医学全在线
搜索更多精品课程:
热 门:外科内科学妇产科儿科眼科耳鼻咽喉皮肤性病学骨科学全科医学医学免疫学生理学病理学诊断学急诊医学传染病学医学影像药 学:药理学药物化学药物分析药物毒理学生物技术制药生药学中药学药用植物学方剂学卫生毒理学检 验:理化检验 临床检验基础护 理:外科护理妇产科护理儿科护理 社区护理五官护理护理学内科护理护理管理学中 医:中医基础理论中医学针灸学刺法灸法学口 腔:口腔内科口腔外科口腔正畸口腔修复口腔组织病理生物化学:生物化学细胞生物学病原生物学医学生物学分析化学医用化学其 它:人体解剖学卫生统计学人体寄生虫学仪器分析健康评估流行病学临床麻醉学社会心理学康复医学法医学核医学危重病学中国医史学
您现在的位置: 医学全在线 > 精品课程 > 妇产科 > 南方医科大学 > 正文:妇产科学电子教案:胎儿窘迫与胎膜早破
    

妇产科学-电子教案:胎儿窘迫与胎膜早破

妇产科学:电子教案 胎儿窘迫与胎膜早破:单位及科室南方医院妇产科教师姓名技术职务讲师课程名称妇产科学教材版本第6版授课方式课堂教学授课内容第十六章胎儿窘迫胎膜早破学时2专业年级教学日期主要内容(按教学大纲要求)1、胎儿窘迫2、胎膜早破教学目的与要求(一)掌握:1、胎儿窘迫的临床表现及诊断;2、胎儿窘迫的处理原则;3、胎膜早破的诊断及处理。(二)熟悉:1、胎儿窘迫的病因及病理生理变化;2、胎膜早破对母儿的影响及预防措施;3、胎膜
 

单位及科室

南方医院妇产科

教师姓名

技术职务

讲师

课程名称

妇产科学

教材版本

第6版

授课方式

课堂教学

授课内容

第十六章  胎儿窘迫胎膜早破

学时

2

专业年级

教学日期

 

主要内容

(按教学

大纲要求)

1、胎儿窘迫

2、胎膜早破

教学目的

与 要 求

(一)掌握:

1、胎儿窘迫的临床表现及诊断;

2、胎儿窘迫的处理原则;

3、胎膜早破的诊断及处理。

(二)熟悉:

1、胎儿窘迫的病因及病理生理变化;

2、胎膜早破对母儿的影响及预防措施;

3、胎膜早破的病因。

重 点

难 点

1、胎儿窘迫的临床表现、诊断及处理原则。

2、胎膜早破的诊断及处理。

主 要 教

学 媒 体

电子幻灯、板书

主 要 外

语 词 汇

fetal distress,premature rupture of membrane,PROM

有关本课题

的 新 进 展

胎膜早早破的处理

复习思考题

课堂测试题

    1.简述急、慢性胎儿窘迫的临床表现。

2.简述急、慢性胎儿窘迫的处理。

3.诊断胎膜早破的辅助检查有哪些?

4.考虑胎膜早破合并羊膜腔感染要做哪些检查?

教 研 室

审查意见

备注

  2003年2月制


 

南方医科大学教案用纸

  

授 课 内 容

方法、手段、时间

第一节  胎儿窘迫

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者,称胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状,是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程,也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

[病因] 胎儿窘迫的病因涉及多方面,可归纳为三大类。

1.母体因素 母体血液含氧量不足是重要原因,轻度缺氧时母体多无明显症状,但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有:①微小动脉供血不足:如妊高征等。②红细胞携氧量不足:如重度贫血、一氧化碳中毒等。③急性失血:如前置胎盘胎盘早剥等。④各种原因引起的休克与急性感染发热。⑤子宫胎盘血运受阻:急产或不协调性子宫收缩乏力等,缩宫素使用不当引起过强宫缩;产程延长,特别是第二产程延长;子宫过度膨胀,如羊水过多多胎妊娠;胎膜早破等。

2.胎盘、脐带因素 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道,其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有脐带血运受阻;胎盘功能低下:如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。

3.胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍,如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等,胎儿畸形,母儿血型不合,胎儿宫内感染等。

4.难产处理不当 产程过长,胎儿出血、大脑产伤,止痛与麻醉药使用不当。

[病理生理] 胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射,兴奋交感神经,肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多,血压上升及心率加快。若继续缺氧,则转为兴奋迷走神经,胎心率减慢。缺氧继续发展,刺激肾上腺增加分泌,再次兴奋交感神经,胎心由慢变快,说明胎儿已处于代偿功能极限,提示为病情严重。无氧糖酵解增加,导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加,转为代谢性酸中毒,胎儿血pH值下降,细胞膜通透性加大,胎儿血钾增加,胎儿在宫内呼吸运动加强,导致混有胎粪的羊水吸入,出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下,可出现胎儿发育及营养不正常,形成胎儿宫内发育迟缓,临产后易发生进一步缺氧。

