全科医学概论课程内容(分章节)-第七章:授课内容

第1节  临 床 预 防

随着社会经济与现代医学的发展，人类的疾病谱和健康观念发生了变革，除了生物因素以外，环境、职业、生活方式、社会和心理等因素所致疾病的比重越来越大；医学模式已从原来的纯生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，医疗卫生服务模式也从传统的以病人和疾病为中心的纯治疗型被动式服务，转变为以人群健康为目标、预防疾病和健康促进为中心的防治结合型主动服务。现代预防观念也已从单纯的病因预防，发展到了全方位的三级预防，包括对发病后的早期诊断，在疾病各期进行预防性治疗和病后康复措施的研究。预防医学的主要任务也逐渐从以急性传染病的群体预防为主转向为以慢性病的个体预防与群体预防相结合；从生物学预防扩大到心理、行为和社会预防；从独立的预防服务转向防治结合或防、治、保健、康复一体化的综合性预防；从以公共卫生人员为主体的预防转向以医生为主体的防治相结合的临床预防。预防疾病的责任也从以政府、社会为主转向以个人主动负责为主，并从被动的预防转向主动的预防。

1993年在爱丁堡召开的医学教育会议上明确提出：医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生，医学毕业生要服务于人群，为病人提供保健、预防和治疗服务。未来的医科毕业生必须具备以下五个方面的技能：（1)能促进人们形成健康的生活方式；（2)能提供治疗、预防和康复服务相结合的综合服务；（3)能从伦理学、费用效果和对病人的最终利益去考虑新技术的合理应用；（4)能协调个人、家庭和社区的卫生保健需要；（5)能同跨部门的各类人员进行有效的合作。

纵观近20年来世界医学发展史，将预防和临床相结合已成为必然趋势。未来的医师必须具备能为个人、家庭、社会提供综合性整体预防医疗保健服务的能力，不仅能对个体病人进行正确合理的治疗，更重要的是能加强人群的预防保健措施，预防疾病，使人群健康长寿。过去那种认为预防工作都是由预防保健人员提供的，临床医生和护士并不承担预防责任的观点必须加以纠正。临床医生和护士除了传统的诊断、治疗疾病和护理病人等以外，还担负有重要的预防保健任务，即临床预防的任务。由此可见，为个人、家庭、社会提供综合性整体预防医疗保健服务的全科医生/家庭医生将成为人类医疗卫生保健服务的主角。

一、   临床预防的基本概念与内容

（一)临床预防的概念与意义

临床预防（clinical prevention)又称个体预防（individual prevention)是预防医学的重要组成部分，是医务工作者（包括医生、护士等)在临床医疗卫生服务过程中在对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无症状“患者”实施的具体的个体预防干预措施。是在临床环境条件下向病人、无症状“患者”和健康人提供的以第一级预防和第二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健服务。在具体实施上，尤其注重不良行为生活方式等危险因素的收集和纠正，强调医患双方以相互尊重的方式进行健康咨询并共同决策，以及疾病临床前期的早期诊断和早期治疗，推行临床与预防一体化的、连续性的卫生保健服务，以达到减少或消除致病危险因素、维护与促进健康的目的。

自1976年加拿大卫生福利部首先提出临床预防的理论体系和研究方法以来，临床预防已受到各国越来越多的重视，随着慢性病预防工作的深入开展，临床预防的重要性将日益突出。医务工作者在医疗服务过程中针对就医者个体存在的主要卫生问题开展健康咨询和教育，提出个体化的健康“处方”，帮助就医者建立健康的生活方式，可以有效地减少和阻止疾病的发生；利用就医者诊疗的机会通过简便的检查及时筛选出无症状的患者，能及时阻止慢性病的进程，可大大提高慢性病的治疗效果。临床预防已成为一项基本的、不可缺少的医疗卫生保健服务。

（二)临床预防的特征及其优势

1．临床预防的特征

①以临床医务工作者为主体；②是临床环境下防治结合的综合性医疗卫生服务；③主要针对慢性病的临床个体化预防；④强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群体相结合的预防；⑤是综合性的三级预防，并更加注重第一级和第二级预防的结合；⑥是以个人主动负责为主的预防。

临床预防与预防医学、临床医学紧密关联，临床预防虽是预防医学的一个重要组成部分，但更多地使用临床医学的方法与手段，对象更个体化，较少使用群众运动和法律手段来达到目的；与临床医学一般仅限于消极应付已病患者的疾病诊疗相比，临床预防更积极地关注疾病的预防，并对有病或无病者均提供预防照顾。

2．临床预防的优势

临床医务工作者在医疗服务过程中实施预防与治疗一体化的医疗卫生保健服务已成为当今最佳的医学服务模式，因为：

①临床医务工作者占整个卫生队伍的大多数，人群中约有80％的人每年至少要去医院一次，使其有机会与就医者进行面对面的交谈，如果每位医务工作者都能在医疗卫生服务过程中把预防保健与日常医疗工作有机结合，进行个体化的健康教育和咨询，及时纠正他们的不良行为生活方式，提高他们的自我保健意识和能力，其收效将更大；

②就医者对医务工作者的建议或忠告有较大的依从性，尤其是全科医生同病人（或健康人)之间在地域和时间等方面的可及性，可以进行充分的沟通和交流，更便于做好健康教育和健康咨询工作；

③临床医师尤其是全科医师比其他卫生工作者更多的直接接触服务对象，对他们的生理、心理变化以及基本状况和背景情况（如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等)易于了解，而且全科医生在医疗卫生服务过程中所遇到的医学三基大部分卫生问题都属于早期，更易于实施早发现和早诊断，并可通过随访进一步了解服务对象的健康状况和行为改变情况，及时有针对性地提出改进建议。

④许多常见病、多发病的防治工作如计划免疫接种、性病防治和计划生育工作已主要依靠基层医院的医师尤其是全科医师具体实施。

（三)临床预防所需的知识与技能

在社区卫生服务机构从事医疗卫生服务的人员除了在诊所对个体实施具体的预防干预措施外，还应参加社区人群健康危险因素的干预规划。因此，临床医学专业人员尤其是全科医师/家庭医师应该掌握相应的临床预防知识和技能，包括：

（1)掌握鉴别和评价个体疾病危险因素的方法与技能。

（2)能应用生物、行为和环境的方法，纠正或减少疾病和（或)损伤的危险因素；并能有针对性地为患者提供健康咨询，提出个体化的健康“处方”。

（3)掌握组织管理和协调能力，将临床预防与医疗工作结合，并成为开展个体健康促进活动的倡导者。

（4)对社区各类人群包括职业群体实施危险因素评价，减少人群健康危险因素，并通过传媒，成为一名在社区实施健康促进活动和利用预防策略信息和资源的倡导者。

（5)评估用于减少个人和社区危险因素的技术的有效性，了解相关信息，成为医生、工厂和政府对临床预防服务的发展和评价的顾问。

二、临床预防的实施与评价

   （一)基本内容与基本方法

临床预防服务的对象主要是健康人和无症状“患者”。因此，在选择具体的预防措施时应考虑采用能够对健康者和无症状“患者”实施的方法，并且是临床医务工作者在日常临床医疗卫生服务工作中能够提供的预防服务内容。目前，常用的方法主要有：对就医者的健康教育（health education)与健康咨询（health counseling)、筛检（screening)、免疫预防（immunoprophylaxis)、化学预防（chemoprophylaxis)、周期性健康检查（period health examination)和临床营养指导（clinical nutrition guidance)等。

1．健康教育（health education)与健康咨询（health counseling)

对就医者的健康教育是医务工作者从预防为主和促进健康的观点出发，在具体的医疗实践过程中通过问诊和观察等方式，收集就医者主要存在的健康危险因素的基础上，对个体进行有针对性的健康教育，提高自我保健意识，并与就医者共同制定改变不良行为生活方式的计划，促使他们自觉采纳有益于自身健康的行为生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，并随访执行计划的情况等一系列的有计划、有组织的系统教育活动。最终达到改善生活环境、提高生活质量、预防疾病、促进健康、延长寿命的目的。

