二、代谢性碱中毒
代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)是指原发性HC03—增多而导致的pH升高。
(一)病因
临床上习惯分为医源性和非医源性因素
1.H+丢失过多
（1)经胃丢失 常见于剧烈呕吐及胃液抽吸所引起的胃液丢失。正常情况下，胃黏膜壁细胞富含碳酸酐酶，能将CO2和H2O催化生成H2CO3，后者可解离为H+和HC03—，因此，进食时H+进入胃腔后与Cl—结合形成盐酸，HC03—则回流人血，使血中pH升高，称为“餐后碱潮”，直到酸性食糜进入十二指肠后，在H+刺激下，十二指肠上皮细胞和胰腺细胞分泌大量的HC03—与H+中和，而每产生1 mmol的HC03，同时也：会产生1 mmol的H+并回流人血，以维持血液的酸碱平衡。在剧烈呕吐及胃液抽吸等病理情况下，胃液中大量HCl丢失，血浆中HC03—未被中和，导致血浆HC03—浓度升高。
(2)经肾丢失 主要有：①醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症及因血容量不足引起的继发性醛固酮增多症时，血中醛固酮明显升高，刺激集合管泌氢细胞，促进泌H+，导致原发性碱中毒，同时也可通过保钠排钾作用，使泌K+和重吸收Na+增多，导致低钾性碱中毒。其他盐皮质激素和糖皮质激素或应用甘草类药物也可产生类似结果，但其强度远比醛固酮弱；②使用利尿剂：除保钾利尿剂外，皆可导致排钾增多，长期使用可引起低钾血症，进而导致低钾性碱中毒。使用髓袢利尿剂(呋塞米)或噻嗪类利尿剂时，抑制了髓袢升支对Cl—、Na+和H2O的重吸收，使远端小管内尿液流速加快，由于冲洗作用，经肾丢失H+增多，而大量的HCO3-被重吸收也可引起代谢性碱中毒。
2．HCO3—补充过多 见于HCO3-摄人过多或临床补碱过多，如消化道溃疡患者服用过多的NaHCO3、纠正代谢性酸中毒时补碱过多、大量输入含有枸橼酸盐抗凝剂的库存血等。此外，脱水时，仅丢失H2O和NaCl可造成浓缩性碱中毒(contraction alkalosis)，血中HCO3—增多，pH升高。HCO3—补充过多是否导致代谢性碱中毒不仅取决于补碱的量，同时也与患者的肾功能有关，因为肾脏具有较强的排泄HCO3—的能力。正常人每天摄人1000mmol的NaHCO3，2周后血浆HCO3—的浓度只是轻度上升，不易发生代谢性碱中毒，但如果患者同时有肾功能障碍就容易发生代谢性碱中毒。
3．低钾血症 血钾降低时，经细胞内外H+—K+交换，H+进入细胞内，导致细胞外碱中毒，细胞内酸中毒。低钾血症时，尿液呈酸性，称为反常性酸性尿，其机制与前述的高钾血症引起反常性碱性尿相反。
4．慢性呼吸性酸中毒时，机械通气使用不当 慢性呼吸性酸中毒时，经过细胞内充分代偿，导致细胞内碱性物质增多，同时经肾脏充分代偿，导致血液、组织间液及脑脊液中的HCO3—浓度代偿性升高。当病情需要使用机械通气时，血中PaCO2可迅速降低，恢复正常，而血中代偿性升高的HCO3—却不能相应排出(经肾调节，反应慢)，表现为血中HCO3—浓度升高，出现代谢性碱中毒。
(二)分类
通常根据使用盐水治疗是否有效可将代谢性碱中毒分为两类，即盐水反应型碱中毒(saline—responsive alkalosis)和盐水抵抗型碱中毒(saline—resistant a国家医学考试网lkalosis)。
l.盐水反应型碱中毒 主要见于严重呕吐等大量胃液丢失或使用利尿剂时，由于伴有细胞外液减少，有效循环血量不足，导致肾血流不足，肾排HCO3—减少，使碱中毒得以维持。此外由于排K+和排Cl—增多，患者可出现低血钾和低血氯。因此，这类患者给予等张或半张的盐水在补充血容量的同时，还能补充C1—，增加HCO3的排出，达到纠正碱中毒的目的。
2．盐水抵抗型碱中毒 主要见于原发性和继发性醛固酮增多症、Cushing综合征、严重的低钾血症等。这类患者引起碱中毒的机制主要是盐皮质激素的直接作用和低钾血症，故单纯补充盐水无明显疗效。
(三)机体的代偿调节与代偿公式
l.血液和细胞的代偿 代谢性碱中毒时，血液缓冲系统首先代偿，细胞内缓冲系统随后也发挥代偿，但代偿能力有限。此外，细胞内外H+—K+交换，虽然使细胞内H+移出至细胞外而起到一定代偿作用，但是K+由细胞外进入细胞内，可引起低钾血症。代谢性碱中毒的代偿主要靠肺和肾。
2．肺脏的代偿 代谢性碱中毒时，HCO3—浓度升高，H+浓度降低，使H+反射性兴奋呼吸中枢的作用减弱，呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少，CO2排出量减少，血中PaCO2或H2CO，继发性升高，以维持[HCO3—]／[H2CO3]比值接近20：1，防止pH过度升高。肺的代偿非常快，数分钟内出现，12～24 h达高峰。
