耳鼻咽喉科学-教学大纲:第二篇 鼻科学

第二篇  鼻科学 

第一章  鼻的应用解剖学及生理学

教学时数：大课讲授  0.5学时(包含在疾病章节)

教学目的与要求

【掌握】  

1、掌握外鼻静脉循环的特点。

2、掌握鼻的生理功能。

3、鼻腔动脉血液供应及其分布情况。

4、掌握鼻出血的常见部位。

5、掌握各鼻窦的部位、分组、开口的部位。

【熟悉】

1、外鼻支架的结构。

2、鼻腔神经、包括筛前、筛后神经的分布。了解鼻腔粘膜的分区及其构造特点。

3、鼻腔和鼻窦的位置及其与颅腔、眼眶和口腔的毗邻关系。

4、鼻腔各壁的结构。熟悉外侧壁、中鼻道的结构。

5、窦口鼻道复合体的结构及临床意义。

第二章 鼻及鼻窦的检查法

教学时数：见习课 0.5学时

教学目的与要求

【掌握】

1、掌握外鼻检查法，鼻前庭检查法，前鼻镜检查法。

2、鼻窦的表面检查法，触诊法。

【熟悉】

1、后鼻镜检查法，体位引流法，上颌窦穿刺冲洗法。

2、熟悉简易嗅觉检查法。

【了解】

1、X线检查法。

2、纤维鼻腔镜检查法及鼻内镜检查。

第三章 鼻的症状学

教学时数：见习课、自学

教学目的与要求

【掌握】

1、 鼻部疾病的常见症状有：鼻阻塞、鼻音、鼻漏、嗅觉障碍及鼻源性头痛等。

【熟悉】

鼻部症状的特点

【了解】

了解鼻部症状与鼻部疾病的关系

第四章 鼻的先天性疾病

教学时数：自学

教学目的与要求

【熟悉】

鼻的先天性疾病的种类

【了解】

鼻部脑膜脑膨出和先天性后鼻孔闭锁的成因及临床必表现

第五章 鼻外伤

教学时数：自学

教学目的与要求

【掌握】

掌握鼻骨骨折的诊断和处理原则。

【熟悉】

鼻部外伤的种类和临床特点。

【了解】

1、了解鼻外伤除了外鼻软组织和鼻骨损伤之外，尚可能伤及鼻中隔，合并邻近的鼻窦、颌面、眼眶和颅脑的外伤。

2、了解其临床表现和处理原则。

第六章  外鼻炎症性疾病

教学时数：自学

教学目的与要求

【掌握】

掌握鼻疖的治疗原则和方法，以防发生严重并发症。

【熟悉】

1、认识鼻前庭炎与鼻疖的临床表现。

2、鼻前庭炎与鼻前庭湿疹的鉴别和防治方法。

第七章 鼻腔炎症性疾病

教学时数：1.5学时

教学目的与要求

【掌握】

1、 掌握急性鼻炎的症状和体征，治疗方法和预防原则。

2、 掌握慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的临床表现、鉴别要点和治疗原则。

【熟悉】

1、鼻腔炎症的分类和诊治原则。

2、急性鼻炎的病原体、诱因、病理和并发症。

3、慢性鼻炎的致病因素和病理。

    4、萎缩性鼻炎的病因（原发性和继发性)和病理。

5、熟悉萎缩性鼻炎的症状和体征，治疗原则，了解一些常用的治疗方法。

第八章 鼻变应性疾病

教学时数：0.5学时

教学目的与要求

【掌握】

1、 掌握变应性鼻炎的典型症状和鼻粘膜表现。

2、 掌握变应性鼻炎的发病机制。

【熟悉】

1、季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎的病因。

2、变应性鼻炎的诊断和鉴别诊断，治疗原则，治疗方法。

【了解】

1、鼻息肉的病因、病理、鼻息肉的诊断和治疗方法。

2、鼻息肉与鼻腔内翻性乳头状瘤等良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别诊断。

第九章 鼻中隔疾病

教学时数：0.5学时

教学目的与要求

【掌握】

1、 掌握鼻中隔偏曲的定义

2、鼻中隔偏曲的症状、鼻腔所见和手术适应症。

【熟悉】

中隔血肿、脓肿及穿孔的成因及处理原则。

第十章  鼻出血

教学时数：0.5学时。

教学目的与要求

【掌握】

掌握鼻出血的常见部位和处理原则。

【熟悉】

1、鼻出血的局部病因和全身病因（本症作为邻近部位或全身各相关系统疾病在鼻腔的表现之一)。

2、熟悉常用的局部止血方法。

第十一章 鼻腔及鼻窦异物

教学时数：自学

教学目的与要求

【掌握】

儿童鼻腔异物的临床表现。

【熟悉】

熟悉鼻腔异物的典型症状、诊断、防治原则。

第十二章  鼻窦炎症性疾病

教学时数：（1.5学时)