健康咨询是对患者进行健康教育的一种交流形式，是一种特定的预防干预方式，是医务工作者日常医疗实践的组成部分。通过健康咨询和健康教育改变就医者的不良行为生活方式是预防疾病最有效的方式，是临床预防最重要的内容之一。

(1)健康教育的目的与要求  

①目的   为就医者提供有关的健康信息，帮助就医者了解导致自身健康损害的主要危险因素或病因使就医者自觉采取有益于健康的行为，去除不良的行为生活方式；帮助就医者了解已患疾病的性质、发生、发展和转归，加强自我管理和遵医行为；并充分发挥就医者及其家庭成员在预防疾病、促进健康方面的作用。

②要求   在对就医者进行健康咨询的过程中，要善于收集就医者在健康方面存在的主要问题，帮助就医者寻找影响自身健康的各种因素尤其是影响健康的主要不良行为生活方式及形成原因等；在此基础上，针对就医者的主要问题开展有针对性的健康教育，在使就医者认识其危害性的基础上，与就医者共同制定具体的有针对性的改变不良行为生活方式的计划，促使他们日后自觉采纳有益于自身健康的行为生活方式，戒除影响健康的危险因素，并进一步随访和督促就医者执行计划的情况，最终达到预防疾病、促进健康、提高生活质量的目的。因此，临床医师在对就医者进行诊治时，应开具两张处方，一张为传统的治疗处方，另一张为有针对性的预防保健处方。

（2)健康教育的基本原则

①应与就医者建立良好的合作关系，取得病人的信任，这是进一步做好有针对性的健康教育的前提。

②应将健康教育和健康咨询作为一种必须提供的治疗手段公平地用于所有就医者。

③尽可能让就医者了解不良行为生活方式等危险因素与健康之间的关系。只有让就医者对不良行为生活方式的危害性及严重性有清楚的认识，才有可能自觉采纳医生的建议，下决心改变原有的不良行为习惯。

④应与就医者一起充分分析和估计改变原有不良行为习惯等所面临的困难和障碍，共同研究对策。

⑤应耐心取得就医者的承诺，有了承诺日后才有可能尽力去履行诺言。

⑥应让就医者参与选择主要的、干预有效的危险因素进行干预。由于导致健康损害的危险因素可能是多方面的，不能期望通过1次咨询消除影响本人健康的所有危险因素。通过健康咨询首先要搞清哪些是影响健康的主要危险因素，然后与患者一起讨论和确定对哪些最主要的危险因素进行优先采取行动。克服和消除某一危险因素后取得的成效，可以鼓舞患者再对其他危险因素继续采取行动。

⑦应帮助就医者制定具体的改变不良行为生活方式的计划，列出较为周密的计划表，这样既为就医者提供了行动指南，又可以及时监督和评价。

⑧应因人而异，采取多种教育方式和综合性的干预措施。在进行教育过程中既要善于表达，又要善于倾听，针对不同就医者的文化层次和理解能力采用不同的教育形式和表达方式，以提高交流的质量。  

⑨应发动各类医务工作者共同参与对患者的教育活动，同时医务工作者也应为患者作出榜样。

⑩应加强随访和监督，及时发现问题并采取相应的改进措施。并应争取家庭成员的支持和督促、周围邻居和单位同事及领导的鼓励，增强患者改变不良行为习惯的信心。

（3)健康教育的形式与内容

①一般性教育 以第一和第二级预防为主。主要包括：疾病发生发展的规律；健康观和疾病因果观；疾病的预防、治疗、保健和康复知识；有关药物治疗的知识；病人的责任、义务、就医行为、遵医行为和医患关系；健康危险因素的危害及其控制等。

②特殊教育 有针对性地对就医者进行教育，根据就医者所患的疾病以及病情的严重程度、个人背景、对疾病有关知识的了解程度等，设计教育方案。病人特殊教育特别适用于对慢性病的长期监测、管理和康复指导。

病人教育的内容因不同地区存在的主要卫生问题不同而不同，临床医师尤其是全科医生应根据本地区常见健康问题的实际情况结合不同对象的需求、文化层次和理解能力开展不同形式的、有针对性的教育。当前我国临床预防医疗实践中，开展较多的健康咨询项目有：控制体重，劝阻吸烟、酗酒、纵欲和滥用药物；开展有规律的体育锻炼和运动；合理（平衡)膳食指导；指导女性乳房自我检查；创造良好的生活和工作环境；讲究精神心理卫生；建立和培养良好的行为生活方式和卫生习惯；预防意外伤害和事故；预防人类免疫缺陷病毒（HIV)感染以及其它性传播疾病等。

1992年，世界医学全.在线www.lindalemus.com健康大会发表了维多利亚宣言，明确强调“合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡”是人类健康的四大基石。我国国家医学教育发展中心健康促进工作委员会等单位在全国部分省市如北京、广州、苏州等地开展以“运动、饮食、平衡”促慢性病（糖尿病、肥胖症、高脂血症等)康复为理念的医疗督导服务模式，通过实施健康教育，借助能量监测仪保持运动、饮食能量平衡，增强慢病患者的遵医行为和自我保健意识，预防、控制“富裕型”慢性病的发生和发展，提高生命质量，降低医药费用等取得了较明显的成效。

   （4)健康教育的方法   医务工作者应在充分了解就医者产生不良行为生活方式的原因基础上，确定病人教育的具体措施和采用的教育方法。常用的教育方法有：

①根据病人的需求和存在的主要卫生问题提供有关资料，如宣传手册、图片或录像等；

②在候诊室、诊察室等医疗场所营造宣传环境；

③以授课的方式向患者进行交流和讲解；

④对患者进行以患者为中心的一对一交流，让患者提问题、谈看法与体会，医务人员针对提出的问题进行解答，并加以引导；

⑤安排有相同经历、有类似问题的患者参与讨论，也可让病人的家属参与讨论；

⑥让病人参与有关教育活动，从中得到启迪；

⑦向病人展示有关的实物或样本，并进行适当的解释与说明等。

2．筛检（screening)

  指运用快速、简便的试验、体格检查或实验室检查等方法，在健康人群中发现外表健康而可能患有某种疾病的患者或有健康缺陷的人，以便早期诊断，及时治疗。此外，筛选还可用于发现处于高危因素的人群，以便早期发现并及早采取措施消除和控制这些危险因素，达到早期避免疾病的发生。具体的筛检原则及方法见本章第2节。

3．免疫预防（immunoprophylaxis)

免疫预防是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途径和方法接种输入到人体内，使机体产生特异性的免疫力（细胞或体液免疫)，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生和流行。从免疫预防角度而言，人类的传染病可分为能用疫苗预防的和暂时不能用疫苗预防的两类。

（1)免疫预防的种类

①人工自动免疫（Artificial Active Immunity)  是指将免疫原性物质（减毒活疫苗、灭活疫苗或类毒素等)接种到体内，使机体产生特异性免疫力。其免疫力一般在接种后1-4周产生，维持时间一般较长，可达数月至数年。

灭活疫苗和类毒素必须经多次接种才能获得较好的免疫效果，但灭活疫苗易于保存，且保存的时间也较长（一般可保存1年左右)；缺点是需多次较大剂量注射，局部和全身反应比较明显。

接种减毒活疫苗后，在人体内仍有一定的生长和繁殖能力，机体类似发生了一次轻度感染或隐匿感染，故仅接种一次就可产生满意的免疫应答。因此，减毒活疫苗一般只需注射一次，用量较小，且持续时间较长甚至终生；缺点是需冷冻小心保存以免细菌或病毒死亡，而使疫苗失去活性；而且当人体的免疫功能低下，疫苗毒性相对升高或注射剂量过大时，可能会引起接种者产生严重感染。

②人工被动免疫（Artificial Passive Immunity)  是指将含有特异性抗体的免疫血清或其制剂（免疫球蛋白、淋巴因子等)注入人体内，使机体立即获得相应的免疫力。但被动免疫保护的时间较短，一般仅维持2-3周，主要用于接触者紧急预防。

