实习六 脊柱、四肢与神经系统检查
一、教学目的
（一)掌握脊柱、四肢的检查内容及方法。
（二)熟练掌握常用神经反射的检查方法。
（三)初步掌握脊柱、四肢异常体征和异常神经反射的临床意义。
二、教学要求
（一)本次练习的内容未讲大课，同学们应作好预习。
（二)了解神经反射的基本反应。
（三)备好白大衣、笔记本等物品。
三、教学方法
（一)看体格检查录相的脊柱、四肢与神经系统检查部分。
（二)在技能训练中心示教室由老师边讲边示范脊柱、四肢与常用神经系统检查。
（三)同学两人结对练习，老师指导。
（四)按病历书写要求完成检查记录。
四、教学内容
㈠脊柱、四肢检查
1、脊柱
⑴弯曲度：暴露背部，用右手示指与中指放在脊柱的棘突两侧，自第7颈椎稍用力往下滑动，观察正常四个生理弯曲（颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸)是否存在，有无侧弯及其他畸形。
⑵脊柱活动度：请被检者前后左右活动颈部及腰部，观察脊柱的活动度有无受限。
⑶压痛与叩击痛
压痛：检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，询问有无压痛。如有压痛，则计数病变椎体位置。
叩击痛：有直接叩击法和间接叩击法。
直接叩击法：用叩诊锤成右手中指直接叩击胸椎和腰椎棘突，询问有无叩击痛。如有叩痛，则计数病变椎体位置。
间接叩击法：嘱被检者坐正，将左手掌置于被检者头顶部，右手半握拳叩击左手背，观察被检者有无疼痛。如有疼痛，则应查清病变椎体位置。
2、四肢：常用视诊与触诊，检查四肢及关节的形态、肢体位置、活动度或运动等情况。
⑴上肢
长度：嘱被检者双上肢向前并拢比较其长度。
①肩关节：充分暴露双肩关节，取坐位，观察外形有无改变。嘱做肩关节外展、内收、前屈、后伸及旋转等运动，了解其活动度是否正常。触压关节有无疼痛。
②肘关节：注意两侧肘关节的外形，包括肘窝部是否饱满或肿胀。作屈肘、旋前和旋后运动是否正常。关节有无触压痛。
③腕和手：观察腕关节和手的各关节外形，有无畸形，局部有无肿胀与隆起，有无杵状指。了解腕关节背伸、掌屈、内收及外展运动。反复两次握拳动作，以了解各掌指及指间关节运动的情况。然后触摸各关节并询问有无疼痛。
⑵下肢
①髋关节：观察外形和步态，局部有无肿胀、窦道与疤痕，有无触压痛。检查屈曲、后伸、内收、外展及旋转等活动度。
屈曲：仰卧位，检查者一手压髂嵴，另一手将屈曲膝关节推向前胸。
后伸：俯卧位，检查者一手压臀部，另一手握小腿下端，屈膝90°后上提。
内收：仰卧位，双下肢伸直，固定骨盆，一侧下肢向对侧下肢前面交叉并内收。
外展：仰卧位，双下肢伸直，固定骨盆，使一侧下肢外展。
旋转：仰卧位，屈髋屈膝90°，检查者一手扶被检者膝部，另一手握踝部，使小腿外展和内收运动，此时髋关节则为外旋和内旋。检查者右手握拳叩击右足跟，并问髋关节有无疼痛。
②膝关节：视诊膝关节外形，观察有无形态改变、肿胀，有无压痛及摩擦感，屈、伸、内外旋是否受限。
浮髌试验：仰卧位，双下肢伸直，检查者一手卡于髌骨上方并压迫髌上囊，使关节液集于髌骨底下，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，感觉按压时髌骨与关节面有无碰撞感。
③踝关节与足：观察有无肿胀、局部隆起，有无扁平足、足内外翻等畸形，有无压痛。了解踝关节背伸、跖屈，跟距关节内外翻，跖趾关节跖屈及背伸运动等情况。
㈡神经系统检查
1、颅神经检查：有些脑神经如动眼、滑车、外展神经等已在相关练习中检查过，请同学们自学有关章节。练习中只练以下几种检查。
⑴嗅神经检查：嗅觉的灵敏度可通过问诊了解，检查时嘱病人压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、香皂等分别放于鼻孔前，要求病人分辨各物品的气味，同法检查对侧。
⑵三叉神经检查：三叉神经具有运动与感觉两种功能。
感觉功能检查：医师用棉签自内向外轻触前额、鼻部两侧及下颌，对比两侧的感觉差异。检查痛觉时用针尖轻剌三叉神经分布区域的皮肤，用力要均匀，随时询问病人对痛觉的灵敏度。检查温度觉用盛有热水和冷水的试管在以上部位测试。
角膜反射：嘱被检查者睁眼向内侧注视，以消毒棉絮轻触外侧角膜，正常反应为双眼迅速闭合。
