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医学影像学授课教案-影像专业教案:骨关节总论教案

医学影像学授课教案影像专业教案:骨关节总论教案:第一军医大学教案首页 单位及科室 第一军医大学南方医院影像教研室 教师姓名 曾行德 技术职务 教授 课程名称 影像诊断学 教材版本 医学影像诊断学 (人卫版) 吴恩惠主编 授课方式 讲大课 授课内容 第九章 骨、关节与软

第一军医大学教案首页

单位及科室

第一军医大学南方医院影像教研室

教师姓名

曾行德

技术职务

教授

课程名称

影像诊断学

教材版本

医学影像诊断学

(人卫版)

吴恩惠主编

授课方式

讲大课

授课内容

  第九章  骨、关节与软组织系统 

 第1节  检查方法。第2节  正常影像解剖。第3节  基本病变的影像学表现。

学 时

4

专业年级

医学影像专升本2003年级(257人)

教学日期

 2004年12月17日

2004年12月20日

主要内容(按教学大纲要求)

1、骨、关节及软组织系统影像学检查方法、各种方法比较及选用原则。

2、骨、关节及软组织系统正常影像解剖表现。

3、骨、关节及软组织系统基本病变的影像学表现。

教学目的 与  要  求 

目的:通过学习达到会选用影像学检查的方法,认识骨、关节及软组织系统正常影像解剖表现及基本病变的影像学表现。

要求:了解各种影像学检查方法的优缺点,掌握骨、关节及软组织系统正常影像解剖表现。会分析基本病变的病理、影像学表现及临床意义。

重 点

难 点

重点:1、影像学检查方法选用原则。2、骨、关节及软组织正常影像解剖表现。3、骨、关节及软组织系统基本病变的影像学表现。

难点:骨、关节及软组织系统正常及基本病变的CT和MRI表现。

主  要  教

学  媒  体

尸骨标本、示教片、CAI课件、板书

主  要  外

语  词  汇

Ostioarticular and soft tissue system   x-ray examination   plain radiography   CT examination   MRI examination   diaphysis  epiphysis   metaphysis   joint space  bony articular surface   joint capsule  ligament   osteoporosis  osteomalacia   destruction of bone   necrosis of bone hyperostosis/ostiosclerosis   periosteal proliferation   swelling of joint  destruction of joint degeneration of joint   ankylosing of joint  dislocation of joint   soft tissue swelling  soft tissue mass  soft tissue calcification

有关本课题的新进展

1、  医学影像检查方法综合应用于骨、关节及软组织系统的诊断。

2、  骨、关节及软组织系统影像学表现比较影像学。

复习思考题课堂测试题

1、骨、关节及软组织系统常用的影像学检查方法有哪些?如何选用?

3、  阐述骨、关节及软组织系统正常影像学表现。

3、阐述骨、关节及软组织系统基本病变的病理临床和影像学表现。

教研室审查意 见

经过试讲,同意授课

医学影像教研室

备 注

 

教案内符号: 重点   难点 新进展 板书

 

   第一军医大学教案用纸

授  课  内  容

方法、手段、时间

一、教学法:采用过程参与式和学导式教学法。①讲解检查方法和选用原则时、启发同学们回顾总论学习内容,并结合骨、关节及软组织系统影像学检查的新进展,阐述各种影像学检查的优缺点并引出比较影像学的内容,以利于同学们正确掌握选用原则。②结合实物、示教片和图表,精讲骨、关节及软组织系统正常及基本病变的影像学表现。此次课程内容较多,应突出重点内容的讲解。

