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护理学基础授课教案-第五章 病人的清洁卫生:第三节 压疮预防与护理

护理学基础授课教案第五章 病人的清洁卫生:第三节 压疮预防与护理:南方医科大学教案首页授课题目压疮的预防及护理授课形式讲授、讨论授课时间2006.10.10授课学时3教学目的与要求一、解释褥疮的概念二、阐述褥疮发生的原因、物理因素及易发部位三、识别褥疮的分期,说明各期的临床表现、各期特点四、阐述褥疮的护理正

南方医科大学教案首页

授课题目

压疮的预防及护理

授课形式

讲授、讨论

授课时间

2006.10.10

授课学时

3

教学目的

与 要 求

一、  解释褥疮的概念

二、  阐述褥疮发生的原因、物理因素及易发部位

三、  识别褥疮的分期,说明各期的临床表现、各期特点

四、  阐述褥疮的护理

正确进行皮肤按摩能结合所提供的病例,制定一份褥疮的防治计划

基本内容

一、  褥疮的概念

二、  褥疮发生的原因

三、  造成褥疮的力学机制

四、褥疮的好发部位褥疮的预防及护理

重 点

难 点

压疮的预防、与护理。

压疮分期的鉴别

主要教学

媒 体

PPT、录象

主 要 外

语 词 汇

 

Pressure ulcer;Pressure  sores

有关本内容的新进展

《褥疮》的预防- 翻身垫

《褥疮》的治疗- 中、西药局部治疗

〈褥疮〉的研究- 压力、人群

主要参考资料或相关网站

基础护理学学习指导—李小寒编

南方医科大学精品课程网站

 四川大学网站

南方医科大学《褥疮》学习网站

系、教研室

审查意见

课后体会

  本堂课采用PPT展示了各种图片,帮助学生鉴别褥疮的分期,另外播放录象可强化知识点的记忆,但录象太陈旧,有些部分影响效果。褥疮重在预防,对于预防的措施采用讨论式教学,有助于学生对知识的掌握。效果好

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

褥疮的预防与护理

放映Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期具有代表性的褥疮幻灯片

引导学生思考并提问:

刚才播放的内容是什么?(引出概念)

它是如何发生的?能否预防?

在护理工作中如何预防?

怎样鉴别褥疮的分期?

各期的处理原则及方法有哪些?

引出学习内容,刚刚提出的问题,将是今天我们所要学习的内容。作为护士必须掌握有关褥疮的知识,必须有预防褥疮发生的意识,必须掌握预防褥疮的知识技能,必须能够正确评估和处理褥疮。

经过本章节内容的学习后,要求达到以下的学习目标

1. 解释褥疮的概念

2. 能准确阐述褥疮发生的原因、物理因素及易发部位

3. 识别褥疮的分期,说明各期的临床表现,各期特点

4. 阐述褥疮的护理

5. 正确进行皮肤按摩

6. 能结合所提供的病例制定一份褥疮的防治计划

一、  褥疮的定义

褥疮(bed sore, decubitus ulcer),也被称为压疮(pressure ulcer)。是局部组织长期受压,血液循环障碍,持续医学招聘网缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。

二、  褥疮发生的原因

(一)   局部组织受压过久

1. 常见于瘫痪昏迷、年老体弱、消瘦、危重病人、战时运送伤员等。长期卧床,不能自主更换体位的病人(活动减少)

2. 使用石膏绷布、夹板时,衬垫不当(活动受限)

(二)   皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激

1. 潮湿的刺激

由各种病因引起的:

①  大便失禁

②  大量出汗

③  分泌物外溢(血及渗出物)

2. 摩擦力的损害

①  床单、衣服皱折不平

②  床上有碎屑

③  使用便器方法不当

www.lindalemus.com/sanji/  翻身方法不正确

⑤  半卧位姿势不正确

以上原因易造成皮肤浅层破损,破坏皮肤的完整性。

(三)   全身营养不良或水肿

(四)   其他因素

有的学者提出,温度的改变也可导致褥疮的发生。其机制是,温度升高1C,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度的升高通过影响局部代谢而起到有害作用,从而增加褥疮的易发性或延缓褥疮创面的愈合。

情绪异常改变时,病人有应激情绪、精神压抑、消沉、懒散、缺乏自我护理意念者,也易发生褥疮。

三、  造成褥疮的力学机制

造成褥疮发生的物理力主要有压力、摩擦力、剪切力。

1. 垂直性压力

2. 摩擦力

3. 剪切力

一般来说,褥疮的发生都是由以上2~3种力的共同作用而引起。

四、  褥疮的好发部位

褥疮的好发部位与以下两个因素有关:

1. 卧位

好发于受压部位。

2. 局部组织、骨骼的解剖结构

好发于缺乏脂肪组织保护,无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。

根据以上两个因素得出一个结论:不同的卧位,褥疮的好发部位不同。

下面通过看图,说出平卧位、侧卧位、俯卧位是哪些部位好发褥疮?(重点强调平卧位、侧卧位)

仰卧位时,好发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟

侧卧位时,好发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部(内髁和外髁)、踝部(内踝和外踝)

俯卧位时,好发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖器

由于多种危险因素的存在,褥疮为常见并发症之一,具有发病率高,病程发展快,难以治愈等特点。一旦发生褥疮,轻者给病人带来机体痛苦、心理压力、加重经济负担;重者可因感染导致脓毒败血症危机病人的生命。

既然褥疮对病人危害如此之大,那么

①  褥疮能否预防?

