第一军医大学教案首页
| 单位及科室 | 第一军医大学南方医院放疗科 | 教师姓名 | 袁亚维 | 技术职务 | 副教授 | |||||
| 课程名称 | 放射肿瘤学 | 教材版本 | 放射肿瘤学 科学技术文献出版社 | 授课方式 | 讲大课 | |||||
| 授课内容 | 第五篇 第7章 乳腺癌 | 学时 | 2 | |||||||
| 专业年级 | 影像专升本科2003级(253人) | 教学日期 | 2005 年 1 月 2 日 | |||||||
| 主要内容（按教学大纲要求) | 1、 乳腺癌的流行病学、病因学、应用解剖学和病理学 2、 乳腺癌的临床表现、辅助检查、诊断与分期 3、 乳腺癌的治疗原则 4、 乳腺癌的放射治疗、并发症及预后 | |||||||||
| 教学目的 与 要 求 | 目的： 要求： | |||||||||
| 重 点 难 点 | 重点：乳腺癌的诊断与综合治疗。 难点：乳腺癌的放射治疗技术。 | |||||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | CAI课件、板书 | |||||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Breast cancer; | |||||||||
| 有关本课题的新进展 | 1、 乳腺癌的发病机制。 2、 乳腺癌的临床分期。 3、 乳腺癌的综合治疗进展。 4、 乳腺癌的基因治疗进展。 | |||||||||
| 复习思考题课堂测试题 | 1、 阐述乳腺癌的临床表现和分期。 2、 阐述乳腺癌综合治疗原则。 3、 阐中国卫生人才网述乳腺癌的放射治疗适应症。 | |||||||||
| 教研室审查意见 | 经过试讲，同意授课 医学影像教研室 | |||||||||
| 备 注 |
教案内符号： 重点 ----------难点 新进展 △板书 | |||||||||
第一军医大学教案用纸
| 授 课 内 容 | 方法、手段、时间 |
| 课 堂 设 计 一、 教学法：采用以多媒体教学为中心的形式进行教学。 二、 手段：以ＣＡＩ课件为主，辅以板书，讲透理论，掌握临床放射生物学基础知识。 5、时间分配：（一)乳腺癌的流行病学、病因学、应用解剖学和病理学、乳腺癌的临床表现、辅助检查、诊断与分期40分钟。（二)乳腺癌的治疗原则、乳腺癌的放射治疗、并发症及预后30分钟。（三)乳腺癌综合治疗进展及小结10分钟。 第一节 乳腺癌的临床基础、临床表现与诊断
一、乳腺癌的流行病学和病因学 流行病学资料： ①全世界每年约有120万人患乳腺癌，50万人死于此病； ②1994年，全美有18.2万新发病的病人，4.6万人死亡； ③2000年，北京和上海发病30/10万； ④乳腺癌主要发生在女性，男性占1%； 病因： ①家族史 ②婚育史：乳腺癌与独身、结婚迟或婚姻维持时间短有关； ③月经史：乳腺癌患者月经初潮明显早于一般妇女；月经时间越长，越高危； ④乳腺良性疾病； ⑤其他：肥胖、电离辐射和有机氯化合物农药等；
二、应用解剖学