二、手段:以CAI课件为主、辅以尸骨标本、示教片展示,重点内容板书说明。

三、时间分配:(一)检查方法及选用原则5分钟。(二)骨、关节及软组织系统正常影像学表现讲课和实习35分钟。(三)基本病变影像学表现35分钟。(四)小结5分钟。

第一节 检查方法

一、X线检查

(一)  作用:骨伤诊断的依据,骨病定位、定量及部分定性。

(二)  限制:早期、深在和软组织病变的发现和定性较难。

(三)   方法

1、 X线平片:常用。检查时应注意以下问题

①摄影时应摄正侧位,根据需要摄斜位、切线位等。

②摄影时应包括骨、软组织和相邻的一个关节。

③两侧对称部位,患侧改变不明显时,应摄对侧同一部位对比。

④软组织病变应采用软组织摄影。

2、 透视:一般用于

①指导骨折和脱位的复位。

②异物定位和监视异物取出。

3、 血管造影(angiography):一般用于

①四肢动、静脉疾病的诊断。

②了解肿瘤的血液供应和鉴别良、恶性肿瘤。

③进行介入治疗。

二、CT检查

(一)CT检查的优势

1、 密度分辨力高,利于显示钙化和软组织(如椎间盘等)。

2、 横断面成像、避免了重叠,利于显示隐蔽病灶和结构复杂的解剖部位。

(二)检查方法:常用的有

1、  平扫

①要求同时扫描病变部位和对侧相同部位。

②层厚根据病变而定,一般5 mm或10 mm。同一层面图象软组织窗(L60,W300)和骨窗(L400,W1500)。

③脊柱的CT检查、一般先在定位像上标定扫描层面和扫描方向。椎间盘病变2--5mm,脊椎病变5--10mm。疑有椎管病变时,应做脊髓造影CT(CTM)。

2、增强扫描

①注射对比剂后进行CT扫描,进一步确定病变的范围和性质。

②了解病变的结构如有无强化、强化程度和有无坏死。

三、MRI检查

(一)MRI检查的优、劣势

1、MRI成像参数多,利于病变组织定性。

2、MRI多平面成像,利于全面而直观地观察病变。

3、MRI显示软组织和骨髓较好。

4、MRI显示钙化和骨化不如X线和CT。

(二)检查方法:常用的有

1、平扫(Plain  scan)

(1)根据部位选择体线圈或表面线圈。

(2)基本扫描序列为自旋回波(SE)和快速自旋回波(FSE)的T1WI和T2WI。常用的序列还有脂肪抑制T1WI和T2WI。

(3)层面方向有横断、冠状、矢状和斜切面。

2、增强扫描(Enhancement  scan)

(1)目的、意义和方法与CT同。

(2)造影剂一般为Gd-DTPA(钆喷替酸二葡甲胺盐)。它能缩短T1、T2时间,产生对比作用。

(3)动态增强扫可了解病变血液灌注,

四、其它影像学检查

USG和核素也用于骨、关节和软组织系统的检查。

五、选用原则

平片为基础,根据需要选用其它影像学检查方法。

第二节  正常影像解剖

医学.全在线www.lindalemus.com一、骨的结构与发育

(一)骨的形态

1、长管状骨

2、短管状骨

3、扁骨

4、异形骨

(二)骨的结构

1骨的组织学:(1)骨基质①骨细胞含成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。②有机成分含胶原纤维、粘多糖。2)无机成分:钙、磷等。

2、骨的剖面结构:(1)密质骨:哈、伏氏管及哈氏骨板组成。2)松质骨:骨小梁组成。3、骨膜(骨外膜)和骨内膜。4、骨髓腔:管状及和斑点状,内含骨随(造血和脂肪组织)。

