（一)页眉 页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位www.med126.com，病人的住院号。 （二)一般情况和健康史 一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。 健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾，女性病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史)。既往健康史中要注意问清楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食品和特殊物质如花粉过敏的现象。 1、系统回顾（以Marjory Gordon的功能性健康型态为例) （1)健康感知—健康管理型态 在这一型态里，主要是了解病人对自我健康的感知程度以及是否具有参与健康管理的各种行为。 （2)营养—代谢型态 本型态的重点在于食物和液体入量，身体对摄入物的利用（代谢)，以及可能影响摄入量的一些问题。 （3)排泄形态 主要是了解病人膀胱和肠道的功能，也即排便和排尿。 （4)活动—运动型态 了解病人在日常生活活动中的自理能力，也就是维持自我照顾的能力。 （5)睡眠—休息型态 了解病人日常的睡眠型态：如入睡时间、睡眠持续时间，有无入睡困难、多梦、早醒、失眠，是否借助药物或其他方式辅助入睡（安眠药、进食或听催眠的音乐)等。睡眠后精力是否充沛。 （6)认知—感知型态 在这一型态中，病人有无视、听、嗅、味、触、本体、疼痛感觉的异常？病人思维、记忆力、语言能力有无改变？能否正常阅读和写作，理解力如何？定向力如何？有无眩晕的医学全.在线www.lindalemus.com感觉等。 （7)自我感知—自我概念型态 这是一个如何看待自己的问题。病人大多数时间里自我感觉如何？情绪如何？个性心理特征一方面参考病人自己的认识和评价，另一方面通过与病人交谈护士自己感知分析之后得出结论。 （8)角色—关系型态 本形态的重点是了解病人的就业情况、社交情况，家庭关系、经济情况如何？社会角色适应情况是否良好等等内容。 （9)性—生殖型态 练习中可省略此部分。主要了解病人夫妻关系是否和谐等与性、生殖有关的内容。女病人还要注意月经情况。前面健康史中已经有相应的内容，因此这里不需要重复问。 （10)应对—应激型态 病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等。 （11)价值—信念型态 病人有无宗教信仰，对人生价值的理解。 五、资料整理 注意所采集的资料是否完整及真实。 六、书写病历 | 
