第14章 医院感染

医院感染与医院相依并存。随着免疫容忍性宿主的增加，现代诊断和治疗手段的不断提高，尤其是侵袭性操作和抗菌药物及免疫抑制剂的广泛使用，医院感染已经成为世界各国各级医院面临的突出的公共卫生问题，是当代临床医学、预防医学、医学微生物学和医院管理学的一大重要课题。2003年暴发流行的严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratorysyndrome,SARS)造成大量医务人员感染的事件，使人们更加认识到控制医院感染的重要性和迫切性。

第一节 概述

感染（infection)通常是指病原微生物侵袭宿主体内，与宿主非特异性与特异性免疫防御功能相互作用，引起程度不等的病理过程。医院感染（nosocomial infection)，又称医院获得性感染（hospital acquired infection)，主要指人们（重点是住院患者)在医院接受诊断、治疗、护理及其他医疗保健过程中，或在医院逗留期间获得的感染。

医院感染的判断标准  医院感染发生于入院之后，其判定标准是：

1．对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染。

2．对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48h后的感染。

3．病人发生与上次住院直接有关的感染。

4．在原有感染的基础上，出现新的与原有感染无关的不同部位的感染，或者在原感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体（包括菌株的新种、属、型)。

5．新生儿在经产道时发生的感染，或发生于分娩48h后的感染。

6．医务人员在医院工作期间获得的感染。

医院感染的特殊性  研究医院感染，务必考虑医院与病人二个方面的特点。医院是接待患者医治疾病的机构，患者在医院逗留期间，尽管时间有长（如住院)有短（如门诊)，均有机会排出自身携带的病原体，如呼吸、分泌物或排出物以及各种留验标本中存在的病原体可污染医院环境和医疗设备等；也有机会接触医院内的病原体，如患者之间的交往，接触消毒灭菌不彻底的医疗用品或其他污染的物品等。因此，从某种意义上讲，医院是病原微生物汇集与扩散的场所。

对患者来说，自身的疾病就可能有免疫功能受损，接受诊断治疗过程中还可能发生新的免疫受损，一旦接触到合适的病原微生物，或自身正常菌群“易位”均有发生医院感染的可能。医护人员由于长期在医院这一特殊环境中工作，频繁接触来自各方的病原微生物，如条件合适，也较易发生医院感染。例如，在SARS这一新现传染病开始流行时，由于防护意识和措施不到位，造成很多医务人员感染，占SARS临床诊断病例的20%以上。此外，结核病的医院感染在医务人员中较常见。可见，研究医护人员发生医院感染的特点与规律，也是相当重要的。

医院感染的现状及危害性  随着人类寿命的延长，其免疫水平却相应地呈下降趋势，加之医疗手段的进步，使患者免疫受损的机会增加，因此，医院感染问题日益突出。由于医院的规模、条件不同，医院感染发生率有很大差别，目前一般约占住院患者的5%～20%。WHO曾对欧洲、中东、东南亚和太平洋地区14个国家调查显示，医院感染平均发生率为8.7%。据统计，美国医院感染发病率为5%，我国为10%左右。在我国每年有5 000万住院患者，其中约500万发生医院感染。医院死亡患者中，约1/3～1/4直接死于医院感染。医院感染已成为世界各国住院患者病死率增加的主要原因。

医院感染的病情虽然有轻有重，但都会给患者增加医药费用和延长住院时间（4～10d)，加重医疗护理工作负担，影响病房床位周转，甚至整个病房关闭。严重的医院感染常使患者疾病不能达到预期疗效或治疗完全失败。此外，医院感染也是妨碍许多现代先进技术的推广应用和发展的重要原因，例如，心、肺、肝等大脏器的移植手术，往往因为并发医院感染而失败。

医院感染与病原微生物有密不可分的关系。临床微生物学有关的内容，如医院感染的病原谱，尤其是条件致病菌的生物学性状、抗原构造与分型、致病性与免疫性、微生物学检查以及对抗菌药物的敏感性等，对认识与控制医院感染具有重要作用。只有借助包括临床微生物学在内的多学科知识，推动对医院感染的研究与处理，才能较好地管理与控制医院感染。

第二节  常见病原体的微生态特征

一、广泛性

医院感染的病原微生物来源广泛，既可来自外界环境（包括医院空气、各类公共设施、各种医疗器械等)和医护人员、医院其他病人等，也可来自患者体内。

病人和病原携带者  微生物在病人体内通过传代，其毒力可增强，因此病人是医院感染的主要传染源。某些医护人员、陪护家属也可携带并排出大量的微生物，污染医院环境。携带多重耐药菌株者，在医院感染中占有越来越重要的地位，可以通过直接或间接方式传播给病人。

医院环境  金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌等G^＋菌耐干燥，可在医院环境中存活较久，常存在紫外线灯的灯架、物品柜顶等灰尘中。G^－杆菌喜潮湿，在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖，常存在于医院的公共设施，如肥皂盒中液体、水池、水龙头、拖把，甚至空调机等处。G^－杆菌如肠杆菌科还常常污染输液用液体，引起输液反应的流行。

患者自身  随着医院感染学科的发展和医院感染监控工作的深入，外源性感染已有所减少，而内源性感染却在增加。人体内有四大贮菌库：皮肤、鼻咽口腔、泌尿生殖道和肠道，其中以肠道最为重要。

二、多样性

引起医院感染的病原微生物多种多样，包括细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体和立克次体。有病原微生物、条件致病性微生物和来自周围环境中的非致病微生物，但更多的是毒力较低的、甚至是无致病力的条件致病性微生物。

人体皮肤和与外界相通的腔道粘膜长期存在着正常微生物群，而皮肤与粘膜在人类进化适应的演化过程中，已具有控制正常微生物群繁殖和侵袭的正常防御机制，甚至还能抵抗外籍菌的侵入和定植，因此，正常微生物群之间、正常微生物群与宿主之间处于一个动态平衡状态。但是，如果宿主免疫力下降，或正常解剖的抗感染防御屏障受损，或滥用抗生素，微生态平衡将被破坏，医院环境中一些致病力弱的正常菌群或非致病菌可能转化成为条件（机会)致病菌，进入非正常寄居部位。因此，医院感染大多数是由毒力较低的、甚至是无致病力的条件致病性微生物引起（如血浆凝固酶阴性葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌、白假丝酵母菌等)，其种类繁多，且呈不断增加之势。

三、耐药性

自从抗生素问世以来，很多感染性疾病得到了有效控制，但近年来，由于抗生素的广泛使用与滥用，给医院感染的防治带来许多不利影响，尤其是病原菌耐药性广泛出现及感染菌谱的变迁，使许多抗生素失去对它的抗菌作用，一些条件致病菌或真菌在医院环境中扩散并使病人蒙受相应的感染。

由于在医院环境内长期接触大量抗生素，医院内耐药菌的检出率比社区要高得多，尤其是多重耐药菌株的出现。同一种细菌，在医院外和医院内分离的菌株有不同的耐药性，后者耐药性较强和涉及抗菌药物的种类较广。研究还发现，即使许多医院感染是自身感染，但感染的细菌是病人在住院早期从医院环境中获得的。究其原因是，抗生素的不合理使用常常抑制或杀死了宿主的一些敏感细菌，引起菌群失调，使得病人对医院流行的耐药菌株变得更加易感，耐药菌株趁机侵入病人的皮肤、粘膜和肠道中，大量增殖后，取代了敏感菌株的地位，引起感染。可见，抗生素的使用和滥用是医院感染稳步增长的重要原因。

医院感染中占主要比例的革兰阴性杆菌的耐药基因转移，不但在同种内各株之间发生，也可在异种、异属之间发生。耐药菌对某一抗生素抵抗的同时，也可对化学结构相似的药物产生耐药。耐药菌对结构相似抗生素耐药的“泛化”和细菌之间的耐药性传递，使耐药现象滚雪球似的放大，呈现流行，甚至导致多重耐药菌株出现。由于耐药菌出现和扩散速度越来越快，医院正面临一场前所未有的“抗生素耐药性危机”。

四、适应性

细菌对外环境具有特殊的适应性也是引起医院感染的重要因素。细菌在医院这个大环境下经过特别“训练”后，往往具有了一些特别的能力。一些细菌在获得耐药性（R)质粒产生耐药性的同时，也可能获得侵袭力及毒素基因，从而增强其毒力，更容易攻击免疫力低下的宿主。例如，大肠杆菌能粘附在泌尿道的粘膜上皮细胞上，引起泌尿道感染；表皮葡萄球菌具有粘附于塑料表面的能力，如果塑料静脉插管受到该菌污染，可使开心手术和插静脉导管的患者引起败血症和感染性心内膜炎；铜绿假单胞菌常侵袭用呼吸机治疗的病人，该菌在新鲜蒸馏水中经48h培养，仍能繁殖，经蒸馏水传代后，对一些常用消毒剂产生抵抗力。随着毒力的增长，细菌能攻击抵抗力愈来愈大的病人，甚至最后能攻击原本健康的人们。

上述几个特点，为诊断、治疗、预防与控制医院感染增加了难度，对此应有充分的认识。

第三节  医院感染的常见病原体

随着治疗方法、药物种类、诊断技术的发展变化，医院感染的病原菌种类亦发生了变化。60年代中期以前，以耐青霉素的金黄色葡萄球菌、沙门菌和大肠杆菌占主导地位；70年代后，头孢菌素和氨基糖甙类抗生素的应用，多重耐药的革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌的发病频率明显上升。80年代后，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)、万古霉素耐药肠球菌（VRE)、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL)革兰阴性杆菌和多重耐药结核杆菌（MDRTB)感染增多。真菌感染亦逐年增长，至90年代中期已占致病菌的15%，主要是白假丝酵母菌。目前，医院感染主要由六种细菌引起，分别是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷伯菌属和凝固酶阴性葡萄球菌，其中G^－杆菌感染发生率超过50%。重症监护病房（ICU)医院感染仍以G^－杆菌为主，但近年G^＋菌和真菌感染明显升高。

大多数医院感染由单一病原体引起。G^－杆菌感染主要发生在免疫功能低下、白细胞增多的患者，而白细胞降低的患者易出现G^＋球菌感染。这两类患者应用广谱抗生素或联合应用抗生素1周以上，可能出现菌群失调，条件致病性真菌趁机大量繁殖引起感染，尤其是在ICU。出现真菌感染后，抗真菌药物的应用将加剧体内菌群失调，常出现G^－杆菌和G^＋球菌（如肠球菌)混合感染，且呈多重耐药性，或者出现较少见的条件致病菌感染，形成难治性局面。