[临床表现及诊断] 根据胎儿窘迫发生速度,分为急性及慢性两类。

1.急性胎儿窘迫 通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素(如脐带脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。


南方医科大学教案用纸

  

授 课 内 容

方法、手段、时间

(1)胎心率变化:胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志,胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎心率>160/分,尤其是>180次/分,为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢,胎心率<120次/分,尤其是<100次/分,为胎儿危险征。胎心监护仪图像出现以下变化,应诊断为胎儿窘迫:出现频繁的晚期减速,多为胎盘功能不良。重度可变速度的出现,多为脐带血运受阻表现,若同时伴有晚期减速,表示胎儿缺氧严重,情况紧急。

(2)羊水胎粪污染:胎儿缺氧,肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,使胎粪排入羊水中,羊水呈浅绿色、黄绿色、进而呈混浊棕黄色,即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出,可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视,透过胎膜了解羊水的性状。若胎先露部分已固定,前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状。前羊水囊清而胎心率不正常时,在无菌条件下破膜后稍向上推移胎先露部,其上方的羊水流出即可了解后羊水性状。

羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染,胎心始终良好者,应继续密切监护胎心,不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者,应及早结束分娩,即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕,因新生儿窒息几率很大。羊水轻度污染、胎心经10分钟的监护有异常发现,仍应诊断为胎儿窘迫。

(3)胎动:急性胎儿窘迫初期,最初表现为胎动频繁,继而转弱及次数减少,迸而消失。

(4)酸中毒:破膜后,检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20(正常值7.25-7.35),PO2<10mmHg(正常值15-30 mmHg),PCO2 >60mmHg (正常值35-55mmHg)。

2.慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期,往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征,重型胎盘早剥)引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外,随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生胎儿宫内发育迟缓。应作如下检查以助确诊。

(1)胎盘功能检查:测24小时尿E3值并动态连续观察,若急骤减少30%-40%,或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特异β1糖蛋白<l00mg/L;胎盘生乳素<4mg/L,均提示胎盘功能不良。

(2)胎心监测:连续描记孕妇胎心率20-40分钟,正常胎心率基线为120-160次/分。若胎动时胎心率加速不明显,基线变异频率<5次/分钟,持续20分钟提示胎儿窘迫。

(3)B型超声监测:检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。

(4)胎动计数:妊娠近足月时,胎动>10次/12小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数,3次的胎动次数相加乘以4,即12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标,每日监测胎动可预知胎儿的安危,胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后,胎心在24小时内也会消失,应予注意以免延误抢救时机。

(5)羊膜镜检查:见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色,有助于胎儿窘迫的诊断。


 

南方医科大学教案用纸

  

授 课 内 容

方法、手段、时间

[处理]

1.急性胎儿窘迫

(1)积极寻找原因并排除如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。

(2)及早纠正酸中毒 产妇有呕吐、肠胀气、进食少时,可引起脱水、酸中毒、电解质紊乱,故应静脉补液加5%碳酸氢钠250ml。

(3)尽快终止妊娠 若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩,其指征是①胎心率低于120次/分钟或高于180次/分钟,伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染; ②羊水Ⅲ度污染,B型超声显示羊水池<2cm; ③持续胎心缓慢达100次/分以下; ④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速,胎心60次/分以下持续60秒以上; ⑤胎心图基线变异消失伴晚期减速; ⑥胎儿头皮血pH<7.20者。

(4)宫颈尚未完全扩张,胎儿窘迫情况不严重,可吸氧(10升/分,面罩供氧)20-30分钟停5-10分钟,进入到第二产程时可持续吸氧。通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应,同时嘱产妇左侧卧位,观察10分钟,若胎心率变为正常,可继续观察。若因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率异常减缓者,应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物,继续观察是否能转为正常。若无显效,应行剖宫产术。施术前做好新生儿窒息的抢救准备。

(5)宫口开全,胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者,吸氧同时应尽快助产,经阴道娩出胎儿。

