全科医学概论课程内容(分章节)-第三章:授课内容

第一节   概述

家庭是个人主要的生活背景和场所，是影响个人健康的重要因素，也是维护个人健康的有效资源。以家庭为单位的服务不仅是把家庭中所有的成员都作为服务对象，而且还要考虑到家庭与个人健康之间的互动关系。只有维护了家庭的健康，才能有效地维护个人的健康。这种以家庭为单位的照顾是全科医学的基本原则之一。

随着社会的变迁和工业化、都市化的不断发展，人们的家庭观念发生了明显的变化，家庭结构日趋简单，核心家庭取代了传统的大家庭，家庭的许多功能逐渐向社会转移，并对社会和医疗服务系统提出了越来越多的要求。家庭与个人健康之间的关系已逐渐引起人们的极大关注。将医疗保健服务引入家庭，提供完整的家庭保健服务已成为现代医学的一个新观念，这也是全科医学产生与发展的重要基础。家庭保健的理论与技术是全科医学的核心内容。

全科医生要提供以家庭为单位的健康照顾，就必须用系统论整体论来全面地了解家庭的基本特征以及个人健康与家庭功能之间的相互关系。首先，家庭具有整体性。家庭的整体不是构成这个整体的部分即各个家庭成员的简单相加，家庭的特性和功能不等于所有成员的特征和作用之和。家庭的整体在于家庭成员间的相互作用和相互关系以及家庭生活目的。家庭问题并不是所有成员问题的简单相加，而是家庭成员相互交往方式的问题，即一种关系问题。家庭问题的责任不是个别成员的责任，所有成员都对家庭问题负有一定的责任。同时，家庭成员与家庭之间的关系也是一种部分与整体的关系。在家庭这个整体内，任何家庭成员的问题都将影响到其他成员和家庭的整体功能。其次，家庭具有开放性。家庭开放的目的是为了与外界保持必要的联系，寻求家庭发展的动力，在发展中求得稳定。家庭作为一个完整的生命系统，与社区、社会系统相互影响、相互依赖，与家庭成员之间也存在着相互影响和相互作用。因此，全科医生除了考察家庭本身的一些特性外，还必须考察家庭的社区、社会背景及其相互之间的影响、相互之间的作用，更应该考察家庭中的每一个成员及其对家庭的作用。最后，家庭的适应性。一个健康家庭的重要标志就是有能力去适应和解决家庭在不断发展与变化中引发的一系列问题，以保持家庭的完整性和稳定性。反之，家庭便会陷入危机状态，这就会明显地影响家庭发挥其自身的功能，其结果最终将影响个人的健康。

虽然所有的全科医生都会在实践中考虑到家庭这一重要的因素，但他们提供的却是不同水平的家庭保健服务。Doberty和Baird(1987)曾描写了全科医生在不同水平上提供的家庭服务：第一种水平即在为个人提供医疗保健服务时，给予家庭最起码的关心。第二种水平即向家庭人员提供有关医疗信息和咨询，与家庭人员采取合作的态度，向他们提供充分的医疗信息与可供选择的处理方案等，听取并回答他们所关心的问题，指导家庭对病人的疾患作出适当的反应，帮助病人获得康复。上述两种水平的服务，全科医生无需特别的家庭服务的理论与技术。第三种水平即在充分理解疾病对家庭和家庭成员身心影响基础上，向他们提供同情和支持。如与家庭一起讨论所面临的紧张事件和家庭成员对疾患的情感反应，帮助家庭寻求和利用有效的资源，以维持家庭的正常功能，这有利于病人的康复。第四种水平即评价和干预---家庭咨询。全面评价家庭背景对健康和疾患的影响，评价家庭功能的状况，找出家庭危机的根源，与家庭一起讨论应付家庭危机的策略，帮助家庭成员改变角色行为和交往方式，扩大对资源的联络和利用，以便更有效地应付紧张事件。第五种水平即家庭治疗。把家庭看成一个完整的系统，把有严重功能障碍的家庭看成一个需要综合性治疗的“病人”，运用家庭治疗的原理和方法，提供专业性的家庭治疗服务。通常只将第三、四种水平的家庭保健服务纳入全科医生的专业训练范围。第五种水平通常由职业家庭治疗师或受过家庭治疗训练的全科医生来完成，这时“病人”的症状是以家庭功能障碍的直接结果而存在的。一般而言，全科医生的家庭服务重点是促使家庭更好地照顾病人和为病人康复创造良好的条件。全科医生由于是对家庭的部分成员的长期连续服务，因此在家庭服务中要尽力避免对家庭的个别或部分成员形成偏见和偏好。

一、家庭的定义、类型、结构、功能

（一)家庭的定义

家庭的定义随着社会结构与功能的不断变化而变化。原始社会，家庭就等于社会，一个氏族部落就是一个大家庭、一个小社会，这种大家庭有一个强大的权力中心和浓厚的集体观念，却没有约定的婚姻习俗和固定的夫妻关系，因而实行群居群婚制。进入奴隶社会后，家庭与社会开始分离。但仍以氏族大家庭为基础，并产生了明显的等级分化，妇女的地位明显降低，婚姻习俗逐渐形成，一夫一妻和一夫多妻制并存于世。我国的封建社会经历了两千多年的发展历程，在此期间形成了根深蒂固的传统家庭观念。由于我国是从封建社会直接进入社会主义社会的，资本主义社会的发展阶段极为短暂，因此，封建社会传统的家庭观念对中国当代家庭的影响仍很深刻。同时，我国实施长期的计划生育政策，独生子女家庭将成为中国的主要家庭形式。在评价中国家庭的基本特征时，必须考虑其历史与现实背景因素。

家庭作为社会活动基本单位的地位始终未变，但是至今没有一个家庭的定义能包含当代社会中存在的所有家庭形式。传统上根据家庭的结构和特征，人们将家庭定义为：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。根据我国婚姻制度和“婚姻法”的有关规定，家庭的定义是：一对成年男女，由于相互恋爱，自愿组合在一起生儿育女。这个概念适合我国大多数的家庭，但不包括单亲家庭、独身或独居家庭、同性恋家庭等。随着社会结构和功能的发展变化，家庭的定义和观念也随之发生变化。1997年Murray 和Zentner提出：家庭是通过血缘、婚姻、收养关系联系在一起的，或通过相互的协定而生活在一起的两个或更多的人组成的一个社会系统，家庭成员通常共同分享义务、职责、种族繁衍、友爱及所属感。Smilkstein(1980年)将家庭定义：“能提供社会支持，在其成员遭遇躯体或情感危机时，能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。”

家庭是一种极为普遍的社会现象，存在于任何民族、国家和阶层，是人们在其中生活得最长久的社会组织，是构成社会的基本单位，也是社会制度的缩影。家庭制度是家庭生活中的社会关系与活动的规范体系，它规定了家庭组成方式、家庭成员的地位、权力、义务和角色行为。家庭的本质有3个层次：社会关系、物质关系和人口的生产关系。家庭关系基本上是一种终生关系。从家庭的发展历史来看，关系健全的家庭应包含8种家庭关系：①婚姻关系：传统的家庭都是由成年男女通过合法的婚姻而建立的，姻缘是联结家庭的中心纽带。②血缘关系：血缘关系是最古老的家庭关系，原始社会的氏族家庭就是一种血缘家庭，家庭总是以血缘关系而延续、扩展的。③亲缘关系：家庭以姻缘关系、血缘关系为基础而发展亲缘关系，大家庭中的亲缘关系最为集中和复杂，庞大的亲缘关系也提供了丰富的家庭内部资源。养子、养女、继父、继母、干爹、干妈、岳父、岳母、公公、婆婆等都是以亲缘关系为纽带而联结的家庭关系。④感情关系：婚姻、家庭必须以感情为基础，有位伟人说过：“没有感情的婚姻是不道德的婚姻。”婚姻、家庭一旦失去了感情色彩，便失去了灵魂和其应有的作用。家庭是一个避风港，而只有充满温馨和爱心的家庭才能成为避风港。⑤伙伴关系：夫妻双方既是性生活配偶，又是生活中的伴侣。家庭中的伙伴关系是以感情、爱情为基础的，因此实际上是一种爱的伙伴。⑥经济关系：家庭经济是社会经济积累与消费的重要形式，个人消费总是以家庭为单位的，家庭是社会最基本的经济消费团体。⑦人口生产关系：人口生产是家庭独一无二的功能，任何其他的社会团体都不能承担这一功能。⑧社会化关系：家庭承担着培养合格的社会成员的责任，因此存在着榜样与模仿、教育与被教育、影响与被影响的关系。实际上，社会上存在着大量关系不健全的家庭，如单身家庭、单亲家庭、同居家庭、同性恋家庭等。关系不健全的家庭往往存在更多的问题。

（二)家庭类型(family type)

家庭是父母子女彼此相依、共同生活的场所，成员之间在情感及身体上有共同的承诺，它比其他社会团体更重视和爱护感情关系。从家庭的成员及相互关系来看，家庭主要包括以下几种类型：

1．核心家庭( nuclear families)

核心家庭是由父母及其未婚子女包括养子女组成的家庭，包括没有子女的丁克家庭。特征是规模小、人数少、结构简单、关系单纯，便于做出决定，也便于迁移，但同时可利用的家庭内外资源也少，一旦出现危机，因得到家庭内、外的支持较少而易导致家庭解体，对医护人员依赖性较强。是现代社会中比较理想和主要的类型。据统计我国城市80%为核心家庭。据统计核心家庭占我国城市家庭的80%，可以说它是现代社会中比较理想和主要的家庭类型。

2．联合家庭（allied families)

   联合家庭，又称复合家庭，是父母与已婚子女组成的家庭，其家庭在同代水平上具有中有两对或两对以上夫妇。其特点是规模大、人数多、结构复杂、关系繁多，难以做统一的决定。但可利用的家庭内外资源较多，遇到危机时，有利于提高适应能力。家庭成员对医护人员的依赖性不强。

3．主干家庭（trunk families )

主干家庭是父母与已婚子女组成的家庭，其家庭在垂直的上下代中有两对或两对以上夫妇。其特点是介于核心家庭与复合家庭之间。其中由父母、一对已婚子女及第三代人组成的家庭形式较多见。

4、其它类型家庭

（1)单亲家庭(single-parent families)：单亲家庭或叫单身父母家庭，是父母单方及其子女或收养的子女组成的家庭，包括未婚有孩子及未婚领养孩子组成的家庭。

