心脑血管疾病已成为危害人类身体健康的主要疾病。虽然从上世纪70年代起在一些经济发达国家动脉粥样硬化和高血压病已呈下降的趋势，但随着我国经济的持续发展，人民生活水平的不断提高，该类疾病在我国的发病率将继续呈增长趋势。
第一节 动脉粥样硬化
动脉硬化(arteriosclerosis)一词泛指动脉变硬、而形态特征上又有区别的一组疾病，动脉粥样硬化(atherosclerosis)是其中最主要的一种疾病。动脉粥样硬化
是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉，其病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚， 病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质。一般以如下四种类型的病灶反映动脉粥样硬化病灶形成
和发展过程：从脂肪条纹发展到纤维斑块，最后形成粥样'斑块(图13—1)和有并发病变的病灶。动脉粥样硬化病灶对机体的影响主要取决于病灶的稳定性(stability)。不稳定斑块(unstable plaque)是指脂质核较大、病变偏心、纤维
帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块(vulnerable plaque)。一个体积较小的不稳定斑块如发生破裂，其后果将远比一个体积较大的稳定性斑块更为严重。图13—1显示了不稳定斑块的形态学特点。
一、危险因素
动脉粥样硬化的发病过程十分复杂，其确切病因尚未完全阐明，但大量前瞻性流行病学调查表明许多遗传和环境因素与动脉粥样硬化的发生存在明显相关性。因为在目前尚不能作为确切的病因，这些因素习惯上被称为动脉粥样硬化的危险因素（risk factor)。一些国家通过干预危险因素明显降低了心脑血管疾病的发生率。根据危险因素的危险程度，可将诸多危险因素按表13-1进行分类。
(一)血脂异常
&nb执业护士网sp;与动脉粥样硬化相关的血脂异常主要包括高胆固醇、高三酰甘油、高脂蛋白(s)、低高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白异常和血脂代谢酶(如医学三基脂蛋白脂肪酶、肝脂肪酶和胆固醇酯转移蛋白) 异常等。其中在发病中起直接作用的是胆固醇和三酰甘油。
1．胆固醇增高 在20世纪60年代之前，高胆固醇血症曾被认为是动脉粥样硬化病灶形成的原因现在认为血胆固醇水平增高是最重要的独立起作用的危险因素。血胆固醇包括极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和HDL颗粒中所携带的胆固醇，LDL携带胆固醇最多。LDL—胆固醇水平增高，特别是被氧化修饰的LDL(oxLDL)—胆固醇具有更强的致病作用。LDL颗粒的大小和密度具有不均一性，颗粒直径<25．5 nm的小密度LDL(smLDL)颗粒更易进入动脉壁，更易被氧化修饰滞留动脉内皮下而导致粥样硬化病灶形成。经冠脉造影证实以smLDL为主的人患急性心肌梗死危险性比对照组高4—6倍。大规模的临床试验已证明纠正高胆固醇血症可明显降低冠心病的发生率和死亡率。
HDL能将包括动脉壁在内的周围组织胆固醇转运到肝脏进行代谢，还具有抗LDL氧化和促进损伤内皮细胞修复等作用，可以对抗动脉粥样硬化的发生。临床上多用HDL—胆固醇水平反映HDL含量，低HDL—胆固醇是冠心病的危险因素，高HDL—胆固醇的人患冠心病危险性低。测定HDL—胆固醇有助于对血胆固醇在理想或临界高水平的人患冠心病的危险性作进一步的分析。
2．三酰甘油增高 高三酰甘油血症也是冠心病一个独立的危险因素，在1.7-4.5 mmol／L范围内，三酰甘油水平与患冠心病的危险性增加呈正比。高三酰甘油血症患者还多伴有smLDL增多、HDL降低、胰岛素抵抗、高血压和中心性肥胖，由此增加了高三酰甘油血症的致病性。
3．脂蛋白(a)和载脂蛋白B100增高
(二)高血压
大量流行病学资料显示高血压患者的冠心病患病率较正常人高2倍，其心肌梗死的发病率和病死率也较血压,正常者为高。正常的肺动脉压较低，不会发生粥样硬化，但当肺动脉高压时就可发生粥样硬化。治疗高血压可以减少脑卒中、冠心病以及心衰的死亡率。高血压致动脉粥样硬化的机制主要在于血流压力升高对血管内皮细胞结构和功能的损伤。此外，与高血压发病有关的血管活性物质，如肾素、血管紧张素和内皮素水平升高，可能改变动脉壁代谢并引起血管损害。高血压还可以使升高的血脂渗入血管内皮细胞，促使动脉粥样硬化病灶形成。近年的研究表明，收缩压增高与舒张压增高是同样重要的危险因素。
(三)吸烟
流行病学调查显示吸烟可使心肌梗死和缺血性脑卒中的危险性加倍，从而成为冠心病的一个独立的危险因素。其致病作用可能与吸烟时所产生的尼古丁和一氧化碳等有害物质被吸入机体有关，吸烟促使儿茶酚胺分泌增加，进而引起心率加快、血压升高和心律失常；吸烟又能促进血浆纤维蛋白原含量增加，使血小板粘附和聚集性增强；吸烟引起的缺氧和尼古丁的直接作用能损伤血管内皮细胞，使血管壁通遣性增加，促使血脂侵入动脉壁。
(四)糖尿病
糖尿病患者的动脉粥样硬化性疾病发生率比非糖尿病患者高2-4倍，而且发病年龄提前，病情较重，成为糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者多有高三酰甘油血症、smLDL颗粒增多、HDL降低、高血压、肾病、胰岛素抵抗、凝血和纤溶系统异常，高血糖本身可糖基化修饰LDL，促使泡沫细胞形成。在2型糖尿病，胰岛素可直接作用或通过胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor，IGF)引起血管壁平滑肌细胞(smooth muscle cell，SMC)增生，加速发生动脉粥样硬化。
(五)其他因素
动脉粥样硬化发生的危险性随着年龄增长而增加，例如60岁人的心肌梗死发病率是40岁人的5倍。女性对冠心病的易患性低于男性。冠心病发生率随着体重指数增加而增加，躯干和腹内脂肪过多的人更易发生冠心病。血中同型半胱氨酸增高时易发生动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的许多危险因素在不同程度上受遗传因素影响，家系研究表明，具有遗传易感性的个体对脂质代谢紊乱、高血压、糖尿病和肥胖等冠心病危险因素的易感程度明显高于一般人群。遗传和环境因素的相互作用是动脉粥样硬化研究的一个重要课题。
