第二章 消化性溃疡(peptic ulcer)
一、实习要求
1. 掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断。
2. 掌握消化性溃疡的治疗原则和治疗方法。
3. 熟悉本病的并发症及其临床表现特点和治疗原则。
4. 了解本病的病因及其发病机制、预后及预防。
二、实习学时：4学时
三、实习准备：
胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡病出血病人各一名及溃疡病并幽门梗阻的病人一名或病历一份，溃疡病钡餐片及胃镜、超声内镜检查、病理活检报告，溃疡型胃癌的X线钡餐、胃镜及病理活检、超声内镜报告及CT片。
四、病史询问要点：
起病急缓，病程，诱因，腹痛的特点：部位、性质、程度、有无放射痛，疼痛发作的时间及与饮食和体位的关系，有无节律、季节性；有无伴随症状：餐后腹胀、反酸、嗳气、涎、恶心、呕吐、呕吐隔夜宿食、呕血、食欲不振、便秘、腹泻、黑便、粘液脓血便、畏寒、发热及体重减轻等；有无NASIDs等药物服用、饮酒、辣椒等刺激性食物食用史；腹痛与心绞痛鉴别-年龄、无高危因素，无劳力性胸痛；诊断与治疗经过，有否做过X线钡餐、胃镜等检查。
五、查体要点：
有无贫血，出血时可见皮肤及结膜苍白。淋巴结：尤其是双锁骨上淋巴结是消化道肿瘤转移的部位-浅表淋巴结不大。与肺部疾患的腹痛鉴别-两肺无罗音，呼吸音正常，无胸膜摩擦音。腹痛与心绞痛鉴别，-心率正常，律齐。上腹部压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠溃疡偏右侧，无肿块，缓解期则不明显。背部10~12胸椎段有无椎旁压痛，后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。与肝胆疾病的鉴别-肝脾未及莫非氏征阴性，无移动浊音。与急腹症的鉴别-无肌紧张，反跳痛。与慢性肠梗阻的鉴别-肠鸣音正常。与腹部血管疾患-无血管杂音。
六、步骤、讨论：
1. 同学询问病史，体格检查，老师提供实验室结果（血常规、大便潜血、肿瘤标志物、CEA、AFP、血沉等，心电图、胸片、胃镜、X线钡餐等)。
2. 同学报告病历摘要，提出临床特点。
3. 诊断、鉴别诊断：全面有序。
病历分析方法
v 排除法
罗列各种可能性，选择必要的检查，逐一加以排除，如剥笋壳一样，最后只剩笋肉——正www.lindalemus.com/kuaiji/确的诊断。
v 推理法
抓住归纳出来的综合征中某一突出的症状或体征，结合所掌握的理论知识，按www.lindalemus.com病程发展中的一些特点，拨开枝叶，顺藤摸瓜，向前推演，最后得出最为合理的诊断结论。
（1)是否是胃十二指肠疾患？
根据慢性上腹疼痛等病史特点，除外心、肺、食管、肝、胆胰腺疾病，缩小诊断范围，将疾病定位于胃十二指肠。
无劳力性腹痛，心电图正常，可排除心绞痛。
肺部无异常体征，排除肺部疾病。
尿正常，双脊肋角无叩击痛，上腹痛不是肾的典型痛区，可排除肾脏疾病。
食管疾病（反流性食管炎、食管溃疡)：胸骨后疼痛、烧心。
慢性胆囊炎：有周期性右上腹疼痛，常与进油腻食物有关，有放射痛，伴发热、黄疸，墨菲氏征（+)，B超检查可确诊。
慢性胰腺炎：常出现与进食有关的、反复发作的上腹疼痛，以及发热、恶心呕吐、腹泻等症状，但临床上少见，疼痛常放射至腰背部与肩部，饭后疼痛加剧，部分血清及尿淀粉酶增高。
腹部无血管杂音提示无腹部血管疾病。
除外急腹症：1、慢性反复病史；2、体检没有肌卫、反跳痛、肠鸣音正常；3、化验WBC正常。
（2)是否是消化性溃疡？
根据慢性、周期性、节律性上腹疼痛等病史特点，进一步缩小胃十二指肠病变，将疾病指向消化性溃疡，并进行胃镜及活检、Hp检查、X线钡餐、EUS、CT等检查进一步明确诊断。
慢性胃炎：周期性与节律性一般不明显，胃镜检查可明确诊断。
胃癌：无节律性疼痛，可有呕血、黑便，进行性消瘦，浅表淋巴结肿大，大便潜血（+)。
功能性消化不良：多见于女性，有神经官能症表现，胃镜检查可诊断。
胃泌素瘤：基础胃酸高，多发性难治性不典型部位(十二指肠降段、横段、空肠近端)溃疡，易复发及并发出血、穿孔，常伴腹泻，血清胃泌素水平高。
(3)是否有并发症？
根据呕血、黑便，腹痛节律的变化，消瘦，腹痛加剧，呕吐隔夜宿食等表现，结合贫血，左侧锁骨上淋巴结肿大，腹块；腹肌紧张、板样腹、上腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失及移动性浊音；振水音等体征，判断是否存在出血、癌变、穿孔及幽门梗阻等并发症。
4.治疗
（1)一般治疗：规则饮食，戒烟、酒，避免服用NSAIDs药物。
（2)药物治疗：制酸、除菌、保护胃粘膜
◆制酸:
◆除菌：联合用药
u 保护胃粘膜：胶体次枸橼酸铋、硫糖铝、前列腺素。
（3)治疗总疗程
GU：PPI为4～6周，H2RA为6～8周。
DU：PPI为2～4周，H2RA为4～6周。
（4)并发症的治疗：PPI的作用。
5.小结
七、复习题
1. 简述消化性溃疡病的临床表现。
2. 简述消化性溃疡的并发症。
3. 简述幽门管溃疡的主要临床表现。
4. 试述消化性溃疡治疗的策略。