(三)骨的发育

1、骨化

(1)膜性化骨:颅盖骨、面骨。

(2)软骨内化骨:四肢骨、躯干骨、颅底骨和筛骨。

(3)混合化骨:锁骨、下颌骨。

2生长和成型:成骨→破骨→塑型。

(四)影响骨发育的因素

1、骨的形成过程:成骨细胞分泌有机质→成骨细胞埋于有机质、变为骨细胞→形成骨样组织→钙磷等沉淀→骨组织。

2、影响骨发育的因素:内分泌、代谢和维生素等。

二、长骨

(一)   长骨正常X线表现

1、成年长骨正常X线表现

●骨干:(1)骨膜看不见。(2)骨皮质呈条状致密影。(3)骨髓腔呈管状透明区。

●骨端:外为薄层骨皮质,内为网状骨松质,还可见粗隆或结节。

2、儿童长骨正常X线表现

●骨干(diaphysis):骨皮质,骨髓腔,骨内、外膜。

●干骺端(metaphysis):薄层骨皮质,骨松质,临时钙化带。

●骨骺(epiphysis):骺软骨,继发(二次)骨化中心。

●骺板(epiphyseal  plate):又称骺盘、骺线。骨骺线遗迹。

★骨龄(bone age):继发骨化中心出现和与干骺端完全融合时的年龄称骨龄。用于诊断内分泌疾病和法医判断年龄用。

(二)长骨正常CT表现

CT骨窗示骨皮质为致密的环状影。骨松质为较致密的网状影。骨髓腔为低密度的类圆形影。

(四)   长骨正常MRI表现

1、骨皮质:T1WI和T2WI均呈极低信号的线条状影。

2、骨髓腔

(1)红骨髓:●T1WI新生儿红骨髓呈等于或低于肌肉的信号。●儿童和成人红骨髓呈高于肌肉但低于脂肪的信号。●T2WI呈类似皮下脂肪的高信号。

(2)黄骨髓:T1WI和T2WI与皮下脂肪信号类似。

三、四肢关节

(一)解剖关节的组成:骨端、关节软骨和关节囊。

(二)   关节正常X线表现

1、关节间隙:关节骨端之间的透亮间隙。含多种解剖结构如关节液、软骨,纤维板和韧带等。随年龄增长关节间隙变窄。

2、骨性关节面:骨端的线状致密影,密度均匀,边界光滑。

3、关节囊及韧带:呈中等密度。脂肪衬托下可显示出来。

4、关节内、外脂肪层:呈低密度区。

(三)  关节正常CT表现

1、关节面及骨端:前者表现为高密度线状影,后者表现为细密的高密度网状影。

2、关节间隙:关节骨端之间的低密度影。

3、关节囊、周围肌肉及囊内外韧带:呈中等密度影。

(四)   关节正常MRI表现

1、骨性关节面及骨端:前者T1WI和T2WI均呈薄层低信号影。后者因骨髓含脂肪、故T1WI和T2WI均呈高信号影。

2、关节软骨:软骨位于骨性关节面表面、T1WI和T2WI呈弧形中等或较高信号影。厚度1—6mm.。

3、关节囊及囊内结构:关节囊纤维层、囊内外韧带及关节盘T1WI和T2WI均呈低信号影。关节囊滑膜层T1和T2均呈中等信号影。关节液呈长T1和长T2信号影。

★儿童骨、关节包含骨干,干骺端,骨骺,骺板和关节间隙。

四、脊柱

(一)脊柱正常X线表现

1、解剖组成:脊椎(vertebra)、椎间盘(intervertebral disk)和椎旁软组织。脊柱四个弯曲。

2、X线表现:脊椎(椎体及椎弓),椎间隙和椎旁软组织。

3、常见变异:骶椎腰化或腰椎骶化,脊椎裂。

(二)   脊柱正常CT表现

1、脊椎

(1)椎体中部层面:见椎体、椎弓根和椎弓板构成的椎管骨环,还见横突和棘突。

(2)椎体上、下部层面:见椎体后缘内凹,后方见椎间孔及上、下关节突。

(3)黄韧带厚2—4mm,呈线样软组织密度。

(4)硬膜囊呈圆形软组织密度影,居椎管中央;囊与椎管壁之间有低密度脂粉影。

2、椎间盘:在椎间盘层面表现为高于硬膜囊而低于椎体的软组织密度影(CT值50—110Hu)

(三)脊柱正常MRI表现

1、脊椎:椎体及椎弓的骨皮质T1WI和T2WI呈低信号;骨松质T1WI呈中、高信号,T2WI呈中、低信号。

2、椎间盘:T1WI呈较低信号;T2WI呈高信号。

3、椎管内结构和韧带:硬膜外脂肪呈短T1长T2信号。硬膜囊内脑脊液呈长T1长T2信号。脊髓T1WI呈中等信号,T2WI呈中、低信号。前、后纵韧带和黄韧带T1和T2呈低信号。