一、葡萄球菌属

本属为革兰阳性球菌，营养要求不高，兼性厌氧或需氧。根据菌落色素和生化反应不同，可将葡萄球菌属（Staphylococcus)分为金黄色葡萄球菌（S.aureus，简称金黄色葡萄球菌)、表皮葡萄球菌（S.epidermidis)和腐生葡萄球菌（S.saprophyticus)；也可将它们分为凝固酶阳性菌株和凝固酶阴性菌株二大类。葡萄球菌广泛分布于自然界，如空气、水、土壤、物品、人和动物的皮肤及与外界相通的腔道中。有些人的皮肤和鼻咽部带有致病性葡萄球菌，一般鼻咽部带菌率为20%～50%，医务人员的带菌率可高达70%或以上，金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌，仅次于大肠杆菌与铜绿假单胞菌居第3位，在革兰阳性球菌中居第1位。

葡萄球菌对外界因素的抵抗力强于其他无芽胞菌，如www.med126.com干燥环境中存活几个月，加热 60℃1h或80℃30min才被杀死。

近年来由于广泛应用抗菌药物，耐药菌株逐年增多。院内葡萄球菌比院外葡萄球菌的耐药率要高，而各医院的耐药率也不同，与医院规模大小有关，一般来说，病床越多的医院，其耐药率越高，尤其是耐青霉素类和头孢菌素类抗生素的金黄色葡萄球菌，最高者可达90%以上，并可出现多重耐药。20世纪60年代出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA)，且逐年增多，目前已成为医院感染的重要病原菌，尤其是在ICU、烧伤病房和外科病房。MRSA对所有青霉素（包括耐酶青霉素)、多数头孢菌素、某些氨基糖甙类、氯霉素、红霉素、林可霉素等均耐药（有关耐药机制参见第5章)，而仅对万古霉素、利福平、庆大霉素、奈替米星、褐霉素、喹诺酮类敏感，有些MRSA菌株仅万古霉素唯一有效药，甚至已出现万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌。

葡萄球菌能引起皮肤粘膜、多种组织器官的化脓性炎症，是最常见的化脓性球菌。近年来，凝固酶阴性葡萄球菌感染明显增多，其中一个重要原因是侵袭性操作增加，如留置导尿管、心瓣膜置换术、心血管手术、安装起博器和人工关节、腹膜透析和静脉滴注等。葡萄球菌常见的医院感染类型包括：

1．皮肤软组织感染  常见有疖、痈、脓疱疮、外耳炎、伤口感染、海绵窦血栓形成、麦粒肿、褥疮感染等。多由金黄色葡萄球菌所致，少数由表皮葡萄球菌引起。

2．内脏器官感染  包括气管炎、肺炎、脓胸、中耳炎、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等，主要由金黄色葡萄球菌引起，尤其是金黄色葡萄球菌肺炎，目前在大多数医院中居医院内肺部感染第3位病因。

3．骨与关节感染  金黄色葡萄球菌骨髓炎常见于男性儿童，多继发于外伤，也可由血源性感染；椎骨骨髓炎多发生于成年人；人工关节术后感染多由表皮葡萄球菌引起。

4．脑膜炎与脑脓肿  以金黄色葡萄球菌为主。多为腰椎穿刺或神经外科手术的并发征，少数为菌血症或心内膜炎所致。

5．泌尿道感染  目前血浆凝固酶阴性葡萄球菌也已成为泌尿道感染的常见原因，包括表皮葡萄球菌与腐葡菌，后者是年青女性尿路感染的常见原因。

6．败血症  目前，医院感染败血症中金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌已成为最主要的病原菌。表皮葡萄球菌败血症大多发生于严重原发病基础上，也多见于新生儿。病原菌的主要入侵途径为皮肤，40%～50%患者在败血症发生前有各种皮肤病灶，如烧伤创面感染、伤口感染等；少数患者的原发病灶为肺炎、骨髓炎、尿路感染等；病原菌还可经静脉输液管或其他导管途径进人体内。

二、肠球菌

肠球菌属（Enterococcus)包括19个种，主要以粪肠球菌（E.faecalis)为主，占80%～90%，屎肠球菌（E.faecium)占5%～10%。肠球菌普遍存在于自然界，是人体与动物正常菌群组成部分之一，在人类存在于结肠、阴道、口腔等部位，一般不致病。

肠球菌为革兰阳性菌，兼性厌氧，呈短链状，成对或单个球菌。与多数链球菌不同，它对营养要求不高，且能耐65℃达30min之久。

肠球菌自20世纪80年代开始成为医院感染的病原菌之一，以后逐年上升，到90年代，已成为医院感染的主要病原菌之一。在国外，肠球菌感染占医院感染总数的10%，位于金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠杆菌之后居第4位，主要引起尿路、伤口感染以及菌血症。到90年代末，国内部分资料显示，肠球菌已居医院感染病原菌第5位。肠球菌感染的发生主要与长时间的住院、大量头孢菌素类和其他广谱抗生素的应用有关。

肠球菌对多种抗菌药物呈固有耐药性，如头孢菌素类、耐酶青霉素、克林霉素、氨基糖甙类，而对氯霉素、红霉素、四环素、喹诺酮类药物呈获得性耐药，甚至耐万古霉素，并出现多重耐药性（有关耐药机制参见第5章)。肠球菌由于其内在固有的耐药性与不断获得的新的耐药性，因此，可在抗菌药物环境中（如医院)存活较长时间，医务人员在医疗活动中可为其提供传播机会。

自80年代中期，开始出现耐万古霉素肠球菌（VRE)，以后耐药检出率逐年增加，并可同时对青霉素类呈多重耐药。至90年代初期，VRE引起的医院感染增加近20倍。目前有些医院已发生过多重耐药肠球菌感染的流行，重症监护病房是高发区。VRE主要危害有二个方面，一是它造成的威胁生命的感染目前还缺乏有效的抗菌药物治疗，二是它可能将万古霉素耐药性转移到毒力更强的细菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌，造成对人类健康更大的威胁。

肠球菌感染类型有：

1．尿路感染  这是肠球菌引起的最常见的感染，多见于年老体衰、尿路有解剖畸形、尿路置导管、正在或过去使用过抗菌药物者。

2．伤口感染  主要在腹部和骨盆，常与其他肠道细菌一起形成混合感染。

3．菌（败)血症  常来自尿路、腹腔、胆道、伤口或静脉导管感染，通常与其他细菌一起形成菌（败)血症。中央静脉导管是最常见入侵原因，小儿肠球菌菌血症通常找不到确切的来源。

此外，肠球菌还可引起心内膜、下呼吸道或中枢神经系统感染，但较少见。

三、大肠埃希菌

大肠埃希菌（Escherichiacoli)，是人和动物肠道中正常菌群的重要组成部分，可随人和动物的排泄物广泛分布于周围环境、水源，并可污染食物。

大肠埃希菌为革兰阴性杆菌，营养要求不高，在普通培养基上生长良好。兼性厌氧或需氧。大肠埃希菌对一般消毒剂敏感，对热抵抗力较强，55℃1h仍可存活。对多数抗菌药物容易产生耐药性，耐药性可通过质粒传递。目前，已知大肠埃希菌为产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase,ESBL)的主要细菌之一。

大肠埃希菌的致病因素主要为内毒素，还有定居因子和外毒素等。大肠埃希菌在肠道内一般是不致病的，但某些血清型大肠埃希菌可引起人类腹泻。根据其致病机制和临床表现的不同，主要分为5种类型：

1．肠产毒性大肠埃希菌（ETEC)  是婴幼儿和旅游者腹泻的重要病原菌。临床症状从轻度腹泻到严重的霍乱样症状。致病物质主要是不耐热肠毒素（LT)、耐热肠毒素（ST)和定居因子（colonizationfactor)。

2．肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC)  较少见，所致疾病很像细菌性痢疾，故又称志贺样大肠埃希菌（shigelloid E．coli)。主要侵犯较大儿童和成人。EIEC定植于结肠，侵袭肠粘膜上皮细胞。EIEC不产生肠毒素，但死亡裂解后释放内毒素，破坏宿主细胞并形成炎症和溃疡，引起腹泻。

3．肠致病性大肠埃希菌（EPEC)  是婴儿腹泻的主要病原菌，严重者可致死，成人感染少见。EPEC不产生肠毒素。病菌在十二指肠、空肠和回肠上段大量繁殖，导致刷状缘破坏，粘膜上皮细胞结构和功能受损而致腹泻（参见第2章)。

4．肠出血性大肠埃希菌（EHEC)  5岁以下儿童易感，引起出血性结肠炎，表现为严重腹痛和血便。约10%＜10岁患者可并发溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic syndrome,HUS)。EHEC的毒力因子主要有质粒编码的菌毛和噬菌体编码的志贺样毒素（shiga-like toxin，SLT)。主要致病血清型为O157:H7（参见第8章)。

5．肠集聚性大肠埃希菌（EAEC)  引起婴儿持续性腹泻。不侵袭细胞，可产生肠集聚耐热毒素，导致大量液体分泌。

大肠埃希菌是医院感染中常见的病原菌，主要感染类型有：

1．泌尿道感染  ＞75%的泌尿道感染由大肠埃希菌引起，包括膀胱炎、肾盂肾炎、无症状菌尿征；特别是无合并症的急性泌尿道感染病人所培养出菌株几乎都是大肠埃希菌。医院内泌尿道感染的主要危险因素为尿道插管。

2．腹腔感染  可表现为继发性腹膜炎或腹腔内脓肿，多由腹腔脏器穿孔引起，如阑尾穿孔、肠穿孔等，也可表现为自发性腹膜炎，多为医院感染，常见于肝硬化与重症肝炎患者。

3．胆道感染  大肠埃希菌可经血液到达胆囊，也可自门静脉进入肝脏，若肝脏不能清除细菌，则又可随胆汁进入胆囊与胆道引起感染。肠道蛔虫也可诱发大肠埃希菌的上行性胆道感染，也可见于胆道插管患者。

4．败（菌)血症  大肠埃希菌是革兰阴性菌败血症最常见的病原菌，50%以上的大肠埃希菌败血症来源于泌尿系感染；其他来源有腹部外伤、腹部手术、腹腔感染。肝硬化引起肝脏清除来自门静脉的细菌能力的下降，尤易引起菌血症或败血症。部分患者找不到明确的入侵途径，多合并有较严重的基础疾病，或与静脉插管有关。约有25%可发生中毒性休克，少数可有迁徙性病灶。

5．肠道感染  婴幼儿或长期应用广谱抗生素患者较多见。

6．肺部感染或下呼吸道感染 多为医院感染，表现为支气管肺炎，部分可并发脓胸、败血症，由于发病者大多有严重原发基础病，病死率较高。

四、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌

假单胞菌属（Pseudomononae)是革兰阴性需氧杆菌，喜潮湿环境。本属细菌对人与动物有致病性的有10多种，根据RNA的同源性，可分为RNA I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5个主要型别，其中铜绿假单胞菌属RNAI型荧光型，嗜麦芽黄单胞菌属RNA Ⅴ型。

