第一军医大学教案首页
| 单位及科室 | 南方医科大学南方医院医学影像教研室 | 教师姓名 | 曾行德 | 技术职务 | 教授 | |||
| 课程名称 | 影像诊断 及 投照技术学 | 教材版本 | 影像诊断及投照技术学(一医大版) 曾行德主编 | 授课方式 | 讲大课 | |||
| 授课内容 | 第三章 X线诊断学（放射诊断学) 第一节 呼吸系统X线诊断 | 学 时 | 2 | |||||
| 专业年级 | 影像工程本科2002年级(85人) | 教学日期 | 2005年3 月14日 | |||||
| 主要内容（按教学大纲要求) | 一、呼吸系统X线检查的作用、限制和方法。 二、胸部正常X线表现。 三、胸部异常X线表现（胸部基本病变X线表现)。 四、胸部疾病X线表现。 | |||||||
| 教学目的 与 要 求 | 目的：通过学习弄清呼吸系统的检查方法，正常、异常和疾病的X线表现。 要求：会认识呼吸系统正常X线表现，了解呼吸系统异常X线表现，基本掌握典型病例的X线表现。 | |||||||
| 重 点 难 点 | 重点：典型病例的X线表现。 难点：典型病例的鉴别诊断。 | |||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | ＣＡＩ课件，肺和支气管模型，板书 | |||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | Lobar pneumonia Broncho pneumonia Mycoplasmal pneumonia Pulmonary tuberculosis Lung tumor Pleural effusion | |||||||
| 有关本课题的新进展 | 1、 呼吸系统DR、CR、ＣＴ和ＭＲＩ的临床应用及比较影像学。 2、高分辨力及螺旋ＣＴ提高了肺癌诊断准确性。 | |||||||
| 复习思考题课堂测试题 | 1、 呼吸系统X线检查的作用、限制和方法有哪些？ 2、 简述呼吸系统正常和异常X线表现。 3、简述呼吸系统常见疾病的X线表现。 | |||||||
| 教研室审查意 见 | 经过试讲，同意授课 医学影像教研室 | |||||||
| 备 注 |
教案内符号： 重点 难点 新进展 板书 | |||||||
第一军医大学教案用纸
| 授 课 内 容 | 方法、手段、时间 |
| 课 堂 设 计 一、教学法：采用过程参与式和疾病中心教学法。①讲解检查方法和选用原则时、启发同学们回顾总论学习内容，并结合呼吸系统影像学检查的新进展，阐述各种影像学检查的优缺点并引出比较影像学的内容，以利于同学们正确掌握选用原www.lindalemus.com/hushi/则。②ＣＡＩ课件结合模型和板书，精讲呼吸系统正常及基本病变的影像学表现。③采用疾病中心式教学法讲解呼吸系统疾病。此次课程内容较多，应突出重点内容的讲解。 二、手段：以ＣＡＩ课件为主，辅以肺和支气管模型讲解，重点内容板书说明。 三、时间分配：（一)检查方法及选用原则5分钟。（二)呼吸系统正常和异常影像学表现讲课和实习35分钟。（三)呼吸系统疾病影像学表现35分钟。（四)小结5分钟。 第一节 呼吸系统放射诊断学 一、Ｘ线检查的作用，限制和方法 （一) 作用：呼吸系统自然对比良好，呼吸系统疾病能进行定位、定量诊断，大部分疾病能定性诊断。 （二) 限制：早期、隐蔽和支气管浅表病变的发现和定性较难。 （三)方法 １、 普通检查 ①Ｘ线平片、CR、DR：常用。检查时应注意摄正侧位，根据需要摄斜位、前弓位等。 ②透视：一般用于观察呼吸系统的功能变化。 ２、 特殊摄影：常用有高千伏摄影和断层摄影。 ３、 造影检查 ①血管造影（angiography)：一般用于了解肿瘤的血液供应和鉴别良、恶性肿瘤。进行介入治疗。 ②支气管造影（bronchography)：有时用于支气管扩张术前定位、定量和定性，支气管疾病的鉴别诊断。 （四)选用原则 平片、CR、DR为基础，根据需要选用其它影像学检查方法、常用CT检查。 二、 胸部正常X线表现 （一)胸廓 1、软组织：胸锁乳突肌，胸大肌，乳房和乳头。 2、骨组织：肋骨，胸骨，锁骨，肩胛骨和脊椎。 （二)纵隔 1、解剖结构：纵隔含心、大血管，气管和支气管，淋巴组织，胸腺，神经，脂肪和食管等。 2、范围及分区：（1)纵隔是指两肺之间、胸骨之后和脊柱之前的软组织密度区域。（2)由纵横两线分为九区。分区有利于纵隔肿瘤的定位。 （三)膈肌 1、解剖：膈肌是腱膜肌，位于胸腹之间，呈圆顶状，内高外低。分左右两叶，边缘光滑、锐利，右膈顶位于9-10后肋平面，左膈顶比右膈顶低1-2cm，。平静呼吸时、膈肌上下移动1-3 cm，深呼吸时、膈肌上下移动3-6 cm。 2、肋膈角和心膈角。 （四)胸膜 1、正常胸膜不显示。 2、胸膜帽和叶间胸膜线：前者位于肺尖；后者在叶间胸膜与X线平行时、才能显影。 （五)气管和支气管 1、气管和支气管：气管分叉为左右主气管。右主气管分为上中下叶支气管、左主支气管分为上下叶支气管。右侧叶支气管分为10 个段支气管、右侧叶支气管分为8 个段支气管。正常气管和主支气管平片显示为低密度管状影，边界光滑。 2、气管分叉角：正常600-800，右侧200-300，左侧300-450。 （六)肺 １、 肺野：（1)肺野由含气肺泡组成。呈均匀低密度透明区。（2)肺野横分为上中下三野，上野又分为锁骨上、下区；纵分为内中外三带。 ２、 肺纹理：肺纹理主要由肺动、静脉组成。由内向外呈树枝状软组织影，边界光滑，密度均匀。 ３、 肺门：（1)肺门主要由肺动、静脉组成。呈均匀软组织密度影。（2)肺门分左右两侧。●右肺门分上、下肺门和肺门角；上肺门由上肺动、静脉组成、呈“竖八字”形，下肺门由右下肺动脉干组成、直径＜15mm。●右肺门由上肺动脉组成、呈“逗点”形。 三、胸部异常（基本病变)X线表现 （一)肺部病变 1、渗出于实变 （1)病理：肺泡内有液体或/和炎性细胞积聚。 （2)临床意义：见于肺部急性炎症，活动的肺结核，肺部出血及肺水肿等。 （3)X线表现：●渗出常呈边缘模糊、密度稍高的斑片状影。●实变呈肺叶、肺段致密影，近叶间裂边缘清楚、其余部分模糊，有时实变影内可见支气管气征。 2、增殖 （1)病理：肺泡内有肉芽组织。 （2)临床意义：见于肺部各种慢性炎症，肺结核，炎症假瘤及硅肺结节等。 （3)X线表现：病灶呈腺炮状、结节状或块状密度增高影，边缘较清楚。 3、骨质破坏（Destruction of bone) （1)病理:肺组织被纤维组织代替，它是机体炎症愈合的一种表现。 （2)临床意义: 见于肺部各种愈合的慢性炎症、肺结核和肺脓肿，结缔组织病，尘肺及特发性间质纤维化等。 （3)X线表现：肺部出现结节状、条状或块状，网点状，蜂窝状密度增高影，边缘清楚。由于纤维瘢痕牵拉，肺门、肺纹理、纵隔和膈肌向病灶移位和肋间隙变窄等。 