第三节 尿毒症
急、慢性肾功能不全发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症(uremia)。
一、功能代谢变化
尿毒症时，除泌尿功能障碍和内分泌功能失调所引起的一系列症状进一步加重外，还出现全身各个系统的功能障碍和物质代谢紊乱。
(一)物质代谢紊乱
1．脂质代谢异常 主要表现为三酰甘油(TG)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和脂蛋白a(LPa)的含量显著升高，而高密度脂蛋白(HDL)和多不饱和脂肪酸含量减少。脂质代谢改变不仅是肾脏疾病的继发代谢改变，它还可能直接参与了肾小球疾病的进展过程。高www.lindalemus.com脂血症可引起肾小球和肾小管—间质内脂质和脂蛋白沉积，系膜细胞增殖和细胞外基质积聚，单核巨噬细胞浸润，从而导致肾小球肥大及硬化，加速肾功能的恶化。低脂饮食以及降脂治疗能减轻肾损伤。
2．蛋白质与氨基酸代谢异常 尿毒症时，常出现负氮平衡和低蛋白血症，其机制包括蛋白质合成减少、分解增多，蛋白尿使蛋白质丢失增多，厌食及低蛋白饮食使蛋白质摄人减少等。氨基酸代谢紊乱的主要特征是必需氨基酸如支链氨基酸等减少，非必需氨基酸增高，此外，组氨酸和酪氨酸减少。临床若补充必需氨基酸而未补充组氨酸，则仍有负氮平衡和相关症状，而补充组氨酸则可使症状消失，因www.lindalemus.com/rencai/而认为对慢性肾功能不全患者，组氨酸也属必需氨基酸。蛋白质与氨基酸的代谢异常，使患者出现消瘦和恶病质，并促进肾性水肿发生。
3．糖代谢异常 尿毒症患者约50％—70％有糖耐量降低，糖耐量曲线与轻型糖尿病相似，而空腹高血糖仅见于少数人。患者血中胰高血糖素及生长激素均增高，部分患者血中胰岛素也增高，外周组织对胰岛素的敏感性降低，血液透析或肾移植可显著提高外周组织对胰岛素的敏感性，使糖耐量恢复正常。
(二)消化系统
尿毒症时，消化系统症状出现最早，而且最为突出，表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔黏膜溃疡以及消化道出血等。其发生可能与经消化道排出的尿素增多有关。由于严重的氮质血症，过多的尿素从消化道排出，尿素受到唾液尿素酶和肠道细菌尿素酶的分解产生氨，后者刺激消化道黏膜产生炎症甚至溃疡，此外，PTH增多使促胃液素增多，刺激胃酸分泌，促进溃疡形成：
(三)神经系统
神经系统症状为尿毒症时的常见症状，包括尿毒症性脑病及周围神经系统功能障碍。
1．尿毒症性脑病 初期表现为疲乏无力，注意力不集中，记忆力减退，计算力和工作效力减低等。随着病情逐渐加重，可出现抑郁或焦躁，精神错乱，扑翼样震颤、肌阵挛，抽搐、癫痫发作，最后出现嗜睡与昏迷，称为尿毒症性脑病。其病理形态学变化缺乏特异性，可见脑点状出血，脑水肿，脑细胞呈弥漫退行性变，胶质细胞增生等。尿毒症性脑病的发生机制可能与尿毒症毒素的作用、能量代谢障碍、Na+—K+—ATP酶活性抑制、高血压、水、电解质代谢紊乱及酸中毒等有关。
2．周围神经系统功能障碍 表现为痛觉障碍，以痛觉降低为主，少数病例痛觉过敏或异常，由于感觉障碍，患者常有肢体麻木、胀痛、蚁走感或烧灼感，活动后可以减轻，严重者可出现神经麻痹、运动障碍，此外，部分患者可有听力障碍，周围神经系统症状被认为可能与尿毒症毒素的作用有关，治疗主要依靠充分透析。
(四)心血管系统
尿毒症患者心血管系统损害甚为常见，是尿毒症患者死亡的重要原因之一。主要表现为充血性心力衰竭、心律失常、动脉粥样硬化和心包炎。尿毒症患者动脉粥样硬化进展迅速，其发生可能与高脂血症、高血压、PTH以及晚期糖基化终末产物增多有关。充血性心力衰竭是尿毒症患者常见的临床并发症，其突出特征为左室肥大和舒张功能障碍。高血压和容量负荷过重被认为是充血性心力衰竭的主要原因，贫血、动脉粥样硬化、尿毒症毒素以及高钾血症、酸中毒等可促进心力衰竭的发生、发展。随着心功能障碍加剧，各种心律失常的发生率明显升高，约有半数患者死于急性室性心律失常及严重的传导阻滞而非泵衰竭本身。心包炎为尿毒症晚期的并发症，尿素、PTH等尿毒症毒素可能是心包炎的主要原因，透析后，心包炎可好转或消失。
(五)呼吸系统
尿毒症时的酸中毒引起呼吸加深加快，严重时可抑制呼吸中枢，出现大而深的呼吸(Kussmaul 呼吸)甚至潮氏呼吸。肺部并发症包括肺水肿、肺炎、胸膜炎与肺钙化。肺水肿的发生与充血性心力衰竭、尿毒症毒素使肺泡毛细血管通透性增高、钠、水潴留、低蛋白血症、贫血等有关；胸膜炎的发生与心力衰竭使胸膜毛细血管内压增高、低蛋白血症使血浆胶渗压降低以及尿素刺激胸膜有关；肺钙化则可能因磷酸钙在肺组织沉积所致。
(六)皮肤改变
尿毒症患者面色苍白或呈黄褐色，皮肤干燥，眼皮肿胀。有的尿毒症患者皮肤表面可见有细小的白色结晶沉着，称为“尿素霜”。皮肤瘙痒为困扰患者的常见症状，其机制被认为与PTH增多使钙盐沉积在皮肤和神经末梢有关，某些毒性物质也可刺激皮肤感觉神经末梢，引起瘙痒。切除甲状旁腺能解除之。
(七)免疫系统
尿毒症使免疫功能低下，突出表现为细胞免疫功能降低，迟发型变态反应及淋巴细胞转化试验反应减弱，中性粒细胞吞噬和杀菌能力低下，皮肤和器官移植物存活时间延长，恶性肿瘤发生率增高，多数患者常有严重感染，感染为尿毒症患者死亡的主要原因之一。尿毒症时，体液免疫也可降低。免疫系统功能异常可能与尿毒症毒素作用有关。
(八)内分泌系统
肾脏的器质性损害除使其自身的内分泌功能受损外，还常有性功能异常，表现为小儿性成熟迟缓，男性患者性功能减退，睾丸缩小伴精子减少或活力障碍，男性乳房女性化等，女性患者可出现月经失调，闭经或月经过多，不孕、流产等。尿毒症时，黄体生成素水平升高，可能是男性乳房女性化的原因，此时，黄体生成素释放激素也常升高，而血浆总睾丸酮及卵泡刺激素则常低TIE常。尿毒症时内分泌功能异常见表18-2。
