妇产科学-病例分析

  邓XX，女性，46岁，个体  LMP  2002年4月22日。2002年5月18日因“月经量过多伴进行性痛经6年，加重2年”入院。

患者14岁月经初潮，周期5—7天／30天，平时经量中等偏多，有血块及下腹胀痛，不需服止痛药。1993年开始，经期由原来的5—7天延长至7—10天。月经量较以前增加一倍，有大血块。经期腹痛较前加重，且伴经期小便不畅。近两年上述症状进行性加重，经期腹痛已影响到正常生活，需服用止痛药或肌注止痛针来缓解。一年前在当地发现子宫肌瘤和卵巢囊肿，半年前自己摸到下腹部鸭蛋大小包块，不活动，无压痛。

既往史：患胃十二指肠溃疡20年，服药治疗。25岁结婚，丈夫体健，正常性生活，未避孕、未孕；父亲故于肝癌。

体温37.oC，呼吸20次／分，脉搏80次／分，血压110／70mmHg，体重59.5公斤。发育正常，营养中等，表情自如，神志清楚，正确回答问题，自动体位，查体合作。皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，头颅五官端正，颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，肺无异常体征，心律齐，无明显杂音。腹平软，无压痛，下腹部耻骨联合上可扪及一包块，质硬，活动差，无压痛，肝脾未触及；肠鸣音正常，双肾区无扣痛，脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，无病理神经反射及脑膜刺激征。

  妇科检查：

外阴：发育正常，阴毛女性分布，

阴道：通畅，白带正常，阴道壁无紫兰色结节及溃疡，无出血点。

宫颈：光

子宫：前位，增大如孕12周大小，外型欠规整，宫后壁可触及花生米大小的触痛结节，质硬，活动差， 双附件增厚，左右分别可及囊性包块，边界欠清，活动度差，轻压痛。

三合诊：同上，盆腔均为包块充填，活动差，触痛，

Hb l23g／L，  WBC 4500／L，   BUN 16mg／d1， 

 CAl25  156.4U／ml  

B超：子宫前位增大10.9cm X 8.7cm x7. 0cm，后壁5.2cm，前壁1.7cm，后壁回声增强，边界清，内见数个低回声。右卵巢l.7cm * l.0cm起上方可见6.1cm * 3.5cm无回声，内见分隔，左卵巢显示欠清，内见4.2cm*4.7cm无回声S，内见少许分隔。右肾盂肾盏扩张，宽2.6cm，右输尿管上段宽1.0cm。左肾盂肾盏无扩张 ；肾盂静脉造影：左肾轻度积水，左输尿管增粗，右肾明显积水，右输尿管未显影，膀胱上部弧形压迹。

 思考问题：

1、临床特点：

2、诊断及诊断依据?  主要的鉴别诊断?

邓××  女性  39岁   反复下腹部胀痛伴不规则阴道流血2年，加重2日，要求治疗入院。

患者近两年来，反复下腹部胀痛，从月经中期开始，逐渐加重至经期更甚；月经周期紊乱，经期延长，淋漓不尽达半月余，且伴发热、服药后疼痛可缓解（药名不详)，末次月经20天前。近两日来，上述症状较以往明显加重，且伴畏寒、发热，伴恶心、呕吐遂来门诊检查：发现盆腔包块，要求治疗，收入我院。

月经史：13岁月经初潮9~16/30~40天，每半月即出现腹痛，直至经期，伴肛门坠胀痛，恶心、呕吐，发病时，体温37.3℃～37.8℃，近两年，上述症状较以往明显加重，24岁结婚，孕4剖宫产1，末次妊娠10年前，未避孕，未怀孕。

体格检查：体温：39℃，脉搏90次/分，下腹部可扪及一约10cm×8cm的包块，质硬，妇科检查：宫颈光滑，未见紫蓝色结节，宫体后位，正常大小，活动度差，宫体前方可及一大小约11cm×10cm×8cm的包块，外型欠规整，与子宫关系不密切，触痛。辅助检查：B超示：子宫前方囊实性包块，约11.2cm×10.3cm×8cm大小，边界清楚

 实验室检查：白细胞 18.9×10⁹/L

一.病历摘要

徐某，女性，28岁，职员，已婚，G₃P_0,于2005年10月1日因清宫术后5天，腹痛4小时急诊入院。

患者平时月经规律，末次月经为2005年7月25日。2005年9月26日，患者因停经61天，阴道不规律出血15天，伴有组织物排出，尿HCG阳性，血HCG 285miu/ml，B超显示宫腔内未见胎囊，在镇医院行清宫术，记录不祥，未送病理。2005年10月1日10时开始出现下腹坠痛，伴有面色苍白、出汗、头晕，外院行后穹隆穿刺抽出2ml不凝血，于当天下午2点转入我院急诊。我院B超提示盆腔积血，左附件区可疑低回音包块，后穹隆穿刺抽出1ml不凝血，急诊收入病房。

既往史：2003年12月因宫外孕行开腹“右侧输卵管切除术”，否认传染病、药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，否认性病及多性伴侣史。

月经婚育史：14岁，7/37天，量中，无痛经。26岁结婚，丈夫体健，未避孕，2003年12月因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术，此后未避孕，2004年1月宫内早孕行药物流产术。

家族史：父母健在，否认家族遗传病史。

体格检查：体温：37.2℃，呼吸19次/分，脉搏94次/分，血压100/60mmHg。一般情况可，神清，中度贫血貌，自动体位，心肺正常，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性，未及明显包块，肠鸣音正常。