（2)重组家庭（stepfamilies)：重组家庭或叫继父母家庭，由再婚而组成的家庭，包括来自以前婚姻的子女及再婚所生育的子女。

（3)特殊家庭：包括同居家庭、同性恋家庭、抚养家庭、隔代家庭、多个成人组成的家庭等。

（三)、家庭的结构（family structure)

家庭结构是指家庭内在的构成和运作机制。家庭作为一个系统，各个成员之间及与外部环境之间有广泛的相互作用和影响。家庭结构充分地反映家庭成员之间的相互作用及相互关系，其主要表现在以下六个方面：家庭界限、家庭角色、权力结构、家庭气氛与生活空间、交往类型、家庭价值观。其中任何一方面受到影响，其他方面也会相应发生变化。

1、家庭的界限

家庭界限相当于细胞膜，是指家庭成员对外活动的共同准则。例如，中国有句俗话说：家丑不外扬，大多数家庭都不允许其成员在外人面前谈论家庭的隐私；有客人时，夫妻避免吵架；夫妻双方必须遵守爱情和性生活专一与排他的原则等。家庭借助于家庭界限来维持它的稳定性。但是家庭要真正维持其稳定性，使家庭成员得到发展，还必须具有一定的开放性。不同的家庭之间，其界限的通透性有很大的差异。

家庭界限过分通透时，家庭过于对外开放，家庭形式十分散漫，缺乏有效的防御机制，家庭成员之间的关系十分淡薄，家庭的外部资源丰富，而家庭的内部资源不足。当家庭中某一成员患病时，大多数情况下得不到家庭的有效支持，病人常过分依赖于医生的帮助和家庭外资源的支持。

家庭的界限极端不通透时，家庭与外界隔离，缺乏正常的社会交往和信息交流，家庭成员的独立性往往被剥夺而过分依赖于权力中心，被迫参与家庭活动，家庭成员难以得到正常发展。家庭内部资源丰富，而家庭外部资源缺乏。当家庭中某一成员患病时，能得到家庭的有效支持，家庭能作出适当的反应，但病人及家庭与医生之间的合作较为困难，不易建立信任感。这种家庭在开始阶段问题较少，随着家境的变迁，子女陆续长大成人，家庭矛盾冲突会越来越多，且常伴有家庭成员的身心障碍和行为问题。

2．家庭角色

角色是一个人行为的社会标准。是社会对个人职能的划分，是一种对每个处在这个位置的人所期待的、符合规范的行为模式，代表着每个人的身份。角色是社会客观赋予的, 而不是自己认定的。家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份，代表着他在家庭中应执行的职能，反映他在家庭中的相对位置以及与其他成员之间的相互关系，如父亲、母亲、儿子、女儿等。每个家庭成员通常在不同的时间、空间里同时扮演着多种不同的角色，如妻子、母亲、媳妇等。角色赋予家庭成员在家庭和社会中一定的权利和责任，如传统观念中母亲的角色是照顾、教育子女，做家务等。然而，随着社会文化、特定的家庭教育等因素的变化家庭角色也在不断变化。

角色学习：包括学习角色的责任、义务、权利和学习角色的态度与情感。角色学习常因周围环境的积极反应而得以强化和巩固，也会因周围环境的消极反应而对其进行否定或修饰。角色学习是无止境的，需要不断适应角色的转变，如你现在是一个儿子，要学习做儿子的一套行为；到了学校里，你是学生，必须遵守做学生的行为规范；成年结婚后，成了妻子的丈夫、孩子的父亲，就应该学习如何做合格的丈夫和父亲。

角色期待：是指社会或家庭期望在其中扮演某个角色或占有某种地位的人能够表现出来的一组特殊行为，是社会结构与角色行为之间的桥梁。例如，社会和家庭期望一家之主的父亲这一角色，能参加工作，挣钱养家糊口，维持家庭在社会上的声誉和地位，教育子女，计划家庭生活，必要时作出明智的决定。角色期待包括两个方面的内容，一方面是传统的角色期待，即在个人没有扮演这一角色之前就已经存在的；另一方面是具体的角色期待，即在个人扮演这一角色之后才出现的。例如，做女儿的一套行为规范是早已存在的，是整个社会所有家庭的女儿必须遵守的。而这个家庭的父母对自己的女儿还有期望，如努力学习，考上大学，将来成为社会的栋梁之才等等。可见，角色期待也意味着人们对个体的关心、信任和鞭策，是个人实现某种角色的动力。一旦个体认知并认同了某种角色期待，这种角色期待就会成为个人实现角色的内部动力。在这种情况下，角色成功的可能性更大。当然，角色期待不是一些特殊行为的清单，而是极其复杂的行为模型，包括了认知、态度和感情等的总和。

角色认识：是根据一个人所表现出来的行为（言语、表情、姿态)来认识他（她)的地位或身份，包括对角色规范的认知、对所扮演的角色的认知和关于角色扮演是否恰当的判断。我们常常将扮演某个角色的人的言行与我们所认同的这一角色的行为规范进行比较，然后判断这个人是军人、农民、学生、教授还是其他什么身份。同时，评价这个人的言行是否合格。

角色冲突：是指因角色期望的矛盾而使个体在角色扮演上左右为难的现象。这可能是由不同的人对一种角色产生相互矛盾的角色期待所引起的，例如父亲希望儿子静心读书，少结交朋友，而母亲却希望儿子广交朋友，培养广泛的兴趣、爱好。也可能由一人同时身兼几个角色时引起的冲突，例如婆媳吵架时，作为儿子和丈夫的男人夹在中间不知所措。也可能由新、旧角色更替引起的冲突。例如父亲年老退休后，儿子成了主要的养家糊口的人。家庭的权力中心也就发生了转移。儿子要求有更多的自主权去处理内外事务，而父亲却不放心，常常过多地干涉儿子的决定。另外，还可能由角色人格与真实人格之间的矛盾引起的冲突。例如，一位思想激进、具有反抗精神的开放女性进人一个旧式家庭做儿媳妇，家庭的传统观念与新女性的反抗精神可引起明显的冲突。

家庭中的角色：在所有家庭成员的身上都存在着家庭其他成员对其所报有的传统的角色期待，尽管这种角色期待正不断变化着。“妻子和母亲”的传统角色被认为是富于表情或感情的，其角色职能包括生育、抚养子女、照顾老人、做家务、性活动、体贴丈夫、为儿童提供“女性”行为的模型。“丈夫和父亲”的传统角色被认为是更有用的，其角色职能包括养家糊口、负责作出重要的决定、最终的权威性、性活动、在某种程度上照顾孩子和老人、抵御外力的侵袭、作为“男性”行为的模型。“儿童”的角色一直被认为是被动的，其角色职能包括孝敬长辈、服从决定、学习技能、完成学业、帮助家长、实现父母的愿望等。但随着社会的发展儿童角色也正向更积极、主动的方向发展，力求在家庭中找到自己更民主、更积极的位置，以便有利于个性发展。

每个家庭成员在家庭中的一切行为都与各自特定的角色有着密不可分的联系。因此，每个家庭成员都应对自己的家庭角色有所认知，尽力履行家庭和社会所赋予[自己]的角色行为，同时掌握角色的技巧，适应角色的变化。如父亲因意外伤害而卧床不起，儿子不得不辍学去工作赚钱，承担父亲以前所承担的角色。这时就需要他适应家庭期待的角色转变，维护家庭的正常功能。反之，假如儿子实现不了家庭其他成员对他的角色期待，那么就会发生角色紧张、角色冲突或角色缺失，进而影响家庭成员的身心健康。

3．家庭权力中心

家庭权力中心是一个家庭成员影响、控制和支配其他成员现存的和潜在的能力，即一般意义上的一家之主。随着社会的变迁，家庭权力结构越来越受到感情和经济因素的影响，专制的家庭权力形式正逐渐向民主、自由的家庭权力形式转变。没有权力中心的家庭将处于散漫的状态，难以统一行动、无法履行家庭应有的职能。而过于专制，忽视家庭成员个人的愿望与要求，就容易出现对抗和行为问题，不利于家庭成员的个性发展。因此，家庭应该有个理想的权力中心，能及时做出正确的决定，及时组织统一的行动，团结所有成员朝一个共同的目标去努力，又能让每个家庭成员有一定独立性和自由度，并充分考虑到家庭成员个性发展的需要。家庭权力结构反应了谁是家庭的决策者以及做出决策时家庭成员之间相互作用的方式。常见的家庭权力结构有四种类型：

（1)传统权威型：权力来源于家庭所在的社会文化传统，是约定俗成的。例如在男性主导社会里，父亲通常是一家之主，家庭其他成员把父亲视为权威人物，而不考虑他的社会地位、职业、收入、健康、能力等。

（2)情况权威型：是指权力属于负责供养家庭、掌握经济大权的人这种情况。如父亲下岗由母亲赚钱供养家庭，权力自然由父亲转移到母亲，母亲被认为是这种家庭的权威人物。

   （3)分享权威型：家庭成员分享权力，共同协商决定家庭事务，是现代社会所推崇的类型，这种家庭又称民主家庭。

（4)情感权威型：在家庭感情生活中起决定作用的人被视为权威人物，其他的家庭成员因对他的感情而承认其权威。如中国的“妻管严”家庭即为此种类型。

家庭权力结构并非一成不变，它随家庭生活周期及社会的变迁而改变。家庭权力结构是全科医生进行家庭评估，家庭干预的重要参考资料。只有了解了家庭的决策者，与之协商，才能有效的提供建议，实施干预。

4、家庭气氛与生活空间

家庭气氛主要指感情气氛，主要是通过家庭成员之间的交往表现出来的，如说话的语气、表情、动作、交往的频度和深度、交往的内容和形式等。家庭的感情气氛决定于家庭成员间相爱的程度、个人的表现风格、表达能力和个性以及家庭养成的交往习惯等。生活空间包括居住面积和空间及空间在家庭成员之间的分配。居住面积与个人健康、个人发展、家庭关系和家庭功能之间有着密切关系。正常的家庭生活需要一个合适的共同生活空间。家庭成员在家庭中是否有一块属于自己的空间领地也非常重要。例如夫妻生活需要一个独立、安静、封闭的空间领地，否则会影响夫妻间的感情交流和性生活质量；孩子也需要一块属于自己的空间领地，可以充分发挥自己的想象力，并避免过早接触成人的世界和秘密；老年人更应该有一块属于自己的空间领地来休息、思考和回忆，以便安度晚年。领地的划分反映着家庭的感情气氛，例如，如果夫妻各占自已的领地而没有共同生活空间则表明夫妻关系不协调等。