五、软组织

(一)   软组织正常X线表现

软组织呈中等密度影,其内可见低密度皮下和肌间脂肪影。

(二)软组织正常CT表现

软组织呈中等密度影,其内可见低密度皮下和肌间脂肪影。神经和血管位于肌间,呈圆形或条状影、增强扫描显示清晰。

(三)软组织正常MRI表现

●肌肉:T1WI呈中等偏低信号,T2WI呈低信号。

●肌腱、韧带和纤维组织间隔:T1和T2呈低信号。

●脂肪:T1和T2呈高信号。

●血管:位于肌间隙内,T1和T2呈圆形或条状低信号。

粗大神经:T1和T2呈中等信号。

第三节  基本病变的影像学表现

一、骨骼的基本病变

(一)骨质疏松(Osteoporosis)

1、病理:单位体积骨量(有机物和无机物)减少。量变。

2、临床意义:(1)广泛性见于老年、绝经后,内分泌及代谢障碍等。(2)局限性:废用和神经营养障碍等。

3、影像学表现

X线:骨干:细、密度低、骨皮质薄、髓腔宽、骨小梁吸少、易骨折。

CT表现与X线相似。

MRI:老年性骨质疏松因黄骨髓增多,故T1WI和T2WI信号增高骨折、炎症和肿瘤等引起的骨质疏松呈长T1和长T2信号,边缘清楚或模糊。

(二)骨质软化(Osteomalacia)

1、病理:单位体积骨的无机物减少,类骨组织增多。质变。

2、临床意义:维生素D缺乏症,肾性骨病,氟中毒等。

3、影像学表现

X线与CT表现相似。骨矿化不足表现似骨质疏松、但结构模糊。骨骼变形如鱼椎变形,骨盆三角变形,四肢“0”“X”变形等。假性骨折又称Looser’ zone。

MRI很少应用。

(三)骨质破坏(Destruction  of  bone)

1、病理:局部骨质为病理组织代替而造成的骨组织消失。

2、临床意义:炎症、肉芽肿,肿瘤和瘤样病变等。

3、影像学表现

X线:局限性骨密度减低,骨小梁稀疏或骨质缺失,皮质破坏表现为筛条状(哈氏管周围骨破坏)或虫蚀状(骨皮质表面破坏)。急性炎症或恶性肿瘤骨破坏边缘不清;慢性炎症或良性肿瘤骨破坏边缘清楚、硬化,膨胀。

CT:骨松质破坏呈骨小梁疏松、斑片状骨缺损,CT值为软组织范围。骨皮质内破坏呈小点状透明区;骨皮质内外面破坏呈虫蚀状骨缺损;骨皮质全层破坏呈斑片状骨缺损。

MRI:骨松质破坏呈低或混杂信号;骨皮质破坏与CT相似。破坏区周围水肿呈长T1和长T2信号。

(四)骨质增生硬化(Hyperostosis/osteosclerosis)

1、病理:单位体积骨组织内骨量(有机物和无机物)增多。

2、临床意义:(1)广泛性见于内分泌或代谢障碍如甲低,中毒性疾病如氟中毒等。2)局限性见于慢性炎症、肿瘤和外伤等。

3、影像学表现

X线:与骨质疏松X线表现相反。

CT与X线表现相似。

MRI骨质增生硬化区T1和T2均呈信号。

(五)骨膜增生(Periosteal  proliferation)

1、病理:骨膜受刺激而出现钙化或骨化。

2、临床意义:炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。

3、影像学表现

X线:骨皮质外面出现线状、花边状、分层状、放射状、三角状钙化或骨化影。此影与骨皮质之间常有一透明线,此影也可与骨皮质融合。

CT与X线平片表现相似。显示扁骨骨膜增生优于平片,但空间分辨力不如平片。

MRI:早期为骨膜增厚,T1WI呈中等信号、T2WI呈高信号。晚期为骨膜钙化,T1、T2均呈低信号。

(六)软骨钙化(Chondral  caicification)

1、病理:软骨退变、缺血坏死和出血机化→钙质沉着。

2、临床意义及分类:●生理性如甲状软骨和肋软骨钙化●病理性如肿瘤软骨钙化等。

3、影像学表现

X线:钙化高密度影呈点状、弧形或/和环状致密影,也可呈点状、条状、团状或蜂窝状等。

CT与X线平片表现相似。但显示更好。

MRI显示不如X线和CT,表现为T1、T2均呈低信号。

(七)骨质坏死(Necrosis of bone)

