喉科学：案例分析题
1、患者，男，50岁，咽下痛两天伴低热，体温37.6℃，进食时疼痛明显，口服头孢霉素效果不明显来诊；发病不伴有声音嘶哑及呼吸困难。间接喉镜检查见会厌舌面急性充血，肿胀呈半球形，会厌抬举不良，声门前部看不见。
⑴诊断是什么？
⑵治疗方案如何？
2、患儿3岁，感冒后发热，咳嗽，一天，夜里突然憋醒并出现犬吠样咳嗽。查体：体温38.5℃，有吸气性喉鸣及轻微的吸气性软组织凹陷，听诊双肺呼吸音粗糙，无湿罗音。
⑴根据病史及体征你诊断什么病？需要与哪些疾病相鉴别？
⑵给出你的一整套检查、治疗方案。
3、某女，45岁，受凉后出现咽喉干燥感，声音嘶哑伴轻微喉痛，偶有咳嗽，咳少量黄色黏痰。无发热及胸痛。间接喉镜检查见声带运动好，声带黏膜轻度充血，黏膜表面见扩张的
小血管。未见新生物。
⑴分析病例特点，给出诊断。
⑵治疗方法。
4、患者，男，50岁，声音嘶哑两年余，伴咽部异物感，干燥感。午后较晨起时嘶哑加重。喉镜检查见声带、室带黏膜光滑但慢性充血，室带肥厚明显，遮盖住大部分声带，声带运动好。
⑴诊断及诊断依据？
⑵治疗方法？
5、某女教师，35岁，声音嘶哑半年，伴咽部异物感，音哑时好时坏，检查见图：
⑴描述镜下所见并提出诊断？
⑵治疗方案？
6、某女，间歇性声音嘶哑一年，加重并声嘶不缓解3个月。喉镜检查见图：
⑴描述镜下所见并提出诊断？
⑵治疗方案？
7、男性，60岁。声音嘶哑一年，吸气性呼吸困难一个月。一年前因声音嘶哑于当地医院支撑喉镜下喉肿物切除，术后病理为喉乳头状瘤。术后半年又出现嘶哑，近一个月嘶哑严重伴轻微吸气性呼吸困难。喉镜所见如图：
⑴需进一步做哪些检查来明确诊断？
⑵治疗计划？
8、女，56岁，咽部疼痛一年，近日加重，伴咽部异物感；无呼吸困难及声音嘶哑。无低热、盗汗。既往健康。查体软腭黏膜不光滑，表面有细小颗粒状物，色苍白，喉镜检查会厌如图：胸片显示右肺陈旧性肺结核。
(1)为明确诊断需做哪些检查？
(2)鉴别诊断有哪些？
9、某女，61岁，咽部异物感半年，疼痛两个月伴声音嘶哑，无呼吸困难。既往有高血压病病史五年，药物控制不好，血压忽高忽低；吸烟史四十年。查体见会厌喉面菜花样肿物，向下达会厌结节，累及左侧杓会厌襞达杓间区，累及左侧室带、喉室及声带上表面，左声带固定。双侧颈部未触及肿大淋巴结。
⑴诊断？鉴别诊断？
⑵该病人应给予哪些治疗？你知道的术式有哪些？
⑶全喉切除术包括哪些结构？
10、男性，50岁。声音嘶哑一年，渐进性呼吸困难半个月来诊。患者一年来声音嘶哑，在多家医院诊治，诊断为慢性喉炎，给予相应治疗，病情无好转。查体见双侧声、室带慢性充血，黏膜增生、肥厚，未见新生物，纤维喉镜声带活检病理为慢性炎症。入院后给予消炎对症治疗，呼吸困难缓解后又加重，出现吸气性喉鸣，纤维喉镜下见声门下黏膜光滑，但管腔狭窄。
(1)分析呼吸困难原因
(2)给出诊断？选择治疗方案？
11、患者，男，32岁。突发咽喉疼痛伴发热2天。患者2天前无明显诱因出现咽喉疼痛，伴寒战、高热、全身不适。曾自服中成药治疗，效果不佳，咽喉疼痛迅速加重，几乎不能吞咽，且出现呼吸不顺畅感。遂来我院急诊。体格检查：T38.2℃，P80次/分，R22次/分，BP120/70mmHg。急重病容，全身心肺等检查未见明显异常。专科情况:发音含糊，口内似含物，呼吸音较粗，可见轻度吸气期三凹征，口咽黏膜稍红，双扁桃体不大，未见化脓征，间接喉镜检查见会厌充血肿大呈球状，声门窥不见。
①、该患者首先应该考虑什么病，有哪些诊断依据？
②、该病的处理原则有哪些？
12、患者，女，35岁、教师。反复声嘶3年加重1年余。患者3年前因用声过度出现声音嘶哑，晨起时较轻，午后声嘶明显，经药物治疗和休息后声嘶能好转，但易反复。近1年来觉声嘶加重，发高音时不能，有漏气感，曾服用中成药治疗，效果不佳，遂来我院门诊。体格检查：全身一般情况未见异常。专科检查：口咽部黏膜苍白，双扁桃体不大，未见化脓征，间接喉镜下见双侧声带前中1/3处可见对称性结节隆起、表面光滑，双侧声带活动正常，声门不能完全闭合，颈部淋巴结未扪及肿大。
①、该病的会计资格初步诊断是什么？诊断依据是什么？
②、简述该病的治疗方案。
