第三节 发病机制
心脏通过循环不断的收缩—舒张周期(图14—5)，推动机体的血液循环。心脏的正常结构是心泵功能的物质基础；充足的能量供应是心脏收缩—舒张周期的动力；起搏点冲动引起的心肌胞质Ca2+浓度周期性快速升降是心肌兴奋—收缩耦联的主要调控环节。当各种病因或诱因引起的心肌改肄对心脏结构、心肌能量代谢和(或)兴奋—收缩耦联过程产生直接影响时，必将导致心泵功能不同程度降低以至发生心力衰竭。心泵功能受心肌收缩能力(contractility)、舒张能力(diastolic property)、前后负荷和心率的综合影响，而心肌收缩与舒张能力是其最基本和关键的因素。致心功能障碍的病因及诱因对心功能的直接影响，
神经—体液调节机制激活引起的失代偿效应和心肌改建的失代偿效应的综合作用，最终导致心肌收缩及舒药品数据张功能障碍。
一.心肌收缩成分减少和排列改变
心脏是效率很高，而自我修复能力极差的器官。若心肌中收缩成分相对或绝对减少
变，都将导致心肌舒缩能力降低。
(一)心肌细胞坏死
严重心肌缺血性心肌炎和心肌病可造成心肌细胞坏死(necrosis)。另外，心肌病变继发产生的各种损伤性因素，如TNF—α、细胞内游离Ca2+过量堆积和氧自由基等，也可导致心肌细胞坏死。心肌病变引起的心肌纤维化，使心肌细胞外间质过量增生，阻碍心肌细胞与毛细血管间的物质交换，严重时导致心肌细胞萎缩，甚至死亡。
心肌细胞坏死对心功能的影响主要取决于心肌细胞丧失量，坏死发生的速度，坏死心肌的部位和分布方式。若心肌梗死达到左室壁面积10％，可使射血分数降低；达到20％时使心排出量显著降低，引起心力衰竭；超过40％，即可引起心源性休克。发生在心脏传导部位的心肌坏死，影响到心脏冲动的传导，引发传导阻滞或心律失常，对心泵功能产生较严重的影响。
(二)心肌细胞凋亡
凋亡(apoplosis)是造成心肌细胞死亡的另一种形式。亚致死性的缺血、缺氧、炎症、氧自由基、TNF-α等，能激活心肌细胞的凋亡通路。另外，致心功能障碍病因激活的神经—体液变化和某些细胞因子表达增多，都能激活心肌细胞凋亡。过量心肌细胞凋亡必将导致心肌收缩物质减少，传导系统细胞凋亡还将影响心脏的正常节律。
心肌细胞凋亡机制目前尚不清楚，引起研究者注意的是诱导心肌细胞凋亡与诱导心肌细胞生长有一些相同的刺激因子，如机械负荷过重、AngⅡ、细胞内Ca2+超载、TNF—α等；其间也有相同
的信号通路，如JNK通路，P38MAPK通路等，而最终结果不同的机制尚未阐明。有学者认为，刺激因子强度可能是决定生长或凋亡的关键环节。病变心肌组织中抗凋亡机制相对不足，也在心肌
细胞凋亡发生中起一定作用。
(三)肥大心肌收缩成分相对减少
由于心肌改建中多种不同调控生长基因的活化程度不同，导致肥大心肌组织成分的不均衡生长，使其构成比发生变化。无论是心肌梗死所致的非梗死区心肌肥大或前、后负荷加重所致的心肌肥大，其与正常心肌相比，其肌原纤维所占的比例都随心肌肥大程度加重而进行性减少，因而肥大心肌即是收缩成分相对减少的心肌(表14-3)。
(四)心肌排列改变
心肌坏死可造成心肌间质胶原网络结构的损伤；心肌改建后期，心肌细胞中肌原纤维生长远超过线粒体生长，使细胞能量供应障碍；显著增大的胞核对其周围肌原纤维的挤压推移；间质蛋白酶激活使胶原蛋白水解加快等因素，都可造成肌原纤维排列紊乱。在增大的负荷机械力作用下，发生心肌细胞或肌束相互滑脱移位，导致心肌的立体空间结构改变，使心室容积扩大而室壁厚度降低，导www.med126.com致心壁整体收缩合力降低(图14-6)。
心肌损伤和改建中造成的收缩成分绝对及相对减少，心肌空间结构改变等都将影响心肌收缩能力，而且这些变化渐进性发展。当心室肌收缩能力不足以克服负荷增加所增大的室壁应力时，心室发生扩张，心腔扩大而心壁变薄。结果不仅因明显增大室壁应力而增加耗氧量，也增大心室前负荷，同时造成房室瓣功能性闭锁不全，加重心脏功能障碍。