妇科检查：外阴：未见异常

阴道：少量陈旧性血

宫颈：光滑，举痛阳性

子宫：中位，丰满，质中，压痛及反跳痛明显

双附件：未及明确包块，压痛阳性

山合诊：同上

实验室检查：

血常规：HB 119g/L，WBC 14.5G/L，GR 78％，PLT238G/L

尿HCG：阳性

血HCG：1787.7miu/ml

血型：“O”，RH：（＋)

入院诊断：

宫外孕可能性大

右侧输卵管妊娠切除术后

处理经过：患者入院后，全身麻醉下急诊行腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中见到子宫正常大，外观未见异常：左输卵管壶腹部增粗3×2cm，右输卵管缺如，双卵巢外观未见异常；盆腹腔积血约1800ml。纵行切开左输卵管约5cm，见绒毛及胎囊组织，钳夹取出，送病理，电凝止血后清理积血。术中输血400ml及血浆800ml。2005年10约2日患者体温为37.8℃，贫血貌，查血常规提示血红蛋白77g/L，WBC 5.7G/L ，GR 78％，PLT144G/L，再次输血400ml。

结局：10月5日复查血常规提示HB 103g/L，WBC 5.1G/L，GR 76.4％，PLT156G/L，血βHCG487.2miu/ml。术后恢复佳，伤口愈合好，拆线后出院，随诊至血βHCG正常。

出院诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型)

腹腔内出血

二.思考问题及病例讨论

（一)思考问题

1.本例的思考线索有哪些？本例诊断是什么？有哪些诊断依据？

2.异位妊娠的常见原因有哪些？其主要鉴别诊断有哪些？

3.异位妊娠的常见并发症及结局如何？

4.此类患者应如何处理？本例的处理是否得当？有何经验教训？

（二)病例讨论

1.本例的临床特点有：

①本例患者为已婚、生育年龄女性，有一次人流，一次宫外孕手术史，存在异位妊娠发生的高危因素；②有异位妊娠三联征即停经、引到不规则出血、腹痛出血；③B超提示盆腔积血，左侧附件区可疑低回声包块；④后穹隆穿刺抽出不凝血1ml；⑤体格检查：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛阳性；妇科检查：宫颈举痛阳性；子宫中位，丰满，压痛及反跳痛阳性；双侧附件未及明确包块，压痛阳性；⑥实验室检查：尿HCG阳性，血βHCG1787.7miu/ml。

2.本例在隔壁的思考线索及诊断：

根据病史、临床症状、查体及实验室检查结果，患者出现以停经，阴道不规律出血、腹痛为主要症状的症候群；血、尿HCG阳性，B超提示盆腔积血，左附件区可疑低回声包块；后穹隆穿刺抽出不凝血；既往因“右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术；故本例患者诊断宫外孕可能性大。

3.主要鉴别诊断：

（1)妊娠流产  有停经史，下腹呈阵发性坠痛，阴道出血量较多，妊娠组织排尽后腹痛可逐渐消失，阴道出血量也逐渐减少至消失，出血量与临床体征相符，无急腹症表现，妇科检查提示宫颈着色，宫口扩张，有时可见妊娠物，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。

（2)卵巢虑泡破裂或黄体破裂  症状、体征、B超检查均与异位妊娠类似，黄体破裂多在月经中期或后半期出现，70％发生在性生活后；虑泡破裂常发生在排卵期，不伴有阴道出血，多数患者腹腔内出血可自凝，一般症状较轻，不需手术，个别患者可出现腹腔大出血。二者妊娠试验均为阴性。

（3)肿瘤蒂扭转  病史中常有盆腔肿瘤史，以及类似的腹痛发作史；突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常随体位改变发生，疼痛时常伴恶心、呕吐；无贫血貌，腹部检查提示腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及肿块；妇科检查示一侧附件区包块，可活动，有局限压痛；B超检查可发现盆腔包块。

4.本例的处理是否得当？有何经验教训：

从本例患者的诊断处理上，我们可进行以下的反思：异位妊娠是一种严重的妇科急腹症正确诊断和治疗非常重要。本例患者停经61天，阴道不规律出血伴组织物排出（未送病理)，尿HCG阳性，血βHCG286miu/ml，B超提示宫腔内未见胎囊，曾在镇医院行诊断性刮宫术，但术后未送病理及随诊血βHCG变化。出现腹腔内出血、休克症状，外院行后穹隆穿刺抽出不凝血后未积极处理，转入我院行急诊腹腔镜左输卵管开窗及盆腔积血清除术。术中所见：左输卵管壶腹部增粗3cm×2住院医师cm，纵行切开左输卵管见绒毛及胎囊组织，www.med126.com腹腔积血约1800ml。经术中和术后输血、支持治疗，患者HB由77g/L增至103g/L，术后恢复佳，伤口愈合好，拆线后出院随诊。由于该患者年轻、有生育要求，既往有“右侧输卵管妊娠”右侧输卵管切除史，故保留完整的对侧输卵管非常重要，如果本例患者早期诊断后采用药物氨甲蝶呤治疗并获成功，就可能避免手术及相关的并发症发生，恢复期短，减少盆腔的粘连，提高讲来的妊娠率和生育率。

从本例患者的诊断处理上，我们可得到以下的教训：异位妊娠误诊的原因主要是病史询问不详细，人流术中如未见绒毛，应送病理检查并行严密随诊，术后出现腹痛加重、阴道出血，应警惕宫外孕的可能性。一旦出现腹腔内出血体征，应及时处理，对于未产妇以及生育能力较低的需保留其生育能力的妇女尤为重要。