第8章 球菌
葡萄球菌是最常见的化脓性球菌，是医院感染的重要病原菌。近年来由于广泛应用抗生素，耐药菌株迅速增多，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin- resistant S.aureus，MRSA)，它已成为医院感染最常见的病原菌。
1．形态与染色 球形，典型的葡萄球菌排列呈葡萄串状。革兰染色阳性。
2．分类 根据色素和生化反应等特点，可分为三类：金黄色葡萄球菌（S.aureus)、表皮葡萄球菌（S.epidermidis)、腐生葡萄球菌（S.sarophyticus)。其中金黄色葡萄球菌多为致病菌。根据有无凝固酶，葡萄球菌也可分为凝固酶阳性菌株和凝固酶阴性菌株两大类。此外，噬菌体分型可用于追踪传染源和研究菌型与疾病之间的关系。
3．葡萄球菌A蛋白（Staphylococcal protein A，SPA) 能与人和动物血清IgG的Fc段非特异结合，IgG的Fab段与相应抗原特异性结合。采用含SPA的葡萄球菌作为载体，结合特异性抗体后，可开展协同凝集试验，广泛用于多种微生物抗原的检出。SPA还具有抗吞噬、促细胞分裂等作用。
1．致病因素 金黄色葡萄球菌产生的毒素和酶很多，包括：
①葡萄球菌溶素（staphylolysin)：为外毒素，对人致病的主要是α溶素，能溶解红细胞，损伤白细胞、成纤维细胞和血小板等。
②杀白细胞素（leukocidin)：破坏中性粒细胞和巨噬细胞。
③肠毒素（entertoxin)：约1/3临床分离菌株可产生肠毒素。耐热100℃30min，抵抗胃肠液中蛋白酶的水解。
④表皮剥脱毒素（exfoliative toxin)：可使表皮与真皮脱离，引起烫伤样皮肤综合征，多见于新生儿、幼儿和免疫功能低下的成人。
⑤毒素休克综合毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1)：引起发热，增加宿主对内毒素的敏感性，促T细胞分裂，诱生IL-1、TNF和IFN等。
⑥凝固酶（coagulase)：使人和兔血浆凝固，是鉴别葡萄球菌有无致病性的重要标志。凝固酶能使周围血液或血浆中的纤维蛋白沉积在菌体表面，阻碍体内吞噬细胞的吞噬，保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏。同时，使感染易于局限化和形成血栓，脓汁粘稠。
2．所致疾病 引起侵袭性和毒素性两大类疾病。
①侵袭性疾病：主要是化脓性炎症，包括皮肤软组织、器官化脓性感染，严重时引起败血症和脓毒血症。
②毒素性疾病：（A)肠毒素引起食物中毒，食后1～6小时出现症状，刺激呕吐中枢，症状以呕吐为主；（B)毒素休克综合征毒素-1引起毒素休克综合征，多见于月经期年青女性；（C)表皮剥脱毒素引起烫伤样皮肤综合征等。
致病性葡萄球菌产生凝固酶和耐热核酸酶、金黄色色素、有溶血性和发酵甘露醇，可作为判定致病性的指标。但凝固酶阴性葡萄球菌亦可致病,故应结合临床病症。
凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus，CNS)主要引起泌尿道感染、细菌性心内膜炎、败血症。此外，心脏起博器安装、置换人工瓣膜、长期腹膜透析、静脉滴注等亦可造成CNS的感染。
1．形态与染色 球形，排列呈链状。革兰染色阳性。