③被动自动免疫   是指先进行被动免疫,保护易感者不发病,随后或同时再进行自动免疫,使其获得持久的免疫力。主要在应急情况下(如有疫情时)用于保护易感人群（一般是婴幼儿或年老体弱者)的一种免疫方法，兼有被动免疫和自动免疫的优点。如白喉流行时，先给接触过白喉传染源的易感者注射白喉抗毒素，使他立即获得被动免疫的保护；同时再接种精制白喉类毒素，刺激机体产生特异性抗体而得到自动免疫的保护。

（2)计划免疫

计划免疫是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。自从英国医生.Jenner1796年发明了种痘预防天花以来，计划免疫接种作为控制传染病最经济，最有效和最能接受的方法，已得到全球范围的广泛应用。我国计划免疫接种主要内容为“四苗防六病”，即对7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫和以后适时的加强免疫，使儿童获得对结核、麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉和破伤风的免疫。目前我国已将乙肝疫苗的接种纳入计划免疫管理。有些地区把流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎的免疫接种纳入计划免疫范畴。随着计划免疫工作的开展，凡用疫苗可以预防的传染病今后必将逐步列入计划免疫工作范围。

（3)扩大免疫规划（Expanded Program on Immunization，EPI)

是 1974年在第27届世界卫生大会上提出的。自1997年10月20日WHO宣布天花被消灭后，EPI的主要目标是1990年前使全球所有儿童都能接种卡介苗、脊髓灰质炎糖丸、百白破混合制剂和麻疹四种疫苗。我国儿童基础免疫的内容与EPI完全一致。

（4)免疫接种的组织与实施

为了保证儿童及时得到接种，城市应在儿童出生后1月内建卡；农村应在2月内建卡；流动人口寄居3月以上的儿童也应及时建卡。由于疫苗一般有怕光、怕热的特点，这些因素可使蛋白质变性、多糖降解和微生物灭活而影响疫苗的活性。因此，疫苗必须在冷藏条件下妥善保存和运输，才能保证其效价。

1)免疫程序制订 科学的免疫程序是计划免疫工作的一项重要工作。免疫程序包括两个方面：一是指需要接种疫苗的种类，以及接种的先后顺序和要求；二是指某种疫苗的初次免疫月（年)龄、针次间隔和加强免疫的时间。免疫程序是根据疫苗的生物学特性和免疫效果、相应传染病的流行情况及对公众的危害程度和国家或地方对传染病控制规划等因素综合考虑后制订的。

①初次免疫的起始月龄 产生理想的免疫应答和受传染病威胁的起始月龄是免疫起始月龄确定时首先要考虑的两个因素。月龄过小，婴儿免疫机能形成不完善，影响免疫应答；因而一般不应过早对婴儿接种活疫苗。但是，推迟接种月龄，虽可得到较高的抗体阳转率，但势必增加了部分婴儿暴露于某些传染病的危险。一般是取发病风险不太高，而对疫苗又能产生较为充分免疫应答能力的最低月（年)龄为初始免疫月龄。如我国麻疹接种初始月龄为8个月。

②接种剂量 合适的接种剂量不但直接影响免疫反应，同时也影响免疫效果。剂量过大，由于抗原的剂量超过机体免疫反应的能力，会使机体产生免疫麻痹，不但影响免疫效果，还会因剂量过大加重免疫反应的临床过程。剂量过小，不足以刺激机体免疫系统产生免疫应答，造成免疫失败。

表7-1   我国计划免疫正确的接种剂量和部位

  *液体疫苗为2滴/人份

③接种次数 灭活疫苗一次接种，抗体水平低，维持时间短。因而常需要接种2-3次才能获取较为巩固的免疫力。活疫苗相当于一次轻微感染，有的活疫苗1次免疫就可产生理想的免疫应答。

④接种间隔 接种2次或3次同种疫苗，每次之间必须间隔一定时间。两针之间间隔时间长产生免疫应答反应比间隔时间短为好，特别是含有吸附剂的疫苗。过长的时间间隔虽然能产生较好的免疫应答，但推迟了产生保护性抗体的时间性，增加了暴露于传染病的风险。所以儿童“四苗”的接种应尽量在1周岁内完成。

⑤加强免疫 基础免疫完成后，在适当时间加强免疫，以刺激机体免疫应答并维持较高的抗体水平。

2)儿童免疫程序 儿童免疫程序是指儿童基础免疫所需疫苗的种类，以及接种的先后次序和要求。1986年我国卫生部颁布的儿童基础免疫程序中规定的疫苗有：卡介苗（BCG)、口服脊髓灰质炎活疫苗（OPV)、百白破混合制剂（DPT)、麻疹疫苗（MV)。要求婴儿在12个月内完成基础免疫，并在适当时候进行免疫强化。1992年卫生部决定将乙型肝炎（HBV)疫苗纳入计划免疫管理，绝大多数城市已将HBV作为新生儿常规接种。

3)成人与特殊人群免疫程序 儿童计划免疫的成功实施，使相应的传染病在儿童中的发病率大幅度减少，而这类传染病在成人中增多已成为一个公共卫生问题。为此成人免疫在一些国家逐渐受到重视。我国目前尚未正式颁布成年人免疫程序，但北京、上海等地已开始对新入学的大学生接种有关疫苗。对下列特殊职业或特殊健康状态的成年人除按年龄常规接种外，还应考虑给予接种相应的疫苗。如对医务工作者和接受血液透析者接种乙肝疫苗，对畜牧人员、兽医、野外工作人员等接种布鲁氏菌病、炭疽以及抗狂犬病疫苗等。

   （5)预防接种反应 疫苗安全性是保证计划免疫规划得以成功的重要条件。目前使用的疫苗在出厂前均经国家生物制品鉴定机构进行过严格鉴定，合格产品才能出厂。但大规模的接种中，难免有极少数人在接种后出现不同程度的反应甚至异常反应。

①一般反应 是由生物制品本身固有特性导致机体出现的一过性的生理功能障碍。主要表现为局部炎症反应（如接种部位的红肿热痛等)和体温升高等全身反应，一般持续1-2天可自行消失，不需要作任何处理；较重的全身反应可对症治疗。如果接种人群中强反应所占比例超过5％，则应暂停使用该批疫苗，同时报请上级卫生机构处理。

②异常反应 异常反应是指接种疫苗后发生的与一般反应性质和临床表现不同，并需要进行医疗处置的严重反应，如晕厥、过敏性休克、变态反应性脑脊髓膜炎、过敏性皮疹、无菌性脓疡、血清病、血管神经性水肿等。异常反应发生的概率极低，但如遇到异常反应时应及时抢救，同时注意收集有关情况进行分析，并向上级卫生机构报告。

③偶合其他疾病 指接种对象所患疾病的出现时间与预防接种时间巧合，而被误认为是接种反应。应注意鉴别诊断。

④接种事故 常因疫苗质量不良、消毒及无菌操作不严或接种技术（部位、剂量、途径等)错误等引起。

（6)计划免疫禁忌症

由于患有严重疾病的儿童，接种疫苗可能出现不利的后果，WHO规定下列情况作为常规免疫禁忌症：

①免疫异常者 免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等)以及应用皮质类固醇、烷化剂、抗代谢药物、放射治疗而免疫功能被抑制者，不能使用活疫苗；活疫苗不应用于孕妇。HIV阳性者可接种活病毒疫苗，如麻疹活疫苗，因为儿童患麻疹的危险性高于疫苗所致的危险。对有症状的HIV感染者不应接种卡介苗。

②急性疾病 接种时接种对象正患有发热或明显全身不适的急性病时，应推迟接种。因为发热时接种疫苗可加重原有的发热疾病，也有可能把发热疾病的临床表现当作疫苗的反应，而影响以后的免疫接种。