铜绿假单胞菌，俗称绿脓杆菌，分布广泛，除存在于水、土壤、污水和空气中外，也存在于麻醉-复苏装置（包括呼吸机、抽吸器、雾化器)、室内增湿器等，以及各种诊断、治疗、消毒用液如眼药水、冲洗液、生理盐水等，在正常人皮肤、肠道和呼吸道中也常检出。在42℃可以生长，能产生多种水溶性色素，主要有绿脓色素、脓荧光色素、脓黑色素、脓黄色素。营养要求不高，能利用多种碳源和氮源，甚至能在新鲜蒸馏水中生存，并且经蒸馏水传代后，对一些消毒剂具有更强的抵抗力。

铜绿假单胞菌在天然环境中多以生物膜（biofilm)形式存在，即细菌首先与一定的固体表面相联，通过产生外部多糖多层包被形成不可逆粘连；通过细菌分裂使粘连的细菌不断增多，形成小的菌落；多个菌落相互融合，最终形成具有复杂结构的生物膜。由于抗菌药物难以穿透生物膜对在深层的细菌发挥作用，加之铜绿假单胞菌细胞膜通透性较低，具有主动外排系统，故耐药性明显提高。

铜绿假单胞菌对多种抗生素呈天然耐药性，在许多革兰阴性菌敏感的抗生素中，该菌只对多粘菌素、替卡西林、哌拉西林、美西林及某些第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮)、氨基糖甙类（如奈替米星)敏感，但易产生耐药性。由于该菌能产生β-内酰胺酶，因而对青霉素类与某些头孢菌素均不敏感，对链霉素及卡那霉素耐药。铜绿假单胞菌之所以对多种抗生素产生耐药，是由于它存在多种耐药机制，在目前所发现的细菌耐药机制中，铜绿假单胞菌都有可能产生。

该菌为重要的医院感染病原菌，近年来，在多数医院仅次于大肠杆菌居第2位，居医院内肺部感染病原菌首位，泌尿道感染菌的第3位，在烧伤感染中占重要地位。该菌占医院感染病原菌的10%左右，占医院内肺炎的13%，尿路感染的7%。此外，还与静脉内滥用药物所致的心内膜炎、中枢神经系统感染有关。

铜绿假单胞菌有较强的致病力，常见医院感染类型有：

1．下呼吸道或肺部感染  铜绿假单胞菌引起的医院内肺炎较为常见。多见于气管插管、长期吸氧、长期应用广谱抗生素和激素的患者，以及老年慢性阻塞性肺病患者。

2．伤口感染  特别是烧伤病人的创面感染。与患者抵抗力下降、医院内环境（尤其是潮湿环境)消毒不彻底、病人之间或医护人员与病人之间交叉感染有关。

3．尿路感染  多与泌尿生殖道手术或器械操作有关。

4．败血症  多发生于大面积烧伤，癌症病人化疗后引起的粒细胞减少，接受气管切开、静脉导管，心瓣膜置换及各种侵入性操作的患者，以及长期接受免疫抑制剂、皮质激素的患者。

5．心内膜炎  常发生于原有心脏病基础上、心脏手术、瓣膜置换术后。

铜绿假单胞菌还能引起消化道感染、中枢神经系统感染等。

五、嗜麦芽黄单胞菌

嗜麦芽黄单胞菌广泛分布于水、土壤、植物根系，在人与动物体上也可发现。该菌为专性需氧的非发酵型革兰阴性极鞭毛杆菌，每菌鞭毛数＞1，为丛毛菌。在血平板上有强的氨味，菌落呈淡紫绿色。

嗜麦芽黄单胞菌呈多重耐药性，对包括碳青霉烯类在内的β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖甙类等都可表现为抗药性，其中对泰能（亚胺培南-西司他丁)为天然耐药。耐药机制与渗透屏障、产生β-内酰胺酶与细菌的靶位改变等有关。

嗜麦芽黄单胞菌为条件致病菌，是目前医院感染较常见的病原菌之一，在非发酵革兰阴性杆菌中，其分离率仅次于铜绿假单胞菌，占第二位。90%以上的感染为医院感染。易感因素包括体弱、免疫功能低下、外伤、插管、手术、使用呼吸器、尿道导管，使用抗生素不当，易使栖居菌引起感染。医院内病人的溃疡、引流物和外科伤口有此菌者易作为传染源。该菌可引起肺炎，不过大多数从呼吸道分离者为暂时栖居菌。

六、肠杆菌属

肠杆菌属（Enterobacter)主要包括：阴沟肠杆菌（E．cloacae)、产气肠杆菌（E．aerogenes)、聚团肠杆菌（E．Agglomerans)、杰哥维亚肠杆菌（E．geopviae)和板畸肠杆菌（E．sakizaki)，前三者是医院感染重要的病原菌，可从人与动物肠道、土壤、乳品中分离到。肠杆菌属是肠杆菌科中最常见的环境菌群，但不是肠道的常居菌群。

肠杆菌属细菌为革兰阴性杆菌，有周身鞭毛，营养要求不高，普通培养基上生长良好。兼性厌氧。

肠杆菌属常常有由染色体介导的β-内酰胺酶而对氨苄西林、羧苄西林及哌拉西林耐药，对多种抗菌药物耐药的菌株还可以在医院内通过质粒传递，造成耐药菌流行或局部流行。肠杆菌属中的产气肠杆菌是产生AmpC型酶的重要菌之一，故对部分第三代头孢菌素耐药，抗菌治疗首选碳青霉烯类亚胺培南或第三代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂，阿米卡星亦有效。

近年来，肠杆菌属引起的医院感染发生率有明显逐年上升趋势。常见的医院感染类型有：

1．菌血症  多与医院内输注被细菌污染的静脉溶液有关，常见的细菌有阴沟肠杆菌和聚团肠杆菌。医院内常因输注污染的静脉液体而引起菌血症在医院甚至局部地区暴发流行。

2．下呼吸道感染  在痰培养标本中，肠杆菌属为检出率较高的菌种之一。常发生于伴有严重的基础疾病、气管插管或长期吸氧的患者。

3．泌尿道感染  在中段尿培养中，也可常常检出肠杆菌属，主要与尿道插管有关。

其他的感染类型有：伤口感染、败血症、脑膜炎、腹膜炎、心内膜炎、骨髓炎等。

七、克雷伯菌属

克雷伯菌属（Klebsiella)一般不致病，但当宿主免疫力低下时，能引起多种感染。对人类关系密切的是肺炎克氏菌，它可分为肺炎亚种（subsp.pneumoniae)、鼻硬结亚种（subsp.rhinoscleromatis)和鼻炎亚种（subsp．azaenae)，其中，肺炎亚种亦称肺炎克氏菌，是目前除大肠杆菌外的最重要的革兰阴性条件致病菌，已成为医源性感染的重要细菌，感染发生率逐年增加。

肺炎克氏菌为革兰阴性杆菌，常见端端成对排列。无鞭毛，多数菌株有菌毛，有较厚的荚膜。营养要求不高，在普通培养基上生长的菌落大，呈粘液状，相互融合，以接种环挑之易拉成丝。

肺炎克氏菌存在于人类肠道、上呼吸道中，当宿主免疫力降低、应用免疫抑制剂或长期大量使用抗生素时，导致菌群失调而引起感染。

肺炎克氏菌是较常证实的产超广谱β-内酰胺酶（ESBL)的菌种之一。据报道，近年来该菌对耐酶青霉素普遍耐药，对头孢菌素和氨基糖甙类抗生素耐药率呈现明显的上升趋势。

常见的医院感染类型有：

1．支气管炎、肺炎  肺炎克氏菌为呼吸道最主要的条件致病菌，当各种原因引起的免疫力下降时，可引起呼吸道感染。

2．泌尿道感染  肺炎克氏菌引起的泌尿道感染在临床上也较常见，主要与留置导尿管或尿路器械检查有关。

3．创伤感染  在伤口分泌的脓液中，也常常分离出肺炎克氏菌。

其他的感染的类型有：败血症、脑膜炎、腹膜炎、心内膜炎、骨髓炎以及污染静脉液体引起菌血症等。

八、不动杆菌

不动杆菌基本上为腐生菌，广泛存在于自然界，在泥土及水中生长良好，新鲜水标本中100%有不动杆菌生长，是环境污染的标志菌。

不动杆菌属只有一个种，即醋酸钙不动杆菌（Acenetobacter calcoaceticus)。该菌为革兰染色阴性，呈多形态杆菌，具有突出的双端染色性，似革兰阳性双球菌，无芽胞，无鞭毛，许多菌株有荚膜。专性需氧，营养要求不高。

该菌能产生青霉素酶，对青霉素耐药。近年来，一些不动杆菌对临床常用的抗菌药物产生耐药性，对磺胺类药物、链霉素、氯霉素及红霉素均耐药，四环素耐药株也在增加，一些菌株对氨基糖甙类也高度耐药。

由于自来水中多含有不动杆菌，用自来水清洗医疗器械后，若未经彻底烤干即用于病人身上，则可能是污染的来源。除湿化瓶外，吸痰器、呼吸机、空调机、输液系统均可被污染而将病菌传播给病人。也易在潮湿环境，如浴盆、洗手液、肥皂盒中生存。另外，由于不动杆菌对常用抗生素具有较高的耐药率，且具有多重耐药性，因此，所致医院感染日益增多，已成为免疫功能低下病人中的较常见的难治性感染。

不动杆菌感染多见于严重基础病、大量使用抗生素、肾上腺皮质激素或细胞毒药物的病人中。呼吸机的应用、透析及血管内插管等，也与该菌感染有关。常见的医院感染类型有：

1．菌血症  多由静脉导管所致，早产儿菌血症的病原体往往来自母体产道。不动杆菌菌血症可并发心内膜炎、腹腔脓肿、颈静脉血栓性静脉炎。

2．伤口感染  主要是切口感染与烧伤创面感染，常与其他细菌一起形成混合感染，有时甚至引起严重的皮肤蜂窝织炎。

3．肺部感染  外科手术后，应用广谱抗菌药物、原有慢性肺部疾病、气管切开者最易感染，偶有肺脓肿及胸膜炎，病死率高。

其他感染类型尚有：尿路感染、角膜溃疡、脑膜炎、心内膜炎等。

九、流感嗜血杆菌

流感嗜血杆菌（H.influenzae)属嗜血杆菌属（Hemophilus)，是人类呼吸道的正常菌群之一，人是流感嗜血杆菌的唯一宿主，不同部位、不同年龄的人群带菌率差别很大，儿童带菌率往往高于成年人，鼻咽部带菌率相当高。  