①约75%淋巴液沿胸大肌外缘流向腋淋巴结，继而达锁骨下淋巴结；腋淋巴结分成三组，第一组，位于胸小肌外侧缘以下；第二组，位于胸小肌后方；胸小肌内侧缘以上为第三组。 ②约25%淋巴液沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结，或称内乳淋巴结。胸骨旁淋巴结沿着胸廓内动、静脉排列，深3至4cm，一侧仅有3至4个。 ③乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向横膈和肝。 ④乳房皮肤淋巴网与胸壁、颈部、腹壁的皮肤淋巴网有广泛的联系，可以流向对侧腋窝，甚至两侧腹股沟的淋巴结。
三、病理学 （一)病理形态学 目前临床采用的是世界卫生组织（WHO)1981年制定的分类方法，其中以浸润型导管癌最常见，约占63%。 （二)扩散机制 1．局部浸润：局部可出现“橘皮样”改变，或溃疡，或“炎性乳癌”。 2．淋巴管扩散 病灶位于外侧、中央区和内侧且腋窝淋巴结阳性时内乳淋巴结阳性率分别为26.3%、39%和45%，腋窝淋巴结阳性病人内乳淋巴结转移率是阴性病人的4~12倍。 3．血行转移 四、临床表现 乳腺癌发病年龄以45~54岁为高峰，死亡年龄是60~64岁，男性乳癌的发病率明显低于女性，男女之比为1：100。 在询问病史时，要详细了解乳房肿块的出现时间、大小、部位等，并仔细记录患者月经、婚育情况和家庭史。以乳头为中心作一垂直和一水平线，将乳房分四个象限，在外上象限外上有一突出部分为乳房尾部。 触诊时先由一侧乳房开始，先查健侧，后查患侧，检查者的手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力按一定顺序作滑动触诊，对所发现的病灶要记录所在部位、大小、质地、活动度以及与皮肤、乳头、乳晕、胸壁肌肉的关系。
五、辅助检查 （1)热图诊断：包括红外线热像图、液晶热图、微波热图等检查，特别对鉴别肿块性质有帮助。 （2)超声诊断：对肿块的诊断正确率可达90%以上。呈现不均匀的弱回声肿块，形状不规则，边缘凹凸不平或有角状突起。 （3)X线摄影：采用钼靶摄片或干板摄影。对肿块的诊断正确率可达60~70%。 （4)细胞和组织学检查 六、诊断与分期 1997年UICC提出的TNM分期。见课本448页表5-7-2和表5-7-3。 第二节 乳腺癌的治疗
七、治疗原则 治疗原则： ①ⅠⅡ期乳腺癌以根治性手术切除为主，术后辅助处理； ②Ⅲ期病人采取放疗、化疗和手术综合处理； ③Ⅳ期则以化疗和/或内分泌治疗为主。 （一)手术治疗 乳腺癌手术治疗适应证主要包括Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳癌。 手术的禁忌证： ①乳房及周围组织有多数转移性皮肤结节； ②乳房及其周围有广泛的皮肤水肿； ③癌肿广泛固定于胸壁； ④患侧手臂水肿； ⑤腋淋巴结融合肿块大于乳房肿块，或与深部组织紧密粘连； ⑥锁骨上淋巴结已有转移； ⑦远处转移。尤其是肺或肝的转移； ⑧炎性乳癌。 手术方式： 根治术 改良根治术：保留胸大肌。 扩大根治术：切除内乳淋巴结，甚至锁骨上淋巴结。 肿块切除、区段乳房切除和1/4乳房切除。 （二)放射治疗 根治术后辅助放疗主要指征为： ①根治术后病理报告有第2组（腋中组)淋巴结转移或腋窝转移淋巴结数目3个以上者，术后应照腋顶、锁骨上区及内乳区： ②内侧或中央病灶根治术后，尤其有腋淋巴结转移者，术后照射锁骨上区； ③单纯乳房切除术后照射胸壁及淋巴引流区； ④病理证实内乳淋巴结转移的病例术后照射锁骨上区； ⑤原发灶大于5cm，或者是多中心肿瘤术后要照射胸壁。 