2．分类 ①根据溶血现象可分为三类：甲型溶血性链球菌（α-hemolytic streptococcus)：菌落周围有草绿色溶血环，亦称草绿色溶血型链球菌；乙型溶血性链球菌（β-hemolyticstreptococcus)，菌落周围有完全透明溶血环，故称乙型溶血性链球菌；丙型链球菌（γ-hemolytic streptococcus)：没有溶血环，亦称不溶血性链球菌。②根据抗原结构分类：按细胞壁中多糖抗原不同分为20个群。同群再按表面蛋白抗原不同，分为若干型。对人有致病性者多为A群溶血性链球菌。
1．致病物质 A群链球菌也称化脓性链球菌（pyogenicstreptococcus)，或溶血性链球菌，是人类细菌感染常见的病原菌之一。有较强的侵袭力，产生多种外毒素和胞外酶。致病物质主要有：
①脂磷壁酸：具粘附作用，使该菌定植在皮肤和呼吸道粘膜上。
②M蛋白：抗吞噬作用。
③侵袭性酶类：透明质酸酶分解细胞间质的透明质酸；链激酶使血液中纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶，溶解血块；链道酶降解脓汁中高度粘稠的DNA，使脓汁稀薄，从而有利于病菌扩散。
④溶素（streptolysin，SL)：有溶解红细胞、破坏白细胞和血小板的作用。根据对氧的稳定性，分为SLO和SLS，SLO抗原性强，风湿热患者血清中SLO抗体显著升高。
⑤致热外毒素（pyogenic exotoxin)：是一种超抗原，是人类猩红热的主要毒性物质。
2．所致疾病 大致分为三类：①化脓性炎症：如淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝组织炎、脓疱疮、扁桃体炎、咽炎、咽峡炎等。因产生透明质酸酶、链激酶、链道酶和溶血素，故感染特点是病灶有明显的扩散倾向，周围界限不清、脓汁稀薄、带血色；②中毒性疾病：致热外毒素引起的急性呼吸道传染病猩红热，表现为发热、咽炎、全身鲜红色皮疹等；③变态反应性疾病：风湿热和急性肾小球肾炎。
大多数链球菌感染的患者，于感染后2～3周至病愈后数月到1年内可检出链球菌溶素O（SLO)抗体。风湿热患者血清中SLO抗体比正常人显著增高。因此，测定SLO抗体含量，可作为链球菌新近感染指标之一或风湿热及其活动性的辅助诊断。
甲型溶血性链球菌是感染性心内膜炎最常见的致病菌，也可成为脑、肝和腹腔内感染的病原菌。变异链球菌与龋齿关系密切。
1．形态染色与甲型溶血性链球菌的区别 肺炎链球菌（S.pneumoniae)呈矛头状，成双排列，革兰染色阳性。营养要求较高。能分解菊糖，产生自溶酶。可用胆汁溶菌试验与甲型溶血性链球菌鉴别。
2．致病物质与所致疾病 在体内能形成荚膜，有抗吞噬作用，是肺炎链球菌的主要侵袭力。该菌是人体正常菌群，当机体免疫力下降时才致病。主要引起大叶性肺炎。
1．生物学特征 脑膜炎球菌（N.meningitidis)为肾形双球菌，在患者脑脊液中，常位于中性粒细胞内。革兰染色阴性。营养要求高，常用巧克力（色)琼脂平板培养，初次分离需补充5～10%CO2，对寒冷、干燥等敏感。能产生自溶酶。
2．主要致病物质和所致疾病 荚膜具有抗吞噬作用。借助菌毛可粘附至咽部粘膜上皮细胞表面。死亡裂解后释放出内毒素，作用于小血管和毛细血管。传染源是病人和带菌者，主要经飞沫侵入人体的鼻咽部。因宿主免疫力强弱和病菌毒力、数量等不同，所引起流行性脑脊髓膜炎（流脑)一般表现为3种临床类型，即普通型、暴发型和慢性败血症型。
3．微生物学检查 采取病人的脑脊液、血液或刺破出血淤斑取其渗出物。带菌者检查可取鼻咽拭。标本采集后应注意保暖并立即送检。接种的培养基应预温，培养时应补充CO2。直接涂片镜检如在中性粒细胞内、外有革兰染色阴性双球菌，可作出初步诊断。对流免疫电泳常用于流脑的快速诊断。
1．形态染色与培养 淋球菌（gonococcus)为双球菌，两菌接触面平坦，常位于中性粒细胞内。革兰染色阴性。培养特性与脑膜炎球菌相似。