流感嗜血杆菌为革兰阴性短小杆菌，兼性需氧或需氧，新分离菌株多呈球杆状、球状或短链状，陈旧培养基中呈多形性。无动力。营养要求高，在普通琼脂平板上不能生长，在巧克力琼脂平板上生长良好。在5%～10% CO₂条件下生长最佳。流感嗜血杆菌抵抗力弱，对一般消毒剂均敏感，不耐干燥，在营养丰富的培养基上也不易保存。

流感嗜血杆菌有二种主要抗原：荚膜多糖抗原和菌体抗原，前者具有型特异性。根据荚膜多糖组成与抗原的不同，可将该菌分为a、b、c、d、e和f六个型，其中b型的致病力最强，f型次之。菌体抗原包括多糖抗原和外膜蛋白抗原。脂多糖的脂质成分在毒性和其他生物学性状上类似肠杆菌，但糖类成分较少且缺乏异质性。

流感嗜血杆菌为医院感染的病原菌之一，传播途径主要通过呼吸道飞沫传播。新生儿有来自母体的相关抗体，故发病率较低；出生后几周至2～3岁时抗体水平下降至最低，此阶段感染率高；至5岁时，抗体效价增加，发病率渐减。

常见的医院感染类型有：

1．脑膜炎  流感嗜血杆菌b型是3月至5岁儿童细菌性脑膜炎最常见的原因，其中大部分见于2～4岁年龄组，病死率约5%。

2．会厌炎  常见于2～7岁儿童，炎症局限于会厌部，可出现菌血症。

3．咽炎  常见于儿童，咽部充血有黄色渗出物；成人咽炎以咽痛为主，有时吞咽唾液颇感困难，但炎症却不明显。

4．肺炎  ＜3岁儿童多见，多为大叶性或节段性肺炎，约占4月至4岁儿童的细菌性肺炎的三分之一，多伴菌血症。  

5．蜂窝组织炎  多见于＜2岁儿童。

6．化脓性关节炎  为幼儿化脓性关节炎最常见的原因。

7．败血症：见于＜2岁儿童、成年人脾切除者、免疫功能缺陷病人及接受化疗者等。

其他感染类型有：心包炎、结膜炎、中耳炎、骨髓炎等。

十、嗜肺军团菌

军团杆菌属（legionella)型别多，目前至少有27个种43个血清型。嗜肺军团菌（L.pneumophilla)因曾在退伍军人协会中暴发流行重症肺炎而命名。该菌能在热水中（30～54℃)生长，少量铁和营养，低水平的其他寄生原虫以及较高的温度均有助于嗜肺军团菌的生长。

嗜肺军团菌广泛存在于自然水与自来水等自然环境中，在自来水中可生存一年以上，易在人造供水系统与设备中生长。人吸入带菌气溶胶是最重要的传播途径，常与空调装置、淋浴等有关。污染的水经冷却塔雾化为微小雾粒，经由空调系统播散至室内，吸入后引起感染。从淋浴释放的气溶胶曾检出该菌。

嗜肺军团菌为革兰阴性杆菌，在感染组织中为球杆菌，人工培养后呈多形态性。该菌不能在常规培养基上生长，要求含半胱氨酸和铁的培养基。对酸有较强抵抗力，但对一些化学消毒剂较敏感。

常见的医院感染类型为肺炎，约有1%～3%的流行性肺炎由嗜肺军团菌引起，10%的医院内肺炎由嗜肺军团菌引起。主要感染途径为通过吸人带菌气溶胶进人呼吸道而感染。此外还可以通过吸人含菌水微粒而感染。目前尚无人与人之间传播的报道。易感因素主要为吸烟或有慢性阻塞性肺部疾病。饮酒过度、使用空调设施、使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂、年老均为易感因素。医院病房安装空调后，嗜肺军团菌引起的急性肺炎近年来报道较多，值得重视。

十一、厌氧菌

绝大多数厌氧菌为人体正常菌群，可存在于皮肤、口腔、肠道、阴道、呼吸道、下尿道等部位，当正常生理屏障被破坏，或应用肾上腺皮质激素、广谱抗生素和抗代谢药物时，可引起各种感染。临床上常见的条件致病厌氧菌列于表14-1，其中脆弱类杆菌是临床最常见、致病力最强的厌氧菌。

表14-1  临床上常见的条件致病厌氧菌

在医院感染中，厌氧菌感染也占有重要地位，但在实际工作中，由于厌氧菌标本采集、运送、分离培养及鉴定有特殊要求，加之培养时间长（一般需3～7d，有的需2～3周)，实际感染率可能比检测的数据还要高。厌氧菌感染中约1/3～2/3为混合感染，且多数为内源性感染，主要为无芽胞厌氧菌感染，约占90%。无芽胞厌氧菌通过手术、创伤、穿刺或经血液、淋巴液等途径，迁徙到易感部位引起感染。例如，腹腔感染、肝胆道感染的病菌大多来自于胃肠道，口腔、胸部、胸膜及颅内感染主要是口腔菌群。厌氧菌感染者一般为抵抗力下降者，如老年患者、肝硬化、血液病、肿瘤、器官移植、接受肾上腺皮质激素和长期广谱抗生素的患者等。

常见的医院感染类型有：

1．脑脓肿和化脓性脑膜炎  脑脓肿和化脓性脑膜炎的厌氧菌感染率可分别占89%和36.3%，常与需氧菌混合感染，常见的厌氧菌为脆弱类杆菌、厌氧链球菌、梭杆菌等。

2．呼吸道感染  肺部厌氧菌感染相当多见，主要致病的厌氧菌为产黑色素类杆菌、厌氧链球菌、脆弱类杆菌等。

3．败血症  厌氧菌占败血症病原菌的10%～20%。以脆弱类杆菌多见，其次为消化球菌、产黑色素类杆菌、真杆菌、消化链球菌、小韦荣球菌等。

4．感染性心内膜炎  在引起感染性心内膜炎的病原菌中，厌氧菌可占3.8%～5%。常见的病原菌有消化链球菌、类杆菌、真杆菌、梭杆菌等。

5．腹腔感染  结肠正常菌群中，厌氧菌与需氧菌的数量比为1000:1。如果肠道粘膜机械屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障功能受损，可导致以厌氧菌为主的腹腔感染，主要表现有：①化脓性腹膜炎：常继发于阑尾炎穿孔、肠穿孔、结肠肿瘤、肠梗阻之后，可形成腹腔及腹膜后脓肿；②自发性腹膜炎：多为肝硬化、重症肝炎并发的腹水感染，厌氧菌感染率可达72.7%。常为混合感染，常见的厌氧菌为脆弱类杆菌，其次为消化链球菌等；③肝脓肿：约50%为厌氧菌所致，常见的厌氧菌为类杆菌、消化球菌、消化链球菌；④胆道感染：多在胆囊炎、胆石症的基础上继发厌氧菌感染，在胆囊炎中占50%，常见的厌氧菌为脆弱类杆菌、消化球菌等。

其他厌氧菌医院感染有女性生殖道感染、骨和关节感染、皮肤及软组织感染等。

十二、乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒（HBV)可引起无症状感染、自限性的急性肝炎、慢性肝炎及原发性肝癌。传播途径主要为母婴垂直传播、家庭密切生活接触和输血或血制品传播等。在医院感染中，乙型肝炎病毒主要通过血液和体液传播。在医院内，乙型肝炎病毒可在病人之间以及病人与医务人员之间传播，为医院感染的重要组成部分；输入被病毒污染的血液或血制品，血液透析，以及接触未彻底消毒的医疗器械，均可引起传播。随着供血者的筛选、血制品的净化和一次性注射器的推广，以及乙肝疫苗的广泛使用，经注射途径传播的机会将有所减少。

十三、丙型肝炎病毒

丙型肝炎病毒（HCV)可引起急、慢性肝炎，但以慢性肝炎为主。HCV是目前引起医院感染的最重要的病毒之一，在某些地区，高达80%的丙型肝炎为医院感染。医院感染的方式包括：输入污染的血液或血制品，血液透析，使用未彻底消毒的手术器械和注射器等。由于血中HCV浓度很低，HCV-RNA阴性不能排除其传染性；另外，由于感染者血清抗-HCV滴度低，产生时间较晚，给筛选HCV感染者带来较大困难。90年代初，我国供血源中HCV携带率较高，在某些地区，可高达90%以上，成为我国医院内HCV感染的主要传染源。近年来，由于加强了对供血者HCV的检测，输血相关性丙型病毒性肝炎的发病率大大下降，但仍是目前控制医院内输血相关性肝炎的难题，因为：第一，HCV感染后病毒携带时期长；第二，漏检率高的问题还未能解决；第三，HCV疫苗还未研制成功。

十四、人类免疫缺陷病毒

人类免疫缺陷病毒（HIV)侵入人体后，能破坏人的免疫系统（特别是细胞免疫系统)，进而发生各种机会性感染及恶性肿瘤，即艾滋病（AIDS)，又名获得性免疫缺陷综合征。目前尚无法治愈，亦无能广泛应用的安全有效的疫苗，故HIV/AIDS已成为全球性的公共卫生问题。

在医院感染中，HIV的传播途径主要包括：输注含有HIV的血液和血制品，或通过未经彻底消毒的注射器而传播。在非洲，输血是艾滋病第2位的传播方式，儿童艾滋病患者中25%与输血有关。在某些地区的供血者中，HIV感染率高达18%，国外用于治疗血友病的浓缩Ⅷ因子过去曾是血制品传播艾滋病的重要途径，与Ⅷ因子浓缩物污染了HIV有关。近年由于注意筛选血液及生产中加热处理，其重要性已大为降低。近年来在东南亚，职业供血者中也存在HIV流行，如泰国某省的供血者中HIV阳性率从1988年0.5%上升到1993年的6.7%。印度近年亦由于血液管理不严，血液污染已造成HIV迅速流行。我国个别地区的职业供血者HIV感染率高达54.6%。

医务人员在工作中可因被HIV污染的针头刺破皮肤，或被含HIV的血液污染破损的皮肤粘膜而感染，但感染率较低，一次性被污染针头刺伤后其感染HIV的平均危险率约仅为 0.3%。另外还可通过其他途径造成HIV的医院感染，如器官移植、人工授精、纹身、穿耳等。

引起HIV医院感染的关键主要为：第一，延续多年的病毒血症；第二，出现症状较晚，不易引起注意；第三，未检、漏检率较高；第四，被带有HIV的血液污染的器械在消毒中仍存在薄弱环节。

十五、医院感染常见的真菌

真菌(fungus)是一类真核细胞型微生物，可分为单细胞与多细胞两种类型，通过形成无性孢子而增殖。真菌种类繁多，有10多万种，大多对人体无害，有的甚至有益，引起人类疾病的仅100余种，包括引起致病、条件致病、产毒以及致癌的真菌。与医院感染密切相关的真菌主要包括假丝酵母菌（念珠菌)、曲霉菌、新生隐球菌、毛霉菌等。

