实习五 腹部检查
一、教学目的
（一)掌握腹部检查的基本方法。
（二)熟悉腹部检查的正常状态。
（三)认识腹部常见体征和临床意义。
二、教学要求
（一)课前初步了解腹部各种分区法，各压痛点部位。
（二)初步练习腹部触诊方法。
（三)备好白大衣、听诊器、标记笔等。
三、教学方法
（一)看体格检查录相的腹部检查部分。
（二)在技能训练中心示教室由老师示范腹部检查方法。
（三)按病历书写要求完成检查记录。
四、教学内容
（一)腹部的体表标志及分区
1、体表标志：肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。
2、腹部分区：熟悉四区分法和九区分法，并熟记各区内有哪些腹部脏器。
（二)视诊：嘱被检者取仰卧位，充分暴露腹部。蹲下平视腹部外形是否平坦。再视腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波、脐的状态等。通过脐围绕腹部一周，测量腹围。
（三)触诊：
1、注意事项
（1)被检者取仰卧位，两手放在躯干两侧，两腿弯曲，使腹壁肌肉松弛。
（2)先训练被检者作张口缓慢的腹式呼吸，利用被检者的呼吸运动进行触诊。
（3)医生站于被检者右侧床边，面对被检者，右手及前臂平放于腹壁表面，手指并拢，要温暖、轻巧、用力要均匀，并随时观察被检者的面部表情。
2、触诊方法
⑴浅触诊法：自左下腹开始，逆时针方向，用自然平放的手指掌面不加压力轻柔地进行腹壁的一般试探式触诊，以了解腹壁软硬度，有无抵抗及疼痛。
⑵深部触诊法：可更详细而精确地确定www.med126.com腹腔内脏病变的部位和性质，一般也从左下腹开始，逆时针方向进行。
①深压触诊法：用一个或两个并拢的手指，逐渐而均匀用力地深压腹壁被检查部位，用以探测腹腔深在病变部位或确定压痛点和反跳痛。
②双手触诊法：用左手把被检查的区域或器官固定于一定的位置，并将其略推向右手方向，同时右手随被检者的腹式呼吸运动进行触诊。此法常用于检查肝、脾、肾和腹内肿物。
③滑动触诊法：在被检者呼气时利用腹壁的松弛，将稍变曲而并拢的手指逐渐压向腹腔后壁的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上，作上下左右的滑动触摸，以了解脏器或肿块的形状与大小。如为肠管或索条状包块则应作与长轴相垂直方向（即横轴方向)的滑动触诊。
④浮沉(冲击)触诊法：以三、四个并拢的手指，取几乎垂直的角度，置于腹壁上相应的部位，作数次急速而稍有力的冲击动作，在冲击时指端即会感觉出脏器在腹腔内的浮沉状态。此法只用于大量腹水时对肝脾的大致了解，不宜用力过猛而引起病人不适。
⑤钩指触诊法:适用于儿童和腹壁薄软者触诊肝脏。检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在右前胸下部，右手第2~5指弯曲成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，使指腹容易触到下移的肝下缘。
3、触诊内容
⑴腹壁紧张度：是否柔软，有无局限性或弥漫性腹壁紧张、强直、有无揉面感。
⑵压痛及反跳痛：有无弥漫性或局限性压痛，有无明确而固定的压痛点，如阑尾压痛点（麦氏点-McBurney点)，胆囊压痛点等。有无反跳痛（当医生用手压迫被检者腹部疼痛部位继而突然放开时，被检者感觉疼痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛)。
⑶泌尿系统疾病压痛点检查：以右手拇指分别触压以下各点，边压边询问有无疼痛。
腹面：季肋点（第10肋前端)、上输尿管点（在脐水平线腹直肌外缘)、中输尿管点（两髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线之相交点)。
背面：肋脊点（脊柱外缘与第12肋骨下缘所成之角部)、肋腰点（12肋骨下缘与腰肌外缘所成之角部)。
⑷腹部脏器触诊：正常可触及瘦弱者及经产妇的右肾下端及儿童的肝下缘，有的还可触及乙状结肠、盲肠、横结肠、腹主动脉及腰椎椎体。
①肝脏触诊：被检者取仰卧位，两膝关节弯曲，使腹壁放松。
单手触诊法:检查者将右手伸直，四指并拢，平放在右下腹，随被检者呼气时将手指向腹部深处按压，随吸气而向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，直到触及肝缘或肋缘为止。再将右手移至脐部，用同法触诊，直至剑突为止。
双手触诊法:检查者用左手托于右腰部，触诊时左手向上推，右手以单手法触诊肝脏。在前正中线触诊肝脏，左手在剑突上方稍向下加压以增加膈下移的幅度，右手从脐部开始触诊肝脏，直至剑突为止。
钩指触诊法:略
如触及肝脏，则应测量肝缘至肋缘(一般在右锁骨中线上)或剑突根部的距离，还应注意质地、边缘及表面状态、有无压痛，肝区搏动及震颤、摩擦感。
②胆囊触诊
胆囊大小的触诊:方法同肝脏单手法触诊，也可用钩指触诊法触诊，如触及有囊性感的包块可能就是肿大的胆囊，应描述其大小、形状、质地、压痛及与呼吸关系等特征。
胆囊触痛与莫非征（Murphy sign)检查法:医生以左手掌放在被检者的右胸下部，将拇指放在胆囊点（右肋缘下腹直肌外缘处)，先以拇指用中度压力勾压腹壁，然后嘱被检者深吸气，若被检者因胆囊触及拇指而疼痛称为胆囊触痛，此时如突然屏气，称莫非征阳性。