5．家庭沟通类型

家庭成员间的交往方式是家庭成员间交换信息、沟通感情和调控行为的手段，也是维持家庭正常功能的重要途径。交往过程是通过发送者（S)、信息（M)和接受者（R)这一传递轴完成的，问题可能出现于这一系统的任何一个部分，例如发送者没有清楚地表达出信息，这个信息可能是模棱两可的，或者接受者没有听清楚或没有理解这个信息或对信息产生了误解。Epstein等描述了家庭中三种水平的交往方式：

（1)根据沟通的内容是否与情感有关，分为情感性沟通与机械性沟通。沟通内容与感情有关，则称为情感性沟通，如“我爱你！”。沟通内容仅为传递信息或与居家活动有关，则称之为机械性沟通，如“把盐拿过来”。家庭成员之间的交往以感情交往为主，旨在满足感情需要为目的。

（2)根据沟通时表达信息的清晰程度，分为清晰性沟通与模糊性沟通。前者的表达是清楚、明白、坦率，如“我很想你！”。后者的表达是掩饰的、模棱两可、混淆不清的，如“你不在的时候时间过得很慢”。

（3)根据沟通时信息是否直接指向接受者，分为直接沟通与间接沟通。直接沟通必须清楚地表明所指的接受者，如“我不喜欢你！”。间接沟通没有针对某个接受者，而是泛指一些人，而深层的含义是针对某个人，如“我不喜欢不把别人放在眼里的人”，又称掩饰性和替代性沟通。

当家庭成员之间出现交往障碍时，一般感情交往最先受影响，而如果连机械交往也失败了，家庭将陷入困境。家庭交往不同于任何社会场合的交往，家庭成员之间应多采取明白而直接的交往方式，少采取掩饰而间接的交往方式，有时，家庭问题的根本原因往往就是交往方式的问题。

新婚家庭内部的沟通往往有一个适应过程，因为夫妻双方都带有原来家庭的沟通方式与习惯。经过一段时间的反复沟通、冲突、调整和适应，最终才形成新家庭的沟通方式，并逐渐固定下来。以后，这种方式又影响着下一代家庭成员的沟通方式，而新家庭的沟通方式一定程度上带着上一代家庭的烙印。

6、家庭的价值观

家庭价值观是家庭判断是非的标准、对事物价值所持有的态度或信念，受传统观念、社会伦理道德和法律规范以及教育水平、社会地位、经济状况等因素的影响。它影响着家庭成员的感觉和思维方式，也规范了家庭成员的行为方式。如每个家庭都有自己的健康观，一个重视健康的家庭，就会在日常生活中采取适当的预防保健措施，摒弃不良生活方式，并积极应对健康问题对家庭功能所造成的影响，维护家庭健康。了解了家庭的价值观，特别是健康观，社区护士才能确认健康问题在家庭中受重视的程度，制订出切实可行的护理计划，有效地解决健康问题。

四、家庭的功能

家庭是个人与社会联系的最基本的单位，同时与这两个方面发生联系，因此家庭具有满足家庭个体需求和社会最基本需求的功能。家庭的功能是指家庭对人类的功用和效能，或者是家庭对人类生存和社会发展所起的作用，具有多样性、独立性并随着社会的发展而变化，但其最基本的功能始终是满足家庭成员各方面的需要、保持家庭的完整性、实现社会对家庭的期望。综上所述，家庭的功能具有两个方面：既对社会的作用和对家庭成员的作用，这两个方面有机地联系在一起。家庭的功能体现在对社会的作用和对家庭成员的作用，这两个方面有机地联系在一起。现代家庭的主要功能有以下几个方面：

1、满足感情需要（affective function)

家庭成员通过相互理解，交流内心的深层情绪与感受，形成共同的感情基础；

家庭成员通过相互关怀、支持，享受家庭之外无法得到的精神安慰与寄托，从而缓和与协调个人与社会之间的某些紧张关系；家庭成员通过共同的娱乐活动，调节心身，恢复体力，并增强家庭成员间的亲密程度。

2、性生活调节的功能（Sex life regulate function)

性的需要是人类基本的生理需要，大多数人通过建立家庭满足性欲。家庭是保证合法的、被社会承认的性生活的前提。家庭在保证夫妻正常性生活的同时，又借助法律、道德和习俗的力量来限制家庭之外的各种性行为。

3、生育的功能（The population productive function)

从性爱的要求到两性结合组成家庭，再到生儿育女，已成为自然的家庭行为链条。家庭生育子女、传宗接代是家庭自产生以来所特有的功能。

4、抚养和赡养功能(Bring up and provide for the function)

抚养是指家庭成员之间的相互供养、帮助和救援，这体现了家庭成员相互间应尽的家庭责任和义务。赡养是指子女对家中长辈的供养和照顾，体现了下一代人对上一代人应尽的家庭责任和义务。

5、经济的功能(Economy function)

家庭是一个自给自足的自然经济单元，也是社会最基本的消费单位。家庭必须为其成员提供充足的物质资源，如金钱、生活用品、居住空间等。只有具备充足的经济资源，才能满足家庭成员的生理需要和医疗保健、健康促进的需要。

6、社会化功能（socialization function)：

家庭具有把其成员培养成合格的社会成员的社会化功能。每个家庭都在日常生活中向其成员传授社会生活和家庭生活的知识和技能，引导他们学习社会行为规范，树立生活目标，并学会恰如其分地扮演各种社会角色。家庭社会化是个人完成社会化过程的基础，家庭也是完成社会化任务的最合适的场所。

二、家庭对健康的影响

家庭是个人健康和疾病发生、发展的最重要的背景，全科医生主要为个人提供医疗保健服务，但全科医生总是在家庭的背景上来观察和处理个人的问题。家庭与健康的关系是密切而复杂的，家庭对健康和疾病的影响是多种因素共同作用的结果。家庭可以通过遗传、环境、感情、支持、社会化等途径来影响个人的健康，个人的疾患也可以影响家庭的各方面功能。

（一)家庭对健康和疾病的影响

家庭对健康和疾病的影响可从以下几个方面来考察：

1、遗传和先天的影响：每个人都是一定的基因型与环境之间相互作用的产物，许多先天性疾病是通过基因而继承下来的，如血友病、地中海贫血、G－6－PD缺乏症、白化病等。一些疾病是由母亲在怀孕期间受到各种因素的影响而产生的。母亲怀孕期间就受到家庭的影响，家庭影响因素通过母亲的情绪——神经内分泌轴而影响胎儿的生长和发育。研究表明，怀孕期间严重焦虑的母亲所生的婴儿有神经活动不稳定的倾向。胎儿分娩过程中使用的一些手术操作也是一种危险因素。由先天性因素（如胎内感染、怀孕期间用药或射线照射等)所致的婴儿残疾，将会给儿童的心身健康造成直接的影响。

2、家庭对儿童发育及社会化的影响：家庭是人们生活得最长久、也最重要的自然环境和社会环境，个人心身发育的最重要阶段（0～20岁)大多是在家庭内完成的。儿童躯体和行为方面的异常与家庭病理有密切的关系。例如，父母亲情的长期剥夺与三种精神问题有关：自杀、抑郁和社会病理人格障碍。3个月至4岁这段时间是儿童心身发育的关键时期，父母亲对儿童的影响也最深刻，全科医生应该劝告家长尽可能避免在此期间与孩子长期分离，当分离不可避免时，就采取一些必要的措施，尽量减少儿童心灵上的创伤。在这一时期，父母的行为对儿童人格的形成有很大的影响，例如，生活在父母因感情不和而经常打架或父亲经常虐待母亲的家庭中的儿童容易形成攻击性人格。

3、家庭对疾病传播的影响：疾病在家庭中的传播多见于感染和神经质。家庭成员居住在一起，接触比较紧密，接触机会比较多，因此凡是通过接触、空气和水传播的疾病都可以在家庭成员之间传播。

4、家庭对成年人发病率和死亡率的影响：对于成年人的大部分疾病来说，丧偶、离婚和独居者的死亡率均比结婚者高得多，鳏夫尤其如此。有严重家庭问题的男性产生心绞痛的概率比那些家庭问题较少的人高出3倍；在有较高焦虑水平的男性中，能得到他们妻子更多支持和爱的那些人产生心绞痛的危险性明显低于那些得不到妻子支持和爱的人。

5、家庭对疾病恢复的影响：家庭的支持对各种疾病尤其是慢性疾病和残疾的治疗和康复有很大的影响。在功能良好的家庭中有慢性疾患的儿童比功能不良家庭中的儿童生活得更愉快，有更好的食欲，这对疾病的康复大有益处。家庭也常常影响慢性病患者对医嘱的顺从性，如在糖尿病患者的饮食控制中，家人的合作与监督是最关键的因素；脑中风瘫痪病人的康复，更与家人的支持密切相关。

6、家庭对求医行为、生活习惯和行为方式的影响；家庭成员的健康信念往往相互影响，一个家庭成员的求医行为受另一个家庭成员或整个家庭的影响。家庭的支持也常影响家庭成员求医的频度，某一家庭成员频繁就医或过分依赖于医生和护士往往表示家庭有严重的功能障碍。家庭中的成员具有相似的生活习惯和行为方式，一些不良的生活习惯和行为方式也常成为家庭成员的“通病”，明显影响家庭成员的健康。

7、家庭环境对健康的影响：家庭环境中比较重要的因素就是拥挤程度。过分拥挤所引起的家庭成员的心身障碍远比对疾病传播的影响重要得多。过分拥挤可使家庭成员产生压抑感和沉闷感，使家庭成员之间的活动和交往无法保持适当的界限和距离，也常常使原有的矛盾激化且不易解决；孩子更容易接触到成人的弱点，难以与父母产生认同；夫妻之间的性活动和感情交流明显受限制，可导致多种性功能障碍及关系紧张，如阳萎、早泄、冷阴、性交困难等；儿童过早观察到父母的性活动，可在心理上出现早熟和过分害羞的现象，并影响父母与孩子之间的交往；在拥挤的家庭中长大的儿童常喜欢群居，不喜欢独自追求生活目标；由于家庭中没有足够的活动场所，儿童常喜欢成天在外游荡，较少受父母的约束，不仅影响亲情关系的发展，而且也不利于儿童的社会化（如接受纪律约束并产生责任感)。另外，家庭与邻居的关系、住房的牢固程度、社区环境的卫生和治安情况等都将影响家庭成员的心身健康。