2．致病物质与所致疾病 进入尿道后，通过菌毛粘附到柱状上皮细胞表面，之后侵入细胞增殖。外膜蛋白和IgA1蛋白酶亦可破坏宿主免疫机制。人类是淋球菌的唯一宿主，主要通过性接触传播，引起淋病，一般临床表现为男性前尿道炎、女性尿道炎和子宫颈炎。
3．微生物学检查 用无菌棉拭取泌尿生殖道脓性分泌物或宫腔口表面分泌物，直接涂片镜检有诊断价值。分离培养方法同脑膜炎球菌。
4．防治原则 淋病是一种性传播疾病，预防的关键措施是开展防治性病的知识教育和防止不良性行为。因耐药菌株不断增加，应作细菌药敏试验以指导临床用药。婴儿出生时，应以1%硝酸银滴入两眼，以预防新生儿淋菌性眼炎的发生。
【A型题】
1.最常见的化脓性球菌和医院感染的重要病原菌是：
A.肺炎链球菌 B.金黄色葡萄球菌
C.淋球菌 D.A族溶血性链球菌
E.脑膜炎球菌
2.致病性葡萄球菌的鉴定主要依据不包括：
A.金黄色色素B.有溶血性
C.耐热核酸酶D.凝固酶阳性
E.产生肠毒素
3.致病性葡萄球菌与表皮葡萄球菌共有的特点是:
A.金黄色色素 B.人群带菌率高
C.分解甘露醇 D.血浆凝固酶阳性
E.耐热核酸酶阳性
4.葡萄球菌A蛋白（SPA):
A.可抑制吞噬细胞的吞噬作用 B.可与人类IgG的Fab段结合
C.是一种毒素 D.存在于表皮葡萄球菌表面
E.在菌体表面形成保护层
5.下列无芽胞细菌中，抵抗力最强的是:
A.www.lindalemus.com/hushi/白喉杆菌 B.肺炎链球菌
C.金黄色葡萄球菌 D.百日咳杆菌
D.结核杆菌
6.金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的生化机制是______。
A.通过主动排出泵增加甲氧西林排出
B.产生β-内酰胺酶灭活甲氧西林
C.阻止甲氧西林进入菌体内
D.产生新的青霉素结合蛋白PBP2a
E.改变细胞壁合成途径
7.金黄色葡萄球菌引起的化脓性感染易于局限化，主要原因是该菌能产生：
A.溶素 B.肠毒素
C.透明质酸酶 D.血浆凝固酶
E.杀白细胞素
8.某产房发生一起金黄色葡萄球菌脓毒血症暴发流行，该菌最可能的来源是：
A.皮肤B.肠道
C.鼻咽部 D.阴道
E.口腔
9.链球菌分类的重要依据之一是：
A.形态染色性B.胆汁溶菌试验
C.生化反应 D.有无溶素及其特性
E.致病性强弱
10.链球菌与风湿热有关的致病物质是：
A.脂磷壁酸 B.M蛋白
C.溶素 D.致热外毒素
E.透明质酸酶
11.哪种菌所致化脓性感染脓汁稀薄，易扩散，与周围组织边界不明显，有血栓形成:
A.金黄色葡萄球菌 B.乙型溶血型链球菌
C.无芽胞厌氧菌 D.肺炎链球菌
E.淋球菌
12.风湿热患者的心脏瓣膜损伤主要原因是：
A.抗链球菌溶素O循环抗体介导的变态反应
B.链球菌溶素O介导的毒性作用
C.M蛋白的抗体介导的变态反应
D.化脓性链球菌在受损心脏瓣膜上大量繁殖
E.M蛋白的毒性作用
13.用于风湿热辅助诊断的是：
A.狄克(Dick)试验 B.锡克(Schick)试验
C.结核菌素(OT)试验D.抗O试验
E.外斐(Weil-Felix)试验
14.细菌感染性心内膜炎最常见的致病菌是：
A.粪链球菌 B.表皮葡萄球菌
C.白假丝酵母菌 D.甲型溶血性链球菌
E.乙型溶血型链球菌
15.肺炎链球菌能在肺中存活，并引起肺炎，主要是由于该菌能产生：
A.具抗吞噬作用的荚膜 B.具抗吞噬作用的M蛋白
C.壁磷壁酸 D.C多糖
E.肺炎链球菌溶素
16.可鉴别肺炎球菌与甲型链球菌的方法是：
A.胆汁溶菌试验 B.革兰染色法
C.菌落特征比较 D.血浆凝固酶试验