1、病理:骨组织局部代谢停止称骨质坏死,坏死骨称死骨。

2、临床意义:骨结核慢性骨髓炎,缺血性坏死等。

3、影像学表现:

X线:坏死骨呈局限性密度增高。死骨周围有低密度骨质破坏区。死骨密度高的原因有①死骨小梁表面新骨形成。②死骨压缩③死骨周围脓液、肉芽等存在而死骨密度相对高。死骨形态各异。

CT与X线平片表现相似。但显示更好。

MRI:坏死区形态不规则,T1WI呈均匀或不均匀低信号、T2WI呈中到高信号。坏死区周围新骨增生硬化,T1、T2均呈低信号。病变晚期,坏死区修复、出现纤维化和骨硬化,T1、T2均呈低信号。

二、关节的基本病变

(一)关节肿胀(Swelling  of  joint)

1、病理:关节囊及其周围软组织充血、水肿,出血和滑液分泌增多。

2、临床意义:关节的炎症、外伤、肿瘤和出血性疾病等。

3、影像学表现

X线:关节软组织密度增高及厚度加大,层次不清,关节间隙增宽。

CT关节囊及周围软组织密度增高及厚度加大,层次不清,积液呈水样密度。合并出血和积脓、密度更高。

MRI关节囊及周围软组织T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。积液信号类似。出血T1、T2呈高信号。有时可见液—液平面。

(二)关节破坏(Destruction of joint)

1、病理:关节软骨及其下方的骨性关节面被病理组织所代替。

2、临床意义:各种急、慢性关节炎,肿瘤等。

3、影像学表现

X线:(1)软骨破坏致关节间隙狭窄。(2)骨性关节面破坏致关节面局部或完全消失及骨端骨缺损。严重者可产生半脱位、变形。

CTCT可显示更细微的骨破坏。

MRI软骨破坏见关节软骨毛糙、变薄、断裂或消失。骨性关节面破坏则见低信号骨皮质影断裂或消失。

(三)关节退行性变(Degeneration of joint)

1、病理:软骨粗糙、变薄、坏死、节裂,进而纤维组织修复,骨质增生,关节囊肥大,韧带钙化等。

2、临床意义:(1)原发性为老年退变。(2)继发性见于运动员、搬运工、缺血坏死、外伤及关节炎症等。

3、影像学表现

X线:(1)早期见关节面模糊。(2)中、晚期见关节间隙狭窄,骨性关节面中断、不规则、硬化,边缘骨赘形成,关节面下囊性变及游离体等。但不会关节强直。

CT显示椎间小关节退变优于平片

MRI:(1)关节软骨变薄、节裂及关节间隙狭窄。2)骨性关节面硬化和骨赘表面T1、T2均呈低信号,骨赘内的骨髓www.lindalemus.com/job/T1、T2均呈高信号。3)骨端囊变为长T1、长T2信号。

(四)关节强直(Ankylosis of joint)

1、病理:关节破坏后,被纤维或骨组织连接。

2、临床意义:各种关节炎晚期,以化脓、结核和类风湿关节炎等多见。

3、影像学表现

X线:(1)关节固定而不能活动。(2)关节间隙明显狭窄或消失。(3)有骨纹理贯穿关节间隙为骨性强直,无纹理贯穿为纤维强直。

CT表现与X线相似。

MRI:骨性强直原关节间隙为骨髓组织连接者,T1、T2呈高信号。纤维强直的狭窄关节间隙处,T1、T2呈低信号。

(五)关节脱位(Dislocation of joint)

1、病理:关节骨骼脱离、错位。分完全性和不完全性。

2、临床意义:外伤性、病理性和先天性。

3、影像学表现

X线:关节骨端对位关系失常,分完全性或不完全性。

CT显示结构复杂部位的脱位优于平片。

●MRI:(1)关节骨端对位关系失常。2)能较好显示关节内积液、关节囊及周围软组织损伤。

三、软组织基本病变

(一)软组织肿胀(Swelling  of  soft  tissue)