（二)影响的可能机制

1、生理机制  家庭良好的经济基础、适宜的居住环境和合理的营养、良好的行为生活方式等，不但能保证人们的衣食住行和就医需求，从物质生活方面保证人们的身体健康，增强抵抗力，防止疾病发生，也能培养家庭成员的良好生活习惯和行为，预防疾病的发生。

2、心理机制  家庭因素如家庭压力或生活事件等，直接影响个体的情绪状态，从而导致机体发生病理生理变化，出现病态表现。有研究发现，神经系统以直接影响机体的免疫功能，引起免疫混乱、疾病增加。

3、行为机制  家庭影响着个体的健康相关行为，如饮食、锻炼、吸烟、遵医性等，而这些行为又影响着个体的健康。

家庭因素对健康的作用可同时通过上述三条途径发生作用，三条途径之间常常相互联系、相互影响。

（三)常见的与健康有关的家庭事件

1、家庭冲突  任何家庭都有可能发生家庭冲突。家庭如何应付和解决冲突的方式反映了家庭的功能状态。全科医生面对的身体症状、行为与心理问题有时正是家庭冲突的表象和线索。

2、离婚事件  离婚可引起极大的悲伤或产生愤怒、自我否认等。而孩子是最易受离婚事件影响的成员。1/2以上的孩子产生忧虑的情绪并可持续多年，低龄儿童要产生畏缩心理而出现生活问题、学习问题和情感问题。年龄稍大的孩子可能会直接卷入监护权之争而出现人格等方面的问题。

3、严重疾病与伤残  严重疾病与伤残对家庭生活有着重大影响，对家庭成员来说主要是如何改变各自的行为表现与角色以应付变化，然而这种调整与变化可能会引起家人的心身疲惫和疾患。

4、丧失亲人  丧失亲人是严重的感情创伤性事件，对身心两方面都可能造成极大影响。

5、贫困  贫困家庭的发病率与死亡率均较高。在一些贫困地区，由于医疗设施的落后，交通不便、过分拥挤、无安全饮用水、卫生意识与卫生条件差等因素的影响，使一些疾病的发病率与死亡率明显增加。

6、移民或家庭远距离迁移  移民或家庭远距离迁移是家庭重大事件，对家庭成员的身心都可能造成影响。随着我国改革开放及城填化不断发展，家庭迁移变得更为普遍。

7、失业  失业意味着失去收入和社会地位的改变及自信心的丢失，家庭收入的主要来源人的失业对个人和家庭的打击更大。

 第二节   家庭健康问题评估

一、家庭生活周期(Living  period of Family)

家庭和个体一样，有其产生、发展和消亡的过程。大多数家庭都将经历一定的生活周期，面对一些共同的、可以预测的家庭问题。这种家庭遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展与消亡的过程，称为家庭生活周期。

（一)家庭生活周期

家庭生活周期通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成年离家、空巢、退休、独居、死亡等阶段。有学者根据家庭结构来分，可有新婚期、成员增加期、成员扩展期、独立期、退休与死亡期等5个阶段。Duvall（1957)根据家庭的功能将家庭生活周期分为8个阶段：新婚期、第一个孩子出生、有学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、孩子离家创业、父母独处（空巢期)和退休。家庭的生活周期与个体的发育时期交织在一起的。但在一些特殊的场合，家庭并不经历生活周期的所有阶段，可在任何一个阶段开始或结束，如离婚和再婚，这种家庭往往存在更多的问题。

表4－1 家庭生活周期及重要的家庭问题

（二)根据家庭生活周期预测家庭问题

每一个家庭在不同的生活时期都会面临一些共同的问题，尤其是在生活周期的转折阶段，可能会出现一些适应困难或家庭问题，由于以上问题是可以预测的，因此，家庭可以事先采取预防措施或作好应付准备，以免陷入危机状态。全科医生预测家庭问题的条件是：①掌握有关家庭动力学的知识。②有丰富的家庭生活和家庭保健经验。③了解家庭生活周期及其转变。④了解家庭的结构和功能状态。⑤了解家庭的内外资源。⑥了解家庭的生活事件。预测问题是全科医生工作的一部分，仅需花极少的时间，却可以收到很好的效果。全科医生可以通过警告处于某一阶段或情景中的个人或家庭将遇到什么生活事件，使他们了解自己即将面临而还没意识到的问题，并在应付或解决问题方面提供必要的指导，以便维护个人和家庭的健康。（见表4－1)

在Duvall提出的家庭生活周期中没有恋爱和丧偶独居这两个阶段，其实这两个阶段对家庭保健来说具有十分重要的意义。恋爱是建立家庭的准备阶段，配偶的选择将直接影响到家庭的内在结构与功能。处于热恋中的男女双方常对未来的家庭生活寄予过高的期望，追求双方在人格、价值观方面的相似，而忽视个性与能力互补的重要性，常过分表现各自的优点，隐藏各自的缺点，对婚后的角色适应、责任、义务、亲戚关系、经济和社交等问题往往认识不足。另外，婚前的性行为、怀孕也将给双方的身体、精神健康带来不良的影响，更影响到未来家庭生活的美满程度。全科医生若能为一对热恋中的或准备结婚的情侣提供一些有关的咨询和教育，会使他们充分意识到所存在的问题和即将遇到的困难，从而变得更现实一点。在老年期，丧偶对生者是一个致命的打击。英国的一项调查表明，5500名55岁的寡妇，在丈夫去世后的6个月内，有213人也相继去世。全科医生可以告诉家庭的其他成员，丧偶者将经历什么样的悲伤时期，家庭在为丧偶者提供固定的医疗、经济、精神和社会生活资源的重要性，以便帮助丧偶者顺利地渡过悲伤时期。

（三)根据家庭生活周期提供预防性的家庭保健服务

1、新婚时期

夫妻双方从不相识走到一起共同，首先必须适应角色的转换。Kendel（1977)提出，婚姻必须面对的适应问题有7点：①作出决定的模式。②经济来源与支配。③学习沟通与接纳对方的感受。④在物质与精神上做好为人父母的准备。⑤学习夫妻生活所必需的人际交往技巧，建立共同的社会关系。⑥建立解决问题的共同合作模式。⑦建立共同的生活习惯，分担家务。如何在婚姻生活中保持适当的自主性、合作性和良好的适应性是这个阶段成败的关键。同时，Terman在婚姻成功因素的研究中发现，夫妻双方的家庭背景是决定婚姻成败的主要因素。

新婚时期的预防保健应该从婚前检查开始，首先是性生活知识、计划生育指导和遗传性疾病的咨询与教育，还应该介绍家庭与健康的关系，引导他们进入家庭保健系统。婚姻问题是这一阶段心理问题的重心，但不能只考虑到夫妻两方面，必须把他们原来的家庭与人际关系甚至社会因素考虑在内，以便帮助新婚家庭平安地渡过这段既甜蜜又充满危机的时期。

2、第一个孩子出生

新生儿的预防保健服务包括以下几个方面：①预防接种②详细的体检：及早发现可以治疗的先天性疾病，观察其病程发展情况。③观察心身发育情况：是否有异常或迟缓的现象。④营养评估：询问母亲的喂养方法，婴儿进食情况，纠正错误的营养习惯。⑤预防意外伤害的发生。⑥维护心理的正常发育：各种感官刺激是婴儿认知发展所必须的动力。

母亲方面：主要是产后的身体恢复与照顾：如产道清洁、伤口愈合、产后活动、避孕方法的选择与使用等，同时注意心理、家庭方面：让母亲学会处理婴儿的生活与健康问题，减轻母亲的焦虑，以及婆媳关系、夫妻关系的重新适应，提醒母亲不要只注意孩子而冷落了丈夫。

3、学龄前儿童期

防止意外伤害与感染是这个时期儿童的重点问题。处理上应以一级预防

为主，保证家庭环境的安全、营养的均衡调配和良好习惯的建立。监测和促进生长发育：身体发育的速度较前减慢，但智能的发育却明显加速。语言学习与智力开发是这个时期儿童的关键性工作。提供足够的感官刺激与人际活动是帮助发展的条件，游戏学习是最佳的途径。这一时期是人格发展的重要阶段。模仿是儿童人格发展的最大特征，因此，父母的思想、性格和行为对这个时期的儿童具有重要意义，应提醒父母为儿童提供一个好的榜样和环境。

4、学龄儿童期

合理社会化：学龄儿童开始离开父母亲的怀抱，与家庭之外的环境、个人接触，开始学习与适应社会规范、道德观念，与别人沟通，建立父母、家人之外的人际关系，由生硬而渐渐成熟。另外，在认知能力上大有进步，自我中心的成分减少，对现实的知觉增加，自主能力逐渐形成，自尊心已明显形成。对道德与良知的判断力是通过家庭、学校到社会一步步学习的。

引导学习：学校不仅是传授知识的地方，更是学习社会化的桥梁。学龄儿童开始努力学习做事，从成果中享受满足。

健康问题；应该学校与家庭兼顾，以意外事故、感染、身体发育、营养、智力发育等问题为工作的重点。

5、青少年期

青春期教育和性教育：心理方面，青少年面对的最大任务是建立自我认同和独立自主的自我形象，要求与家庭重新建立新的人际关系和交往方式（成人对成人的沟通方式)。由于青少年的认知能力已发展成熟，具有独立思考、判断的能力，但他们的认知能力仍具有自我中心的色彩，比较执着于理想状态，难以在理想与现实中取得协调，因而造成与家庭或社会产生冲突的矛盾。父母的教养态度与青少年的发展和适应也有很大的关系。权威型与放纵型的父母容易教养出人格有缺陷的青少年，适权型的父母培养出具有自信、自律、独立与负责人格的青少年。生理方面：青少年在身高、体重、体型（肌肉骨路的发育与脂肪的分布)上发生重大变化。另外，第二性征出现，性器官发育成熟与性功能开始（月经与遗精)。全科医生除了在性知识方面提供必要的教育与咨询外，还应注意体格发育的个体差异和所产生的心理障碍。

6、子女离家期

子女离开家庭后，家庭结构和家庭关系均发生较大变化。子女的离开，使[亲子结合？]的松弛，子女对父母的仰仗及父母对子女的支配也相应减少，父母生活重心开始转移，由子女身上重新转移到配偶身上，一些尘封已久的矛盾可能会重新触发而产生新的危机。由于子女的管教与养育大多由母亲承担，这种改变对母亲的影响较大，可产生失落、无奈、无所依靠的感觉，严重时可演变成各种心身疾病。全科医生必须让父母了解“分离”是不可避免的，要协助家庭调整生活的重心及夫妻关系，帮助处理因不良适应而产生的心理症状。