   2.慢性胎儿窘迫 应针对病因,视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

(1)能定期作产前检查者,估计胎儿情况尚可,应嘱孕妇取左侧卧位休息,定时吸氧,积极治疗孕妇合并症,争取胎盘供血改善,延长妊娠周数。

(2)若情况难以改善,已接近足月妊娠,估计胎儿娩出后生存机会极大者,应考虑剖宫产。

(3)距离足月妊娠越远,胎儿娩出后生存可能性越小,应将情况向家属说明,尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者,胎儿发育必然受到影响,所以预后较差。


 

南方医科大学教案用纸

  

授 课 内 容

方法、手段、时间

第二节  胎膜早破

在临产前胎膜破裂,称胎膜早破。其发生率各家报道不一,占分娩总数的2.7%-17%。发生在早产者为足月产的2.5-3倍。对妊娠、分娩不利的影响是早产率升高,围生儿死亡率增加,宫内感染率及产褥感染率皆升高。

[病因] 创伤;宫颈内口松弛;妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎; 下生殖道感染,可由细菌、病毒、弓形虫或沙眼衣原体等引起;支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的8倍;羊膜腔内压力升高(如多胎妊娠、羊水过多);胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接(如头盆不称、胎位异常等);胎膜发育不良致菲薄脆弱等。也有人报道孕妇缺微量元素、铜可引起胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白的成熟过程而致胎膜早破。

[临床表现及诊断] 孕妇突感有较多液体自阴道流出,继而少量间断性排出。腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时,羊水即流出,肛诊将胎先露部上推见到流液量增多,则可明确诊断。阴道流液应与尿失禁阴道炎溢液鉴别。

1.阴道液酸碱度检查 平时阴道液pH值为4.5-5.5,羊水pH值为7.0-7.5,以石蕊试纸或硝嗪试纸测试阴道液,pH值≥6.5时视为阳性,胎膜早破的可能性极大。注意血液、宫颈粘液、尿液、精液、滑石粉、污染均可使测试出现假阳性。破膜时间长,假阴性率增高。

2.阴道液涂片检查 阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶为羊水。涂片用0.5亚甲蓝染色可见淡蓝色或不着色胎儿皮肤上皮及毳毛;用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒,用0.5硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞,结果比用试纸测定pH值可靠,可确定为羊水。精液与玻片上指纹污染可使检查出现假阳性。

3.涂片加热法 用吸管吸出宫颈管中液体涂于玻片上,酒精灯加热10分钟变成白色为羊水,变成褐色为宫颈粘液。

4.羊膜镜检查 可以直视胎先露部,看不到前羊膜囊,即可诊断胎膜早破。

[对母儿影晌] 胎膜早破可诱发早产及增加宫内感染和产褥感染机会。破膜48小时后分娩者,产妇感染率为5%-20%,败血症率为1:145,产妇死亡率为1:5500。胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫。脐带脱垂发生机会增加。越临近妊娠足月,破膜后产兆发动率越高。破膜一般不影响产程进展。

[预防] 积极预防和治疗下生殖道感染,据报道,门诊孕妇感染沙眼衣原体为2.9,重视孕期卫生指导;妊娠后期禁止性交;避免负重及腹部撞击;宫颈内口松弛者,应卧床休息,并于妊娠高级职称考试网14周左右施行环扎术,环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议,应选择对胎儿无害的抗生素。


南方医科大学教案用纸

  

授 课 内 容

方法、手段、时间

[处理]

1.期待疗法

适用于孕28-35周不伴感染、羊水池深度≥2cm的胎膜早破孕妇,具体措施如下:

(1)一般处理:住院、绝对卧床,避免不必要的肛诊与阴道检查,为了解宫颈情况可行阴道窥器检查,保持外阴清洁,注意宫缩与羊水性状、气味,测体温与血常规。

(2)预防性使用抗生素:破膜12小时以上者应预防性使用抗生素,因多数医疗单位对亚临床感染难以及时诊断。

(3)子宫收缩抑制剂的应用:常选用硫酸镁沙丁胺醇利托君等药物。

(4)促胎肺成熟:肌注地塞米松5mg,6小时一次共8次。

(5)B型超声监测残余羊水量:若羊水深度≤5cm时在2小时内饮水2000ml增加羊水,若羊水池深度≤2cm时应考虑终止妊娠。

(6)早期诊断绒毛膜羊执业护士网膜炎:行胎心率监护,查血中C反应蛋白可早期诊断。

2.终止妊娠

(1)孕期达35周以上分娩发动,可令其自然分娩,若羊水池深度≤2cm可采用羊水输注法注入羊水,缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压。

(2)有剖宫产指征者,可行剖宫产。

 
 

...
医学全在线 版权所有© CopyRight 2006-2046,
皖ICP备06007007号
百度大联盟认证绿色会员可信网站 中网验证
Baidu