运动功能检查：医师将双手置于被检者两侧颞肌、咀嚼肌处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颏下向上用力，然后嘱被检者作张口动作，以感触张口动作时的肌力。
⑶面神经检查
运动功能检查：观察睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，检查时嘱病
人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作，观察左右两侧是否对称。
味觉检查：被检者伸舌，用棉签涂少许糖、盐、醋于舌面，询问是什么味道，以测试味觉，每试一种后用水漱口。本试验同学们在宿舍互相练习。
⑷舌咽神经与迷走神经检查：检查时注意被检者发音情况，有无呛咳。
嘱其张口，先观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱发“啊”音，观察两侧软腭上抬是否有力，腭垂是否偏斜。以压舌板轻触咽后壁两侧，观察有无咽肌收缩、舌后缩及恶心反应等咽反射。
⑸副神经检查：观察胸锁乳突肌及斜方肌有无萎缩，有无斜颈及垂肩。
检查时将一手置于被检者腮部，嘱其向该侧转头测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将手放在病人双肩向下压，嘱被检者作对抗性抬肩动作。
2、运动功能检查：
⑴随意运动与肌力：随意运动检查见脊柱、四肢检查。
肌力：请被检者活动上肢，右手置被检者前臂内侧，嘱被检者作屈肘动作；右手置被检者前臂外侧，嘱其作伸肘运动，观察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法测试右前臂肌力，并与左侧作比较。请被检者双手紧握检查者示指和中指，检查者用力回抽，以比较双侧握力。
请被检者活动下肢，观察有无运动功能障碍。用手握住小腿，嘱被检者作屈腿动作；用手置于受检者胫骨下方并施加压力，请受检者对抗阻力作伸膝动作，检查肌力并两侧对比。
⑵肌张力：在静息状态下，检查者触摸被检者肌肉的紧张度。触诊时
肌肉坚实、被动运动时阻力增加者为肌张力增强；触诊时肌肉松软，被动运动时阻力小，关节过伸为肌张力减弱。
⑶不自主运动：观察有无震颤、舞蹈征及手足徐动。
⑷共济运动
指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直、以示指触自己的鼻尖，先慢后快、先睁眼后闭眼，反复作上述动作。正常人动作准确，共济失调患者指鼻动作经常失误。
指指试验：嘱被检者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可准确完成。
轮替动作：嘱被检者伸直手掌并反复作快速旋前旋后动作，以观察拮抗肌群的协调动作。
跟-膝-胫试验：嘱被检者仰卧，先抬起一侧下肢然后将足跟置于另侧膝部下端，并沿胫骨徐徐滑下。
闭目难立征（Romberg test)：测试时嘱病人两臂向前伸平，双足并拢直立，然后闭目，如出现身体摇晃或倾斜则为阳性。
3、感觉功能检查
⑴浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。
痛觉：通常用大头针尖以均匀的力量轻剌病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。为了避免主观或暗示作用，病人应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失)和范围。
触觉：用棉签轻触病人的皮肤粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。
温度觉：通常用盛有热水（40~50℃)及冷水（5~10℃)的试管测试，让病人回答自己的感受（冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。
⑵深感觉检查
运动觉：嘱被检者闭目，检查者轻夹住被检者手指或足趾两侧，被动伸或屈的动作，询问其移动方向（向上或向下)。
位置觉：让被检者闭目，将其肢体放置在某种位置上，询问肢体所处的位置。
震动觉：用震动的音叉（C128)放置在病人肢体的骨隆起处（如内外踝、腕关节、髂嵴等)，注意两侧对比，询问有无共鸣性震动感（未配备音叉时，该检查暂不做)。
⑶复合感觉检查：在学习神经病学时练习。
4、神经反射
⑴生理反射
