第一军医大学教案首页
| 单位及科室 | 第一军医大学南方医院影像教研室 | 教师姓名 | 马著彬 | 技术职务 | 副教授 | |||||
| 课程名称 | 医学影像学 | 教材版本 | 医学影像学（人卫版)张雪林，主编 | 授课方式 | 讲大课 | |||||
| 授课内容 | 第九章第5节 骨、关节与软组织感染 | 学时 | 2 | |||||||
| 专业年级 | 医学影像专升本2002年级（227人) | 教学日期 | 2003 年 月 日 | |||||||
| 主要内容（按教学大纲要求) | 三、骨、关节结核 （一)脊椎结核（二)关节结核（三)长骨骨骺与干骺端结核 四、软组织感染 | |||||||||
| 教学目的 与 医学全在线要 求 | 目的： 通过学习弄清骨、关节结核的基础理论，记住影像诊断要点和相关的病理和临床知识。 要求： 掌握脊椎结核、关节结核影像学诊断，正确诊断典型病例。 | |||||||||
| 重 点 难 点 | 重点：脊椎结核和关节结核影像学诊断。 难点：骨、关节结核和软组织感染的ＣＴ和ＭＲＩ表现，鉴别诊断。 | |||||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | CAI课件、示教片、板书和网上阅片。 | |||||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Tuberculosis of bone and joint tuberculosis of spine tuberculosis of joint tuberculosis of epiphysis and metaphysis infection of soft tissue | |||||||||
| 有关本课题的新进展 | 1、骨、关节结核在全世界和我国均有重新抬头的趋势，应予以重视。 2、ＣＴ和ＭＲＩ应用于骨、关节结核和软组织感染的诊断 | |||||||||
| 复习思考题课堂测试题 | 1、 脊椎结核有哪些影像学表现？与脊椎骨折如何区别？ 2、 关节结核有哪些影像学表现？与化脓性关节炎如何区别？ 3、 简述长骨骨骺与干骺结核和软组织感染的影像学表现 | |||||||||
| 教研室 审查意见 | 经过试讲，同意授课 医学影像教研室 | |||||||||
| 备 注 |
教案内符号： 重点 难点 新内容和进展 板书 | |||||||||
第一军医大学教案用纸
| 授 课 内 容 | 方法、手段、时间 |
| 课 堂 设 计 教学法：采用疾病中心教学方法，结合学导式和过程参与式教学法进行讲课。教学中注意调动学员学习积极性，培养思维方法，提高学习兴趣，深入分析病例，从而会诊断常见典型病例。 教学手段：以骨、关节结核及软组织感染ＣＡＩ课件为主要媒体，辅以示教片和板书进行教学。鼓励学员网上阅片，增加感性知识，养成科学的分析方法。 时间分配：脊椎结核２５分钟，关节结核２５分钟，长骨骨骺及干骺结核１５分钟，软组织感染１０分钟，小结5分钟。 三、骨、关节结核（Tuberculosis of bone and joint) 病原菌及感染途径：结核菌（９５％在肺)经血行达血液循环丰富的椎体，关节滑膜，骨骺或/和干骺端引起常见的骨关节结核。 病理：渗出，增殖及变质性病变可同时见到，又可互相转化。骨关节结核新近情况：由于结核菌抗药性增加等因素在全世界和全国范围内、结核有重新复燃趋势，故骨、关节结核，特别是脊椎结核也随之增多。