7、空巢期

定期体检：随着年龄的增长，老化的过程开始感觉到，中年人大多开始注意身体状况的变化，如体力的减退、食量减少、睡眠时间与性质发生改变、视力听力减退、反应缓慢、记忆力衰退、性功能减退，女性停经等。应该为中年人提供周期性健康检查，特别注意一些与年龄有关的疾病，如心血管疾病、关节炎、骨质疏松、前列腺肥大等。以达到早期发现、早期诊断和早期治疗的目的。

关注心理社会方面问题：中年人开始关心死亡的问题，对死亡的态度会严重影响中年人的健康。在事业发展方面，大多数中年人会把年轻时的梦想和目前的成就作一个比较，由此产生的压力会引发健康问题。在婚姻生活上，夫妻关系和性生活的重新适应常出现新的危机。更年期综合征是这一阶段的特征性表现，除了接受精神、行为治疗外，必要时应考虑使用药物治疗。中年期之后便是老年期，为了安享晚年，中年期必须有所准备，经济上的准备是应最先解决的问题。除此之外，最大的问题是苦闷，所以，在中年时期应该开始培养休息、娱乐方面的兴趣与嗜好，并积极参与社会活动，扩大社会联络，增加社会资源，以充实生活、避免将来孤独。

8、老化家庭期

退休、祖父母的角色、疾病、依赖、失落与孤独是这一阶段的主要问题。

面对各种潜在的失望时，维持自我的完整性是这一阶段的主要内容。

（1)退休  在社会中失去生产者的角色、经济收入的减少都可能带来额外的压力，若能继续维持其在家庭中的角色，则对自已退休的适应困难较少。

 （2)角色  祖父母身份对老年夫妇是一种重要的经历。看着孙子女的成长使他们重新回忆起以前养儿育女的经历，进而回顾并接受个人以往的生活，特别是为人父母时的满足与成就以及任何期望与失败，祖父母常将其自恋的自我形象投射于孙子女身上，以满足其生存的本能愿望。

（3)疾病与依赖  这是老年人非常关心的问题，害怕身体及精神的异常、害怕慢性疾患的折磨、害怕身体功能的退化，这样的担心常占据他们的心境。这一阶段的疾病大多数为慢性，也较难以康复，而且也可能出现配偶一方患病导致婚姻关系的不平衡。当年老的夫妻感觉到能力的衰减（如生病、记忆力减退)时，依赖在两代关系中逐渐占据重要地位。

  （4)失落  这是老年人常面对的问题。朋友和亲戚逐渐去世，配偶一方死亡，剩下的人（大多是妻子)感觉到更加失落、无助和孤独，因此增加了此时的自杀率与死亡率。

二、家庭资源(Family resources)

家庭及个人在发展过程中总会遇到各种困难及各种压力，情况严重时可能会导致家庭危机。这时就需要动员家庭所有成员在物资上和精神上予以支持，以维持家庭的基本功能。这种为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源。家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力及危机的适应能力。家庭资源可分为家庭内资源和家庭外资源。

（一)家庭内资源

1、经济支持(financial support)：指提供必需的生活资料、支付医疗保健费用、负担社会活动费用等能力；

2、维护支持(advocacy)：指家庭对个人的信心、名誉、地位、尊严、权利的维护与支持；

3、医疗处理(medical management)：指家庭维护个人的健康、作出正确的医疗决定和反应、照顾患病的家庭成员的能力以及家庭成员的健康信念和自我保健能力；

4、爱的支持(love support)：指家庭的感情气氛、家庭成员间相爱的程度、相互关怀、相互照顾、满足感情需要、提供精神慰藉的能力；

5、信息与教育(information and education)：家庭成员相互之间存在着潜移默化的影响。家庭要为个人提供必要的信息，培养每个成员的生活与社会活动技能，最终获得个性的发展与成熟；

6、结构支持(structural support)：家庭{能够}提供适当的空间领地、生活设施和角色位置，提供交往机会和实践场所，以便满足个人发展的需要。

（二)家庭外资源

1、社会资源(social resources)：亲朋好友、同事、领导和社会团体的关怀、支持与爱护。

2、文化资源(cultural resources)：文化教育、文化传统和文化背景的支持等。

3、宗教资源(religious resources)：宗教信仰、良心、道德、宗教团体的支持。

4、经济资源(economic resources)：工作、职业、经济来源、社会赞助、保险支持等。

5、教育资源(educational resources)：社会教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度等。

6、环境资源(environmental resources)：近邻关系、社区设施、空气、水、土壤、公共设施、环境控制等。

7、医疗资源(medical resources)：医疗卫生制度、医疗保健服务的可用性、服务水平、家庭对医疗服务的熟悉程度等。

全科医生可通过与病人、家属会谈或家访等方式，了解病人家庭的资源状况，评估可利用的家庭内、外资源的丰富程度，必要时可将结果记录下来，存入健康档案。当家庭内资源不足或缺乏时，全科医生应充分发挥其协调者的作用，帮助病人及家庭寻找和利用家庭外资源。

一、 家庭危机（Family crisis)

家庭是提供生活资源的重要场所，同时也是绝大多数人遭受压力事件的重要来源。有学者调查了43个最常见的生活压力事件，要求被调查者按事件给个人和家庭形成压力感的大小和适应的难易排序。结果发现，绝大部分生活压力事件都来源于家庭内部。生活压力事件可粗略地被分为四类：

1、家庭生活事件  如丧偶、离异、家庭成员的健康变化、家庭矛盾与和解、新的家庭成员的加入等。

2、个人生活事件  包括伤病、生活坏境与习惯的改变、获得荣誉或违法行为等。

3、工作生活事件  包括退休、失业、下岗、调动或调整工作等。

4、经济生活事件  包括经济状况的较大变化、中奖、大额贷款或还贷款等。

压力的大小通常难以测量、可通过观察重要生活事件对家庭、个人及健康状况发生、发展的影响来反映压力的程度。研究发现令人高兴的生活事件同样可以产生重大压力，而同样的生活事件对不同家庭和个人产生不同的压力，另外不同的社会文化背景对生活事件的压力会有截然不同的评价。

生活事件的压力作用于个人和家庭就会对其产生影响。Pearlin等（1981)认为生活事件作为压力源作用于个体和家庭，会导致两者调适不良，发生功能障碍或进入病态。因此，家庭无论功能如何，都将在其发展过程中不断地应付那些威胁家庭完整性、发展甚至生存的紧张事件，称家庭压力事件。家庭对压力事件的认识程度及应付压力事件的家庭资源的多少，决定了家庭对压力的调适能力。如果家庭无法应付紧张事件，家庭的正常功能就会遭到破坏，家庭便陷入危机状态即家庭危机。家庭危机大多来源于家庭内部的生活压力事件，家庭生活事件是最常见的社会心理因素，主要来源于家庭生活环境及与建立和维护家庭有关的因素，包括恋爱受挫、家庭人际关系不良、生活困难、离婚、家庭成员伤亡等。1973年Holmes对5000多人进行了社会心理调查，把人们在社会生活中所遭受的事件依据身体的承受力归纳并划分等级，发现在所有的生活事件中，配偶死亡是对人心理影响最重要的事件。一般来说，家庭危机依照引发因素不同，可大致分为四类：

1、意外事件性危机：主要由家庭外部的意外事件如死亡、依据被焚毁、孩子遭绑架等，这种危机是不可预见，也不常发生的。

2、家庭发展性危机：主要是家庭生活周期变化带来的。分无法避免的原因，如结婚、生子、孩子入学、退休、丧偶等；可避免的原因，如未成年子女的性行为、离婚、通奸等，这种是可预见的，并常发生的。

3、依赖性危机：主要是长期依赖于外部力量，如靠救济生活、慢性病人的家庭等，这种危机经常出现，也可以预见。

4、家庭结构性危机：主要是家庭内部结构改变引起的，如酗酒家庭、暴力家庭、通奸家庭，及反复用离婚、自杀、离家出走应付普通压力的家庭，这种危机不可预见，反复发作。

表4-2  家庭危机的常见原因

第三节  家庭的健康评估工具

家庭评估（family assessment)是家庭健康照顾的一个重要组成部分，是根据家庭相关资料，对家庭结构、功能、家庭生活周期等做出的评价，其目的是了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，掌握家庭问题的真正来源，为解决个人和家庭的健康问题提供依据。

家庭评估包括家庭结构评估和家庭功能评估两个方面，这两者通常是不可分割的，有什么样的家庭结构就会有与之相应的家庭功能状态，家庭功能也可以反过来影响家庭的内在结构。

家庭评估有客观评估和主观评估、分析评估和工具评估等几种类型。客观评估是指对家庭客观的环境、背景、条件、结构和功能进行了解和评价，如家族谱。主观评估是指用自我报告或主观测验等方法分别了解家庭成员对家庭的主观感觉、印象、愿望和反应，如家庭关怀度指数（APGAR问卷)。分析评估是利用家庭动力学原理、家庭系统理论和家庭发展的一般规律来分析家庭的结构和功能状况，推测家庭与个人健康之间的相互作用机制和家庭问题的来龙去脉。工具评估是指利用预先设计好的家庭评估工具来评价家庭结构和功能的状况。

目前在全科医疗中广泛应用的家庭评估方法有：家庭关怀度指数（APGAR问卷)、家族谱、家庭圈和家庭评估模型等。家庭关怀度指数和家庭圈主要反映某一家庭成员对家庭功能状态的主观感觉，多用于家庭功能的筛检。家族谱主要反映家庭的客观资料，而McMaster家庭评估模型则用于有功能障碍的家庭的整体评估。以上方法虽然都只涉及家庭评估内容的某些方面，但相互之间可以取长补短，全科医生在实际工作中应根据具体需要而加以选择。

家庭评估的内容主要有以下几方面:

一、家庭基本资料

1、家庭的环境

（1)家庭的地理位置；在居住区的位置，离学校、商店、车站、公路、医院、派出所邮电局等社区机构的距离。

（2)周围环境：工厂、空气、绿化、用水、土壤、噪声、震动、辐射等。

（3)居家条件：居住面积、空间分配、居住设施、卫生条件、安全程度、舒适程度、潜在的危害、饮用水、厕所、食物来源、厨房设施和烹调方法等。

（4)邻里关系。

（5)社区服务状况。

2、每个家庭成员的基本情况：可列表填写，项目包括姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、文化程度、婚姻状况、主要的健康问题等。

