肿瘤和硬膜外纤维化鉴别。 四、 韧带和肌腱损伤（Injuries of ligament and tendon) （一)病理：１、韧带和肌腱损伤分完全撕裂和不完全撕裂。２、如撕裂发生在附着部，常伴撕脱骨折。撕脱修复的斑痕越广，耐力强度越小。 （二)临床：韧带损伤处局部肿胀、疼痛、关节治动受限和关节不稳。肌腱损伤表现为功能异常，如伸指肌腱断裂则不能伸指等。 （三)影像学表现 ●Ｘ线：不完全撕裂无异常表现。完全撕裂应行应力摄影，以便伤侧和正常侧对比，伤侧关节出现过度活动。 ●ＭＲＩ：１、正常韧带、肌腱在Ｔ１和Ｔ２均呈低信号。２、不完全撕裂，Ｔ２ＷＩ在低信号韧带中出现散在高信号，外形增粗，边缘不规则。完全撕裂则见断端分离，断端周围出现水肿或（和)出血信号。
小 结 一、骨折和脱位是平时和战时常见病，是重点而不是难点。因此对基本Ｘ线表现应讲透，当堂课记住，要求能独立做出正确诊断。 二、椎间盘突出也极常见，重点要讲清ＣＴ和ＭＲＩ表现，同时它也是难点，应密切结合ＣＡＩ课件和示教片讲透，采用先同学认征，后教师总结的疾病中心教学法。应总结出ＣＴ和ＭＲＩ的诊断要点。 三、韧带和肌腱损伤不是重点，检查方法以ＭＲＩ为好。 复 习 题 见教案首页 参 考 书 吴恩惠，主编。医学影像诊断学。北京：人民卫生出版社，２００１，２９２－３０６，４３６－４３８
预 习 骨、关节及软组织感染 | 多媒体20分钟 讨论式阅片10分钟 小结5分钟。 多媒体10分钟 讨论式阅片10分钟 小结5分钟。 骨、关节及软组织损伤是常见病。是课程内容重点，但不是难点。在同学们预习和课堂自习的基础上，采用疾病中心教学法讲解，，一定能达到会达到教学目的，会正确诊断常见病。讲课中必需密切结合临床经验，提高学习兴趣，增加对学习内容的理解，注意加强爱护病人的教育。 多媒体10分钟 讨论式阅片10分钟 小结5分钟。 |