真菌在自然界分布广泛，如土壤、植被中，特别是在阴暗潮湿的环境中更多见。除广泛存在于自然界外，假丝酵母菌还是人体皮肤、咽喉、消化道与阴道的正常菌群，还可存在于奶制品、自来水、水果及蔬菜中。新生隐球菌多存在于土壤与鸽粪中，在水果、牛乳及正常人体中也可分离到。鸽子是人隐球菌病的重要传染源。曲霉菌广泛存在于自然界，是实验室中最常见的污染菌之一，常可在土壤、植物、空气、实验室、正常人的甲板面、趾间和外耳道中分离到。除可直接经皮肤、粘膜传播外，也可经呼吸道侵入。毛霉菌在粮食及水果中尤为多见，除通过空气、饮食传播外，还可通过皮肤粘膜交界处、呼吸道、消化道、手术、插管及破损皮肤侵入人体。

近年来，真菌感染在医院感染中占有越来越重要的地位，据报道，某综合医院1997.1～1999.12间分离到3 744株医院感染病原菌，其中真菌感染率由9.1%上升到13.3%，由第4位上升到第2位。其他多数医院报道近年的真菌医院感染率也在10%以上，病原菌以假丝酵母菌为主，可达70%以上，其次为曲霉菌。感染部位以下呼吸道为主，其次为多器官感染、菌血症。

易感因素包括年老、长期住院的慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、血液病、血液透析与器官移植、导管介入，以及长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素与免疫抑制剂等。特别多见于免疫抑制病人及用万古霉素或亚胺培南治疗者；假丝酵母菌感染尤易发生于长期高能营养静脉给药的病人和糖尿病人。

真菌性医院感染中，绝大多数为内源性感染，是由于宿主抵抗力下降而致消化道正常菌群中的真菌引起感染，或由于以往感染后潜伏下的真菌再度活化而播散所致的感染。外源性感染是由于人体接触外界真菌而感染，如尘土污染环境及经静脉导管和某些诊治措施带入人体。

医院真菌感染常见于以下情况：①宿主解剖屏障的破坏：如烧伤、气管内插管等；②外来异物进入宿主：常见于动、静脉导管，泌尿道导管，雾化吸入或呼吸机的应用和人造心瓣膜或人工关节等；③宿主细胞免疫功能低下：如继发于血液系统恶性肿瘤、艾滋病，或长期接受细胞毒性药物化疗、肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗，以及器官移植；④严重的基础病：如肝硬化，肾病综合征，肾功能衰竭，糖尿病等；⑤广谱抗生素 尤其是第三代头孢菌素和亚胺培南)的反复、长期应用：除造成肝肾及骨髓的组织与功能损害外，还可造成菌群失调，有利于真菌生长繁殖，继发二重感染；⑥其他：静脉内滥用药物常引起假丝酵母菌心内膜炎，毛霉菌性基底神经节病。以上因素加剧了真菌病的蔓延，尤其是深部真菌感染已成为癌症病人、AIDS及免疫缺陷病人死亡的因素之一。

常见的引起医院感染的真菌有：

1．假丝酵母菌  假丝酵母菌医院感染大多属机会性感染。近年来由于预防性或治疗性抗生素应用的增加，具有细胞毒性或免疫抑制性药物的应用，诊疗措施中异物引人体内的机会增加，特别是艾滋病的增多，假丝酵母菌感染有增加的趋势。除白假丝酵母菌外，热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、亚热带假丝酵母菌、假热带假丝酵母菌也可造成感染。

浅表假丝酵母菌感染有鹅口疮、假丝酵母菌食管炎、假丝酵母菌阴道炎、假丝酵母菌肠炎。深部假丝酵母菌病可累及机体许多脏器，包括：①菌血症；②播散性皮肤假丝酵母菌病；③血行播散造成眼、肾、肝、脾、肺、心脏、中枢神经系统、骨骼的损害。

2．隐球菌  新生隐球菌是隐球菌中唯一致病的真菌。该菌有A、B、C、D四个血清型，在我国约70%临床分离株属A型，B和D型分别占15%和5%，未发现C型。最常侵犯肺部与中枢神经系统。新生隐球菌感染是最常见的机会性真菌病之一，在HIV阳性人群中发病率为5%～10%，在高危人群中作为机会性的全身性致病微生物仅次于卡氏肺孢菌、巨细胞病毒与分枝杆菌。

新生隐球菌在临床上可引起急性、亚急性或慢性感染。该菌对脑膜有亲和性，主要侵犯中枢神经系统。主要感染类型有：①中枢神经系统型；②肺型；③播散型：呈全身多发病灶，可累及肝、脾、泌尿系、骨与关节等。

  3．曲霉菌  烟曲菌是最常见的病原体，黄曲菌、土曲菌等亦可引起感染。多见于烧伤和器官移植者，最常侵犯肺部。致病机制为菌丝侵入血管，形成血栓，造成组织坏死及出血性梗死。

肺曲菌病常在慢性肺部疾病基础上发生免疫抑制，尤其是器官移植者，曲霉菌常可血行播散至各组织器官；也可因胸心外科手术，腰穿、颅脑损伤而累及中枢神经系统。

  4．毛霉菌  毛霉菌是在自然界广泛存在的条件致病性真菌，一般不致病，只有当机体抵抗力极度降低和重病晚期才引起感染。该菌可经唾液入侵颌窦形成肉芽肿，经血流进入脑部引起脑膜炎。

第四节 医院感染的发病机制

一、医院感染的来源

尽管感染部位涉及面颇宽，但根据感染来源的不同，可将医院感染分为外源性感染(exogenous infection)和内源性感染(endogenous infection)两大类：

外源性感染  包括交叉感染和医源性感染。

1．交叉感染(cross infection)：由医院内病人、病原携带者或医务人员直接或间接传播引起的感染。患感染性疾病的病人与病原携带者的共同特点是，体内有病原微生物存在、繁殖，并以自然或人为方式排出，如侵袭适当宿主（病人)即可引起感染。例如，细菌性痢疾病人与痢疾杆菌携带者随大便排出痢疾杆菌；腺病毒感染者经呼吸道排出病毒；乙型肝炎病人与乙肝病毒携带者常经血液（人为方式)释放出乙肝病毒；巨细胞病毒感染者如做供肾者，可使受肾者发生此感染；化脓性皮肤软组织感染者可经病灶局部散布病原体。

住院较久的病人带菌率亦较高，带菌种类与入院前不尽相同，且其中部分菌系耐药者，他们也是不可忽视的感染来源，并且这些耐药菌株在医院人群中成为流行菌株，增加了对其他病人的传染性。医务人员鼻咽部的葡萄球菌带菌率颇高，其中相当一部分为耐药菌株，他们成为感染源的机会颇多。例如，曾有一位护士是粘质沙雷菌（条件致病菌)携带者，在她工作的病区使多名病人发生粘质沙雷菌感染。埃博拉病毒肆虐扎伊尔时，70%感染者时医务人员。

2．医源性感染(iatrogenic infection)  在治疗、诊断和预防过程中，由于所用器械消毒不严而造成的感染。医院是病原微生物汇集与扩散的特殊场所，也是引起医院感染的重要来源。病原微生物的特点是分布的广泛性与不均衡性（后者与病原菌的抵抗力相关，如干燥环境中常有葡萄球菌和结核杆菌，潮湿环境常有铜绿假单胞菌、肠杆菌属)，组成的多样性与多源性（同一菌可分多型)。

应该强调，潮湿环境的威胁较大。非发酵革兰阴性杆菌（如洋葱假单胞菌、荧光假单胞菌、不动杆菌属、脑膜败血黄杆菌)和肠杆菌科细菌（如克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属)等在营养不多的潮湿环境下能够繁殖。事实上，它们常常成为医院感染的病原菌。将被微生物污染的各种插入性诊治器材直接接触组织或正常无菌部位，可造成感染。

内源性感染  亦称自身感染，正常人体体表和外界相通的腔道中寄居着种类繁多的正常微生物群，既有细菌（厌氧菌、需氧菌)、真菌，又有病毒（RNA病毒、DNA病毒)，当病人的非特异性免疫与特异性免疫受损时，或接受侵（介)入性诊治措施时，或正常微生态平衡遭受破坏时，原籍微生物可在体内“易位”而发生医院感染。例如，寄居在口咽部的微生物引起的肺部感染，尿道口处细菌经导尿管上行后引起的尿路感染，与抗菌药物相关的假膜性肠炎等菌群失调症等，均与病人自身的原籍微生物密切相关。肝硬化病人自身肠腔内的病原菌进入腹腔后，可引起自发性腹膜炎，亦是常见的医院感染。

二、医院感染的传播途径

与社区感染不同的是，医院感染的传播途径无一不和医院这一特殊环境、病人这一特殊群体有关。当然，医院工作人员在医院感染的传播中也起着特殊作用。

（一)接触传播

直接接触传播  病人或医护人员在医院里相互直接接触含微生物的物品机会很多，因此而发生的医院感染并不少见。如肠道感染（霍乱、鼠伤寒沙门菌感染、细菌性痢疾、甲型肝炎等)、金黄色葡萄球菌感染可在彼此交往中引起交叉感染。母婴间也可直接传播某些感染，如淋球菌感染、沙眼衣原体感染、某些疱疹病毒感染等。

间接接触传播  通过某一（些)传播媒介传递病原微生物，主要是经医务人员的手、医疗器械（尤其是反复使用的、消毒不易彻底的用物，如牙科器械、内镜)、病人的生活用具等传播，使病人蒙受医院感染。

医务人员手的功能决定了它最易反复被病原微生物污染。它既要接触有菌的物体，更要接触无菌的用品。手的解剖-生理学特征有利于病原微生物定植。如果手的清洗与消毒稍有疏忽的话，将为间接接触传播提供了条件。间接接触传播是当前发生医院感染的主要传播方式。

在现代化医院，侵入性诊治技术操作甚多，除各种穿刺与注射外，诸如插管、导管、内镜、血液或腹腔透析、手术、麻醉与器官移植、介入治疗、人工器官的植入等，它们可在操作过程中将病原微生物（消毒不彻底的医疗器械上残存的或外界的)直接带入病人体内，也可使病人自身的微生物转移至其他非正常寄居部位或无菌部位，从而引发医院感染，如导尿相关性感染、透析相关性感染、内镜相关性感染等。

（二)空气-飞沫传播

许多病毒性呼吸道传染病（如流行性感冒、麻疹、风疹与水痘)、病毒性上呼吸道感染（如鼻病毒感染、腺病毒感染等)、链球菌性咽峡炎及肺结核等，均可经空气飞沫传播，尤其是床位拥挤、空气质量极差的病室，更易在病人间扩散与传播。严重急性呼吸系统综合征（SARS)主要通过近距离呼吸道飞沫传播，传染力很强。