E.荚膜肿胀试验
17.自鼻咽拭子中分离出一株细菌，其菌落周围有草绿色溶血环，胆汁溶菌试验阳性，最可能是哪一种细菌：
A.甲型溶血性链球菌B.乙型溶血性链球菌
C.绿脓杆菌 D.肺炎克氏菌
E.肺炎链球菌
18.某患者剧烈头痛，喷射状呕吐，皮肤出血性淤斑。查脑膜刺激征（+)。分离培养可能的病原菌应注意的事项中不包括：
A.可采集脑脊液 B.可采集血液或出血淤斑
C.标本要立即送检，并注意保湿保暖 D.需补充5%～10%CO2气体
E.标本直接接种在巧克力血琼脂平板上
19.下列哪项检查对确诊流脑有意义：
A.咽拭子涂片染色镜检 B.咽拭子培养
C.血清内毒素测定 D.血清特异性抗体测定
E.脑脊液沉淀物涂片染色镜检
20.淋球菌的侵袭力不包括：
A.菌毛B.荚膜
C.外膜蛋白 D.IgA蛋白酶
E.胞壁脂多糖
21.从临床标本中分离培养淋球菌时，应注意的事项中不包括：
A.标本要保湿冷藏 B.标本要立即送检
C.应选用巧克力血琼脂平板D.需补充5% CO2
E.可采集泌尿生殖道脓性分泌物
22.表皮葡萄球菌不能引起：
A.细菌性心内膜炎 B.泌尿系感染
C.食物中毒 D.败血症
E.颅内感染
23.脑膜炎球菌与淋球菌的重要区别之一是：
A.革兰染色性B.培养特性
C.特殊结构 D.传播途径
E.对理化因素的抵抗力
24.某部队官兵在进餐3小时后，出现以呕吐为主、腹痛腹泻为次的食物中毒，最可能的病原菌是：
A.鼠伤寒沙门菌 B.金黄色葡萄球菌
C.产气荚膜梭菌 D.肉毒梭菌
E.副溶血弧菌
【X型题】
25.葡萄球菌分为金葡菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌三种，其分类依据有:
A.革兰染色镜检特点 B.菌落色素
C.生化反应 D.血浆凝固酶的有无
E.噬菌体分型
26.金黄色葡萄球菌能引起:
C.食物中毒 D.败血症
E.假膜性肠炎
27.A群溶血性链球菌能引起：
A.猩红热 B.风湿热
C.回归热D.产褥热
E.波浪热
28.有关“乙型溶血性链球菌”的叙述，哪几项是错误的：
A.是链球菌属中致病力最强的
B.所致化脓性感染易扩散和形成血栓
C.可引起变态反应性疾病
D.产生多种外毒素，故可用类毒素预防
E.对青霉素G不敏感
29.链球菌感染所致急性肾小球肾炎:
A.是链球菌侵犯肾小球所致B.与抗M蛋白的抗体有关
C.发病机制主要是Ⅱ型和Ⅲ变态反应 D.主要发生在急性咽喉炎或脓皮病后
E.患者血清中补体效价明显降低
30.有关“肺炎链球菌”的叙述，哪几项不正确：
A.是革兰阳性双球菌B.主要引起原发性非典型肺炎
C.是条件致病菌 D.致病物质主要是荚膜
E.在基础培养基上生长良好
31.有关“脑膜炎球菌”的叙述，哪几项不正确：
A.是革兰阴性双球菌 B.需在血琼脂培养基中才能生长
C.主要靠内毒素致病 D.是乙脑的病原体
E.采集临床标本后要注意冷藏、迅速送检
32.有关“淋球菌”的叙述，哪几项是正确的:
A.人是本菌的唯一宿主 B.为革兰阴性肾形双球菌
C.主要通过性接触传播 D.菌毛不具有抗吞噬作用
E.不易产生耐药性
[思考题]
35．试述金黄色葡萄球菌的主要致病物质与所致疾病的关系。
36．试述链球菌感染后风湿热、急性肾小球肾炎的发病机制。
37．简述常见化脓性球菌的微生物检查的检测方法和鉴别依据。
【A型题】
1.B2.E 3.B* 4.A*5.C
6.D 7.D 8.C 9.B10.B
11.B 12.C13.D14.D*15.A
16.A* 17.A18.E* 19.E20.E
21.A 22.C*23.D24.B
【X型题】