1、病理:软组织充血、水肿,出血和炎性病变。

2、临床意义:关节的炎症、外伤和出血性疾病等。

3、影像学表现

X线:软组织密度增高及厚度加大,肌肉组织层次不清,皮下脂肪模糊、出现网、条状高密度影。

CT表现与X线相似,但水肿时密度正常或略低;血肿密度增高。

●MRI表现与X线和CT相似,软组织水肿呈长T1、长T2信号。血肿呈短T1、长T2信号。

(二)软组织肿块(Mass  of  soft  tissue)

1、病理:软组织良、恶性肿瘤和肿瘤样病变。

2、临床意义:软组织良、恶性肿瘤,骨化性肌炎和炎性包块等。

3、影像学表现

X线:(1)局限性软组织密度增高及厚度加大的软组织肿块,若为脂肪瘤则密度减低。良性者、边界清楚,恶性者、边界模糊。2)邻近软组织受压、移位。邻近骨表面受压、被侵蚀。3)对某些肿块可以定性。脂肪瘤则密度减低,软骨瘤可见点、弧、环钙化等。

CT表现与X线相似,但显示肿块结构更好。

●MRI:(1)显示肿块结构MRI最好。2)软组织肿块多呈长T1、长T2信号。3)出血和坏死可见液---液平面。4)增强扫描有助鉴别诊断。

(三)软组织内钙化和骨化(Calcification and ossification in soft tissue)

1、病理:软组织内有钙质沉积和骨组织。

2、临床意义:多见于软组织肿瘤,骨化性肌炎,结核和血管病变等。

3、影像学表现

X线:(1)软组织钙化可见点、弧、环密度增高影。2)软组织骨化则见片状、条状、云絮状和针状骨质影。

CT表现与X线相似,但显示更好。

●MRI显示钙化和骨化MRI不如X线和CT。

(四)软组织内气体(Air  in  soft  tissue)

1、病理:软组织内有气体积存。

2、临床意义:常见于外伤、厌气性感染和手术等。

3、影像学表现

X线:软组织内有条状、蜂窝状和串珠状低密度气体影,常伴有软组织肿胀。

CT表现与X线相似,但显示更好。

●MRI显示气体MRI不如X线和CT。

分析骨、关节基本病变应注意事项  

1、部位:类风湿性关节炎好发于手、足骨,骨肉瘤好发于长骨干骺端。

2、范围:骨髓炎范围广泛,结核较范围局限。

3、边缘:急、恶性病变边缘模糊,慢、良性病变边缘清楚。

4、特征表现:瘤骨,瘤软骨钙化。

5、数目:化脓性关节炎常单发,转移瘤常多发。

6、临床情况:年龄、性别、病程、实验室和治疗等,均有重要意义。

小  结

一、骨、关节和软组织系统的影像检查方法中,最常用是X线摄影。但CT和MRI等新技术的出现、丰富了诊断信息、提高了诊断准确性,故在应用中增加了选择机会。如何选用影像学检查方法呢?,原则上应以X线平片为基础,根据需要选用其它影像学检查方法

二、骨、关节和软组织系统正常影像学表现必须弄清和记住,它是学习医学影像学的基础。重点是长骨、关节和脊柱影像学表现。特别要弄清解剖和影像学表现的异同点。

三、骨骼及关节基本病变重点应掌握其病理、影像学表现和临床意义。

四、分析骨、关节基本病变应注意事项是让同学们学会分析方法,也应掌握。

复习题

见教案首页

参考书

张雪林,主编。医学影像学。北京:人民卫生出版社,2001,346-360

预  习

骨、关节和软组织系统损伤

  

骨、关节及软组织系统影像学检查方法很多,结合CAI课件及示教片,重点讲解X线、CT及MRI检查。联系既往学过的内容,注意启发式讲解。

骨、关节及软组织系统正常影像解剖采用CAI课件、尸骨标本和示教片对比讲解。因是解剖学与影像结合讲解,故应注意启发式。讲解中应讲透重点及难点如CT和MRI。

骨、关节及软组织系统基本病变讲解中,CAI课件和示教片应紧密结合,讲解还应注意启发式,使学员回顾过去学过的病理,理解影像所代表的病理基础。结合临床实际病例阐述影像学的同影异病和同病异影问题。

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