3、家庭的经济状况：家庭的主要经济来源、年总收入、人均收入、年总开支、年积累数额、消费观念、经济目标。

4、家庭生活史：主要的家庭生活事件、家庭生活周期、家庭问题、家庭成员的健康问题等。

5、家庭的健康信念和行为

（1)生活方式、健康维护和健康促进，例如，吸烟、酗酒、食物和营养、体育锻炼等。

（2)疾病预防，例如，免疫接种、疾病筛检、预防性的口腔保健、儿童保健、妇女保健、老年保健、计划生育等。

（3)是否有能力提供主要疾患的自我保健。

（4)如何选择卫生保健的类型以及得到这种保健的经济能力。

（5)对健康的关心程度、是否能及时作出求医决定、家庭是否能对个人的疾患作出适当的反应、家庭照顾病人的能力如何。

（6)医疗保健服务的可用性、可及性、熟悉程度和利用程度。

二、家庭关怀度指数（APGAR问卷)

Smilkstain（1978)根据家庭功能的特征，设计了“家庭关怀度指数”量表，问卷分两个部分：

第一部分：测量个人对家庭功能的整体满意度，共5个题目，每个题目代表一项家庭功能，简称APGAR问卷：

l、适应度（Adaptation)：主要反映家庭遭遇危机时，个人和家庭利用家庭内外资源的情况如何。问题：当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。

2、合作度（Partnership )：主要反映家庭成员间互相分担责任和作出决定的方式如何。问题：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。

3、成长度（Growth)：主要反映家庭成员在心身发展与自我实现方面如何获得家庭其他成员的支持和指导。问题：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。

4、情感度（Affection)：主要反映家庭成员间相爱的程度。问题：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱)的反应。

5、亲密度（Resolve)：主要反映家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的情况。问题：我很满意家人与我共度时光的方式。

以上5个问题有3个答案可供选择，若答“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得  0分。将  5个问题得分相加，总分  7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍，0～3分表示家庭功能严重障碍。另外，通过分析每个问题的得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了问题。

第二部分：了解受测者与家庭其他成员间的个别关系，分良好、较差、恶劣3种程度。

以上方法属于病人自我评价的一种类型，主要反映个别家庭成员对家庭功能的主观满意度。这种方法简便易行，可在5分钟内完成，一般用于门诊病人的家庭功能筛检。“家庭关怀度指数”可以帮助全科医生了解病人可能得到的家庭照顾或支持的程度，“关怀指数”较高表明病人能得到良好的家庭照顾或支持。相反，病人将更依赖于医疗保健服务。应该注意的是，个人对家庭的满意度不能完全反映家庭功能的实际状况；儿童与父母对家庭的期望和满意程度明显不一致；婚姻满意度会随着家庭生活周期的转变而变化。

三、家 族 谱

家族谱（A genealogical table)是反映家庭结构、家庭健康史、家庭成员的疾病间有无遗传联系及社会资料的家族树状图谱。家族谱一般由三代人组成，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻关系的一般男左女右。由符号旁边注上年龄、婚姻状况、出生或死亡日期、遗传病或慢性病等资料，还可以根据需要，在家族谱上标明家庭成员的职业、文化程度、家庭的决策者、养家糊口的人、照顾病人的人、家庭中的重要事件及成员的主要健康问题等资料。一般可从家族谱中获得以下几个方面的资料：家庭人数；家庭的结构类型；家庭生活周期；家庭关系；居住情况；遗传病的发病情况；家庭成员的基本资料。家族谱由于变化较小，是了解家庭客观资料的最佳工具，是家庭档案的重要组成部分，一般可在5～15分钟内完成，其内容可不断积累、修改，在全科医疗中有较高的实用价值。详见第六章全科医疗健康档案。

四、家 庭 圈

家庭圈（thrower,Brucet和Walton，1982)是作为一种家庭功能评估方法，由某一家庭成员自己画的关于家庭结构与家庭关系的图谱，主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员间关系的亲密程度以及与重要社会网络的联系。全科医生先让病人画一个大圆圈，表示病人所处的家庭，在大圆圈的适当位置上（代表病人在家庭中的地位)画一个小圈表示病人自己，然后在其周围的合适位置上画几个小圆圈或其他标志代表家庭中的其他成员，圈的大小代表家庭成员的权威性或重要性的大小，圈与圈之间的距离代表相互之间关系的亲疏程度。全科医生必须向病人作出保证，家庭圈无所谓对或错。在病人画圈的时候，医生可离开房间，一般只需要10～15分钟，画完后，要求病人解释家庭圈的含义，同时，全科医生可询问一些与家庭关系有关的特殊问题，如距离与亲密度的关系、决定权、角色关系、交往方式、个人界限以及家庭生活史的变化情况等。通过家庭圈的讨论，全科医生可以了解病人的情感反应和可能存在的与家庭有关的心理、社会问题。家庭圈所反映的只是病人当前对家庭关系的主观感觉，是极易变化的，尤其是在家庭生活周期的转变阶段或家庭成员发生严重疾病时。家庭圈是一种了解家庭结构与功能的简单方法，可作为拜访功能障碍家庭的出发点。如图4-2反映，这个家庭中父亲是家庭中最重要的人物，其次是母亲，病人与母亲的关系较为紧密，与父亲的关系较疏远。

五、McMaster家庭评估模型

McMaster模型阐明了一个家庭维持正常功能活动的基本条件和过程。这一模型认为，每一个家庭都必须执行一些基本的任务，如将食物摆在桌子上、提供休息场所和养育子女等。要完成以上任务，家庭必须具备以下几个方面的能力（见图3－11)：首先是有能力解决各种各样的问题，家庭应该是解决问题的有效单位；要解决问题，家庭成员必须进行成功的交流，并通过分派角色任务，使大家去做他们应该做的事；在解决问题的过程中，家庭成员还必须用家庭中特有的方式进行感情交流，并相互关心和照顾，而且考虑到家庭成员个性发展的需要；家庭必须有能力适当地控制其成员的行为。以上任何一个环节出现问题时，均可导致家庭出现功能障碍。McMaster模型为我们提供了家庭功能整体性评估的一种基本思路，可供全科医生评价家庭功能时作为参考体系。

六、家庭外资源评估-----ECO-MAP图

把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，有多少，并记录各种成分与家庭的联系强度，然后进行归类汇总，可以用ECO-MAP图来表示。图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。

七、家庭动力学评估

根据家庭动力学的基本原理，对组成家庭内在结构的各个部分分别进行评价，最终找出家庭问题的根源。

1、家庭界限评估：家庭与外界的联系怎样、外人进入家庭的难易程度、家庭对外部资源的利用程度、对环境变化作出反应的能力等。

2、家庭的权力结构：通常由谁来作出决定、作出决定的方式、家庭统一行动的能力、作出决定的能力、解决问题的能力、家庭成员的独立性和自由度有多大、个性发展的要求是否被考虑在内等。

3、家庭角色：家庭角色的扮演情况、角色的适应性和弹性、角色的行为标准和认同。

4、家庭的空间领地和感情气氛：是否有足够的空间、是否有各自的领地、睡眠安排和保密程度怎样、是否能满足个性发展的需要；家庭成员相爱的程度、表达方式、投入程度、共鸣的程度、感情满足程度等。

5、交往方式：感情交往的方式、是否采取明白而直接的方式、感情交往是否有障碍、家庭成员的交往能力怎样。

6、家庭资源：家庭内、外资源是否充足、是否能充分利用、缺乏什么资源、缺乏的程度如何等。

7、价值观与生活目的。

第四节  全科医疗服务中常见家庭问题及处理原则

一、根据家庭生活周期预测家庭问题

Medalie（1979)认为，家庭在每一个发展阶段都有特定的发展课题（specific developmental tasks)。当然，也存在特定的、可预见的家庭问题。家庭问题的出现一般有3个时期：①预测时期：问题还未发生，但根据家庭所处周期和一般的规律及相关的理论，问题是可以被预见的，且这种预测是有根据的，事情的来龙去脉也相当清楚。②筛检时期：问题正在发生，但还不明了。可以通过各种有效的检测手段显示出来（如通过家庭功能的APGAR评估、家庭圈等)。③有症状期：问题已经比较严重，常通过明显的家庭功能障碍或家庭成员的躯体症状、情绪反应、社会适应不良等表现出来。

每一个家庭在不同的生活时期都会面临一些共同的问题，尤其是在生活周期的转折阶段。可能会出现一些适应困难或家庭问题，因为生活周期的每一次转折对家庭来说都是一种紧张刺激，每一个家庭都必须应付这些紧张刺激。由于以上问题是可以预测的，因此，家庭可以事先采取预防措施或做好应付准备，以免陷入危机状态。预测问题常常是全科医生每一次行医的部分工作，这仅需花费极少的时间，却可以收到很好的效果。

二、寻找家庭功能障碍的线索

1.全科医生应该对反映家庭功能障碍的重要线索保持高度敏感性。

2.认真询问家庭生活史从家庭生活周期和家庭生活事件并预测家庭问题。

3.从病人的就医行为推测家庭问题的存在如

（1)病人对医生过分依赖。

（2)执行医嘱困难。

（3)经常因轻微的症状反复就诊。

（4)症状的严重性与痛苦程度不相符。

（5)病人的症状或疾患无法用生物医学原理来解释。

（6)有明显的精神障碍或行为问题。

（7)经常由其他家庭成员陪同就诊。

（8)儿童和青少年出现不良行为如自杀、酗酒、偷窃等。

4、与父母行为（parenting)有关的线索。如儿童期有对父母的不满体验，早婚、单身父子母等；父母有精神疾患或有某方面的不成熟行为，父母有犯罪记录；早熟儿童，残疾儿童，母亲意外怀孕而出生的儿童、过分爱哭的婴儿等。

5、慢性疾患不明原因地加重或病情一直得不到有效控制。

三、处理原则

（一)完整背景的处理原则

脱离背景的问题往往是令人费解的，同样的问题在不同的背景下将会有不同的意义。例如，孤零零的一条长椅，很难说清它的用途，放在公园里是供游人坐的，放在会议室里是供开会的人坐的，放在食堂里是吃饭时坐的。只有把问题放回到它原来的背景下，才能得到一幅完整的图画，问题的来龙去脉才能一目了然。脱离背景去观察问题，不仅难以把握问题的本质，更难理解问题的意义。William James指出，“为了正确地理解一件事情，我们有必要在它所处的环境之中和之外去观察它，以掌握事物的整个变异范围”。病人的完整背景应该包括社会背景、社区背景、家庭背景、个人背景和疾患背景。这些背景资料大部分都已记录在健康档案中或留在全科医生的印象中，病人就诊时，全科医生只需花几分钟的时间去复习或回忆，便可获得关于病人的完整印象。在转诊时，这些背景资料也可提供给专科医生作为参考。