25.B* C* D*E* 26.A C D E27.A B D
28.D E 29.B* C* D* E* 30.B E
31.D E 32.A B C
【题3】 葡萄球菌在人群中带菌率很高，医务人员的致病性葡萄球菌带菌率可达70%以上，是医院内交叉感染的重要来源。表皮葡萄球菌是人体的正常菌群，皮肤标本的检出率达85%～100%，鼻、口腔、咽喉为90%。因此，带菌率高是葡萄球菌的共有特点，其他4项一般仅为致病性葡萄球菌所具有。
【题4】 葡萄球菌A蛋白（SPA)是葡萄球菌细胞壁上的一种表面蛋白，90%以上的金黄色葡萄球菌菌株有此抗原。SPA可与人类IgG1、IgG2和IgG4的Fc段非特异性结合，但IgG分子的Fab段仍能与相应抗原分子发生特异性结合。因此，采用含SPA的葡萄球菌为载体，可进行协同凝集试验用于多种细菌抗原的检测，以辅助对某些疾病的快速诊断。SPA与IgG结合后的复合物还具有抗吞噬、促细胞分裂、引起变态反应、损伤血小板等多种生物学活性。
【题14】 甲型溶血性链球菌是人体正常菌群，一般不致病。当拔牙或摘除扁桃体时，正常寄居在口腔、龈缝中的甲型溶血性链球菌可侵入血流引起菌血症。一般情况下，少量菌很快为肝、脾、淋巴结和骨髓中的吞噬细胞吞噬消除。但若有病变心瓣膜、受损心内膜或人工瓣膜者，细菌可在该处停留繁殖，引起亚急性细菌性心内膜炎。表皮葡萄球菌也可偶尔引起细菌性心内膜炎，但不如甲型溶血性链球菌常见。白假丝念珠菌是引起真菌性亚急性心内膜炎的病原体。
【题16】 肺炎链球菌能产生自溶酶，可被胆汁激活。鉴别肺炎链球菌与甲型链球菌的可靠方法是胆汁溶菌试验。将牛、猪等新鲜胆汁或10%去氧胆酸钠加至细菌液中，置37℃或室温，在5～10分钟出现细菌溶解，培养液变清者为肺炎链球菌，是为胆汁溶菌试验阳性。肺炎链球菌与甲型链球菌菌落特征相似，均为革兰阳性菌，油镜下不易区分。血浆凝固酶是致病性葡萄球菌的鉴定依据。
【题18】 患者症状与流行性脑脊髓膜炎相符。分离脑膜炎球菌应注意的事项有：①可采集脑脊液、血液、出血瘀斑作标本；②脑膜炎球菌产生自溶酶，对干燥、热力敏感，在室温下3h即死亡，故标本要立即送检、注意保温。培养基要预温；③血液或脑脊液中菌量可能少，为提高分离率，应先接种至血清肉汤培养基增菌后，再在巧克力血平板上行划线分离；④初次分离需补充CO2。
【题22】 表皮葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌，是人体正常菌群，当机体免疫功能低下或进入非正常寄居部位时，可引起多种感染，主要有泌尿系感染、细菌性心内膜炎，败血症及颅脑外伤时的颅内感染等。该菌不产生肠毒素，不能引起食物中毒。
【题25】 根据产生色素、生化反应和有无血浆凝固酶等，可将葡萄球菌分为三类：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌。其中金黄色葡萄球菌多为致病菌。此外，凝固酶阳性葡高级职称考试网萄球菌可分为5个噬菌体群，在流行病学调查时追查传染源、研究菌型与疾病类型间的关系中有重要作用。三类葡萄球菌形态和染色性相同。
【题29】 链球菌感染后引起的变态反应性疾病主要有风湿热和急性肾小球肾炎。前者主要发生在咽炎后，后者主要发生在咽炎或脓皮病后。两者病灶中均检不出链球菌。患者血清中补体效价明显降低。发生机制可能是：①链球菌M蛋白与相应抗体形成免疫复合物，沉积在肾小球血管滤过膜或心瓣膜、心肌、心包、关节滑液膜等处，引起Ⅲ型变态反应；②链球菌有多种抗原与肾小球基底膜或心瓣膜、关节组织有共同抗原，机体产生的链球菌抗体与这些组织结合引发Ⅱ型变态反应。