病人排泄物和分泌物，如飞沫、痰液、脓汁和粪便等携带大量的微生物，可严重污染空气。空调系统形成的气溶胶，若被细菌（如嗜肺军团菌)污染，也可发生医院感染（如军团菌肺炎)。医源性气溶胶也可导致医院感染，如雾化器、湿化器等吸入治疗装置内的液体被细菌污染，病原菌吸入下呼吸道后，即可发生医院感染。某些医疗操作如高速牙钻修补或超声波洁牙时，可产生气溶胶。微生物实验室的待检液体标本，在离心和振荡过程中，能产生气溶胶，如含有病原微生物，可发生实验室内感染。

（三)血液-体液传播

输血相关性感染是一种特殊传播方式引起的感染。已知输血可传播丙型肝炎、乙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征与巨细胞病毒感染，还可传播梅毒、疟疾与弓形虫病等。上述诸病涉及的病原体，并非血液本身固有的成分，它们引起的感染，称“输血后感染”（如输血后肝炎)并不确切，因两者间并无直接联系，宜尽量不用为妥。

供静脉静滴用的液体，若被细菌污染，可引起原发性菌血症。涉及的病原菌有球菌（葡萄球菌、肠球菌、链球菌)、杆菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、奇异变形杆菌、克雷伯菌属)及真菌（假丝酵母菌属)等。

静脉用高能营养液如被真菌污染，亦可引发原发性真菌血症。

（四) 其他传播途径

经饮水、食物以及药物（口服)引起的医院感染，系它们被细菌污染所致。曾报道，某医院饮用水水井被伤寒沙门菌、志贺菌属污染，住院病人发生院内伤寒、细菌性痢疾多名；鼠伤寒沙门菌污染的食物被病人食用后，发生院内食源性鼠伤寒沙门菌感染。作者曾从服用某种中药丸后发生猪霍乱沙门菌肠炎的剩余药和病人大便中，分离到同一细菌。

至于经吸血媒介昆虫传播的传染病，在住院病人中也发生过，不过当前已极少见。十九世纪，普氏立克次体发现前，医院内发生虱传斑疹伤寒（流行性斑疹伤寒)流行，不过当时并不知道斑疹伤寒的流行与生虱有关，尽管当时居民生虱率是很高，也未曾采取过灭虱措施。蚊传疟疾、登革热与流行性乙型脑炎等，也在医院的住院病人中发现过。

三、病人的易感因素

（一)年龄

新生儿  他们往往是在医院内出生的健康人，但由于免疫器官尚未发育完善，其细胞免疫与体液免疫功能处于未成熟状态，一旦离开母体子宫这一无菌的天然隔离室后，先暴露于母体有菌的产道，皮肤被白假丝酵母菌、B群链球菌等“污染”，随即开始呼吸，外界（首先是产房)空气进入其呼吸系统，上呼吸道就有病原体侵入、寄居、定植，如条件合适即可发生感染。我国曾发生多次新生儿室医院感染流行，充分表明新生儿的确是一个易感群体。早产儿更易发生医院感染。例如，新生儿的医院内菌血症，大约50%与早产儿有关。新生儿发生医院感染（如菌血症)后可无明显发热，易于延误诊断。

老年人  随着我国老人寿命的延长，住院病人中65岁以上者的比重亦相应呈上升趋势。老年人的非特异性免疫功能减弱，体液和细胞免疫功能应答随年龄增长而下降，因T辅助细胞活动减弱，产生抗体的能力亦有降低，而自身免疫反应却有所增强。老年人常有某些慢性疾病，可能存在免疫功能受损的疾病，对多种微生物所致感染的抵抗力较青年人和中年人低，因而较易发生医院感染。

老年人以肺部感染、败血症，尿路感染等较常见，也较易出现菌群失调，常有发生多部位感染倾向。但其临床表现可不典型，或被原有疾病的症状与体征掩盖。如新近出现大小便失禁、衰弱无力、食欲丧失、体重减轻等，均可能是某种感染所致，而不一定有明确的发热表现。

（二)免疫受损的基础病

糖尿病  常有多种防御功能缺损，极易发生感染，且病情严重。主要是多形核白细胞功能受损，中性白细胞趋化功能下降，白细胞溶菌与杀菌能力降低；T细胞数量减少，淋巴细胞转换率明显下降；B细胞亦有所下降，产生相应抗体的数量不足。这些变化在高血糖获控制后可以改善。糖尿病病人易发生葡萄球菌感染、链球菌感染、分枝杆菌感染、某些真菌（如白假丝酵母菌、毛霉菌)感染等。

肾脏疾病  某些肾脏疾病本身的发病机制往往与病人的免疫紊乱有关，加之病后又出现免疫功能异常，颇易发生感染。反之，感染又加重原有肾脏疾病，或使其复发。近年，血液透析、腹膜透析与肾移植的广泛应用，在终末期肾病中发生感染者亦有增加。

在非特异性免疫方面，由于尿液生成减少，对尿路的冲洗作用减弱，泌尿道感染发生率较高；由于尿蛋白的丢失，补体亦随之丢失，血清补体下降，可影响到病人的保护性免疫。

长期血液透析与腹膜透析者，中性粒细胞、单核细胞功能受抑制；淋巴细胞对IL-22与IFN-γ的合成与释放减少。肾病综合征患者的血中IgG下降，其体液免疫功能下降。终末期肾病的细胞免疫功能异常，与辅助性T细胞数量减少与功能减退有关。此外，对应用皮质激素、环磷酰胺及氮芥等的肾病患者，其免疫功能可有更多的受损。

肝硬化与重症肝病  此类病人肠功能紊乱，门脉高压及侧支循环广泛存在，同时有肝内枯否细胞清除来自肠道细菌及其内毒素功能减弱，易发生菌血症与自发性腹膜炎。若出现腹水，使进入腹腔的细菌有了适宜繁殖的环境。伴有脾功能亢进时，白细胞减少，有关功能减弱，抗感染能力下降。可见，肝病继发感染的原因是多方面的。

免疫缺陷病  免疫缺陷病可分为两大类：

1．原发性免疫缺陷病  由于出生时即已存在的免疫系统缺陷，则易发生反复而严重的感染性疾病。其中，抗体缺陷病易反复患有荚膜细菌的感染，如肺炎链球菌感染、链球菌感染及嗜血杆菌属感染等；原发性补体缺陷病人易感染脑膜炎球菌与淋球菌；原发性吞噬细胞缺陷病人易感染各种过氧化氢酶阳性菌（如葡萄球菌、沙雷菌)及曲霉菌感染。

2．继发性免疫缺陷病  涉及宿主防御功能的三个环节：第一，物理屏障受损者，有利于细菌定植、侵袭、繁殖及引起局部炎症。皮肤感染以化脓性球菌为主，消化道感染以革兰阴性杆菌为主，呼吸道感染则上述二类菌均可；第二，炎症应答反应缺陷，如中性粒细胞减少，易发生金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌)感染；中性粒细胞功能障碍（见于糖尿病、恶性肿瘤、白血病、移植物抗宿主病、尿毒症等)，易发生葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌及克雷伯菌感染。系统性红斑狼疮因补体减少，镰形红细胞贫血有补体旁路系统异常，脾切除后缺乏白细胞吞噬素，易分别引起有荚膜细菌感染、沙门菌感染、过氧化氢酶阳性细菌感染等；第三，免疫应答反应缺陷，如系T细胞缺陷，易患胞内菌（结核杆菌、麻风杆菌、布鲁菌)、病毒（疱疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒)、真菌（假丝酵母菌、隐球菌、曲霉菌、卡氏肺孢菌)感染；如系B细胞缺陷，易患链球菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌以及乙肝病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染。

获得性免疫缺陷综合征是继发性免疫缺陷的特殊病种，已在第11章中详述。

恶性肿瘤与血液病  此类病人发生医院感染的危险因素，包括疾病本身因素与接受放疗、化疗以及抗菌药物后出现的因素（后者将在以下说明)。癌症本身的因素有：细胞免疫功能低下、抗体反应性降低、白细胞功能减退、数量减少等。多发性骨髓瘤、B细胞淋巴瘤、霍奇金病（脾切除后)易患有荚膜细菌所致的感染。白血病易患革兰阳性需氧菌与革兰阴性杆菌（包括非发酵革兰阴性杆菌)感染。非霍奇金病、慢性白血病易患产单核细胞李氏菌、分枝杆菌、军团菌属、隐球菌及疱疹病毒感染。

血液病患者尤其是化疗后真菌感染非常严重，其感染的来源主要为患者自身病原体，其次是医院内的交叉感染。化疗药物、大量免疫抑制药物和激素的应用，造成血液病患者免疫功能处于极低的状态，医院感染发生率明显增高，此时抗生素的应用，尤其是第三代头孢菌素和亚胺培南等广谱抗生素的长期应用，使得敏感菌株被抑制或杀死，真菌得以大量生长繁殖，致使体内菌群失调继发二重感染。

（三) 免疫抑制剂的应用

皮质类固醇  皮质类固醇对免疫的影响与使用剂量大小与时间长短有关。小剂量可使外周血单核细胞减少，抑制中性粒细胞粘附至血管上，稳定溶膜体膜，抑制吞噬细胞的吞噬和脱颗粒作用。中等剂量则能妨碍吞噬细胞与淋巴细胞之间的相互作用，阻止淋巴细胞释放淋巴因子，抑制淋巴细胞对靶细胞的杀伤作用，还能加速IgG的分解，故能抑制原发性免疫应答与迟发型超敏反应。若一次大剂量应用，外周血淋巴细胞（主要是T细胞)显著减少，但可在24h内恢复正常。

此类药物可诱发细菌感染、病毒感染与真菌感染。例如，系统性红斑狼疮、变应性亚败血症长期应用激素后，易发生此类感染。

细胞毒药物  常用的细胞毒药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤与氨甲喋啶。环磷酰胺对淋巴细胞（尤其是B淋巴细胞)有较强的抑制作用。硫唑嘌呤与氨甲喋啶则对粒细胞的抑制作用较强，对T、B细胞有一定的抑制作用。

多数抗癌药常引起不同程度的白细胞下降、血小板减少及贫血等骨髓抑制现象，有些抗癌药物可发生延迟性骨髓抑制。严重的骨髓抑制易诱发细菌、病毒与真菌感染。如葡萄球菌、疱疹病毒与假丝酵母菌感染。

环孢素A  主要靶细胞为辅助性T淋巴细胞，而对B淋巴细胞的直接作用较小。环孢素A抑制T细胞增殖与T杀伤性细胞活化，较易发生感染。

γ射线及其他放射治疗  大多数淋巴细胞对γ射线颇为敏感。照射后，淋巴细胞出现萎缩，外周血淋巴细胞数目减少，T细胞功能受到显著抑制。放射反应可引起白细胞、血小板减少，易引发感染，如假丝酵母菌感染。

