内科学授课教案-第六篇 血液系统疾病:第十九章 弥漫性血管内凝血

第十九章 弥漫性血管内凝血

授课对象   临床医学专业

授课内容   第六篇 血液系统疾病  第十九章弥漫性血管内凝血

授课时数   1学时

一、目的要求

(一)  详细讲解弥漫性血管内凝血的临床表现、实验室检查及治疗

(二)  重点讲解弥漫性血管内凝血的诊断和鉴别诊断。

(三)  一般介绍弥漫性血管内凝血病因、发病机制及病理生理。

二、教学重点

弥漫性血管内凝血的诊断、鉴别诊断及治疗

三、教学难点

弥漫性血管内凝血的实验室检查

四、教学方法

(一)利用临床病例图像进行讲授

(二)利用动画及多媒体课件显示弥漫性血管内凝血实验室检查原理

(三)利用图表讲授疾病诊断的临床思维过程

五、教具

多媒体课件、激光笔一支

六、教学内容和步骤及时间分配(40分钟)

弥漫性血管内凝血的定义 2

弥漫性血管内凝血的病因及发病机制： 5

弥漫性血管内凝血的病理和病理生理： 5

弥漫性血管内凝血的临床表现： 12

弥漫性血管内凝血的诊断和鉴别诊断： 10

弥漫性血管内凝血的治疗：  6

七、板书提纲

第七节弥散性血管内凝血（DIC)

定义：

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation.DIC)是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。
一、病因
（一)感染性疾病：

细菌感染；

病毒感染；

立克次体感染；

其他感染。  

（二)恶性肿瘤：占DIC患者的24-34%，常见如急性早幼粒细胞白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌等。

 （三)病理产科：占DIC的4-12%，常见原因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合症等。
（四)手术及创伤：占DIC的1-5%，富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术或创伤释放组织因子，大面积烧伤、严重积压骨折及蛇咬伤，易诱发DIC。
（五)全身药品数据各系统疾病：几乎涉及各系统
二、发病机制
（一) 组织损伤：组织因子（TF)释放入血，激活外源性凝血途径。
（二)血管内皮损伤：FXII激活，启动内源性凝血途径。
 （三) 血小板损伤：多途径促进凝血反应。
 （四)纤溶系统激活：致凝血-纤溶进一步失调。
DIC发生过程中，凝血酶与纤溶酶的形成是两大关键因素，为血管内微血栓形成，凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。
DIC促发因素：
  1、单核-吞噬细胞系统受抑制，见于重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素等；
  2、纤溶系统活性降低；
  3、高凝状态，如妊娠等；
  4、其他因素如缺氧酸中毒、脱水、休克等。
三、病理及病理生理
（一)微血栓形成：微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、粘膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。
（二)凝血功能异常：
  1、初发性高凝期：为DIC的早期改变。
2、消耗性低凝期：出血倾向显著，PT显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及实验室检查异常。
3、继发性纤溶亢进期：多出现在DIC后期。
（三)微循环障碍：毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。

四、临床表现

（一)出血倾向
发生率为84%～95%。特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、粘膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血，重者可发生颅内出血。

（二)休克或微循环衰竭
发生率约为30%～80%。为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
（三)微血管栓塞：
微血管栓塞分布广泛，发生率40%～70%。
浅层栓塞：表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落、多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。
深部器官栓塞：；多见于肾、肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。
（四)微血管病性溶血：
可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。约见于25%的患者。
（五)原发病临床表现

五、实验室检查及诊断
（一)诊断标准
 1.临床表现：
 ①存在易引起DIC的基础疾病。
 ②有下列二项以上临床表现：
  A、多发性出血倾向；
  B、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；
  C、多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；
  D、抗凝治疗有效。
 2. 实验室检查
   同时有下列三项以上异常：
  ①血小板＜100×109/L或进行性下降(但肝病、白血病则要求血小板＜50×109/L＝

  ②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降（但白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L或＞4g/L＝。
  ③3p试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病时FDP＞60mg/L)，或D-二聚体水平升高或阳性。
  ④PT缩短或延长3秒以上或呈动态性变化（肝病时延长5秒以上)。
疑难病例应有下列一项以上异常：
① FVIII：C降低，vWF：Ag升高，VIII：C/vWF：Ag比值降低；
② 血浆TAT浓度升高或F1+2水平升高；
③ 血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC)浓度升高；
④ 血（尿)FPA水平增高。
六、鉴别诊断
(一) 重症肝炎 见附表2。

  （二) 血栓性血小板减少性紫癜（TTP) 

（三)原发性纤维蛋白溶解亢进症

七、治疗
（一)治疗基础疾病及清除诱因
（二)抗凝治疗：
抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血-抗凝平衡的重要措施。
   1. 肝素治疗：5-10μ/ml/min 每日持续点滴12小时或用低分子量肝素0.3-0.4ml皮下注射，每12小时，适用于高凝期和消耗性低凝期。
   2. 其他抗凝及抗血小板药物
  （1)复方丹参注射液 可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定，安全，无须严密血液监护等优点。剂量：复方丹参20～40ml，加入100～200ml葡萄糖液中静脉滴注，每日2～3次，连用3～5日。
  （2)右旋糖酐:40500～100ml/d，3～5天。有辅助治疗价值。
  （3)AT-III 与肝素合用:可减少肝素用量，增强疗效，降低肝素停用后的血栓发生率。用量：每次1500～3000U，静脉滴注，每天2～3次，可连用5～7天。
  （4)噻氯匹定为抗血小板药物: 通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有着重要作用，故可用于急性及慢性DIC治疗。
用法：250mg，口服，每天2次，连续5～7天。双嘧达莫500mg/d，置入200ml液体，静脉滴注，每天1次，3～5天。
（三)补充血小板及凝血因子:
适用于有明显血小板或凝血因子减少的证据和已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制者。
  1. 新鲜全血 每次800～1500ml（20～30ml/kg)，每毫升加入肝素5～10U。全血输注近已少用。
  2. 新鲜血浆 优于全血，凝血因子含量较全血增加一倍。
  3. 血小板悬液 血小板计数低于20×109/L，疑有颅内出血或其他危及生命之出血者，需输入血小板悬液。
  4. 纤维蛋白原 首次剂量2.0～4.0g静脉滴注。24小时内给予8.0～-12.0g，可使血浆纤维 白原升至1.0g/L。纤维蛋白原半衰期较长，一般每3天用药一次。
  5. VIII及凝血酶原复合物 偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。
（四)纤溶抑制药物
  一般宜与抗凝剂同时应用，适用于：
   1、DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制；
   2、有明显纤溶亢进的临床及实验室证据；
   3、DIC晚期，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血的主要原因。
（五)溶栓疗法:
主要用于DIC后期、脏器功能衰竭明显及经上述治疗无效者。可试用尿激酶或t-PA。
（六)其他治疗
糖皮质激素不作常规应用，但下列情况可予以考虑：
1、基础疾病需糖皮质激素治疗者；
2、 感染: 中毒性休克并DIC已经抗感染治疗者；
3、并发肾上腺皮质功能不全者。
山莨菪碱有助于改善微特环及纠正休克，DIC早、中期可应用，每次10～20mg，静脉滴注，每天2～3次。