③既往接种疫苗有严重不良反应  需要连续接种的疫苗（如DPT)，如果前1次接种后出现严重反应，如过敏反应、虚脱、休克、脑炎或出现惊厥等，则不应继续接种。

④神经系统疾病患儿 对有进行性神经系统疾患的病儿，如未控制的癫病、婴儿痉挛和进行性脑病，不应接种含有百日咳的疫苗。

WHO一直强调EPI疫苗（儿童“四苗”基础免疫)不应有很多禁忌症，真正疫苗的禁忌症极少，而有禁忌症个体则更少。常规使用疫苗所获效益大多高于异常反应的危险性。WHO认为下述情况不应作为疫苗接种的禁忌症：轻微疾病，如体温低于38．5℃的上呼吸道感染或腹泻；非严重过敏反应、哮喘；惊厥家族史；用抗生素、低剂量皮质类固醇或局部作用的（如外用或吸入)类固醇治疗；皮肤病、湿疹或局部皮肤感染；慢性心、肺、肾或肝脏疾病；稳定的神经系统疾病（如大脑瘫痪)；出生后黄疸史；哺乳婴儿、早产儿和低体重儿；营养不良；母亲妊娠；以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎史或风疹史；疾病的潜伏期等。

（7)预防接种效果评价

①免疫学效果 主要通过测定疫苗接种后人群抗体的阳转率、抗体几何平均滴度和抗体持续时间来评价疫苗的免疫学效果。

②流行病学效果 由于有时抗体的滴度与实标保护效果不平行，在实际工作中还要对疫苗的流行病学效果进行评价，即通过现场流行病学实验的方法进行评价。主要评价指标为保护率和效果指数。其计算公式为：

  疫苗保护率（％)＝（对照组发病率一接种组发病率)／对照组发病率  X  100％

  疫苗效果指数＝对照组发病率／接种组发病率

4．化学预防（chemoprophylaxis) 是指对无症状的人群使用药物、营养素（包括矿物质)、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病发生。如在疟疾流行时，易感者服用抗疟疾药乙氨嘧啶、伯喹等。但已出现症状的病人服用上述任何一种物质来治疗疾病不在化学预防之列。有既往病史的人使用预防性化学物质亦不能称为化学预防。

常用的化学预防方法有：对有特效防治药物的传染病，给易感者采用的预防性服药措施；对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松症和心脏病；补充氟化物降低龋齿患病率；用低剂量阿司匹林预防心肌梗死、心脏病、脑卒中以及可能的肿瘤等。

5.周期性健康检查（periodic health examination，PHE)是运用格式化的健康筛检表格，由医务工作者根据来就诊病人的年龄、性别、职业等健康危险因素为个人设计的健康检查计划。（详见本章第3节)

6.临床营养指导（clinical nutrition guidance)   现代生命科学研究已证实，合理营养是健康的物质基础，营养平衡、膳食结构合理不仅能满足机体对热能以及各种营养素的需要，增强机体抗病能力，还能防治某些疾病；相反，营养不足或过剩都可引起或促进疾病的发生与发展。因此，做好临床营养指导是医务工作者尤其是全科医生实施临床预防的重要内容之一。

当前我国人群的营养问题比较复杂，各地经济发展不平衡，人群的营养问题也不同，贫困地区还存在热能与蛋白质不足，缺铁性贫血，钙、维生素D缺乏导致的佝偻病、骨质疏松症，碘缺乏引起的地方性甲状腺肿、克汀病等营养不良问题，而经济较发达地区则存在营养过剩或不平衡问题，与营养过剩或不平衡有关的 “富裕型疾病”以及肿瘤逐渐成为主要的健康问题。对于正常健康人，每日摄入的膳食热能是否平衡，营养是否合理科学，对于保持机体健康，减少疾病的发生具有十分重要的作用，特别是对患有慢性非传染性疾病的患者（如肥胖症、心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病等)，科学合理的饮食与运动对控制疾病、减少并发症的发生更为必要。

1997年4月中国营养学会公布了新修订的中国居民膳食指南，提出了平衡膳食、合理营养、减少营养有关疾病，促进健康的8点指导意见：①食物多样，谷类为主，忌偏食；②多吃蔬菜、水果和薯类；③每天吃奶类、豆类或其制品；④经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；⑤食量和体育活动要平衡，保持适宜的体重；⑥吃清洁少盐的膳食；⑦饮酒应限量，忌成瘾酗酒；⑧吃清洁卫生不变质的食物。针对上海地区居民粮食消费逐年下降和脂肪摄入持续增加以及营养过剩而引起肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等疾病发病率升高的现状，上海市营养学会提出了“稳定粮食、保证蔬菜、增加奶类、调整肉类”的调整方针和膳食结构“4＋1”金字塔方案。即每天膳食必须有①粮豆类 400-500g，粮与豆10:1；②水果蔬菜类 300-400g，蔬菜与水果8: 1；③奶及奶制品类 200-300g；④鱼肉蛋类 100-200g；另加适量的油、盐、糖。该方案提倡以植物性食物为主，动物性食物为辅，食物多样化，提高蛋白质的数量与质量，避免三高一低膳食（高热量、高脂肪、高盐、低纤维)。

1998年5月，国务院下发的《中国营养改善计划》总目标是：通过保障食物供给，落实适宜的干预措施，减少饥饿与食物不足，降低热能-蛋白质营养不良发病率，预防、控制和消除微量营养素缺乏症；通过正确引导食物消费，优化膳食模式，促进健康的生活方式，全面改善居民的营养状况，预防与营养有关的慢性疾病。

第2节   筛  检

 随着预防接种和抗生素的有效使用，传染病在人类疾病谱和死因谱上的位置逐渐下降，而心脑血管病和肿瘤等慢性非传染性疾病已逐渐成为威胁人类健康和生命的主要疾病。由于此类疾病起病缓、病程长，难于早期发现，一旦进入临床期往往已丧失最佳治疗机会。于是人们开始考虑对无症状人群进行常规体检，以便在疾病的早期发现病人。自1984年美国学者提出“筛检”概念以来，在各国得到广泛认可。许多疾病在临床症状和体征出现以前，体内的组织器官或体液常出现某些生理、病理或生化代谢及免疫等异常反应，可在此时利用某些筛检手段，早期发现这些病人，以利于进一步早期诊断和早期治疗。随着我国社区卫生服务工作的深入开展，筛检工作必将在早期发现人群可疑疾患方面发挥其优势。

一、筛检的概念与目的

1．概念

筛检（screening)是指应用简便快速的测试、体格或实验室检查等方法，从外表健康的人群中早期发现未被识别的可疑病人或健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。1957年WHO对筛检的定义是：通过快速的检验、检查或其它措施，将可能有病但表面上健康的人同可能无病的人区别开来。筛检的目的是将具有健康危险因素（health risk factor)和健康问题尚处于早期或亚临床阶段（subclinical stage)的病人、缺陷者或高危个体从人群中挑选出来，以便进一步早期预防、诊断和及时治疗。筛检不是诊断性试验，仅是一种初步检查，筛检试验阳性仅提示为某病的可疑患者或可疑有缺陷者，需要进一步确诊和治疗。

对病人而言，疾病隐患的形成到早期症状的出现往往难以自已觉察，而且有些疾病（如头痛、头晕、脚痛、胸闷、腹痛、腹泻、疲乏无力等)发生隐蔽，又无明显的特异性，因此容易产生疏忽和麻痹大意，从而错过了早期诊断的最佳时期。当疾病已出现比较典型的临床症状，大多已是疾病的中、晚期，许多疾病已难以治疗或根本无法治疗。从预防医学角度，这时也已失去了预防的最佳时机，这不仅提高了医疗费用，同时也会加剧病人生理上和心理上的痛苦，甚至终身遗憾。因此，对于临床医师尤其是全科医生是筛检的最佳执行者，掌握并恰当运用好筛检技术对做好防治一体化的卫生保健服务，对于及时控制疾病的发展，提高治疗效率，降低治疗费用，有效地、合理地利用卫生资源具有非常重要的作用。

2．筛检的目的

（1)早期发现病例 属于疾病第二级预防范畴，筛检的对象主要是那些表面健康的人群，筛检出的病人是处于疾病潜伏期或亚临床阶段的病人，通过筛检可早期发现这些患者，再经进一步临床检查和检验作出早期诊断和及时治疗，特别是对潜伏期较长、后果比较严重的慢性疾病尤为明显。对绝大多数疾病而言，早期发现、早期诊断、早期治疗，可延缓疾病的发展，提高治愈率，降低死亡率，延长寿命。