教学目的与要求

【掌握】

1、掌握急慢性鼻窦炎的主要症状和鼻腔检查所见。

2、掌握鼻源性头痛的特点。

3、急性鼻窦炎症引起的疼痛的特点。

4、掌握急慢性鼻窦炎的治疗原则。

【熟悉】

1、鼻源性并发症（参阅第十三章)。

2、 慢性鼻窦炎的发生有关的鼻窦解剖特点和病因。与本病的发生有关的鼻窦解剖特点和病因。

3、 急慢性鼻窦炎的治疗方法。

【了解】

1、了解经典的鼻窦根治术和功能性内窥镜鼻窦手术的适应症和手术方法。

2、了解儿童鼻窦炎特点，及与成人鼻窦炎的差异。

第十三章  鼻源性并发症

教学时数：自学

教学目的与要求

【熟悉】

1、认识鼻源性并发症

2、鼻源性并发症的种类及主要临床表现。

第十四章  鼻真菌病

教学时数：自学

教学目的与要求

【熟悉】

1、认识鼻真菌病。

2、鼻真菌病的特点、主要临床表现及处理原则。

第十五章  鼻囊肿

教学时数：自学

教学目的与要求

【熟悉】

1、 熟悉鼻前庭囊肿的症状和治疗方法。

2、 鼻窦粘液囊肿与粘膜囊肿的区别。

3、 上颌窦牙源性囊肿的临床表现。

     4、鼻窦囊肿和鼻窦肿瘤的鉴别诊断。

 5、鼻窦囊肿的治疗原则。

第十六章  鼻-前颅底肿瘤

教学时数：1学时

教学目的与要求

【掌握】

鼻－前颅底肿瘤的种类

【熟悉】

1、熟悉鼻腔、鼻窦与颅底、眼眶及口腔的解剖关系和临床意义。

2、内翻性乳头状瘤、血管瘤及骨瘤的诊断和治疗原则。

3、鼻腔恶性肿瘤的早期症状、发展方向（鼻窦、眼眶)。

4、上颌窦及筛窦恶性肿瘤的早期症状和向鼻腔、邻近鼻窦（如上颌窦↔筛窦)、邻近器官（如眼眶、颅底、口腔颌面)发展的相应症状。

5、鼻腔和鼻窦恶性肿瘤的诊断方法。

6、熟悉鼻腔鼻窦恶性肿瘤的治疗原则。

7、恶性肉芽肿的诊断要点。

第十七章 鼻内镜手术

教学时数：在鼻窦炎治疗章节中讲述。

教学目的与要求

【熟悉】

1、鼻内镜手术的发展及在鼻科的应用。

2、熟悉鼻腔外侧壁（尤其是鼻道窦口复合体)的解剖结构和临床意义。

【了解】

了解鼻内窥镜手术的优点、适应症、并发症。

附：学习纲要

(一) 鼻检查法

1、外鼻检查：视其形状，触其异常，听其发音。

2．鼻前庭检查法：对好光源，不用鼻镜，观其病变。

3．前鼻镜检查法：正确使用前鼻镜，通过三个头位辨认鼻腔各部。

4、鼻窦检查法：视其面部投影及周围区域、鼻腔内鼻窦开口引流的部位，必要时行体位引流。

(二) 鼻构成

1、外鼻 2、鼻腔3、鼻窦。

图1－1外鼻正面观 图1－2 外鼻侧面观

(三)、外鼻的骨性支架

1、鼻骨 2、额骨鼻突 3、上颌骨额突

(四)、外鼻软骨支架

1、鼻外侧软骨 2、大翼软骨 3、鼻中隔软骨

图1－3、外鼻的骨性及软骨支架

(五)、外鼻的静脉特点

1、静脉无瓣膜 2、血液可双向流动

（1)外鼻静脉→内皉静脉→面前静脉→颈内静脉

   ↓

  眼上、眼下静脉→翼静脉丛→海绵窦

（2)面部静脉管内无瓣膜，血液可上下流通，因此鼻面部疖肿挤压或治疗不当，可引发海绵窦血栓性静脉炎。

(六)、外鼻的淋巴

1、耳前淋巴结 2、下颌下淋巴结 3、腮腺淋巴结。

图1－4 外鼻静脉

(七)、鼻腔构成

1、鼻前庭 2、固有鼻腔

鼻腔由鼻中隔分为左右各一，前界前鼻孔，后界为后鼻孔，与鼻咽部相通。

每侧鼻腔包括鼻前庭（为两侧鼻翼所包绕的内面，被覆皮肤)、固有鼻腔（有内、外、顶、底四个壁)

