第五章 消化性溃疡
授课对象 临床医学本科
授课内容 第四篇 消化系统疾病 第五章 消化性溃疡
授课学时 3学时
一、目的要求
(一)详细讲解:本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。
(二)重点讲解:本病的治疗原则、治疗策略的变化和方法。
(三)一般介绍:近代对本病病因及其发病机制的变化及进展、预后及预防。
二、教学重点
消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断,本病的治疗原则和方法。
三、教学难点
消化性溃疡的发病机制。
四、教学方法
(一)利用消化性溃疡多媒体电子幻灯进行讲授。
(二)利用多媒体电子幻灯显示:本病的内镜、超声内镜、X线、CT、电镜、病理组织学及药品之彩色图片、胃镜录像片和示意图。
(三)结合消化性溃疡的典型病案进行讨论。
五、教具
CAI软件及设备各一套、激光笔一支。
六、教学内容和步骤及时间分配(120分钟)
概述 5分钟
病因 10分钟
发病机制10分钟
病理 5分钟
临床表现20分钟
实验室及辅助检查 10分钟
诊断 10分钟
鉴别诊断10分钟
治疗 15分钟
预后及预防 5分钟
病例讨论 10分钟
小结 5分钟
答疑 5分钟
七、板书提纲
消化性溃疡(peptic ulcer)
一、基本概念:定义、部位、发病率、性别、季节性。
要求明确概念,区分“溃疡”与“糜烂”;强调“胃液消化”是本病的基础及本病通常发生于胃、十二指肠,但并不局限于此。
二、病因
(1)幽门螺杆菌(H.pylori)感染
(2)NSAIDs 药物
1、机体外部因素 (3)吸 烟
(4)精 神
(5)饮 食(酒精)
(1)神经、内分泌、胃肠功能
2、机体内部因素
(2)遗 传
三、发病机制
1、基本观点
内源性 外源性
胃酸 微生物(H.pylori)
消化-攻击因子 胃蛋白酸NSAIDs
胆盐 吸烟
酒精
主要矛盾
粘液--HCO3¯ 屏障
胃粘膜细胞屏障
抗消化-防御因子 上皮细胞再生能力
粘膜血流
细胞防护因子(EGF、PGE)
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粘膜防卫屏障的破坏
“无酸无溃疡” “无HP无溃疡”
3、幽门螺杆菌(Hp)致病机制:
(1)Hp-胃泌素-胃酸学说;
(2)十二指肠胃上皮化生学说;
(3)十二指肠泌碱功能受损学说。
4、NSAIDs药物致溃疡机制:直接局部作用与系统作用。
5、胃溃疡以黏膜防御与修复因素减弱为主,十二指肠溃疡以损伤黏膜的侵袭因素增强为主。
四、病理:
好发部位、数目、大小、形态与组织学特征。
五、临床表现:
临床特点:慢性过程、周期性发作及节律性上腹疼痛
疼痛的特点和机理:医学.全在线www.lindalemus.com胃酸对溃疡的刺激;胃壁痉挛、溃疡及其周围组织炎症;局部肌张力增高;痛阈降低。
胃溃疡和十二指肠溃疡的异同。
并发症:出血、穿孔、幽门梗阻与癌变。
实验室及辅助检查:胃液分析、血清胃泌素测定和粪便潜血检查;X线钡餐检查征象。介绍胃镜检查的地位,胃镜所见及分期,简介超声内镜及CT检查意义。
六、诊断
初诊:慢性病程、周期性发作及节律性疼痛病史,柏油样黑便或隐血试验阳性。
确诊:X线钡餐示溃疡龛影,胃镜检查发现溃疡病变。
金标准 病理组织活检确定Hp感染, 排除恶性病变。
内镜下溃疡分期:①活动期②愈合期③瘢痕期。
特殊形态溃疡:
球后溃疡、幽门管溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、线状溃疡、对称性溃疡、Dieulafoy溃疡、吻合口溃疡、复合性溃疡、慢性穿透性溃疡。
超声内镜、CT:溃疡型癌浸润的表现。
Hp检测方法:①尿素酶试验;②13C-尿素呼气试验;③组织学检测;④血清学检测;⑤分子生物学检测, ⑥细菌培养。
并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变
结合病案实例,讲解各自表现及诊治要点
七、鉴别诊断:功能性消化不良、胃泌素瘤、癌性溃疡及慢性胆囊炎、慢性胰腺炎和胰腺癌等。
八、治疗
治疗策略的变化:对Hp阳性的胃或十二指肠溃医.学全在线疡,无论是初发还是复发,均应作HP的根除治疗。
治疗目的:消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发和避免并发症。
治疗原则:抑酸、除菌、保护胃粘膜
1. 抑酸:
②质子泵阻滞剂:奥美拉唑(Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole),泮托拉唑,雷贝拉唑。
2. 除菌:联合用药,选用阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮、四环素、庆大霉素、克拉霉素等。
3.保护胃粘膜:胶体次枸橼酸铋、硫糖铝、前列腺素。
治疗总疗程
GU:PPI为4-6周,H2RA为6-8周。
DU:PPI为2-4周,H2RA为4-6周。
个体化用药的原则:
溃疡类型:DU以制酸,解痛为主:GU以保护胃粘膜为主。
胃酸分泌:DU高酸, 用较强的制酸剂;GU酸正常或稍低, 弱抑酸剂。
HP 感染: 阳性的溃疡均采用抗菌治疗。
药物价格: 一线药 有H2受体拮抗剂、甲硝唑, 痢特灵、硫糖铝。2001中华医学会井冈山Hp共识会议推荐方案。
溃疡病的维持治疗
长期维持疗法:溃疡愈合后用雷尼替丁(150mg,1/日)维持2~3年。
间歇维持疗法:溃疡复发时给予4~12周雷尼替丁(150mg, 2 /日)。
症状性自我监护疗法:症状出现时短程抗溃疡治疗,症状消失后即停药
八、预后:复发率,主要死因,死亡率。
九、小结
• 病因及发病机制:胃酸、Hp、胃粘膜平衡学说。
• 临床表现:三大特点
• 诊断:胃镜、钡餐
• 治疗:抗酸、胃粘膜保护、Hp治疗。
• 补充概念:复合溃疡、球后溃疡、Zollinger-Ellison综合征。