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内科学授课教案-第四篇 消化系统疾病:第五章 消化性溃疡

内科学授课教案第四篇 消化系统疾病:第五章 消化性溃疡:第五章消化性溃疡授课对象临床医学本科授课内容第四篇消化系统疾病第五章消化性溃疡授课学时3学时一、目的要求(一)详细讲解:本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。(二)重点讲解:本病的治疗原则、治疗策略的变化和方法。(三)一般介绍:近代对本病病因及其发病机制的变化及进展、预后及预防。二、教学重点消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断,本病的治疗原则和方法。三、教学难点消化性溃疡的发病机制。四、教

第五章  消化性溃疡

授课对象 临床医学本科

授课内容 第四篇 消化系统疾病  第五章 消化性溃疡

授课学时 3学时

一、目的要求

(一)详细讲解:本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。

(二)重点讲解:本病的治疗原则、治疗策略的变化和方法。

(三)一般介绍:近代对本病病因及其发病机制的变化及进展、预后及预防。

二、教学重点

消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断,本病的治疗原则和方法。

三、教学难点

消化性溃疡的发病机制。

四、教学方法

(一)利用消化性溃疡多媒体电子幻灯进行讲授。

(二)利用多媒体电子幻灯显示:本病的内镜、超声内镜、X线、CT、电镜、病理组织学及药品之彩色图片、胃镜录像片和示意图。

(三)结合消化性溃疡的典型病案进行讨论。

五、教具

CAI软件及设备各一套、激光笔一支。

六、教学内容和步骤及时间分配(120分钟)

概述  5分钟

病因 10分钟

发病机制10分钟

病理  5分钟

临床表现20分钟

实验室及辅助检查  10分钟

诊断 10分钟

鉴别诊断10分钟

治疗 15分钟

预后及预防  5分钟

病例讨论   10分钟

小结  5分钟

答疑  5分钟

七、板书提纲

消化性溃疡(peptic ulcer)

一、基本概念:定义、部位、发病率、性别、季节性。

   要求明确概念,区分“溃疡”与“糜烂”;强调“胃液消化”是本病的基础及本病通常发生于胃、十二指肠,但并不局限于此。

二、病因

  (1)幽门螺杆菌(H.pylori)感染

(2)NSAIDs 药物

1、机体外部因素 (3)吸  烟

(4)精  神

(5)饮  食(酒精)

(1)神经、内分泌、胃肠功能

2、机体内部因素

(2)遗 传

三、发病机制

1、基本观点

  内源性 外源性

 胃酸 微生物(H.pylori)

消化-攻击因子  胃蛋白酸NSAIDs

胆盐 吸烟

酒精

主要矛盾

粘液--HCO3¯ 屏障

胃粘膜细胞屏障

抗消化-防御因子  上皮细胞再生能力

粘膜血流

细胞防护因子(EGF、PGE)

溃疡形成的基本原因

 
2、损伤粘膜侵袭力增强 

粘膜防卫屏障的破坏 

“无酸无溃疡”   “无HP无溃疡”

3、幽门螺杆菌(Hp)致病机制:

(1)Hp-胃泌素-胃酸学说;

(2)十二指肠胃上皮化生学说;

(3)十二指肠泌碱功能受损学说。

4、NSAIDs药物致溃疡机制:直接局部作用与系统作用。

5、胃溃疡以黏膜防御与修复因素减弱为主,十二指肠溃疡以损伤黏膜的侵袭因素增强为主。

四、病理:

好发部位、数目、大小、形态与组织学特征。

五、临床表现:

临床特点:慢性过程、周期性发作及节律性上腹疼痛

疼痛的特点和机理:医学.全在线www.lindalemus.com胃酸对溃疡的刺激;胃壁痉挛、溃疡及其周围组织炎症;局部肌张力增高;痛阈降低。

胃溃疡和十二指肠溃疡的异同。

并发症:出血、穿孔、幽门梗阻与癌变。

实验室及辅助检查:胃液分析、血清胃泌素测定和粪便潜血检查;X线钡餐检查征象。介绍胃镜检查的地位,胃镜所见及分期,简介超声内镜及CT检查意义。

六、诊断

初诊:慢性病程、周期性发作及节律性疼痛病史,柏油样黑便或隐血试验阳性。

确诊:X线钡餐示溃疡龛影,胃镜检查发现溃疡病变。

金标准  病理组织活检确定Hp感染, 排除恶性病变。

内镜下溃疡分期:①活动期②愈合期③瘢痕期。

特殊形态溃疡:

球后溃疡、幽门管溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、线状溃疡、对称性溃疡、Dieulafoy溃疡、吻合口溃疡、复合性溃疡、慢性穿透性溃疡。

超声内镜、CT:溃疡型癌浸润的表现。

Hp检测方法:尿素酶试验;②13C-尿素呼气试验;③组织学检测;④血清学检测;⑤分子生物学检测, ⑥细菌培养。

并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变

  结合病案实例,讲解各自表现及诊治要点

七、鉴别诊断:功能性消化不良胃泌素瘤、癌性溃疡及慢性胆囊炎慢性胰腺炎胰腺癌等。

八、治疗

治疗策略的变化:对Hp阳性的胃或十二指肠溃医.学全在线疡,无论是初发还是复发,均应作HP的根除治疗。

治疗目的:消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发和避免并发症。

治疗原则:抑酸、除菌、保护胃粘膜

1. 抑酸:

①H2 受体拮抗剂:甲氰咪胍、雷尼替丁法莫替丁等。

②质子泵阻滞剂:奥美拉唑(Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole),泮托拉唑雷贝拉唑

2. 除菌:联合用药,选用阿莫西林甲硝唑呋喃唑酮四环素庆大霉素克拉霉素等。

3.保护胃粘膜:胶体次枸橼酸铋、硫糖铝、前列腺素。

治疗总疗程

GU:PPI为4-6周,H2RA为6-8周。

DU:PPI为2-4周,H2RA为4-6周。

个体化用药的原则:

溃疡类型:DU以制酸,解痛为主:GU以保护胃粘膜为主。

胃酸分泌:DU高酸, 用较强的制酸剂;GU酸正常或稍低, 弱抑酸剂。

HP 感染:  阳性的溃疡均采用抗菌治疗。

药物价格: 一线药 有H2受体拮抗剂、甲硝唑, 痢特灵、硫糖铝。2001中华医学会井冈山Hp共识会议推荐方案。

溃疡病的维持治疗

 长期维持疗法:溃疡愈合后用雷尼替丁(150mg,1/日)维持2~3年。

 间歇维持疗法:溃疡复发时给予4~12周雷尼替丁(150mg, 2 /日)。

 症状性自我监护疗法:症状出现时短程抗溃疡治疗,症状消失后即停药

八、预后:复发率,主要死因,死亡率。

九、小结

•  病因及发病机制:胃酸、Hp、胃粘膜平衡学说。

•  临床表现:三大特点

•  诊断:胃镜、钡餐

•  治疗:抗酸、胃粘膜保护、Hp治疗。

•  补充概念:复合溃疡、球后溃疡、Zollinger-Ellison综合征。 

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