(八)、鼻中隔组成

1、鼻中隔软骨 2、筛骨垂直板 3、犁骨

图1－5 鼻中隔的组成

(九)、鼻腔外侧壁

1、上、中、下鼻甲 2、上、中、下鼻道

图1-6 钩突与中鼻甲

图1-7钩突附着颅底的不同方式

(十)、窦口鼻道复合体

1、筛漏斗2、钩突 3、筛泡 4、半月裂 5、中鼻道 6、中鼻甲 7、前组筛房 8、额窦口 9、上颌窦开口

图1-8 窦口鼻道复合体

(十一)、后鼻孔

1、上：蝶骨体下部 2、下：腭骨水平部后缘 3、外：蝶骨翼突内侧板 4、内：犁骨后缘

图1-9 骨性后鼻孔

(十二)、鼻腔黏膜

1、嗅区黏膜 2、呼吸区黏膜

图1－10 嗅区黏膜

(十三)、鼻腔动脉

1、颈内动脉的分支眼动脉 2、颈外动脉的分支上颌动脉

(十四)、利特尔动脉丛

1、鼻腭动脉2、腭大动脉3、上唇动脉4、筛前动脉鼻中隔支 5、筛后动脉鼻中隔支

(十五)、鼻腔前1/3的淋巴 

1、  耳前淋巴结 2、腮腺淋巴结 3、颌下淋巴结

(十六)、鼻腔后2/3的淋巴

1、咽后淋巴结 2、颈深淋巴结上群

图1－11 外鼻的淋巴回流

图1-12 鼻腔的淋巴回流

(十七)、鼻腔的神经包括

1、嗅神经 2、感觉神经 3、自主神经

  图1-13 鼻腔外侧壁的神经

图1－14鼻中隔的神经

(十八)、鼻窦分组

1、前组鼻窦：额窦、前组筛窦、上颌窦均开口于中鼻道。

2、后组鼻窦：后组筛窦（开口于上鼻道)、蝶窦（开口于蝶筛隐窝)。

图1－15 鼻窦投影正面 图1－16  鼻窦投影侧面

(十九)、与蝶窦外侧壁相邻的重要结构：

1、海绵窦 2、视神经管 3、颈内动脉

图-1－17 蝶窦

(二十)、外伤性脑脊液鼻漏

1.有明确的头部外伤史

2.鼻腔间断或持续性流出水样液体

3.鼻漏出液的葡萄糖定量分析1.7mmol/L以上帮助确诊

4.经保守治疗2～4周，如不见好转，则行手术治疗

(二十一) 、鼻疖治疗原则

1.严禁挤压 2.末成熟时忌行切开 3.积极控制感染 4.预防并发症。

(二十二) 、鼻疖

1.鼻根至两侧嘴角的三角形区域，临床上称之为“危险三角区”鼻疖就发生在此。

2.局部表现为红、肿、热、痛。

3.面部的静脉没有静脉瓣，挤压可以引起感染向颅内蔓延。

4.末成熟时忌行切开，积极控制感染，预防并发症。