②  哪些人群易发生褥疮?

③  如何预防褥疮?

④  一旦发生褥疮如何确定分期?

⑤  各期如何处理?

请同学们带着问题看书、找答案,然后进行讨论,加深学生的记忆与理解。

褥疮是可以预防的,细致周到的护理可以避免和减少褥疮的发生。护士在预防和治疗褥疮方面扮演着重要角色。

一、  褥疮的预防

(一) 护理评估

第一步:找出易发生褥疮的高危人群,应从患者的活动能力、营养状况、循环状况以及排泄状况考虑:

易发生褥疮的高危人群:

1.  老人,自发性的身体活动较少

2.  肥胖者,体重造成骨突处较大的压力

3.  身体衰弱者,其骨突处的皮下组织很薄

4.  服用镇静剂的人,自发性的身体活动减少

5.  烦躁不安被约束而无法自行翻身的病人

6.  麻痹病人(例如:下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等)

7.  神经疾患(例如:多发性硬化症、巴金森氏病)或因脑血管意外、外伤而昏迷的病人。这类病人还包括重度心理障碍患者,如紧张症。

8.  水肿病人,特别是尾锥或臀部水肿

9.  营养不良,缺乏蛋白质和维生素患者

10.  发热病人,其体温上升增加了组织代谢的需求

11.  疼痛的病人,为避免疼痛而不感活动

12.   大小便失禁的病人

13.   使用支架或石膏的病人

护理人员也可通过评分的方式,对病人发生压疮的危险性进行评估,评分<16分时,易发生压疮,分数越低,发生压疮的危险性越高(表8-1)。

表8-1压疮危险因素评估表

4

3

2

1

精神状态  清醒   淡漠 模糊  昏迷

营养状况  好  一般    差 极差

运动情况  运动自如   轻度受限   重度受限  运动障碍

活动情况 活动自加 扶助行走   依赖轮椅  卧床不起

排泄控制  能控制  尿失禁  大使失禁  二便失禁

循环  毛细血管   毛细血管   轻度水肿 中度至重度

   再灌注迅速   灌注减慢  水肿

体温  36.6~37.2℃   37.2一37.7℃   37.7~38.31 >383℃

使用药物 未使用镇静剂   使用镇静剂 使用类例醇 使用镇静剂

   或类固醇 和类固醇

第二步:对高危人群者,要进一步进行皮肤情况的评估,重点关注褥疮的易发部位,检查皮肤有无破损、发红、水泡等。

(二) 护理诊断

1. 有皮肤完整性受损的危险:与……有关(长期卧床)

针对两种不同的护理诊断,制定护理计划。

(三) 护理计划

是为了治疗褥疮和防止褥疮的发生,计划因人而异,根据病人的不同情况制定护理目标:

1. 预防目标:

   诊断

2. 护理措施:

目标:保持病人皮肤完整无损

护士要做到七勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。

(1)避免局部组织长期受压

①  定时更换体位(翻身),鼓励和协助长期卧床病人经常更换体位,使骨突部位交替承受身体重量,改善局部血液循环。

②   保护骨隆突处和支持身体空隙处

在身体的空隙处垫软枕、海面垫或一些特殊设计的垫褥(如交替充气式床垫、水褥、明胶床垫和羊皮垫等),另外,床上支架用于撑起盖被,减轻被褥对足部的压迫。

“架格法”——用棉褥或软枕铺在床垫上留出空隙的方法,使易受压处悬于空隙中,有利于减轻对骨隆突处的压力。

③   使用石膏、夹板、牵引的患者

①  衬垫应平整、松软适度;要观察局部皮肤变化和肢端皮肤颜色

(2)避免潮湿、摩擦的刺激

②  保持皮肤清洁干净、出汗者及时擦干,更换衣裤和床单;渗出液多,及时更换敷料;大小便失禁及时用温水擦洗局部,更换床单、尿垫。

③  保持床单、被褥清洁、干燥、平整。定期扫床,更换床单、枕套,及时更换污湿的单被。

④  不使用脱瓷的便器,并注意正确的方法,避免皮肤直接接触便器。

⑤  翻身避免拖、拉、推。

⑥ 半卧位姿势防下滑,注意半卧位姿势的稳定,减少剪切力。

(3)改善机体营养状况

应供给病人营养丰富、易消化饮食(高蛋白90—120克、高维生素)的饮食,并补充矿物质,尤其是的供给。

(4)增进局部血液循环

①  定期为患者进行温水擦浴,促进血液循环。

②  按摩:包括全背部按摩和受压局部按摩

全背部按摩:(略)具体操作练习课讲解

受压局部按摩手法:

按摩使皮肤毛细血管扩张,血流加快,促进汗腺皮脂腺分泌,从而改善局部营养,提高皮肤及肌肉组织的韧性和弹性;红花有通经活血、消炎、止痛等功效;酒精有挥发性和消毒作用,并可使皮肤的蛋白质变硬,增加皮肤的抵抗力。

(5)增加患者的活动

(6)增加患者及其家属有关健康的知识

是否所有的褥疮都能预防呢?请同学们带着问题课下查资料。

 六、压疮的护理

一旦发现病人出现褥疮,应如何护理呢?