4、钙化 （1)病理：:肺组织或病灶内有钙质沉积，它是机体炎症或坏死愈合的另一种表现。。 （2)临床意义：常见于愈合的肺结核，肺癌和尘肺等。 （3)X线表现：钙化灶呈密度特高，边界锐利的斑点状、弧状、环状、球状或块状影。 4、空洞 （1)病理：肺组织坏死、液化，坏死物咳出后，肺组织残留的缺损。 （2)临床意义：常见于肺结核，肺癌和肺真菌病等。 （3)X线表现：●虫噬样空洞（无壁空洞)为大片致密影内出现大小不等、边界不规则的低密度区●薄壁空洞呈圆或椭圆形透明区，界限完整，洞壁厚度＜3mm、边界多光滑●厚壁空洞呈圆或椭圆形透明区，界限完整，洞壁厚度＞3mm、洞壁多不光滑、壁外常有致密影、壁内有时出现壁结节影，洞内可有液平面。 5、空腔 （1)病理：肺组织正常腔隙病理性扩大。 （2)临床意义：常见于肺大泡，肺气囊，肺囊肿和囊状支气管扩张等。 （3)X线表现：肺空腔呈圆、椭圆形或不规则透明区，界限完整，腔壁薄、厚约1mm，边界光滑，腔周多无病变，腔内可有液体。 6、肿块 （1)病理：肺组织内有瘤细胞生长称肿块。结核瘤和炎性假瘤的形态呈块状、也属肿块。 （2)临床意义：肺良、恶性肿瘤，结核瘤和炎性假瘤等。 （3)X线表现：肿块呈圆形、椭圆形或分叶形的密度增高影。边界清楚、多为良性；边界不光滑、有毛刺多为恶性。恶性肿块内可有空洞。 7、肺间质病变 （1)病理：肺间质内有炎症、水肿，纤维化和瘤细胞浸润等。 （2)临床意义：常见于各种炎症、组织细胞病、肿瘤和特发性纤维化等。 （3)X线表现：肺组织内出现条索状，网点状。蜂窝状软组织影。 （二)支气管阻塞性病变 １、 阻塞性肺气肿 （1)病理：支气管部分阻塞，肺内气体排出困难，过多气体积于肺内形成肺气肿。 （2)临床意义：常见于支气管炎症、肿瘤、异物和痉挛等。 （3)X线表现：●分局限性和弥漫性（２)●表现有肺透过度增高，肺纹理细、少、分散，肺体积膨胀的征象。 ２、 阻塞性肺不张 （1)病理：支气管完全阻塞，气体不能进入肺内，肺萎陷而体积缩小形成肺不张。 （2)临床意义：常见于支气管炎症、肿瘤、异物和分泌物等。 （3)X线表现：●根据肺不张的范围而分为一侧肺不张，大叶性肺不张，肺段不张和小叶性肺不张●肺不张呈均匀密度增高影，同时有肺体积萎陷缩小引起的间接征象。 四、肺部疾病X线表现 （一)肺炎（Pneumonia) １、 大叶性肺炎（Lobar pneumonia) （1)病原菌：肺炎双球菌。 （2)病理：分充血期，红肝变期，，灰肝变期，消散期。 （3)临床：高热，咳嗽，咳铁锈色痰和胸痛。白细胞总数及中性粒细胞升高。 （4)X线表现：●充血期见病变部位肺纹理增多，透过度钞稍低，膈肌活动度减弱●实变期（红肝变期，灰肝变期)见肺段或肺叶实变，邻近叶间胸膜处边缘清晰、其余边缘模糊，有时实变区内出现支气管气征●消散期开始、实变区内出现斑片状低密度区，致实变区密度不均。一般2周病变全部吸收。 2、支气管肺炎（Bronchopneumonia)(Mycoplasmal pneumonia) （1)病原菌：肺炎双球菌，链球菌和葡萄球菌等。 （2)病理：支气管壁充血、水肿和炎性细胞浸润，肺小叶实变。 （3)临床：好发于婴幼儿、老年、手术后和极度衰竭者。症状有发烧，咳嗽，咳痰，呼吸困难和胸痛等。白细胞总数及中性粒细胞升高。 （4)X线表现：●病变好发于两肺中下部、中内带●病变部位肺纹理增多、增粗、紊乱和模糊，沿肺纹理分布有斑片状密度增高影（肺小叶实变)、边缘模糊，肺小叶实变可融合成大片状影●有时见肺气囊、肺门影增大●病变一般2周后消散。 