代谢性碱中毒的代偿公式为：
△ PaCO2=O．7X△[HCO3—]±5
3．肾脏的代偿 碱中毒血中H+减少时，肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷胺酰胺酶到抑制，引起肾脏泌H+、泌NH／减少，同时HCO3—的重吸收也减少，可使血中HCO3—浓度有所回落，以维持血中[HCO3-]／[H2CO3]比值接近20：1。肾脏在代谢性碱中毒时对HCO3—的排出增多，3—5天达峰值。所以，在急性代谢性碱中毒时，肾脏常常来不及起代偿作用。
(四)动脉血气变化
pH>7．45；AB升高，SB升高，AB>SB；BB升高；BE正值增大；PaCO2继发性升高。
(五)对机体的影响
1．中枢神经系统 严重的代谢性碱中毒患者常出现明显的中枢神经系统症状，主要表现为烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏睡、昏迷等。其发生机制与脑内抑制性神经递质7—氨基丁酸含量减少有关。血中pH升高时，脑内谷氨酸脱会计资格羧酶活性降低，而7—氨基丁酸转氨酶活性升高，使丫—氨基丁酸生成减少，破坏增多，脑内7—氨基丁酸明显减少，出现中枢神经系统兴奋的表现。但是碱中毒也能通过抑制脑细胞代谢
或使血红蛋白氧解离曲线左移，引起脑组织缺氧，ATP产生不足，最后导致中枢抑制。
2．神经—肌肉兴奋性升高 严重碱中毒时，神经—肌肉兴奋性应激性升高，可出现面部和四肢肌肉兴奋、手足抽搐，甚至惊厥等症状。其机制一般认为是由于pH升高，引起血中游离Ca2+、游离Mg2+降低所致。
3．呼吸系统 代谢性碱中毒时，血中H+浓度降低，经外周颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢的作用减弱，同时，脑脊液中H‘浓度降低，可使呼吸中枢兴奋性降低。所以，代谢性碱中毒患者的呼吸变慢、变浅。
4．血红蛋白氧解离曲线左移 血中pH升高，H+减少，可使血红蛋白与O2的亲和力增强，在相同的氧分压下，血红蛋白能结合更多的O2，血氧饱和度增大，导致血红蛋白氧解离曲线向左移动，在血液流经组织时释放的O2减少，造成组织细胞供氧不足。
5.低钾血症 代谢性碱中毒可引起低钾血症，其机制有：①细胞内外H+—K+交换增强，H+由细胞内移出至细胞外，而K+从细胞外进入细胞内；②肾小管上皮细胞泌H+减少，排钾增多。
(六)防治原则 ．
(1)盐水反应型碱中毒 对于盐水反应型碱中毒，由于补充盐水有效，一般通过补充等张或半张(一瓶生理盐水加一瓶5％葡萄糖)即可降低血中HCO3—浓度，纠正碱中毒。其机制包括2①扩充血容量，稀释血中HCO3—，消除“浓缩性碱中毒”；②通过扩充血容量，使肾脏排HCO3—能力增强，经尿排出HC03-增多，血浆HCO3—浓度回落；③碱中毒时，HCO3—浓度升高，Cl—移人红细胞，血中C1—浓度下降。补充NaCl不仅使血C1—升高，而且由于流经肾小管的C1—增多，使集合管分泌HC04-增多。
对于由低钾血症引起的代谢性碱中毒，虽然盐水可以使血中HCO3—浓度降低，但却不能治疗低血钾。因此，由低钾血症引起的代谢性碱中毒应当根据血钾情况适当补充，而且只有补充KCl才有效。原因有两个2首先是Cl—刚好能治疗代谢性碱中毒的低血氯；其次是采用其他钾盐如KHCO3、乳酸钾、枸橼酸钾等时，进人体内的酸根离子能促进H‘排出，使碱中毒难以被纠正。
如果代谢性碱中毒非常严重，也可给予酸进行纠正。常用的酸有稀盐酸(0．1 mol／L)、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸等。盐酸在体内与碳酸氢钠缓冲后，生成氯化钠。
(2)盐水抵抗型碱中毒 如果是使用髓袢或噻嗪类利尿剂引起的代谢性碱中毒，可使用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，通过抑制肾小管泌H+和减少HCO3—重吸收，可起较好疗效。
如果是醛固酮增多引起的代谢性碱中毒，则需要用抗醛固酮的螺内酯等药物、补充K+和纠正血容量不足。
(3)慢性呼吸性酸中毒时机械通气不当引起的代谢性碱中毒 病情严重时，可给予酸纠正碱中毒。但需要强调的是所有的医源性酸碱中毒都应以预防为主。
(4)对症治疗 碱中毒时常发生低血钾、低血氯和低血钙，治疗时应注意及时补充。