5.海绵窦血栓性静脉炎为鼻疖严重的并发症，表现有高热、头痛、患侧眼睑充血水肿、眼球突出、固定、视神经乳头水肿等。

(二十三) 、正确的滴鼻法

1.仰卧法：仰卧垫肩，前鼻孔朝上或仰卧头后仰悬垂于床缘外

2.坐位法：坐位，背靠椅背，头后仰，前鼻孔朝上

3.侧卧法 ：卧向患侧，头下悬垂于床缘外，次法适用于单侧鼻腔疾病患者。体位取定后，经前鼻孔滴入药液2～5滴，并保持体位 2～3分钟

(二十医学.全在线www.lindalemus.com四) 、正确的鼻腔分泌物清除方法

1.紧压一侧鼻翼，轻轻擤出对侧鼻腔的分泌物

2.将鼻涕回吸入咽部后吐出

(二十五) 、慢性单纯性鼻炎的典型临床表现

1.交替性、间歇性鼻塞

2.粘性鼻涕

3.下鼻甲肿胀，表面光滑，麻黄素收缩敏感

(二十六) 、慢性肥厚型鼻炎的典型临床表现

1.鼻塞明显，多为持续性

2.鼻涕少绸，白色粘液性

3.下鼻甲肿胀，表面桑椹样改变，对麻黄素收缩不敏感

表1 慢性鼻炎鉴别诊断

(二十七) 、空鼻综合征

指由于下鼻甲和/或中鼻甲过分切除而出现的一系列病理生理改变。患者有鼻腔烧灼感，疼痛、通气不畅，鼻腔反复感染，干痂多，甚至患有抑郁症。X线片上鼻腔显示为空洞状，故名空鼻综合征。

(二十八) 、耳鼻咽喉科疾病中有三种具有特殊臭味的疾病特点如下

1.慢性萎缩性鼻炎（又称臭鼻症)：旁人能嗅到臭味而自己闻不到

2.慢性上颌窦积脓（特别是牙源性)：自己闻到臭味而旁人闻不到

3.胆脂瘤性中耳炎：自己和旁人均能闻到臭味

(二十九) 、鼻中隔偏曲诊断的成立必须同时具备两个条件

1.形态上的改变，鼻中隔向一侧或两侧鼻腔呈各种形态的偏曲

2.引起相应的临床症状或鼻功能障碍

(三十)、鼻出血的诊断三要点：

1.判断出血的部位

2.估计出血量

3.明确出血的原因

(三十一) 、鼻出血的部位与年龄的关系

1.青少年的鼻出血多来自鼻腔的前部的利特尔区

2.中老年人的鼻出血通常来自鼻腔后段的鼻-鼻咽静脉丛或鼻中隔后部动脉

(三十二) 、过敏性鼻炎传统的分型

1.常年性变应性鼻炎

2.季节性变应性鼻炎

(三十三) 、过敏性鼻炎传统的分型及亚型(2001WHO)

1.间歇性（轻度间歇性、中重度间歇性)

2.持续性（轻度持续性、中重度持续性)