3、支气管肺炎（Mycoplasmal pneumonia) （1)病原：肺炎支原体。 （2)病理：肺间质充血、水肿和炎性细胞浸润，进而肺泡内出现炎性渗出液. （3)临床：好发于冬春和夏秋相交季节,小儿和成人均可发病。无症状或低烧，咳嗽，胸闷，头痛和疲乏感等。发病2-3周后\血清冷凝集试验可阳性。 （4)X线表现：●病变好发于一侧肺中下部近肺门区●病变部位肺纹理增多、增粗、紊乱和模糊，呈扇状向外伸展,也可表现为网状模糊影●进而在上述阴影周围出现淡薄的片状密度增高影,状如鹅毛扇●有时见肺门影增大●病变一般2-4周后消散。 （二)肺结核（Pulmonary tuberculosis) 1、病原菌：结核杆菌。 2、病理：基本病理变化为渗出和增殖。免疫力低则发生变质、坏死；免疫力增强或治疗后、病变纤维化或钙质而治愈。 3、临床：全身结核中毒症状和咳嗽、咳血和胸痛等。临床分为进展期，好转期及稳定期。 4、X线表现 （1)分型：●1978年分型为Ⅰ型（原发型肺结核)。Ⅱ型（血行播散型肺结核)。Ⅲ型（浸润型肺结核)。Ⅳ型（慢性纤维空洞型肺结核)。Ⅴ型（胸膜炎型)●1998年分型为Ⅰ型（原发型肺结核)。Ⅱ型（血行播散型肺结核)。Ⅲ型（继发型肺结核)。Ⅳ型（胸膜炎型)。Ⅴ型（肺外结核如肠结核，肾结核等)。 （2)各型肺结核X线表现 ①Ⅰ型（原发型肺结核) ●原发综合征：原发病灶，淋巴管炎和肺门、纵隔淋巴结肿大。 ● 胸内淋巴结核：肺门、纵隔淋巴结肿大。 ②Ⅱ型（血行播散型肺结核) ● 急性血行播散型肺结核（粟粒型肺结核)：病灶呈小米粒样分布于两全肺，病灶大小均匀、分布均匀、密度均匀。 ● 亚急性或慢性血行播散型肺结核（血行播散型肺结核)：病灶呈斑点状，分布于两肺、上中部多，病灶大小、分布、密度不均匀，部分融合。 ③Ⅲ型（浸润型肺结核) ●常见表现（小叶性)：病灶呈斑片状、边缘模糊，具有一上三多的特点。 ● 结核瘤：病灶呈圆状，多见于两肺上部，病灶大小一般＜2-3cm、边缘清楚、密度均匀或不均匀（内有钙化或小空洞)，周围有卫星病灶。 ● 干酪性肺炎：大叶性实变病灶内有无壁空洞，同侧或/和对侧肺野有斑片状、边缘模糊播散病灶。 ④Ⅳ型（慢性纤维空洞型肺结核) ●慢性纤维空洞。 ●同侧或/和对侧肺野有斑片状、边缘模糊播散病灶。 ●纤维组织牵拉引起的间接征象如肺门上移、肺纹理呈垂柳状等。 ⑤Ⅴ型（胸膜炎型) （三)肺肿瘤（Tumor of loung) 肺肿瘤分良性和恶性。恶性常见，恶性中、原发性支气管肺癌和肺转移瘤最常见 １、 原发性支气管肺癌 （1)病理：●肿瘤起源于支气管和肺泡上皮、腺上皮●组织学分鳞癌、腺癌、未分化癌和细支气管肺泡癌●依发生部位分为中央型（肿瘤发生于主支气管和段支气管)，周围型（肿瘤发生于段支气管以下至细支气管以上)和弥漫型（肿瘤发生于终末细支气管和肺泡)。 （2)临床：中央型有咳嗽、咳血、胸痛、压迫症状和低热等。周围型有咳嗽、咳血丝痰和肺外征象等。 （3)X线表现 ① 中央型：●癌块征：◎肺门区块状影、呈圆、椭圆或分叶形◎高千夫或支气管造影见结节状肿块或充盈缺损，严重着支气管阻塞●阻塞征象：肺不张，肺气肿和肺炎●转移征象：淋巴结肿大，胸腔积液和骨质破坏。 ② 周围型：●癌块征：肺外围肺野块状影、呈圆、椭圆或分叶形，常见短毛刺，有时癌块内出现空洞和壁结节●转移征象：淋巴结肿大，胸腔积液和骨质破坏●阻塞征象：有时癌块周围见斑片状阻塞肺炎影，肺不张和肺气肿常不明显●胸膜变化：有时见胸膜凹陷征或局限性胸膜增厚。 ２、 肺转移瘤 （1)病理：●肺或非外恶性肿瘤通过血液、淋巴或直接转移至肺形成肺转移瘤●常见的原发瘤有甲状腺癌、肾癌、肝癌和鼻咽癌等。 （2)临床：症状有咳嗽、咳血、胸痛和呼吸困难等。 （3)X线表现：●血行转移常见两肺有多数大小不等的结节、球形或片状密度增高影。●淋巴转移则见两肺有网状密度增高影和肺门、纵隔淋巴结肿大。 五、肺部疾病X线表现 （一)胸腔积液（Pleural effusion) 1、病原：结核性，化脓性，外伤性和肿瘤性等。 2、病理：胸膜水肿、发炎或瘤细胞浸润而致分泌增加、积液。 3、临床：咳嗽，胸痛和呼吸困难等。 4、X线表现：●游离性胸腔积液◎积液区密度均匀增高，液面上界呈凹面而边缘模糊，液面随呼吸及体位变化而活动◎分小量、中量和大量积液◎中、大量积液常有病侧胸腔膨胀征象●局限性胸腔积液◎包裹性胸腔积液见侧或前后胸壁出现半圆形均匀致密影◎叶间胸腔积液见叶间有梭形或三角形致密影◎肺下胸腔积液见“膈影升高，膈顶外移，有时肋膈角变钝。 （二)气胸及液气胸（Pneumothorax and hydropneumothorax) 1、病原：自发性，外伤性，手术后和人工性等。 2、病理：胸膜腔内积聚气体或同时积聚气体及液体。 3、临床：胸痛和呼吸困难等。 4、X线表现：●气胸◎气胸区为无肺纹理透明区◎肺被压缩而密度增高、缩向肺门◎气胸和压缩肺之间有致密线状影（气胸线)◎气胸侧有胸腔膨胀征象如肋间隙增宽等●液气胸◎具有气胸表现◎积液位于气胸下部，呈均匀致密的液平面影。 （三)胸膜增厚，粘连及钙化（Pleural thickening，adhesion and calcification) 1、病理：胸膜有纤维组织和/或肉芽组织增生，有的有钙质沉着。 3、临床：一般无症状，严重者有胸闷和呼吸困难等。 4、X线表现：●胸膜增厚表现为紧贴胸壁的线状、条状或不规则形密度增高影，肋膈角变钝●胸膜粘连常与胸膜增厚并存，还见膈肌平直、抬高、幕状突起及活动减弱，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位等●胸膜钙化见增厚的胸膜有钙质。 小 结 一、呼吸系统的X线检查方法中，最常用是摄影和透视。但CT丰富了诊断信息、提高了诊断准确性。根据需要也可选用其它影像学检查方法。 二、呼吸系统正常和异常X线表现必须弄清和记住，它是学习医学影像学的基础。重点是肺的X线表现。特别要弄清解剖和X线表现的异同点。 三、肺炎，浸润型肺结核，肺癌和胸腔积液应重点应掌握其病理、临床要点和X线表现。 复习题 见教案首页 参考书 张雪林，主编。医学影像学。北京：人民卫生出版社，2001，132-172 预 习 循环系统X线诊断学 |
呼吸系统影像学检查方法很多，结合ＣＡＩ课件重点讲解X线、ＣＲ及DＲ检查。注意启发式讲解。在讲解选用原则时、阐述影像检查的新进展及比较影像学。 结合ＣＡＩ课件、模型重点讲解，辅以板书，密切联系过去学过的解剖、生理和其它基础知识。 异常X线表现要结合ＣＡＩ课件重点讲解，辅以板书，密切联系过去学过的病和其它基础知识。 骨、关节及软组织系统正常影像解剖采用ＣＡＩ课件、尸骨标本和示教片对比讲解。因是解剖学与影像结合讲解，故应注意启发式。讲解中应讲透重点及难点如CT和MRI。 讲解肺部疾病采用疾病中心教学法。以疾病为中心，在预习的基础上，先请同学们发言，而后、教师进行有针对性的讲解。疾病中心 |