浅反射：包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。
①角膜反射：见颅神经检查。
②腹壁反射：被检者平卧，腹肌松弛，以较尖锐器具（如竹签)轻轻划过腹壁皮肤（从外到内)，正常时可看到腹壁肌收缩。分左、右两侧上、中、下三部对比进行检查，分别以“存在”、“减弱”、“消失”记录之。
③提睾反射：用竹签由下至上轻划男性被检者大腿内侧上方皮肤，同侧睾丸则上提（练习时一般不作此检查)。
④跖反射：被检者仰卧，下肢伸直，医生一手持被检者踝部，另一手用钝头竹签自后向前划足底外侧至小趾掌关节处转向拇趾侧。正常可见足趾向跖面屈曲。
深反射：有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、跟腱反射。
①肱二头肌反射：使被检者的上肢于肘部稍弯曲，并使前臂稍内旋，医生以左拇指置于被检者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩打该拇指。正常反应为肱二头肌收缩，表现为前臂呈快速的屈曲动作，分别以“正常、”卫生资格考试网“亢进”、“减弱”、“消失”记录之。
②肱三头肌反射：使被检者肘部屈曲，前臂内旋，医生托住前臂及肘关节，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴的上方1.5~2厘米处（肱三头肌附着部)。正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。
③桡反射：使被检者肘关节屈曲，腕关节自然下垂，医生以叩诊锤叩击桡骨茎突。正常反应为前臂屈曲和旋后运动。
④膝反射：被检者取坐位时，小腿自然下垂，或取卧位，医生用左手在被检者膕窝部托起双下肢，使髋、膝关节稍屈曲，叩击髌骨下方股四头肌肌腱。正常反应为四头肌收缩，小腿有伸展运动。
⑤跟腱反射：被检者仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，大腿外展及外旋，医生用手扶持被检者的脚趾稍向背曲，用叩诊锤叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩，足向跖屈曲。
⑥霍夫曼征（Hoffmann test)：医生用左手握住被检者前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住中指，并稍向上提，再用拇指的指甲急速弹刮中指的指甲。如被检者拇指屈曲内收，其余四指末节有屈曲动作时，为阳性反应。
⑦阵挛：是腱反射极度亢进的表现。
髌阵挛：被检者下肢伸直，医生用食指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定推力。若髌骨有节律性上下运动，称为髌阵挛阳性。
踝阵挛：被检者仰卧，髋膝关节稍屈曲，医生一手握住被检者小腿，另一手握住被检者脚趾，用力使踝关节背曲,若足呈节律性震颤，称为踝阵挛阳性。
3、病理反射
⑴Babinski征：被检者仰卧, 下肢伸直，用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧。如拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，则为巴彬斯基征阳性。
⑵Oppenheim征：用拇指及示指沿被检者的胫骨前侧用力由上向下滑压，如拇趾背伸，四趾展开者为阳性。
⑶Gordon征：握挤腓肠肌时，有Babinski征样反应者为阳性。
⑷Chaddock征：用竹签划足背外侧，有巴彬斯基征样反应者为阳性（一
般不用)。
4、脑膜刺激征
⑴颈强直：去枕仰卧，两下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放其胸前作被动屈颈动作，测试有无颈项强直。
⑵Brudzinski征：被检者仰卧，两下肢自然伸直，检查者左手托住被检者枕部，右手放其胸前，将被检者头部向前屈，若双膝关节与髋关节同时屈曲者为阳性。
⑶Kernig征：被检者仰卧，先将一侧髋关节和膝关节屈成直角，检查者用手抬高小腿并伸膝，在135度以内出现抵抗，或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性。有时还可引起对侧下肢屈曲。