（二)以家庭为单位的处理原则

“以家庭为单位”（family as a unit of care)的原则是全科医学作为一门独特学科的重要基础，如果忽视“家庭”这一要素，全科医学便丧失了它鲜明的专业性特征。家庭与个人健康的关系已越来越密切，健康的个人应该生活在一个健康的家庭中。21世纪的中国家庭大多是由独生子女夫妇组成的家庭，这是一种“问题家庭”或“超负荷家庭”。一对本身就有诸多人格缺陷的独生子女夫妇不仅要照顾4-6个老人和一个独生子女，而且要应付更紧张的生活、工作和社会压力。为了维护这些家庭及其成员的健康，全科医生走进家庭已成必然趋势。而且，具有十分重要的社会意义。因医学.全在线www.lindalemus.com此，“以家庭为单位”的健康照顾将是我国21世纪医学的重要特征。以家庭为单位的理由是：

1．家庭是一个完整的系统，家庭内的所有成员之间相互影响 一个家庭成员的健康问题必将影响家庭的其他成员。例如，妻子在夜间频繁咳嗽使丈夫无法人睡，休息不好使丈夫的高血压变得难以控制。许多疾病可以在家庭中流行，如流感、肺结核、肝炎、寄生虫病、神经质。有时，来看病的不一定是真正的病人，而只是受患病的家庭成员影响最深的人，真正的病人是家庭的其他成员或整个家庭。例如，丈夫因严重的焦虑症频繁就医，最终的原因却是其妻得了甲亢，妻子的易怒、暴躁和夫妻关系的突然紧张使丈夫产生了严重的焦虑。因此，只有以家庭为单位，才能发现真正的病因和真正的病人。

2．个人与家庭之间存在相互作用 家庭是个人最重要的生活环境，也是个人疾患的重要背景。家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响个人的健康或疾病的发生、发展和转归；个人的健康问题也可影响整个家庭的内在结构和功能。例如，养家糊口的人得了绝症，家庭便处于一种危机状态。有时，个别成员的健康问题可能是家庭功能障碍的一种反应。例如，儿童的非特异性腹痛可能是夫妻关系不和的一种表现。这时，如果不解决家庭问题，就无法从根本上解决个别成员的健康问题。

3．家庭如“病人”（family as a patient)家庭是一个完整的系统，当它有严重的功能障碍或处于一种危机状态时，就像一个病人一样。家庭问题往往不是个别成员的问题，而是所有成员的共同问题，每一个成员对家庭问题都负有一定的责任。家庭问题也将对所有的成员产生不良的影响。

4．家庭是解决个人健康问题的重要场所和有效资源 患病的成员往往要求家庭做出一定的反应，如适当改变家庭角色、生活习惯、空间分配、感情交流方式等。家庭的支持可以增加病人对医嘱的依从性，家庭还可以提供有关疾患的重要线索。例如，婴幼儿患病时主要由家人提供线索。

5．以家庭为单位可以扩大全科医生的服务范围，提高全科医生的服务效益和服务水平。

 第五节  以家庭为单位的健康照顾

一、家庭咨询

咨询（Counseling)是通过人际交往和人际关系而完成的一种帮助过程、教育过程和增长过程，它不是要代替人们作出明智的决定，而是帮助人们作出明智的决定。首先，咨询是一种面对面的交往过程，咨询者（Counselor)通过运用自己的交往技巧和相关的知识来帮助人们认识问题，作出正确的决定，最终有效地解决问题。其次，咨询需要建立一种相互信任、平等相处的人际关系，咨询者不是以权威、决定者、解决者的身份从事咨询活动的，而以朋友、帮助者、教育者的身份从事咨询活动，咨询者不可能代替被咨询者去解决问题，问题最终还是要靠被咨询者自己去解决。因此，不能把被咨询者放在过于被动的位置上，而应充分发挥他们的主观能动性。另外，咨询包含一系列相关的支持活动，要运用各种不同的交往手段，最终产生多种效应，例如咨询者可能用自己的亲身经历去感化对方；咨询者可能用丰富的知识和形象的比喻去说服对方；咨询者可能用同情、关心和感情上的共鸣去取得对方的信任；咨询者可能用自己的期望和无微不至的关怀去激励对方改变自己的行为。因此，咨询是一种综合性的服务，而且也是一种更具艺术性的服务。

家庭咨询（family consultation)的对象是整个家庭，而不是家庭中的某个人。家庭咨询的内容是家庭问题，家庭问题不是某个或几个成员的问题，而是所有成员的共同问题，往往是一种家庭关系问题。这种关系问题往往有一个核心，这个核心可能是家庭中的某种关系，如夫妻关系、婆媳关系、父子关系、母女关系等。核心之外还有一个影响面，这就包括家庭的所有关系和所有成员。引起家庭冲突的原因是多种多样的，而且，往往是多种因素共同作用的结果。然而，家庭问题的根本原因往往是家庭成员间的交往方式问题。其他原因可能是：①缺乏知识。②缺乏技能。③认知错误。④资源缺乏。⑤感情危机。⑥遭遇紧张事件。当家庭处于良好的功能状态时，家庭本身可以有效地解决家庭问题。当家庭处于功能障碍状态时（如家庭成员之间不能有效地交流)，家庭本身就无法有效地解决家庭问题，往往会使家庭处于危机状态。另一种情景是外界或内部的干扰超出了功能状态良好的家庭的应付能力，这也会使家庭处于危机之中。处于危机状态的家庭便需要全科医生提供必要的帮助，这种帮助可能就是家庭咨询，、也可能是家庭治疗。实际上，家庭咨询和家庭治疗是一个不可分割的、连续的过程。

通常进行的家庭咨询往往针对以下内容：

1、家庭遗传学咨询：包括遗传病在家族中发病的规律、婚姻限制、生育限制、预测家庭成员的患病可能等。

2、婚姻咨询：夫妻之间的相互适应问题、感情发展问题、性生活问题、角色扮演问题、生育问题等。

3、其他家庭关系问题：如婆媳关系、父子关系、母女关系、兄弟姐妹关系、继父、继母、领养子女的关系等。

4、家庭生活问题：孩子出生、孩子离家、退休、丧偶、独居等。

5、子女教育和父母与子女的关系问题：儿童青春期的生长发育问题、与父母的关系适应问题、角色适应与交往方式问题、独立性与依赖性的平衡问题、人生发展与父母期望问题等。

6、患病成员的家庭照顾问题：家庭成员患病的过程和预后、家庭应作出什么反应、家庭照顾的作用和质量等。

7、严重的家庭功能障碍：往往是家庭成员间的交往方式问题或家庭遭遇重大的生活事件。

家庭咨询的作用包括：

1、教育（Education)：全科医生虽然一直扮演教育者的角色，但在家庭咨询中的教育不是针对个别病人的，而是针对所有的家庭成员，针对整个家庭。在解决家庭问题时，针对家庭的教育才更有效。家庭教育的内容包括家庭动力学、儿童发育、应付家庭生活中的紧张事件、处理精神或躯体疾患、与家庭讨论他们的问题、对成员的疾患作出反应等。

2、预防（Prevention)：通过超前的教育来预防问题的产生，超前教育使家庭提前做好了应付准备，不致到时出现家庭危机。家庭在任何一个生活周期内，都会遇到一些特殊的、需要应付的问题，全科医生完全可以预测到这些问题，因此，对家庭进行预防性的教育是具有针对性的、完全有必要的，而且往往非常有效。

3、支持（Support)：支持是家庭咨询的核心功能，它与家庭咨询的另外3种功能都有关。处于危机状态的家庭最需要的帮助就是全科医生的有效支持，这种支持可以体现在多个方面、多种形式上，例如，帮助家庭预测问题并作好准备、倾听家庭成员诉说、帮助家庭成员表达感情、帮助家庭成员进行有效的交往、指导家庭组织起来克服困难等。

4、激励或鞭策（Challenge)：家庭咨询的另一个重要功能就是激励家庭改变不良的行为方式或交往方式。

二、家庭治疗（Family Therapy)

家庭治疗包括家庭咨询的所有内容，但比家庭咨询更广泛、更全面，家庭咨询是在家庭治疗的基础上发展起来的。与家庭咨询一样，家庭治疗也涉及到教育、预防、支持和激励，但家庭治疗更着重于家庭成员间相互作用方式的重新形成过程，着重于帮助家庭应付在改变相互作用方式中遇到的抵触，实际上，当家庭咨询未能解决这种抵触时，就必须启动家庭治疗了。

从本质上看，家庭治疗是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，治疗者通过采取有效的干预措施，影响家庭动力学的各个方面，从而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭关系，最终维护家庭的整体功能。全科医生要提供家庭治疗服务，必须接受专门的训练，而家庭治疗一般不作为全科医生的训练内容，全科医生只需掌握家庭咨询的技能。然而，了解家庭治疗的基本框架和基本原理，是开展家庭咨询服务的重要基础。

家庭缓冲三角（Family buffer triangle)：大多数家庭关系紧张都相对集中于家庭中的一对人或两个家庭成员身上，如婆媳关系紧张、夫妻关系紧张、父子关系紧张等。而且，大多数家庭关系紧张都有一种要涉及到第三者的倾向，否则，这种关系紧张就很难得以缓解。这第三者通常也是家庭中的一个成员，他的作用相当于一种缓冲剂或调和者，可暂时将家庭关系紧张的焦点从一对人身上转移到第三者身上，从而减轻紧张的程度。这种倾向使家庭关系紧张在家庭中形成一种三角结构，这是家庭解决自身关系问题的一种结构形式。由于家庭内的三角结构可以暂时缓解家庭关系紧张，家庭成员常不知不觉地重复利用它，并希望以此来维护家庭的正常功能。在传统的大家庭中，这种三角结构很容易形成，因此家庭关系紧张比较容易被缓解。而在核心家庭中，这种三角结构很不容易形成，如果家庭中只有一对夫妇，没有第三个人，就不可能形成三角结构，这是核心家庭的关系紧张不容易得到缓解的重要原因。在核心家庭中，儿童往往成为夫妻关系紧张的“挽救者”，但儿童也因此成为最大的受害者。实际上，在家庭系统中形成的三角结构通常是一种无效的应付机制，关系紧张只是被暂时转移或暂时缓解而已，并不能被完全消除，其结果不利于家庭问题的彻底解决。例如，夫妻在吵架时，孩子开始摔东西或诉说腹痛，出于无奈，夫妻暂时停止争吵。儿童的心身障碍常常是夫妻痛苦关系的挽救者，这种三角结构只是暂时把夫妻的注意力从他们自身的痛苦关系上转移到有问题的孩子身上，并没有真正解决夫妻之间的关系问题。家庭内三角结构的有效性也决定于第三者的缓解能力，例如，婆媳关系紧张时，往往要涉及到作为儿子和丈夫的男人身上，如果他能有效地调解婆媳关系，则可暂时缓解婆媳关系紧张。而如果他没有能力调解这种关系，那么，他自己会成为婆媳关系紧张的最直接受害者。因此，家庭中的这种三角结构在缓解关系紧张时常常要付出惨重的代价。实际上，第三者、挽救者本身也是受害者，而且往往是受影响最严重的家庭成员。医生在诊所中接触到的很多病人都可能是家庭三角结构的第三者，有人称之为家庭关系紧张的“替罪羊”。来看病的人往往是受家庭关系紧张影响最深的第三者，而真正的“病人”却是家庭中的另两个人或整个家庭。