③脾脏触诊：脾脏双手触诊法，左手掌置于被检者左胸下部第9~10肋处，从后向前托，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致垂直，随呼吸运动深部滑行向左肋弓方向触诊脾脏，直到触及脾或左肋缘为止。必要时取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再作触诊。若脾脏肿大明显，可用浅触诊法。触及脾脏时，要了解其大小、表面形状、边缘、硬度、压痛等特征。巨脾应测第II(甲丙线)、Ⅲ线(丁戊线)，并作图示。
④肾脏触诊：用双手触诊法，一般被检者取仰卧位，医生将左手掌托住被检者右（或左)腰部，右手掌平放于同侧右(或左)上腹部，将微弯的手指末端放在肋弓的下方，利用被检者腹式呼吸运动的呼气末，将右手逐渐探入深部，直抵后腹壁，并试将后腰推向前方的左手相接近，双手夹触肾脏。如两手已经相近而尚未触知肾脏，则应让被检者作深吸气，此时肾脏下降，则可在两手之间触及肾的大部或下端，呼气时，肾脏可在两手中滑出。必要时可取站立位触诊肾脏，被检侧的下肢微弯并放松，检查者位于被检者的右侧，以双手触诊法触摸双肾。触及肾脏时需了解其大小、形状、质地、压痛等特征。
⑤膀胱触诊:检查者右手自www.med126.com脐部向耻骨方向触诊，积尿的膀胱呈扁圆形或圆形，有囊性感，推不动，压之有憋胀感和尿意，排尿后缩小或消失。
⑥胰腺触诊:在上腹部触诊，一般触不到。
⑷腹部肿块：如触及腹部异常肿块则应注意肿块的部位、大小、表面形态、硬度、压痛、活动度、搏动性及其与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。
⑸液波震颤：被检者取仰卧位，医生以左手掌放于被检者右侧腹壁，右手四指并拢屈曲,用指端轻叩左侧腹壁，如有大量腹水存在，左手掌可有波动感。如有人协助，可用一掌垂直放置在腹部中间，分隔两侧,以防腹壁本身的震动传到对侧。
⑹振水音：被检者仰卧位，医生以一耳凑近上腹部或将听诊器放在上腹部，用稍弯曲之手指在被检者上腹部作连续迅速的冲击触诊法振动胃部，如胃内有液体存在，可听到空气与液体撞击的声音即振水音。
（四)叩诊
1、腹部叩诊音：一般从左下腹开始按逆时针方向叩诊，最后叩诊脐部，以了解腹部的叩诊音。
2、肝脏叩诊
肝界叩诊：沿右锁骨中线自第2肋间向下逐一肋间以适当力度叩诊，至叩诊音由清音变为相对浊音的肋间为肝上界。必要时在右腋中线或右肩胛线上叩肝上界。肝下界的叩诊，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线往上叩，鼓音变为浊音处即是。肝下界叩诊不如触诊准确，常以触得的肝缘为肝下界，也可两者互相配合引证，如触及肝下缘时，记录肝上界至下缘之距离，即为肝脏的上下径。
肝区叩击痛：检查者左手掌置于被检者的肝区（右胸下部)，右手半握拳，轻击左手背，询问有无疼痛。
胆囊区叩击痛：方法同上，只是左手掌放置的位置约在右锁骨中线近肋弓处。
3、胃泡鼓音区（Traube区)：于左前胸下部肋缘以上，呈半月形鼓音区，正常时其大小与胃内气体多少有关。检查时从左锁骨中线第5肋间往下叩诊至清音变为鼓音为止并作标记，再由剑突上方向左叩至从浊音变为鼓音处作标记，最后从左腋前线第9、10肋间处往右叩至鼓音处再作一标记，测量其长径（左右两点之间的距离)和高径。
4、脾浊音界叩诊：沿腋中线从腋窝下方往下叩诊，叩至清音变为浊音时则为脾浊音界，再从脾浊音区住内叩到变为鼓音处。
5、移动性浊音：先从脐部开始，向左侧叩诊，直达左中腹边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤)，嘱被检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，如呈鼓音，表明有移动性浊音。用同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱被检者向左侧卧位，以核实浊音是否移动。
6、肾脏叩诊：被检者侧卧位或坐位，检查者用左手掌平放在被检者的肾区（即肋脊角处)，右手握拳，用轻到中等度的力量叩击左手背，询问有无叩击痛。
7、膀胱叩诊：在耻骨联合上方从上往下叩诊，由鼓音变为浊音时则为膀胱，排尿后此界消失或缩小。
（五)听诊
1、肠鸣音：用听诊器置于脐周或右下腹，听诊一分钟，以次/分记录，并判断肠鸣音有无增强、亢进、减弱或消失。
2、腹部血管音：用听诊器在脐部和脐上两侧可听到腹主动脉搏动音，并注意有无血管杂音。如发现肝肿大，应在肝左叶听诊有无血管杂音。
3、摩擦音：正常人无此腹膜摩擦音，当有纤维素渗出时，按病变的情
况在特定脏器相应部位的腹壁可能闻及。
4、搔弹音
肝下缘测定：以左手持鼓型（膜型)体件听诊器置于肝左叶上，右手指沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，越近肝下缘则声音越强。
微量腹水的测定：患者取肘膝位，检查者手持鼓型（膜型)体件听诊器置于一侧腹壁，以手指在另一侧腹壁轻弹并听诊，将听诊器向对侧腹壁移动，边移边弹边听，如声音突然减弱，说明听诊器体件已到腹水边缘。
说明：为正常人或无腹痛的患者作腹部检查时可按视、触、叩、听的顺序进行，当有腹痛等病变则可按视、听、叩、触的顺序，但记录病历仍按视、触、叩、听的顺序书写。
生殖器、肛门、直肠检查
本章内容自学和观看影视教材，今后在相应专科教学时再见习。