抗菌药物的免疫抑制作用  抗菌药物抑制用药者的免疫功能，尚未得到应有的关注。氯霉素能抑制初次与再次免疫的抗体产生。四环素亦参与抑制抗体生成与白细胞趋化功能。氨基糖甙类抗菌素对T、B细胞亦有抑制作用。多种抗菌药物可使白细胞减少。临床上长期应用抗菌药物后出现的真菌感染和致病力低的病原体感染，与免疫力低下有一定关系。

（四) 抗菌药物与医院感染

抗菌药物的临床应用，对治疗敏感菌引起的感染，具有良好的疗效。若较长时间的应用广谱抗菌药物，虽可抑制敏感菌群，但不敏感或耐药菌群仍继续存活，破坏了寄居菌群间在相互拮抗制约下维持的平衡状态。不仅如此，还为外来细菌（尤其是耐药菌)的入侵与定植，并引起感染创造了条件。可见，抗菌药物的应用，明显影响医院感染病原菌谱的变化。

二重感染的病原菌有多种，包括革兰阳性球菌（可引起肠炎、肺炎与败血症的金黄色葡萄球菌)、革兰阴性杆菌（常见菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、醋酸钙不动杆菌可引起多部位感染)、革兰阳性杆菌（可引起假膜性肠炎的艰难梭菌)与真菌（可引起口腔感染、肠炎与肛门感染的白假丝酵母菌，引起肺炎的白假丝酵母菌、曲霉菌属等)。

可见，抗菌药物应用不合理，不仅未能减少医院感染，反而因微生态平衡遭到破坏而出现二重感染。

综上所述，医院感染发病机制可归纳为3点。

1．病人自身的因素  首先是年龄（新生儿、早产儿、婴幼儿与老年人)；其次是免疫屏障，皮肤与粘膜因损伤或炎症引起的屏障受到破坏；第药品数据三是使免疫功能受损的疾病。

2．病原体的因素  病原菌多系人体正常菌群、条件致病菌（既存在于人体皮肤、粘膜上，又存在于外界环境中)或来自周围环境的非致病菌，大多为耐药菌，往往在微生态失调后因菌群失调或易位等而易发生医院感染。肠道细菌易位是发生医院感染的潜在危险因素。

3．治疗方面的因素  病人接触医院内病原体的机会多，侵入体内的机会也多（如侵入性诊治行为)，病人的非特异性免疫与特异性免疫受损机会多（如皮肤、粘膜的屏障功能受损，免疫抑制治疗的实施)，以及病人微生态失调的机会多（如抗菌药物的应用)。

第五节  医院感染的临床特点

   医院感染涉及的部位及其病原相当广泛，由于发生医院感染的背景复杂，其临床表现亦有与社区感染不同的特点。据全国医院感染监测网提供的资料，医院感染最常发生的部位依此是下呼吸道感染、泌尿道感染、术后切口感染、胃肠道感染、其他部位感染。在发达国家医院感染排在首位的是泌尿道感染。

肺部感染 在我国，肺部感染最常见，包括气管-支气管炎和肺炎。此处重点讨论院内肺炎（参见第7章)，其病原体主要是细菌（约占90%)，其中1/3为2种菌的混合感染，主要是铜绿假单胞菌、肺炎克氏菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、沙雷菌属等革兰阴性杆菌。

高危因素有：年龄＞60岁，意识障碍，胸腹部手术，有气管切开或插管及应用抗菌药物等。

肺炎的临床表现为发热、咳嗽、气急与咳痰，往往有粘稠痰或脓性痰。肺部可有湿性啰音，但很少有肺实变体征。白细胞多增加。

呼吸机相关性肺炎表现较严重，常有成人型呼吸窘迫综合征，肺梗塞、肺不张、充血性心力衰竭与胸腔积液的表现。

军团菌肺炎有发热，干咳少痰，可有少量脓性痰，甚至出现呼吸困难，但肺部体征甚少。部分病人伴有中毒性脑病、神志改变及心血管、胃肠道症状。

病毒性肺炎多见于婴幼儿，以呼吸道合胞病毒最常见。而流感病毒性肺炎则多见老年人。

尿路感染  因部位不同，分上尿路感染（肾盂肾炎为主)与下尿路感染（以膀胱炎为主)，也可分为无症状菌尿症与有症状的尿路感染。主要症状为尿频、尿急、排尿困难及血尿等。但留置导尿者发生尿路感染后可无上述症状。

导尿、留置导尿管是发生院内尿路感染的主要危险因素之一。研究发现，反复多次导尿约有50%发生菌尿症。放置导尿管4d以上约有90%发生尿路感染。尿路梗阻亦是引起感染的重要诱因。

引起尿路感染的细菌主要是病人肠道、会阴及泌尿生殖道的正常菌群，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、白假丝酵母菌。

尿液检查有诊断意义。未离心的尿液标本，若每高倍视野的白细胞超过10个，而此前的检查正常者，有诊断价值。无尿路感染史者，如中段尿培养细菌数≥10⁵CFU/ml；或有尿路感染史者，除细菌数≥10⁵CFU/ml外，尚鉴定出新病原菌者，均有诊断意义。

感染性腹泻  因病原体不同，发病机制各异，其潜伏期有长有短，临床表现可分为三类：

1．非侵袭型腹泻  以水样腹泻为主，粪便中炎性细胞较少，见于霍乱弧菌、产毒素性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等感染

2．侵袭型腹泻  全身中毒症状较明显，以粘液-脓血便为主，常伴里急后重，粪便中可有较多的脓细胞、白细胞及红细胞，见于志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌等感染。

3．抗菌药物相关性腹泻  典型病例多在使用抗菌药物4～9d后发生，但也有发病较迟者，为水泻，或（墨)绿色粘液便。可伴有发热。肠镜检查可观察到结肠炎和/或假膜性病变。目前已知多由有芽胞的艰难梭菌引起，粪便可检出此菌或其毒素（肠毒素、细胞毒素)。

此外，白假丝酵母菌性肠炎，亦可在应用抗菌药物后出现。粪涂片染色后，在镜下可见到革兰阳性酵母样菌。

术后感染 最常见的是切口感染、手术部位或其邻近组织感染，如椎间盘感染、人工心瓣膜炎、眼球内感染、纵膈感染以及引流管部位感染等，临床表现为切口疼痛和体温升高，皮下或肌层间的脓肿形成。各科手术后均可发生前述诸种感染。

医院内病人手术部位感染大多为正在医院内流行的耐药菌株所致，不同种类的手术感染的病原菌可不同。目前认为多数切口是需氧菌与厌氧菌的混合感染，其次为真菌感染。需氧菌中最常见的G^＋菌为草绿色链球菌和葡萄球菌，G^－杆菌为大肠杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属。厌氧菌中最常见的为类杆菌。

菌（败)血症 从总体上讲，医院内菌（败)血症的病原菌与院外菌血症不同，主要是内源性感染，以葡萄球菌属（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)、肠球菌、大肠杆菌、肠杆菌属、肺炎克氏菌及铜绿假单胞菌、不动杆菌等较常见，其他细菌相对较少。两种菌的混合感染所占比例，院内菌血症比社区菌血症要多。与输高能营养相关的真菌血症，以白假丝酵母菌较多见。

不同病原菌所致的菌血症，其临床表现大同小异，主要表现为畏冷、寒战与发热（多为弛张热)，并伴有毒血症状、部分病人有中毒性休克，常有肝脾大、瘀点，偶可有大关节红肿痛热与迁延性病灶，白细胞总数与中性粒细胞多增加。当然，虽已有病原学证实的菌血症，而不具备上述典型表现者并不是个别的，原被原发病所掩盖。

严重的基础疾病和免疫功能低下是医院感染败血症内源性感染的主要危险因素。例如，患者患有肿瘤、血液病和慢性疾病，存在免疫功能不足，由于化疗、放疗和糖皮质激素的应用，致使机体的免疫防御功能进一步受损和微生态失调，细菌易从受损的消化道、呼吸道粘膜进入血液而发生败血症。部分败血症找不到原发性感染灶，多与血管内操作有关；而找到原发性感染灶者，往往有术后伤口、腹腔、尿路与肺部感染。

中枢神经系统感染 已知中枢神经系统感染的医院感染有脑膜炎、脑室炎、脑炎、颅内脓肿及无脑膜炎性椎管内脓肿、脑室分流术后感染等。病前往往有颅内手术史、腰椎穿刺史或颅外有感染灶史。新生儿发生此类感染也可无上述病史。

传染病 住院病人发生某种传染病，首先要注意的条件是住院后接触传染源的机会，并有获得传染的条件及病人自身即为相关传染病的易感者；其次是要计算从暴露到发病时的潜伏期；第三是发病后是否具备诊断条件，除临床表现外，应包括病原学与（或)血清学诊断条件。既往患过相关传染病的病史，不能成为否定此病的依据。

医院内发生的传染病，其临床表现与院外发生者并无不同。若发病前接受过被动免疫或药物预防，潜伏期可延长，临床表现可能稍有变化。由于系在院内发病，发病头几天的表现因未能充分显示其临床特点，较易推迟确诊时间，也可增加它在院内传播的机会。

与输血相关的传染病，尤其要注意其潜伏期，有的（如艾滋病)较长（6个月～5年)，有的（如丙型肝炎)可较短（7～33天)。如受血者发病，除有相应的临床表现外，需获得血清学与病原学资料，确有相关血清标志物由阴转阳的检验结果，并在适当的潜伏期内发病者，即可成立诊断。一次单份供血者，追踪供血者与复查有关血清标志物，计算潜伏期较易；多次多人供血，要以最后一次受血推算潜伏期，如受血至发病的时间超过最长潜伏期，诊断输血相关性传染病要慎重。

与输血相关的传染病，还有乙型肝炎、巨细胞病毒感染、梅毒等。

第六节   医院感染的微生物学诊断

医院感染在病原学、流行学、临床和诊断学等方面都与原先传染病有显著差别（表14-2)。因此，在微生物学诊断上，应注意以下两点：

1．必须了解医院感染类型的变化及感染菌群的变迁。医院感染具有特殊性，病原菌大多为条件致病菌，它们大多存在人体体表或与外界相通的部位，或广泛存在于自然界。近年感染菌群变迁的总趋势是多数地区为革兰阴性杆菌感染明显增多，部分地区又以革兰阳性球菌呈上升趋势。在革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌、血浆凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌感染占优势。

2．坚持活菌检查（“金标准”)。只有检查活菌才能进行药敏试验，使治疗有所依据。检查活菌中尤应注意医院感染中常见的条件致病菌，进行定性、定量和定位分析，并结合临床分析。避免漏检对特定患者是致病菌的细菌，正确处理病原菌和非病原菌的关系。