（2)及时发现处于高危因素的人群或个体 属于疾病第一级预防范畴，通过对危险因素的筛检，以便早期发现危险因素，避免疾病的发生，达到一级预防的目的。检出高危人群已成为第一级预防的一项重要措施。如通过对孕妇乙肝表面抗原（HBsAg)的筛检，对筛检出的阳性者所生的婴儿（肝炎病毒感染的高危人群)在产后迅速进行乙肝被动和主动免疫，可阻止乙肝病毒的垂直传播。对高脂血症的筛检，筛检出的高脂血症者（高血压和冠心病的高危人群)进行科学的饮食、合理的运动以及降脂治疗则可减少高血压和冠心病的发生。

（3)早期发现病原携带者 某些传染病存在慢性病原携带者，尤其是对特殊职业人群（如幼儿保育机构、饮食服务行业等)开展就业前或定期筛检，可减少或消除对周围人群的可能危害。

（4)研究疾病的自然史、验证假说或进行流行病学监测  隐性感染及病原学监测等有赖于定期对人群进行筛检。通过对人群主要疾病、危险因素及其健康状况的筛检，可以了解疾病自然史的全过程，掌握疾病等因素在社区不同特征人群中的分布状况，有利于制定合理的有针对性的预防策略和措施。

二、应用筛检的原则

由于筛检是一项预防性的医疗卫生服务活动，服务对象是外表健康的人群，且筛检项目往往要消耗大量的人力、物力资源。因此，在制定人群筛检计划时要明确目的，综合考虑其必要性、可行性和实际价值，权衡利弊得失，慎重选择筛检项目，选择最有必要、最有价值又最可行的筛检项目。可参考下列几项原则：

1．拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题即常见病、多发病或缺陷

筛检试验对于人群的价值很大程度上决定于疾病在人群中患病率和死亡率的高低以及人群中危险因素的多少。因此，拟筛检的疾病应是患病率或死亡率高、影响面广，或易致伤残，或严重的生理缺陷，或已成为当地重大的社会卫生问题等，是当地人们最为普遍关心的健康问题，且迟发现将会造成严重的后果或社会问题。对这类疾病进行筛检容易引起政府重视，得到群众支持，工作易于开展，而且能取得较大的社会效益和经济效益。

2．拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为群众接受

选择的筛检方法应尽可能简便、快速、安全、经济、重复性好、无创伤性、且特异性强，即有符合筛检试验条件的方法可供选用。要求：①筛检方法的敏感度、特异度、阳性预测值较高。②方法简单易行、安全有效、成本低效益高，符合成本-效益原则。

3．有较高的筛检效益和临床使用价值

选择的筛检方法有较高的阳性检出率，筛检出来的疾病或缺陷有可靠的进一步确诊的方法，有较好的预后，并具备有效的早期诊断、治疗方法和防治措施，而且早期诊断和治疗的效果明显比常规诊断和治疗的效果好时，筛检试验才有意义。

4．拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识别的潜伏期

只有对该病的自然史包括从潜伏期发展到临床症状期的病史过程有明确的了解，才能较准确地预测出筛检可能取得的效益，靠撒大网碰运气盲目筛检是不可取的。如果拟筛检出的疾病可识别的潜伏期太短，则诊断提前的时间亦将较短，通过早期诊断、早期治疗，改善疾病预后的效果将减小，筛检的效益也将降低。

以上原则应根据不同情况来考虑，有时不完全满足上述各项要求，应权衡利弊得失。筛检计划应是一个连续的过程，还应进行定期检查。

国际性技术协作项目（international technical assistance program)曾建议用问题大小、严重性、有效性、综合性四个要素进行评分，据此决定筛检疾病或主要健康问题的优先顺序。

1．问题的大小 每10万人口中具有这种问题或受其影响的人数（≥5万人  10分，5千人～   8分，500人～   6分，50人～   4分，5人～  2分，<5人 0分)

2．问题的严重性（各项总和以20分为最高限)   主要包括：

①急迫性（0－10分)包括公众关心的程度和卫生系统关心的程度等。

②致病程度（0－10分)包括死亡率、患病率、发病率和残障率以及疾病的严重程度和患病时间等。

③经济损失（0－10分)包括个人和社会损失。

④涉及的人数（0－10分)包括病人及其家庭和周围的人，直接的、间接的或潜在受影响的人数。

3．有效性（0－10分)   包括：①现在正被执行的计划的有效性。②适当执行时计划的有效性。

4．综合性（以下项目必须全部成立才能确立这一项目)   包括：①适当性，②经济性，③可接受性，④资源性，⑤合法性或合理性。

三、筛检的方法与技术

（一)筛检的方法 应根据不同的筛检目的选用不同的筛检方法。

1．根据筛检对象的范围可分为

①整群筛检（mass screening)是指对一个地区的整个人群进行筛检，将患某病可能性较大的个体筛检出来。

②选择性筛检（selective screening)是在某范围内重点选择高危人群或具某种特征的人群进行筛检，选择性筛检一般能取得较大的效益。如对40岁以上直系亲属家族糖尿病史的人进行血糖检查以早期发现糖尿病等。

2．根据筛检项目的数量可分为

①单项筛检（single screening)是用一种筛检方法，仅检查某一种疾病，如用宫颈涂片方法对30岁以上有性行为的妇女检查宫颈癌等。

②多项筛检（multiple screening)是指同时采用多种筛检方法筛检多种疾病，如对某人群同时采用测血压、胸透、查血尿等进行健康体检筛检出高血压、肺结核、糖尿病、泌尿系疾病等可疑患者，然后再进一步检查作明确诊断。

3．根据筛检的目的可分为

①疾病可疑者（临床前期病人)筛检；

②疾病高危个体筛检。

   （二)筛检的实施

1．高危人群的选择 开展疾病的筛检，首先应正确选择筛检的对象。一般可根据年龄、性别以及与疾病相关的危险因素来确定高危人群作为筛检对象，以获得较高的灵敏度和阳性预测值。选择高危人群要有一定的标准，这些标准可以来自危险因素的调查或某一客观检查结果或者某些标志物、基因特征，然后对这些结果进行组合优化，再对一定的人群进行实地考核或数学模型分析确定后应用。

2．筛检的宣传教育和群众动员 筛检对象确定后，必须进行广泛的群众宣传教育和动员，宣传筛检的作用、意义和方法，争取受检对象最大限度的参加筛检。将筛检结果及时地反馈给受检者以及将筛检的总结在适当的时候告诉给群众也是动员群众的好办法。

3．筛检的记录和数据库的建立 在实施过程中必须做好记录和建立数据库。根据一定的标准确定合适的受检对象后，按期发出通知，定期进行检查，筛检出的结果及时输人计算机保存，以便定期随访。

筛检的记录随筛检疾病的种类不同和所需的研究问题而异。但一般应包括姓名、性别、出生年月、居住地、职业工种和工作地点、疾病的既往史和家族史、与筛检疾病有关联的疾病和危险因素等。另外，还应包括与筛检有关的资料如筛检的时间、地点、单位，筛检的部位、方法和结果等。

4．筛检的质量控制和效果考核  筛检之前首先要对参加筛检的工作人员进行培训，讲清筛检的目的和任务，统一筛检标准和分工。筛检过程中应抽查筛检的标本，考核检验方法的可靠性，同时通过标准化实验室的质量控制考核检验方法的准确性。筛检效果的考核包括：查出临床前期的病例数、筛检的总费用、每发现一例的费用。查出病例中早期诊断和早期治疗的比例；筛检后是否降低了死亡率和病死率？减少了多少并发症？是否改善了病人的生存质量等？

（三)筛检结果的处理

1．应及时将筛检结果向被筛检对象反馈 对异常筛检结果应作出必要的解释、咨询和健康教育，并作出综合性的医学评价，以免被筛检对象误解而加重心理负担或因未能及时采取应有的措施而延误了诊断和及时治疗。