但由于党和国家的重视，复燃趋势有所遏制，因而同学们应提高认识，在防治结核中做出新贡献。 （一)脊椎结核（Tuberculosis of spine) １、临床：（１)脊椎结核是最常见的骨、关节结核，好发于儿童及青年。多累及腰、胸、颈椎，常多脊椎受累。（２)起病慢、病程长，全身结核中毒表现，局部疼痛，活动受限，畸形，冷脓肿形成和脊髓压迫等。 ２、影像学表现 ●Ｘ线 （１)骨质破坏：依破坏部位不同而分为四型。 （２)椎体变形及顺列变化：楔形变、嵌入、侧弯和后突等。 （３)椎间隙变窄或消失。 （４)冷脓肿及钙化：咽后壁。椎旁和腰大肌脓肿等。 （５)其它：死骨，继发感染引起的骨质增生等。 ●ＣＴ：表现与Ｘ线相似，但可更好地显示隐蔽的小病灶、死骨、软组织和椎管受累等。 ●ＭＲＩ：利于早期诊断。 （１)椎体骨质破坏：Ｔ１ＷＩ多为均匀较低信号,T2WI为混杂高信号。增强呈不均匀强化。 （２)椎间盘破坏：Ｔ１ＷＩ多为低信号，Ｔ２ＷＩ为混杂高信号。 （３)冷脓肿和肉芽组织：Ｔ１ＷＩ呈等或低信号，Ｔ２ＷＩ呈混杂高信号，增强扫描脓肿壁明显强化。 （４)其它：顺利变化，硬膜囊及脊髓受压等。 ●ＵＳＧ （１) 脊椎破坏：椎体变形，正常弧形强回声发生变形或缺失。 （２)软组织冷脓肿：椎旁无回声区，干酪坏死为杂乱回声。 ３、诊断，比较影像学和鉴别诊断 ●临床结合影像学表现一般可确诊。 ●ＣＴ易显示隐蔽病灶及冷脓肿，ＭＲＩ显示早期病灶和软组织、椎管受累较好。 ●本病应和化脓性脊椎炎（发病急、骨质增生明显)，椎体压缩骨折（多为单椎体发病,少见椎间隙狭窄,无软组织冷脓肿)。. (二)关节结核(Tuberculosis of joing) 1、病理:关节结核分骨型及滑膜型.骨型是由骨结核蔓延至关节所致。滑膜型则是结核菌先引起滑膜炎,然后侵犯关节软骨及骨，形成关节结核。晚期病例、骨和滑膜受累都很严重，有的学者称为全关节型。 ２、临床：（１)发病慢，病程长，好发于儿童及少年。多为单个大关节受累如膝、髋关节等。（２)症状有全身结核中毒症状，局部疼痛、肿胀、肌萎缩和活动受限等。 ３、影像学表现 ●Ｘ线 （１)骨型：常见于髋、肘关节。具有骨骺或（和)干骺区结核表现。还有关节囊及其周围组织肿胀，关节间隙不均匀狭窄，骨性关节面破坏等。 （２)滑膜型：多见于膝、踝、髋关节。早期关节囊及其周围软组织肿胀，关节间隙正常或增宽，邻近骨质疏松。进展期关节边缘（非负重面)骨质破坏，不对称性关节间隙狭窄，骨端及关节面破坏，骨质疏松广泛而明显，冷脓肿、瘘管形成及继发感染出现骨质增生等。 （３)全关节型：为晚期病例，骨质和滑膜病变均很严重，尚有脱位，畸形等。最终愈合多为纤维性强直。 ●ＣＴ：滑膜型显示关节囊增厚、关节腔积液，关节周围软组织肿胀。进而则见关节骨质破坏，关节间隙狭窄，增强示脓肿壁、关节囊均匀强化。 ●ＭＲＩ：（１)关节滑膜炎及积液呈长Ｔ１和长Ｔ２信号，间隙增宽。（２)关节软骨破坏见高信号软骨中断，部分消失。（３)骨质破坏Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈等、高混杂信号。（４)增强见结核肉芽组织及脓肿壁强化。 ●ＵＳＧ：冷脓肿为低或无信号区，其内杂有中或强回声。 ４、诊断，比较影像学及鉴别诊断 ●临床结合影像学表现可确诊。 ●ＣＴ观察细微骨质破坏较好。ＭＲＩ观察软组织变化及脓肿较好。ＵＳＧ观察冷脓肿也较敏感。 ●本病应与化脓性关节炎（发病急、症状重，进展快，关节间隙迅速狭窄，负重关节面破坏，邻近骨质疏松不显著，多骨性强直)和类风湿性关节炎（多发于手、足小关节，关节间隙变窄出现较早)鉴别。 （三)长骨骨骺、干骺结核（Tuberculosis of epiphysis and metaphysis) １、临床：（１)长骨骨骺、干骺结核是常见的骨结核，好发于股上、尺近、桡远和胫上端等。（２)全身结核中毒症状，局部肿胀、酸痛和功能障碍等。 ２、影像学表现 ●Ｘ线 （１)病变一般单发，依病变部位而分为中央型和边缘型。 （２)中央型：①病变位于骨骺或（和)干骺端，常跨骺板。②病变早期为局限性骨质疏松，进而出现弥漫性点状骨吸收区，逐渐扩大呈圆或椭圆或分叶形骨破坏区，边缘较清楚或有部分硬化边。内可有小死骨或钙化。小儿患病，易出现骨膜增生。 （３)边缘型：①病变多位于骺板愈合后的干骺端，特别是长骨的骨突部。②病变早期在干骺边缘出现骨糜烂，进而形成不规则骨破坏，状如海湾、边缘有薄层硬化。周围软组织肿胀。 ●ＣＴ：表现与Ｘ线相同。但显示病灶内小死骨优于Ｘ线。 ●ＭＲＩ：病灶一般呈长Ｔ１和长Ｔ２信号。显示软组织优于Ｘ线和ＣＴ。 ３、诊断和鉴别诊断 ●临床结合影像学特征，一般不难诊断。 ●本病应与以下疾病鉴别 （１)骨囊肿：好发于骨干或干骺中央，病灶呈卵圆形骨破坏，纵轴与骨干一致，边缘光滑、硬化，骨皮质变薄、轻度膨胀，易病理骨折，ＣＴ和ＭＲＩ呈典型的液性特征。 （２)成骨细胞瘤：好发于１０－２０岁，病灶多位于骨骺、向干骺发展，常呈分叶形囊状骨破坏，边缘硬化，瘤内有软骨钙化或骨化。 四、软组织感染（Infection 0f soft tissuwww.lindalemus.come) （一)分类：原发性和继发性（来源于骨) （二)病理：１、急性期：软组织充血、水肿，脓肿形成，局限或沿肌间隙扩散。２、慢性期：病灶边缘纤维组织包绕，灶内可有钙化。 （三)临床：局部红肿热痛，全身发热和白细胞增高。 （四)影像学表现 ●Ｘ线 １、急性期：软组织弥漫性增厚和肿胀。 ２、慢性期：局限性肿胀,有时可见较高密度肿块影. ●CT 1、急性期：皮下脂肪密度增高，肌肉影增大，密度减低，肌间隙模糊。 ２、慢性期：脓肿为圆或分叶形，边缘清楚，中央密度低。增强扫描见脓肿壁强化。 ●ＭＲＩ １、急性期：Ｔ１ＷＩ呈低或等信号，Ｔ２ＷＩ高信号，边缘不清呈羽毛状，增强扫描缓慢强化。 ２、慢性期：脓肿呈圆或分叶形，长Ｔ１和长Ｔ２信号。纤维包膜边缘Ｔ１和Ｔ２均呈低信号。 ●ＵＳＧ：急性期软组织弥漫性增厚，层次不清，回声减低。慢性期脓肿液化呈无或混合回声，气体强回声，液体为暗区。 小 结 一、骨关节结核是较常见的疾病，其中脊椎结核更为常见，应掌握影像表现四个主要特征,一般可确诊。关节结核次之,尤应注意与化脓性关节炎的区别。长骨骨骺或（及)干骺结核相对少见。 二、软组织感染检查以ＭＲＩ具有优势，ＵＳＧ也是有利补充，ＣＴ和Ｘ线不如前两种影像检查获取的信息多。
复 习 题 见教案首页 参 考 书 吴恩惠，主编。医学影像诊断学。北京：人民卫生出版社，２００１，３４４－３５１，４４６－４４７ 预 习 慢性关节病 | 学员在预习的基础上，在讲课前先展示示教片，请同学们先认证并作出诊断，然后教师根据同学们发言情况，有针对性地进行讲解，对ＣＴ和ＭＲＩ等难点应讲透，结合临床经验讲实际病例，提高学员兴趣，充分理解学习内容。 讲课中应注意比较影像学的讲解。 |
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