(三十四) 、鼻变态反应的发生有以下几个阶段：

1.致敏阶段

2．激发阶段

(三十五) 、过敏性鼻炎典型的临床表现

1、鼻痒

2、多次阵发性喷嚏

3、大量清水样涕

4、鼻塞

(三十六) 、过敏性鼻炎的治疗手段：

1.避免接触致敏原

2.药物治疗

3.免疫治疗

4.手术治疗

(三十七) 过敏性鼻炎阶梯治疗原则

图1－18变应性鼻炎阶梯性治疗原则

(三十八) 鼻息肉病特点

1.常为多发性鼻息肉，术后复发率高，病人多有2～3次以上鼻息肉手术史；

2.用皮质类固醇药物治疗有效；

3.内镜检查双侧鼻-鼻窦黏膜有广泛炎症反应和息肉样变性，并与正常黏膜无明显分界线；

4.组织学以嗜酸性粒细胞侵润为主；

5.鼻窦CT扫描显示多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎；

6.常伴有支气管哮喘，阿司匹林耐受不良、囊性纤维变性、不动纤毛综合征、变应性真菌性鼻窦炎等疾病。

(三十九) 、上颌窦的解剖特点

1.最大

2.第二双尖牙和第1、2磨牙关系密切

3.窦口小，且位置高

4.开口位于额窦、前组筛窦开口之后

5.发育最早

(四十)、鼻窦的特点

1四对鼻窦均以窦口与鼻腔交通

2. 但窦口均小，不利引流

3.鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻腔炎症与鼻窦炎症常相互影响

(四十一) 、急性上颌窦炎头痛特点

1.面颊部、眶上额部疼痛

2.晨起轻，午后重

(四十二) 、急性 额窦炎头痛特点

1. 前额部疼痛

2. 晨起痛、渐加重，午后减轻，晚间完全消失

表2 各种鼻窦炎头痛特点比较

(四十三) 、上颌窦穿刺的注意事项

1.进针部位：下鼻道外侧壁，距下鼻甲前端约1cm～1.5cm的下鼻甲附着处稍下方

2.针尖斜面朝向鼻中隔

3.穿刺方向：向上、向外、向后指向对侧眼外眦方向

图1－19上颌窦穿刺冲洗法

(四十四) 、慢性鼻-鼻窦炎主要症状

1.流脓涕

2.鼻塞

3.头痛

4.嗅觉减退或消失

(四十五) 、慢性鼻窦炎的诊断分型分期（中华医学会耳鼻咽喉科分会，1997年，海口标准)。

1型：单纯型慢性鼻窦炎

 1期：单发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。

2型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉

1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。

3型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。

表3 慢性鼻炎慢性鼻窦炎比较

(四十六) 、功能性内镜鼻窦手术（FESS)目标：

1.切除窦口鼻道复合体病变

2.恢复窦口的引流和通气

3.保留正常组织和结构

(四十七) 、前庭囊肿病因学说有：

1. 潴留囊肿学说

2. 面裂囊肿学说

3. 鼻泪管退化不全学说

4. 鼻软骨炎学说

鼻前庭囊肿：女性多见，一侧鼻前庭、鼻翼附着处或梨状孔外侧部隆起，触诊可发现质地柔软并有弹性的肿块，穿刺时可抽出液体，可行X线/CT检查，手术治疗。

(四十八) 、鼻窦粘液囊肿临床表现特点主要有

1.眼部症状

2.面部症状

3.鼻部症状

4.脑部症状

(四十九) 、鼻腔内翻性乳头状瘤特点

1. 几乎全部是由被覆基底膜完整的上皮带明显增生构成，这些增生上皮向上皮下间质内呈内生性生长

2. 单侧发病，反复的鼻出血。鼻腔内有粉红色，触之易出血的肿物

3. 具有多发性生长、易复发和恶变的特点

(五十)、鼻内镜鼻窦手术基本术式

1．Messerklinger术式

2．Wigand术式

(五十一) 、Messerklinger术式基本步骤

1.切除钩突

2.由前向后开放筛窦

3.开放蝶窦

4.开放额窦

5.开放上颌窦

A. 切除钩突　　　 B.  咬除筛泡开放前筛    C.  扩大上颌窦自然口

图1-20  Messerklinger术式

(五十二) 、Wigand术式基本步骤

1.切除中鼻甲中后部

2.暴露开放蝶窦

3.由后向前开放后组筛窦和前组筛窦

4.开放额窦口

5.切除钩突扩大上颌窦自然口

(五十三) 鼻内镜手术并发症

1．颅内并发症（脑脊液鼻漏、颅内血肿、气脑、脑膜膨出、脑实质损伤及脑膜炎脑脓肿)

2．眶及眶周并发症（视力障碍、眶内血肿、眼球运动障碍及泪道损伤)

3．鼻内并发症（鼻出血、鼻腔粘连、窦口闭锁)

4．全身并发症（感染中毒性休克综合征、哮喘发作、恶性高热、局麻或全麻导致的心律失常及死亡等)