2．对异常筛检结果应作出可能需要的进一步诊断性检查的建议，以便作出明确的早期诊断或排除假阳性结果  对待筛检结果的判定，要结合可疑的病史和临床体征等线索进行全面分析，避免仅凭个别筛检结果，轻率地做出片面的肯定或否定的“诊断”。在向患者提供最佳的进一步诊断性检查项目的建议时，要在详细采集病史和围绕病史提供的诊断方向全面查体的基础上，考虑到其他可能伴随的疾病，分清主次、循序渐进，提供针对性和特异性较强的项目进行确诊检查，做到有的放矢，避免不必要的检查。更应避免“病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的特殊检测项目挨个来”的片面做法，给患者增加精神和经济负担。

3．提出初步的防治方案和随访要求 由于疾病是一个渐进性的动态过程，根据特异性较强的筛检结果，在不伤害患者健康的前提下，提出初步的防治方案后，还应恰当地安排随访，以便发现新的早期症状、体征或并发症，并可修正和证实治疗的合理性。

4．必要时应请上级医疗机构进行进一步的检查、诊断和治疗 当遇到疑难病例时，应邀请有关专家会诊，在听取专家咨询建议后再作出诊断、治疗或进一步检查的建议或转诊至上级医疗机构进一步的检查、诊断和治疗。

（四)筛检方法的评价

筛检的目的主要是早期发现病人或高危个体，以便及早采取相应的医疗保健措施。因此，无论是筛检疾病的可疑者（临床前期病人)，还是筛检疾病的高危个体，选用的检测方法应从可行性、科学性和社会经济效益三方面进行考虑和评价。

1．可行性的评价  筛检方法和技术应简便、快速、易行、价格低廉，易为群众接受，即在经济上群众负担得起，在安全性上是无创伤、无肉体和精神痛苦，因筛检对象大多数是无病的健康人。

2．科学性的评价  筛检方法应在保证可行性的前提下，尽可能提高其科学性。评价其科学性的标准为真实性和可靠性。

（1)真实性

真实性（validity)即准确性（accuracy)或称信度，是指测量值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。评价真实性的指标主要有：

①灵敏度（sensitivity)又称敏感度或真阳性率   指一项筛检方法能将真正有病的人正确地判定为患者的能力。筛检试验的灵敏度越高，将患者误诊为健康者（假阴性)的机率就越小。

表7－2   评价筛检试验结果真实性的评价模式表

   灵敏度 = a /(a＋c) X 100％

②特异度（specificity)又称真阴性率   指一项筛检方法能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力。筛检试验的特异度越高，将健康者误诊为患者（假阳性)的机率就越小。

特异度 = d / (b＋d) X 100％

③假阴性率又称漏诊率 是指实际有病者而被判定为非病者的百分率。

假阴性率 = c / (a＋c) X 100％ = 1- 灵敏度

④假阳性率又称误诊率 是指实际无病者而被判定为有病的百分率。

   假阳性率 = b / (b＋d) X 100％ = 1- 特异度

⑤约登指数（Youden’s index)又称正确指数 是综合评价真实性的指标，表示筛检方法发现真正的病人与非病人总的能力。约登指数愈大，其真实性亦愈大。

   约登指数 = 灵敏度 + 特异度 - 1

理想化的筛检方法，其灵敏度、特异度和正确指数均应接近  100％，而假阴性率和假阳性率为0。但实际工作中，因受筛检实施可行性的影响，所选的筛检方法很难均达到上述理想化的要求，且经常表现为灵敏度高者则特异度低的现象。一般可先用简便易行但特异性较差的方法进行初选，然后用灵敏度和特异度均较高的方法进一步确诊。

   （2)可靠性

可靠性（reliability)又称重复性（repeatability)或精密度（precision)或效度，是指某一筛检方法在完全相同的条件下，重复进行某项试验时获得相同结果的稳定程度或一致性。这是一项评价筛检试验误差的指标。

1)评价可靠性的指标

①变异系数（coefficient of variance)   当某筛检试验是作定量测定时，可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。一般生物样品测定值的变异系数应小于10％。

  变异系数 = 样本标准差 / 样本均数X 100％

②符合率又称准确性、重复性   当某筛检试验是作定性测定时，可用符合率来表示。指筛检试验判定的结果与金标准（规范标准)诊断的结果两者相同的百分比。符合率高的筛检试验其灵敏度和特异度之和较高，假阴性和假阳性之和最小。

  符合率 = (a＋d)/ (a＋b＋c＋d) X 100％

2)影响筛检试验可靠性的因素主要有：

①试验条件的影响 包括试验的环境条件，如温度、湿度等；试剂与药品的质量及配制方法；测量仪器是否稳定或校准等。因此，必须严格规定试验的环境条件，试剂与药品的级别，仪器必须稳定并先校准，才能保证试验的可靠性。

②观察者的变异   包括不同观察者之间的变异和同一观察者在不同时间、条件下重复检查同一样本时所得结果的不一致性。如几名不同的观察者同时测量同一人的血压值，即使观察者训练有素，也会存在一定的差异。为此，观察者必须经过严格的培训，增强责任心，统一判断标准，使观察者的变异降低到允许范围以内。

③受试对象的变异 同一观察者采用同一指标对同一受试者进行重复测量时所得结果的不一致性。不同生物个体由于存在个体生物学变异，导致各种生理、生化测量值随测量时间、条件等变化而不断变化。如血压值在上、下午，冬、夏季不同，并且受测量的体位和部位以及受试对象的生理和精神状态等因素的影响。因此，要严格规定统一的测量时间、条件等，使受试对象在相同条件下进行比较。同时，临床医师应对个体的生物学变异给予足够的重视。

3．筛检效果的评价

  筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，评价筛检效果的指标可分为生物学效果和社会经济效益两类指标。

（1)筛检的生物学效果评价

筛检对被筛检的个体来说，有可能早期发现自己已患该病，以便及早治疗，并可能被治愈或延长生存期；或及早发现自己已处患该病的高危状态，以便及早消除高危状态，减少发病机会。

①用筛检人群与未筛检人群的病死率、死亡率以及生存率的差别评价筛检的生物学效果。

②新发现的病例数量 如果早期发现病人所获得的效果一定，则新发现病例的数量将与试验的效果成正相关。新发现的病例数量除与试验的灵敏度有关外，还直接受所筛检疾病的患病率高低的影响，而患病率高低又受到发病率，平均病程及两次筛检的间隔时间长短的影响。因此，要尽量将试验用于患病率高的人群。从效果的角度考虑，两次筛检的间隔时间不能太短。

③早期发现病例对预后的改善程度  筛检的目的之一是早期发现病例，以便早期治疗，提高治愈率，节省医疗费用。一项筛检试验若能显著改善疾病预后，降低发病率、死亡率、合并症发生率、提高生存率、减少医疗费用，则其生物学效果、社会效益和经济效益都将同步增长。

（2)筛检的社会经济效益评价

筛检中筛检方法的选择以及筛检结果的判断与解释应十分慎重，如筛检方法选择不当常会带来一系列社会问题，并造成卫生资源的浪费。此外，在向被筛检对象解释结果时，应注意筛检结果不等于临床诊断，只能根据阳性预测值和阴性预测值，告诉受检者有多大的可能性是这种病或不是这种病，并要特别注意筛检结果常存在一定的假阳性率或假阴性率。一名健康人被误判为患者，常会产生很大的精神压力，并可能给家庭或社会带来一定的有害影响。相反，一名原本是患有某种预后极差的疾病者，被错判为无病，以至丧失治疗时机而导致死亡或致残时，也会给社会或家庭带来损失。

1)预测值（predictive value)又称诊断价值 它表示试验结果的实际临床意义。根据筛检结果的不同，预测值可分为阳性预测值和阴性预测值。

①阳性预测值 是指筛检结果为阳性者真正患有该病的可能性。

阳性预测值 = a / (a＋b) X 10O％

②阴性预测值 是指筛检结果为阴性者真正没有患该病的可能性。 

 阴性预测值 = d / (c＋d) X 100％

但预测值受患病率等高低的影响，一个灵敏度和特异度一定的筛检试验方法，当用于患病率不同的人群时，其阳性预测值和阴性预测值均不同。当患病率升高时，阳性预测值升高，阴性预测值下降；反之，当患病率很低时，即使一个试验的灵敏度和特异度均很高，仍会出现许多假阳性，使阳性预测值降低。因此，临床医师在判断一张化验单的阳性结果的临床价值时，必须事先考虑被检人群的患病率高低，才能作出正确评价。同样的试验在基层门诊部和在高级专科医院应用时，其阳性预测值也有很大差别。