对Ⅰ、Ⅱ期乳癌采取保留乳房手术加根治性放疗的治疗方式，这种治疗方式的适应证一般是： ①乳腺原发肿瘤小于3cm； ②肿瘤位于乳晕区以外的部位； ③临床及乳腺X片检查证明为单发病灶； ④乳房要有合适大小、行肿块切除术或区段切除术后乳房外观无明显变形； ⑤腋窝无肿大淋巴结或仅有小而活动单个肿大淋巴结； ⑥病人愿意接受保守治疗者。 术后照射时间：应尽早开始，最好不得超过术后3个月。 照射范围： ①原发病灶在乳腺外象限，腋窝淋巴结无转移时，只需照射乳腺及胸壁。 ②原发病灶位于内象限，腋窝淋巴结有转移时，照射范围应包括乳房、胸壁、内乳淋巴结区。 ③腋窝淋巴结转移数多于4个时，照射应包括全部腋窝区。 对根治术后局部肿瘤和区域淋巴结的复发，放射治疗是主要的治疗手段。对复发病人，可利用手术切除大的肿块，然后采用中等剂量（45~50Gy)照射可以消灭残存的微小病灶，两者的综合可以达到提高疗效、减轻并发症的目的，而越来越被广泛使用。 （三)内科治疗（化学治疗和内分泌治疗) 化疗和内分泌治疗的作用可分为： ①早期病人根治性手术和/或放疗后的保驾性治疗；闭经前妇女，腋淋巴结阳性者，保驾性化疗为标准治疗方式；闭经后妇女，特别是激素受体阳性和腋淋巴结阳性者，以三苯氧胺治疗为主； ②对于局部晚期和卫生资格考试网根治性治疗后局部和/或区域性复发的病人，除了考虑局部原发病灶和区域性淋巴结的治疗，不要忽视全身治疗，甚至应作预防性全身治疗，然后再对局部进行手术/或放疗； ③尽管已发生远地转移病人治疗的目的是姑息性的，但综合性治疗仍可造福于某些患者。 化疗药物主要有阿霉素（ADM)、环磷酰胺（CTX)、氟尿嘧啶（FU)，顺铂（DDP)，甲氨蝶吟（MTX)。常用的方案有CMF（CTX+MTX+FU)、AMF（ADM+MMC+FU)、AC（ADM+CTX)、FAC（FU+ADM+CTX)等。 内分泌治疗：三苯氧胺、手术或放疗去势。 八、放射治疗 （一)乳腺及胸壁区：切线照射。切线照射野的界限：上界：第二前肋水平；下界：乳房皱襞下2cm；外界：腋中线或腋后线；内界：体中线或包括对侧内乳淋巴结。深度：包括全部乳腺组织、胸壁及部分肺组织。 （二)内乳淋巴链照射野的设计可有三种方法。 ①切线野照射； ②内乳淋巴链单野垂直照射； ③内乳淋巴链单野偏角照射 （三)锁骨上淋巴结照射野及腋窝照射野的设计。 （四)照射剂量： ①术后辅助放疗：50Gy/5周 ②保守性手术后的根治性放疗：60~70Gy/6~7周
九、放射治疗并发症 ①皮肤可出现轻度毛细血管扩张及皮下纤维化； ②放射性肺炎及肺纤维化，大多数放射性肺炎患者无症状，在随访作X线检查时才被发现。放射性肺纤维化以肺尖及纵隔附近肺组织多见； ③胸壁照射量在50Gy或以上时有5%的病人可出现肋骨骨折，通常为单发性； ④晚期乳癌作高剂量放疗后部分病人可出现乳腺坏死、胸壁纤维化和上臂水肿。
十、预后 影响乳腺癌预后最重要的因素是患者的临床期别，尤其是其腋淋巴结转移的数目。据各类报道其他预后不良的因素大致有激素受体的阴性、肿瘤分化程度低、异倍体细胞和S期细胞多等，近年来，已逐步发现某些基因的表达和缺乏与预后亦有关系。 复习题 1、述乳腺癌的临床表现和分期。 2、述乳腺癌综合治疗原则。 3、阐述乳腺癌的放射治疗适应症。 | 用CAI课件播出讲课内容及图表，由教师总结要点，详细讲解理论。 |
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成年妇女乳房位于胸大肌的浅层，约在第二肋和六肋水平之间。乳房的淋巴网非常丰富，淋巴输出有四个途径。