家庭治疗三角（Triangulation of Family Therapy)：家庭在遭遇关系紧张时，另一个倾向是在家庭之外寻找第三者，尤其是核心家庭。帮助核心家庭中的夫妇解决关系紧张的第三者往往是他们双方都比较信任的一位朋友、领导、亲戚、邻居或同事。当紧张关系中的一方或家庭三角结构中的第三者出现症状、疾患或疾病时，家庭或个人会主动寻求医生的帮助，家庭治疗者而大部分医生都只把注意力集中于个人的疾病或疾患上，并不关心其背后的家庭关系紧张问题。全科医生或家庭治疗者会主动去寻找病人背后的家庭问题。而如果医生要成为家庭紧张关系的挽救者，就必须与家庭建立一种有效的、立体的治疗三角，也即医生或家庭治疗者作为家庭寻找的第三者。家庭治疗三角不同于家庭内的缓冲三角，缓冲三角是一种平面三角，三方均处于家庭内的同一个平面上，无法清楚地认识家庭系统内部的问题，就象一起走进一个迷宫一样。而家庭治疗三角是一种立体三角，治疗者或医生站在家庭平面之外，作为家庭问题的“旁观者”，对于家庭问题来说，往往是“旁观者清，当事者迷”。治疗者站在一个俯视的角度上，可以清楚地观察到家庭问题的来龙去脉，这是家庭治疗者成功地帮助家庭解决问题的重要基础。建立治疗三角的关键是与家庭建立相互信任、平等合作的关系，而治疗三角的有效性部分地决定于治疗者的知识、技能、态度和品质。

家庭治疗也是治疗者与家庭面对面交往的过程，通过交往，治疗者了解家庭的动力学过程，评价家庭的功能状况，鉴定家庭问题的性质和原因，然后，帮助家庭制订干预计划，并与家庭合作，实施干预计划，最后评价干预的效果，及时调整干预计划和措施。家庭治疗的过程可归结为以下5个基本的方面：会谈（Interview)、观察（Observation)、家庭评估（Family Assessmwww.lindalemus.com/kuaiji/ent)、干预（Intervention)和评价（Evaluation)。家庭治疗是以上过程交替进行、逐渐达到改善家庭功能之目的的一种系统支持程序。

1、观察：观察就是治疗者用心去看、去听、去感受的过程。观察有两种类型，一种是诊断性的，目的是进行家庭结构和功能评估；另一种是评价性的，即评价干预的效果。

2、会谈：会谈是家庭治疗的核心，它既可以是诊断性的，也可以是治疗性的，还可以是评价性的，有时会谈是为了配合观察。

3、家庭结构和功能评估：治疗者可以通过观察来了解家庭的客观资料，通过交谈来了解家庭的主观资料和每个成员对家庭的主观满意度，最后利用一些评估工具，对家庭的结构和功能进行全面、综合的评估，并对家庭问题作出临床判断：家庭问题的性质、原因、来龙去脉以及各种影响因素和反应。

4、干预：干预是治疗者与家庭就同一个目标而进行的有效合作。

5、评价：指干预效果的评价。通过观察、会谈和家庭评估，了解家庭治疗的效果。同时，还应了解家庭在转变过程中遇到的抵触和困难，并及时调整家庭治疗计划，采取更有效的干预措施。

三、家  访（Home  Visit)

家访是全科医生主动服务于个人和家庭的重要途径，家访是全科医生经常而重要的服务方式，对全科医生具有特别重要的意义和作用。主要是：

1、通过家访，全科医生能接触到没有就诊的病人和健康的家庭成员，接触早期的健康问题或全面评价个人的健康危险因素，有利于全科医生作出早期诊断并提供综合性的预防保健服务；了解到客观、真实的家庭背景资料；能鼓励家庭对个人的疾患作出适当的反应，。

2、家访可以满足一些特殊患者（如老年人、残疾人、长期卧床的病人、不愿住院的病人、临终病人等)及其家庭对医疗保健服务的需求，方便了群众，降低了医疗费用，而且往往能取得比住院更理想的效果。

3、家访有利于观察病人对治疗的反应、病人执行医嘱的情况，有利于评价家庭照顾的质量，有利于指导病人在家庭中获得康复，而以上活动可以丰富全科医生的实践经验。

家访的适应症包括：

1、急性疾患的评价和处理：例如：一过性的严重疾患，如重感冒；搬动会加重疼痛的疾患，如坐骨神经痛；年龄太大、生活不能自理的病人；活动有加剧病情的危险；转诊到医院之前需要进行一些治疗的病人，如减轻疼痛、复苏、心源性哮喘的处理；传染病患者：有些疾患在家访时就可以作出诊断，而且在家庭中使用抗生素效果会更好。对急性疾患病人进行家访的另一目的是评价病人的家庭条件和家庭支持情况，以便决定是否需要住院，尤其是对儿童和老年病人更有必要。

2、出院病人的评价和继续治疗：大多数住院病人在恢复期的早期阶段就出院了，这些病人仍需要在家庭中接受继续治疗，并在家庭的照顾下逐渐康复。通过家访，全科医生可以正确评价病人的适应或恢复情况以及所遇到的问题、对医嘱的顺从任、对药物的反应情况等，以便及时调整治疗方案。

3、慢性病患者的处理：许多慢性病患者的活动范围常常局限于家庭之中，如类风湿性关节炎、充血性心力衰竭、多发性硬化症、脑中风偏瘫等。医生的定期家访不仅有利于慢性病患者的治疗和康复，也减轻了家庭的负担。

4、为临终病人及其家庭提供服务：。临终病人在自己熟悉的家庭环境中面对死亡会显得更平静。全科医生可以在家访时为临终病人提供必要的医疗服务和临终关怀服务，还可以为处于悲伤、混乱中的家庭成员和处于危机中的整个家庭提供必要的指导、援助和保健。

5、家庭结构和功能的评价：在诊所中评价家庭的功能常常不如在家庭中评价那样准确和全面。病人在家庭中能更轻松地表达他们的感情，会揭示出一些深层的感情矛盾和家庭危机。只有通过家访，全科医生才能发现另一个人的存在和病人尚未注意到的问题。

6、实施家庭咨询和治疗：系统的家庭治疗常涉及到家庭的每一个成员，只有在全体成员共同参与的情况下才能取得理想的效果。家庭治疗在家庭原有的环境中进行最理想。因此，家访是实施家庭治疗的最有效手段。

7、有新生儿的家庭。

四、家庭预防（family prevention)

全科医生可以通过多种方式开展家庭预防。家庭预防工作的内容与疾病的三级预防一致。

家庭预防工作内容

五、家庭病床（Family sickbed)

家庭病床对于特殊人群（如老年人、儿童、妇女、残疾人等)和特殊疾病（如老年病、慢性病、精神病等)的治疗和康复具有方便、经济、有效等特点。一些简单方便、费用上家庭能承受的项目家庭病床都可以开展。

六、家庭康复

对临床治疗后或急性期后慢性病病人以及老年人、残疾人，在家庭提供一些适宜、及时的家庭康复（rehabilitation at home)服务，可控制或延缓残疾的发展，减少残疾带来的生理、心理、社会功能的负面影响，提高生活自理能力和生命质量。家庭康复不同于医院康复，它是由全科医生在家庭环境中开展，不涉及复杂的技术，而是充分利用现有的资源，对病人进行康复训练。其目的是使病人疾病好转或痊愈，生理功能得到康复，心理障碍得到解除，使残疾者能更多地获得生活和劳动能力，达到全面康复。因此家庭康复是全面康复，其主要内容有：

1、开展宣传教育，提高家庭成员对康复的认识，同时激发社区居民，病人及其家属参与康复的意识。

2、以社区和家庭为基础。对需要康复的病人采取相应的康复措施，包括运动训练、生活自理能力训练、劳动技能训练、语言能力训练、体能训练和物理治疗，以及开展心理咨询、家庭保健及社会服务等，改善生活自理能力和劳动能力，提高其生命质量。

3、协调社区有关部门，开展教育康复、职业康复、社会康复，促进全面康复的实现。

家庭康复应遵循以下原则：①对象需考虑不同种类、不同程度的残疾者；②以病人及其家属为中心，主要场所为患者家庭；③康复工作越早开始效果越好；④应用正确的康复知识和技术。

七、家庭护理（Family nursing)

在社区护理中，家庭是重要的护理单位，通过家庭护理可以向家庭传递有关健康的知识、技能，满足家庭的需要，维持家庭的正常结构和功能状态，使家庭及其成员达到最佳的健康水平。

家庭护理的内容有如下方面。

1、观察病情变化：根据病情测量生命体征并记录。

2、保持各种管道畅通，作好记录。

3、熟悉病人的病情、治疗及护理措施。

4、做好家庭基础护理，要求做到“六洁”、“五防”、“三无”、“一管理”。“六洁”指的是口腔、脸及头发、手足、皮肤、会阴、床单清洁。“五防”指的是防褥疮、防体位性低血压、防呼吸系统感染、防泌尿系统感染、防交叉感染。“三无”指的是无坠床、无烫伤、无粪石。“一管理”即膳食管理。

5、必要时家庭里要备一些常用的急救药品及设备，用物要定时更换消毒，并严格执行无菌技术操作

6、记录各项护理内容，以备查询。