2)筛检的社会经济效益评价  筛检试验常在较大的人群开展，需要投入较大的人力、物力和经费。对试验效益的定量评价最终有赖于成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA)或成本-效果分析（cost-effect analysis，CEA)。成本包括试验所花费的全部费用；效益是指通过筛检或诊断所取得的经济效益，如经过筛检早期发现病人所节约的医疗费用，正确诊断后因避免误治而节约的医疗费用等；效果是指通过筛检或诊断试验所取得的社会效益，如延长了寿命，提高了生命质量等。因此，一项好的筛检计划，要求发现和确诊的病人要多，而投入的卫生资源要少。只有当试验花费的少量成本，能取得大于成本的效益或显著的社会效果时，试验才是值得的。评价筛检效果经济效益的分析方法有以下三种：

①成本效果分析（cost-effectiveness analysis)  指实施筛检计划投入的费用及所获得的生物学效果的比值。通常可估计平均每个病例筛检成本（包括直接成本和间接成本)，及在健康改善方面取得的效果（如临床指征的改善及生存期的延长等)，并以此计算成本效果的比率（如每延长一年生存期所消耗的成本)。

②成本效益分析（cost-benefit analysis)   指实施筛检计划所投入的费用及所获得的经济效益的比值。投入费用和经济效益均以货币单位衡量，可用直接和间接投入的成本与直接和间接获得的效益进行比较。

③成本效用分析（cost-utility analysis)   指筛检所投入的成本与取得的生命质量的改善之间的分析评价方法。生命质量包括生理、心理和社会幸福感等健康状况及对有关经济、家庭和工作等社会环境状况的满意程度，以评分法进行定量测量。

   （五)提高筛检试验效率的方法

除了选择灵敏度和特异度较高的筛检方法以提高其真实性外，还可通过下列措施提高筛检试验的效率。

  1．优化试验方法

（1)尽可能选用客观的筛检指标，少用主观或半客观指标；主观指标容易受被筛检者的情绪、对身体的关心程度、自身的体质及年龄、性别等因素的影响，一般不应作为主要的诊断或筛检指标。半客观指标虽较纯主观指标客观些，但由于也是凭检查者主观判断的，没有客观标准，不同检查者之间常出现不同的判断结果。而客观指标是用仪器或实验方法进行测量的，测定结果较可靠。

（2)对计量指标应选择合适的区分正常与异常的分界值，使筛检试验的真实性达到最佳状态。

（3)对选定的指标在测量前，应对方法、步骤和测量条件等进行标准化，以减少误差、假阴性和假阳性的发生率。

  2．联合试验

联合试验是指同时应用两种或两种以上的筛检试验方法来筛检或诊断疾病。通过联合试验，可依据试验者的目的，有效地、选择性地提高筛检试验的真实性。根据判断试验结果方法的不同，联合试验又可分为：

（1)并联试验（parallel test)   指同时进行多项筛检试验，只要其中有一项结果阳性，即判断为阳性的试验方法。并联试验可提高试验的灵敏度和阴性预测值，减少漏诊率；但误诊率增加，特异度和阳性预测值下降。

（2)串联试验（serial test)   指依次进行多项筛检试验，只有全部结果均为阳性时才判断为阳性，而只要其中有一项结果为阴性，即判断为阴性的试验方法。一般先采用简单、安全的筛检试验，当出现阳性结果时，再进行较复杂的试验。串联试验可提高试验的特异度和阳性预测值，减少误诊率；但漏诊率增加，灵敏度和阴性预测值下降。

3. 减少筛检误差的其它措施

(1)尽可能减少参加筛检工作人员的数量，并于正式筛检前先对筛检者进行系统培训，统一操作方法、步骤和判读标准，修正相互之间的误差，或采取流水作业的方式，每个筛检者仅操作其中的一部分内容，以保持稳定性；

(2)当筛检结果出现疑问时，应相互讨论，或请教有丰富经验的筛检者进行裁定；

(3)明确界定合适的被筛检人群，把握最佳筛检时间和状态；

(4)使用相同的筛检方法或检测工具，否则应先用相同的被检人对误差进行效正；

(5)注意所用筛选指标的灵敏性、特异性和临床预测价值，一般可先用简便易行但特异性较差的方法进行初选，然后用灵敏度和特异性均较高的方法进一步确诊。

第3节 周期性健康检查

一、周期性健康检查的概念与原则

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人类的疾病谱和健康观念发生了变革，人们越来越多地关心自身的健康，而不仅仅满足于有病时能得到及时诊断和治疗，而且更关心如何保持身心健康，如何早期发现亚健康状态和处于症状前期的疾病；加上医学诊断手段与医学检验技术的进展，使健康检查在医疗卫生工作中得到普及。早在18世纪，欧洲一些国家就有每年做1次健康检查的观念，1922年，美国医学会曾专门建议美国公民每年做1次健康检查。检查项目主要包含在预先设计好的体检表中，如询问病史、体格检查和一组筛检试验（如胸片、心电图、肝功能和表面抗原检测等)，一般每年进行1次；试图从“健康”检查中发现早期病例，以便早期诊断、及时治疗、改善疾病的预后。然而，在广泛的实施过程中发现年度体检存在很多问题和缺陷，如缺乏个体化的检查项目，并非针对不同年龄、性别和疾病的发展特点进行检查，使医生往往只注重一般的全身体格检查而忽视有针对性的特殊检查；检查中采用的一些手段和方法对早期发现疾病的作用虽在部分疾病中得到肯定，但在其他许多疾病中还没有充分的证据；通过常规体检得以早期发现的疾病或问题非常少，但却要耗费大量的人力、物力和财力；并且由于居民缺乏医学常识，不知到底该做何项检查，常常采用缺乏针对性的全面健康检查，造成资源投入多而效益低。

由于常规健康检查的局限性，Frame和Carlson于1975年提出了根据年龄和性别而采取选择性健康检查的观点。1976年9月加拿大卫生福利部首先提出了临床预防的理论体系和研究方法，并专门成立了定期体检专题研究小组，由1名副部长领导，召集了22名来自加拿大医学会、公共卫生学会和家庭医师学会等机构的专家、学者以及数名国外专家，对原先采用的体格健康检查的利弊进行了严格的科学评价，并对定期健康检查的必要性、可行性、方法与手段以及各年龄组、不同性别、不同疾病的定期筛检项目进行了系统的研究和讨论，最后提出了周期性健康检查（Periodic Health Examination，PHE)的概念，并被西方医学界广泛接受，尤其在家庭医疗中得到广泛应用。此后，传统的每年全面健康检查（annual health examination)逐渐被针对不同年龄、性别的检查计划即周期性健康检查所取代。

（一)周期性健康检查的概念

周期性健康检查是运用格式化的健康检查表格，由医务工作者针对就诊者的不同年龄、性别、存在的主要卫生问题或健康危险因素等进行的终生健康检查。它着眼于第一、二级预防，以无症状的个体为主要对象，以早期发现临床前期疾患及危险因素，以便进一步加以防治为主要目标。它比筛检更具有科学性、系统性和针对性。周期性健康检查在世界各国已得到广泛采用，许多疾病已在无症状期或个人毫无觉察的情况下被诊断发现，产生了很好的经济效益和社会效益。

周期性健康检查不同于以往各国使用的年度体检（annual physical examination)或因某种需要而进行的体检。周期性健康检查项目确定的依据是“临床预防服务指南”（详见顾媛主编全国成人高等医学学历专科教育教材《全科医学概论》第六章)”，它更具有针对性和科学性。1989年美国预防服务专家组（US Preventive Service Task Force,USPSTF)出版了第1版《临床预防服务指南》，提供了包括周期性健康检查和其它预防措施的临床预防服务方案，1996年又出版了第2版。我国至今尚无适合我国国情的“临床预防服务指南”。虽然该指南中的某些内容并不完全适合我国的国情，但在全面性、权威性和特异性方面值得我国医务工作者在为个人设计周期性健康检查计划时参考。