表14-2  传染病学与医院感染学的区别

引起医院感染的病原体多种多样，检查方法包括直接涂片检查病原体、分离培养、生化反应（主要对细菌而言)和血清学方法。近年来，分子生物学方法如基因探针技术、聚合酶链反应（PCR)和基因芯片不断发展和成熟，逐渐被应用于临床。常用的诊断方法主要有：

直接涂片  对细菌而言，直接涂片是最直接的检查手段，可分为染色法和不染色法：

1．染色法  可分为单染色法和复染色法，前者如吕氏碱性美蓝染色法检测白喉杆菌异染颗粒，墨汁染色法（负染色法)查找新型隐球菌；后者如革兰染色法、抗酸染色法等。革兰染色法适用于绝大多数杆菌和球菌，抗酸染色法用于检测抗酸分枝杆菌。

2．不染色法  不染色法常用于检查真菌，还可用悬滴法观察细菌运动方式。暗视野显微镜技术常用于不染色的活体形态观察。

直接涂片法可在显微镜下直接观察微生物的形态、大小、排列和染色特点，因此，对临床诊断有其特殊意义，甚至重要的诊断价值，例如，脑脊液中发现新型隐球菌；口腔溃疡时若涂片中发现大量芽生孢子和假菌丝；尿沉渣中发现细菌；痰中发现抗酸杆菌；长期腹泻患者大便中发现革兰阴性杆菌大量减少，而占优势者为革兰阳性球菌和真菌等等，均有重要的诊断价值。特别是有的细菌尚不易进行人工培养，或培养时间周期较长，只能通过直接涂片染色并结合临床确诊。

即使进行细菌培养，涂片检查仍为不可缺少的步骤，这种检查包括原始标本和培养物的检查。原始标本的检查对临床诊断尤为重要，因原始标本检查发现细菌，而常规培养无菌生长，应考虑厌氧菌感染，必须进行厌氧菌培养；同时，从原始标本中还可以防止真菌感染的漏诊。

对某些病毒而言，直接涂片显微镜检查也不失为一种快速、方便的方法，如检查轮状病毒，而单纯疱疹病毒、巨细胞病毒可用显微镜检查其包涵体等。但该法敏感性较低。

分离培养法  这是最后确定病原体种属方法，已广泛应用于临床。不仅用于感染性疾病的确诊，而且有助于选用抗菌药物及评价疗效。由于各种微生物的生物学特性各有差异，所采用的培养方法也不相同，可分为：

1．普通培养法  亦称需氧培养法，它适用于绝大多数能在35～37℃下生长繁殖的细菌及支原体的培养。但个别细菌有其特殊要求，如小肠结肠耶氏菌只在20～28℃方能表现其特性，荧光假单胞菌生长最适温度为25～30℃，某些沙雷菌能生长于4～5℃，37℃对其培养反而不利。不同的细菌对营养要求也不尽相同，绝大多数细菌在普通培养基中生长良好，但某些细菌对营养有特殊的要求，如流感嗜血杆菌必须在巧克力（色)培养基中生长，嗜肺军团菌要求在含半胱氨酸和铁的培养基中生长。

2．高渗培养  由于某些因素特别是临床长期使用青霉素、头孢菌素治疗时可使细菌细胞壁缺陷而形成L型。各种细菌均可被诱导形成细菌L型，一些细菌L型仍具有致病力，或返祖成原菌后而恢复致病性。直接涂片染色细菌L型大多呈革兰阴性。L型细菌在一般培养基上不能生长，只有在渗透压与细胞浆接近的高渗环境下才能继续生长繁殖，传代后大多可返祖。

3．厌氧菌培养  凡有细菌感染的临床症状，常规培养无细菌生长，但标本直接涂片可发现细菌，尤其是革兰染色细菌着色不均匀，呈多形性者等，应进行厌氧菌培养。拟进行厌氧菌培养的标本应及时送检，采样与送检过程尽量避免接触空气（常温运送)，并应30min以内接种，最迟不超过2h，一般认为样品不要冷藏。

由于病毒体积微小，结构简单，只能在细胞内存活、增殖，需要采用动物接种、鸡胚接种或组织培养等方式进行分离，然后进行鉴定。但方法繁琐、技术要求高，在临床上不常采用。

生化反应鉴定  当前，病原微生物生化反应鉴定已微量化，病原菌检测自动化和气相色谱等的应用，已使病原菌检出水平明显提高，所需时间亦有缩短，推进了相关标本检定的准确性与时效性。

血清学试验  常用的免疫学试验很多，如沉淀试验、凝集试验、各种标记免疫试验、中和试验、免疫印迹法等。目前广泛采用的是酶联免疫吸附测定（ELISA)。由于ELISA比细菌培养特别是比病毒分离快速，而且灵敏度高、特异性较强，已有各种商品化试剂盒，使用方便，故已广泛应用于检查很多微生物的抗原、相应抗体、可溶性毒素等，尤其是对病毒感染的诊断更为适合。

聚合酶链反应（PCR)  又称为体外基因扩增技术，灵敏度高、特异性强、快速简便，它可广泛应用于很多病毒、细菌、衣原体等多种微生物的检查，但若实验室条件欠佳，或实验过程中条件把握不严，易出现假阳性或假阴性。

第七节   医院感染的控制与管理

一、医院感染监测

对医院感染发病情况实施全方位的监测，认识所在医院有关医院感染现状及其特点是第一步，这也是制定控制与管理医院感染规划和措施的依据，以及评价控制效果的客观指标。

监测工作是以每位病人一旦出现医院感染后，准确、及时做出诊断为前提的。“准确”是体现其可信度的，“及时”则是体现其时效性的。监测的覆盖面基本上是以全体病人为对象，否则监测信息缺乏说服力。监测应该是不间断地进行，否则难以提示发病特点的消长情况，也难以评价控制与管理是否持续奏效。

监测内容  基本项目是医院感染发病率、各感染部位的发生频率，有关病原体的检出情况，各类病原菌对抗菌药物的敏感状况，以及上述指标在不同时间（全年，各月或各季度)、不同空间（全院，同一医院不同科室)的变化或差别，据此认定高危科室、高危人群、高危病种及其相关的危险因素，并争取做好各类手术感染危险度的评价。

当然，像社区感染一样，医院感染也偶有发生暴发流行的机会。万一发生流行，必须适时完成比较客观的全面监测，以便制定针对性强的控制疫情的措施。

监测中的注意事项  首先，要努力降低漏报率。漏报过多势必使监测信息失真，导致有关管理措施落空，不利于对医院感染的有效控制。迟报、瞒报的危害也基本相同；其次，强化病原学诊断。目前，医院感染未获得病原学诊断的比例较高，原因是多方面的，主要是送检率较低与标本质量不理想，检出率偏低与检出周期偏长等。直接结果是对医院感染的病原学本质认识不到位，导致控制与管理措施或多或少地带有盲目性、经验性与随意性，考核其结果缺乏一项令人信服的客观指标；第三，对监测资料一定要经过整理与分析，以认识医院感染在本单位的发病规律与特点，肯定行之有效的控制与管理措施的同时，揭示控制与管理中的薄弱环节，并在上报医院管理机关之后反馈给有关科室，便于采取全院性措施，修正某些全院性制度，添置或更新某些全院性设施，推动各科室进一步做好控制与管理措施，并提高其效果。

二、控制与管理医院感染的措施

医院感染的发生是不容忽视的客观存在，监测本身并不是目的，只是实施控制与管理的开始，只有努力降低发病率，最大限度地减轻其危害，才是真正的目的。为此，采取以下措施控制与管理医院感染是必不可少的。

组织落实  各医院成立医院感染管理委员会（组)，它是实施医院感染管理的决策机关，全面管理医院感染的重大事项（如制定全院性控制规划，定期研究医院感染的现状，决定相应的对策与措施)以及对全体人员进行关于医院感染的继续教育的组织者。

医院感染管理科是负责日常工作的办事机构，全方位管理有关医院感染涉及的各项内容，诸如监督有关规章制度的执行情况，监测医院感染的各种资料的调查、收集、整理与分析，定期汇总与公布有关信息，如有关发病情况的信息，有关细菌培养与药敏试验结果的信息，有关抗菌药物使用情况的信息，有关环境微生物学、消毒药械与一次性医疗用品等方面涉及的信息等。实施对全院人员开展医院感染的在职教育。

制度落实 世界卫生组织指出，控制医院感染的关键措施是清洁、消毒、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、监测和通过监测进行效果评价。研究统计表明，严格地执行现有的感染控制制度，约有1/3医院感染可避免。主要制度包括：

1. 与发病率有关的监测方面的制度 前述监测内容，必须在制度上落实。例如，医院感染病例的报告制度（由科室完成)，调查制度（由专职人员完成)以及发生医院感染后的跟踪制度（感染的结局、转归和造成的危害与损害，由科室与专职人员共同完成)。再如，关于涉及微生物学检查的临床标本送检率、检出率等的评估制度（由细菌室与专职人员共同完成)，以及病原菌检出情况与药敏试验结果的定期公布制度（亦由细菌室与医院感染管理科共同完成)。

2. 消毒灭菌与无菌操作方面的制度 参照中央卫生部颁布的《消毒技术规范》（1999)制定。主要是医院的物理与化学消毒方面的制度，手术器械与用品、注射器材，内镜及一般诊治用品的消毒与灭菌制度，各临床科室及其不同功能的工作间的消毒制度，医院内空气与各种物体表面的消毒制度，药械科的消毒制度，餐具、卫生洁具等的消毒制度，供应室、洗衣房、实验室与检验科的消毒制度等。加强消毒灭菌工作，严格无菌技术操作，有利于切断传播途径，防止医院感染的发生。

3. 隔离制度  除常规的各类隔离制度外，尤其要做好对易感病人的保护性隔离、多重耐药菌感染者的隔离制度，以及医院感染暴发后的隔离等，这也是控制与管理医院感染的重要措施。此外，应减少对患者不必要的侵袭性操作。

4.  如医院环境卫生与科室保洁制度等。

5. 抗菌药物（包括抗病毒药物)的使用与管理的制度  如制定体现合理应用又符合本院情况的抗菌药物使用规则，包括对抗菌药物分三线管理，对各科室应用情况实施监测制度，长期用药（连续14d以上)者、三联和三联以上用药者的原因与效果的分析制度，建立抗菌药物不良反应报告制度，以及新抗菌药物采购前的论证制度。

6. 工作人员的卫生学指标 包括手的清洁与消毒，工作衣、帽、口罩及鞋的卫生学要求，个人卫生习惯，其中洗手最为重要，是阻断医务人员经操作导致传播疾病的关键环节，洗手“达标”可明显减少医院感染的发生。因此，应坚持戴口罩，在接触病人和操作前后均应洗手。

  （汪能平  周福元  第一军医大学)