13住院医师、患者，男，15岁。声嘶1天。患者母亲代诉，1天前放学回家后不能说话，无咽痛及呼吸困难，追问病史，当天下午在学校与人发生争执后突然失声，靠写字交流。喉镜检查：声带处于轻外展位，于深吸气时更外展，嘱患者发音时，声带可稍内收，但不能达到正中位，声门有从前至后的裂隙或声带在刚一靠拢的瞬间又复外展，心肺无明显异常。
①、该患者诊断为何疾病？
②、该患者应进行哪些鉴别诊断？
③、该患者声嘶如何治疗？
参考答案
1、⑴诊断急性会厌炎，⑵治疗：给予广谱抗生素如二代头孢，糖皮质激素如地塞米松及雾化吸入。注意患者的血白细胞及血糖情况。
2、⑴诊断：小儿急性喉炎，鉴别诊断：喉白喉，呼吸道异物，喉痉挛。白喉是传染病，咽部有典型的白膜体征，喉痉挛患者有反复发作史，无发热及咳嗽。异物有明显的异物吸入史，并通过下面的检查也可以鉴别。
⑵必要的检查：胸片了解有无呼吸道异物及支气管肺炎；血白细胞，了解患儿炎症反应情况。
治疗：糖皮质激素：患儿来诊时有吸气性喉鸣，轻微的软组织凹陷，激素可减轻喉及气管软组织肿胀，可给地塞米松5mg肌注后，再行必要的检查。敏感的抗生素静点使患儿安静，减少哭闹。
3、
⑴病例特点：声嘶，喉痛及喉干燥感，咳嗽有少量痰，全身症状轻。声带充血。根据上述特点，诊断急性喉炎。
⑵治疗：声带休息；抗生素加类固醇激素雾化吸入；口服或静点抗生素。咽喉含片。
4.⑴诊断：慢性肥厚性喉炎；依据：嘶哑两年余，有喉部异物感干燥感；嘶哑晨起清午后重。声、室带慢性充血，以室带肥厚明显。
⑵治疗：尽可能声带休息，减少不良刺激；雾化吸入，中成药如清音丸等。
5.⑴镜下所见：双声带慢性充血，黏膜轻度增厚，前、中1/3交界处见对称性局限性隆起，右侧略大于左侧，呈淡红色。诊断：声带小结。
⑵声带休息；抗生素加类固醇激素雾化吸入；3～4周后小结不消失可给与黏膜麻醉纤维喉镜下声带小结切除，术后治疗同上。
6.⑴双侧声带慢性充血，可见基地较广的水肿样肿块，以声带膜部为主。黏膜光滑。诊断：声带息肉（任克水肿)。
⑵治疗：声带休息；抗生素加类固醇激素雾化吸入；全身麻醉下显微支撑喉镜下声带息肉切除术，术后治疗同上。术中注意勿损伤前联合处黏膜以防声带粘连。
7.⑴纤维喉镜下取活检，由于患者先前诊断喉乳头状瘤，此次活检病理支持原诊断的可能性很大；由于纤维喉镜取材表浅，为防治出现假阴性，可行全麻支撑喉镜下取活检，冰冻。
⑵病理如为原诊断，即可在支撑喉镜下激光将瘤体尽可能切干净。如有恶变，可行全喉切除术。
8.为明确诊断可行如下检查：软腭活组织检查，会厌活组织检查。分析病情，患者从会厌外形看，似菜花样组织，可疑喉癌声门上型，但软腭病变不能用喉癌解释，这也是鉴别的要点。病理回报：喉结核，软腭结核。
9.⑴诊断：喉癌声门上型，T3N0M0。鉴别诊断：喉结核、喉梅毒、喉乳头状瘤。通过病理可以明确诊断。
⑵治疗：本病人为T3声门上型喉癌，可选择的术式有：水平垂直部分喉切除术即3/4喉切除术；近全喉切除术或全喉切除术。同时行颈淋巴结探查术。
⑶全喉切除术包括：会厌、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨及小角软骨，杓会厌襞、室带、喉室及声带。
10.⑴呼吸困难原因：患者为吸气性呼吸困难，根据病史及体征，考虑声门下狭窄导致呼吸困难。其原因最可能是新生物所致。
⑵诊断：喉癌，声门下型。可拍喉CT进一步明确诊断。
⑶治疗方法：患者声门下肿物为黏膜下型，局部活检不易得出阳性结果，故应行喉部探查手术，术中冰冻。如为喉癌，可行全喉切除术。
11.该患者诊断首先应考虑急性会厌炎
诊断依据：根据病史+症状+专科检查
治疗：
（1)控制感染：抗生素的应用；激素的应用；切开排脓
（2)保持呼吸道通畅：氧气吸入；保守治疗无效应及时行气管切开术
12.该病的初步诊断是声带小结，诊断依据根据病史+症状+专科检查
治疗方案：
（1)禁声3～4周，复诊未见小结变小或消失采用手术治疗，术后雾化及抗炎治疗；
（2)发声训练，戒烟酒辛辣刺激食物。
13.该患者的诊断为功能性失声主要应与一些喉肌及喉神经等器质性疾病引起的声嘶鉴别。
治疗：行纤维喉镜检查及暗示治疗，检查时嘱患者咳嗽，并发“衣”音，当患者发出音时，诱导患者数1～10的数字，患者声音立即恢复如常，交流自如。如不能恢复，则重复以上治疗。