“临床预防服务指南”是事先设计好的格式化表格、其所列检查项目充分考虑了不同性别、不同年龄对卫生保健的不同需求（即检查项目和间隔时间因性别和年龄而异)，注重以证据为依据来筛选和确定检查项目，同时考虑了成本-效益；其目的为确定疾病的危险因素，或早期（即在症状前期)发现疾病，为就医者制定终身的预防保健计划。

 周期性健康检查的计划表在国外有多种，最早由美国医学会于1922年提出，由于周期性健康检查项目设计合理，针对性、选择性强，使医疗保健服务的质量和效率得到提高，卫生资源得以更充分地利用，符合成本-效益原则；有了‘“临床预防服务指南”家庭医师可按相对固定的保健计划为个人和家庭提供医疗卫生保健照顾。因此，周期性健康检查是一项十分重要的临床预防服务措施，在美国、加拿大等国家已逐渐或基本取代了年度体检。

（二)周期性健康检查的原则

1．纳入周期性健康检查的疾病或健康问题应是当地的重大公共卫生问题即常见病、多发病。因此，必须事先对社区存在的主要健康问题进行调查，包括主要常见疾病的发病率、患病率和死亡率等；

2．预计检出的疾病有有效的防治方法或措施。目前无有效防治方法或措施的疾病或卫生问题，不宜作为周期性健康检查项目；

3．所查疾病有较长的潜伏期，可增加检出机会，提高效益；

4．查出的疾病在症状前期接受治疗比症状期开始治疗有更好的防治效果；

5．采用的检测方法和技术简便易行，易被居民接受；

6．整个检查、诊断、治疗过程符合成本-效益原则。

上述原则有时不能完全满足，应权衡利弊得失。

二、周期性健康检查的优点及全科医生实施周期性健康检查计划的优势

   （一)周期性健康检查的优点

  1．可利用人群平均每年有1-2次来医院就诊或咨询的机会实施周期性健康检查，不必专门花费人力、物力和财力，可节省大量的医疗费用。而且全科医生通过家访和社区调查每年又有l-2次主动接触社区居民和家庭的机会，可对几乎所有居民提供周期性健康检查服务，可大大增加受益面，提高工作效率；

 2．能针对个人的具体情况设计健康检查计划，具有较高的针对性和个体化倾向，有利于及时掌握危害居民健康的危险因素以及常见病、多发病的分布规律等，以便及早采取防治对策；

 3．对各种高危人群和不同年龄、性别的无症状人群进行有针对性的健康检查，有利于早期发现常见的疾患或存在的主要卫生问题，有利于早期诊断和早期防治，降低相关疾病的发病率和死亡率；

4．由于所针对的疾病或问题、所采取的预防措施和方法、所确定的检查项目和时间间隔都预先经过流行病学研究，具有较高的科学性和有效性。

 5．有利于合理利用卫生资源，有利于维护和促进个人的健康，尤其适用于慢性病的预防。

   （二)全科医生实施周期性健康检查计划的优势

从临床预防医学角度而言，全科医生是实施周期性健康检查计划最理想的执行者，能充分利用周期性健康检查的长处发挥全科医疗的优势。

1．全科医师可以利用已建立的个人及家庭健康档案，根据服务对象的具体情况设计有针对性的特殊健康检查计划，具有很强的针对性和个体化倾向，因而能获得更理想的效果；

2．全科医师具有人际关系、时间、地理上的可及性和专业知识面较宽等优势，可利用与服务对象接触的每一次机会，顺便为他们提供相应的周期性健康检查，并可长期随访；

3．由全科医生提供此项工作，病人和家属出于对全科医生的了解和信任能更好地配合，使卫生资源得到更合理的利用，对于医患双方都可以节约大量的人力、物力和财力，减少医疗费用支出，使周期性健康检查达到最佳的经济效果和社会效益。

三、周期性健康检查的内容

周期性健康检查是按年龄和性别等因素进行的以预防为导向的服务措施，对于老年人、儿童和妇女围产期保健都有相应的特殊检查内容。加拿大等国实施的周期性健康检查内容从产前检查、新生儿出生第1周开始，直到75岁以上的人群，共分为16个年龄组（包括：产前检查、出生后第1周新生儿检查、出生后2-4周新生儿检查、出生后2个月婴儿检查、出生后4个月婴儿检查、出生后6个月婴儿检查、出生后9个月婴儿检查、出生后12-15个月儿童检查、出生后17个月儿童检查、2-3岁儿童检查、3-5岁儿童检查、10-11岁儿童检查、12-15岁儿童检查、16-44岁人群检查、45-64岁人群检查、65-75岁人群检查和75岁以上人群检查)，对每个年龄组人群提供了建议采取的疾病筛检项目、预防措施、采用的方法和最佳时间间隔以及有关建议等。

目前我国大多数地区仍主要采用年度体检的方法来评价个人和人群的健康状况，近年来在我国虽已普遍实行妇女儿童保健系统管理（systemic management of health care for maternity and children)，主要针对7岁以内的儿童，重点是新生儿和3岁以下婴幼儿以及孕产妇保健进行系统管理，某些地区对成年人群开展了周期性健康检查项目，主要内容有：（1)身高、体重；（2)血压；（3)血糖；（4)血脂；（5)甲胎蛋白十B超；（6)直肠指检十隐血试验；（7)乳房自查、临床检查 +乳房摄影；（8)胸透和摄片；（9)眼底检查；（10)甲状腺检查；（11)HBsAg；（12)肝、肾功能检查；（13)心电图；（14)内科心、肺、腹部等检查，但至今还没有统一的周期性健康检查的表格和各年龄段“临床预防服务指南”，急待研究开发。

四、开展周期性健康检查应注意的问题

1．任何周期性健康检查计划表中的项目并非绝对一成不变，使用时应根据当地具体情况及服务对象的年龄、性别、患病种类、病情，特别是存在的主要危险因素及影响程度等进行调查并调整检查项目；

2．现行的“临床预防服务指南”亦非绝对不变，随着医学的发展、新的证据的出现，“临床预防服务指南”亦会不断进行相应的补充和更改。

3．在为个人设计周期性健康检查计划时，必须参考服务对象所在地有关疾病的流行病学资料：①危害本地居民健康的疾病和卫生问题主要有哪些？防治措施有哪些？②在无症状人群中，这些疾病和问题能否被早期检测出来，检出后能否取得显著的防治效果。③这些疾病和问题好发于哪些高危人群？④对各年龄、性别组的人群会出现哪些特殊的卫生问题？预测将来可能会发生什么问题？应采取哪些预防措施？常规应做哪几项检查？检查的方法、内容和时间间隔有哪些？⑤对特殊人群，可以采取哪些预防措施？等等。再根据被检查对象的具体健康状况（过去、现在以及预计未来的健康状况)、存在的主要危险因素等，确定是否有必要做某项筛检或采取何种预防措施。最后，设计出具体的周期性健康检查表，包括一系列检查项目或预防措施，同时，注明采取各项检查或预防措施的时间间隔，并随时记录实施情况。

4．在我国尚未全面开展周期性健康检查的现况下，定期体检或评价个人的健康状况还是很有必要的，但应考虑以下几个问题：①究竟应该对哪些人群进行定期检查？检查范围太大，所承受的经济费用必然很高，检查范围过小，导致相当多的人漏查，失去它的普遍性；②所做的检查项目以多少为宜？项目太多，费用开支很大，造成不必要的浪费；项目太少造成假阴性，会错过早期发现、早期诊断的最佳时间；③检查中所采用的手段和方法需要兼顾特异性和灵敏性以保证检查的准确性，既要防止假阳性又要杜绝假阴性；④定期检查的间隔时间多长为好？等等。应结合服务对象的具体情况进行周密的设计。