1. 护理诊断:皮肤完整性受损

护理目标:压疮病变得到控制,创面愈合

患者家属积极配合治疗和护理

2.  

3. 护理措施:

(1)   评估创面,判断分期

(2)   依此处的褥疮分期采取护理措施

褥疮根据局部病理改变不同,主要分为四期:

1.   瘀血红润期(也称Ⅰ褥疮)

该期因局部皮肤受压,损伤仅限于表皮,出现暂时性的血液循环障碍,临床表现:

受压部皮肤呈暗红色,并有红、肿、热、痛。解除该部压力30分钟后,皮肤颜色仍不能恢复正常可判断为Ⅰ度褥疮,此期的病理改变是可逆的。

2、炎性浸润期

临床表现:

皮肤转紫红色,红肿向外浸润、扩大、变硬,疼痛加剧,常有水泡形成,表皮松解、脱落,创面潮湿、红润、清洁。

3、浅度溃疡期

临床表现 :

水泡扩大、破溃,创面有黄色渗出液、有脓液覆盖、浅层组织感染,溃疡形成。

4、坏死溃疡期

临床表现:

感染达肌肉、骨膜,创面大,溃烂,脓液多,坏死组织呈黑色,有臭味,甚至败血症

压疮的护理:  局部治疗

1、淤血红润期:

此期护理的关键是:去除危险因素,避免褥疮进展,主要措施:

(1) 增加翻身次数,避免局部过度受压

(2) 避免摩擦力和剪切力因素的刺激

(3) 保持干燥,局部可用红外线灯或烤灯照射,促进局部血液循环。也可酌情采用湿热敷。

2、炎性浸润期:

护理原则:防水泡破裂及感染

(1)未破的水泡,用滑石粉包扎,降低摩擦,防破裂

(2)大水泡,在无菌操作下用注射器抽掖、包扎

(4) 水泡破裂尚未感染,涂红汞或用鲜鸡蛋抹贴创面,无菌纱布包扎;创面周围皮肤用75%酒精消毒2次,1-2次/日

(5) 渗出多,可配合理疗,使局部干燥

3、浅度溃疡期:

原则:保持干燥、促进创面愈合

 4、坏死溃疡期:

控制感染,促进创面愈合

创面浅:用生理盐水、1:5000呋喃西林溶液清洗创面后,用抗菌素或鱼肝油纱布包扎1次/日

(1)创面,修剪坏死组织

(2)促进肉芽生长,生肌膏;水肿用高渗盐水或50%硫酸镁溶液湿敷

(3)局部理疗,红外线、紫外线等

(4)长期不愈的创面,用白糖换药

(6) 大面积褥疮采取植皮术

全身治疗:

  1、积极治疗原发病

  2、增加全身营养  增加蛋白质、维生素等

  3、全身抗感染治疗

  4、心理护理

 

   介绍褥疮预防、治疗新进展。

小结:

压疮的定义

压疮发生的原因

压疮的好发部位

压疮的预防

压疮的分期、治疗和护理

形成性练习

1.引起压疮最主要的原因是

   A. 压力

   B. 摩擦力

   C. 剪切力

   D. 潮湿

   E. 温度

2.林先生因脑中风右侧肢体瘫痪,为预防他发生压疮,最好的护理方法是

A. 每2小时为他翻身一次,定时按摩

B. 每天请家属看他皮肤是否有破损

C. 给他用气圈

D. 让其保持左侧卧位

E. 鼓励他做肢体功能锻炼

3 炎性浸润期褥疮出现大水疱,正确的处理是

  A. 涂厚层滑石粉包扎

  B. 剪去表皮无菌纱布包扎

  C. 抽出水泡内液体消毒包扎

  D. 揭去表面,贴新鲜蛋膜

  E. 用1:5000呋喃西林清洁创面

4.李老先生卧床多日,臀部红、肿硬化起小水泡及上皮剥落,有时有渗液,患者诉疼痛,你判断是压疮的

A. 瘀血红润期

B. 炎症浸润期

C. 浅度溃疡期

D. 局部皮肤感染

E. 坏死溃疡期

李某,男,65岁,工人,初中文化,因患脑梗塞右侧肢体偏瘫入院。入院时病人神志清醒,体质瘦弱,大小便失禁,请根据所给的资料针对病情做出护理诊断和制定对应的护理措施

5分

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结合临床,哪些病人易造成局部组织长期受压呢?

提出问题、看书、讨论

对褥疮的预防进行讨论

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