鼻科案例分析题
1.某男，78岁，骑自行车不慎摔伤半小时来诊，查体：神志清，生命体征平稳，鼻部有不规则创口，活动性出血。
问题：（1)诊断？
（2)为明确诊断，需做哪些检查？
（3)治疗原则？
2.某男，50岁，左侧鼻塞渐加重十年，夜间明显。无明显头痛及嗅觉障碍。无鼻出血。既往少年时有过鼻外伤史。查体：外鼻正常，鼻中隔呈“﹥”形向左侧突出；右侧中、下鼻甲肥大，左侧总鼻道狭窄，下鼻甲与中隔黏膜相贴。
问题：⑴诊断？⑵治疗方法？
3.某男，27岁。主诉经常“感冒”，打喷嚏，流清水样涕5年，无季节性及规律性。发作时伴有鼻塞，嗅觉减退及头痛，无涕中带血。查体：鼻黏膜慢性充血，鼻腔有水样分泌物，下鼻甲黏膜肿胀。CT如图。
⑴诊断？
⑵治疗方案？
4.某男，49岁，反复右侧鼻出血一周来诊。一周前无诱因出现右侧鼻孔流血不止，于外院行前鼻孔填塞，两天后抽出鼻内纱条。近两天又出现右鼻孔反复出血，今晨出血较多，约400ml。查体，面色略苍白，血压180/110mmHg，鼻腔右侧有较多陈旧性血块，清除血块后见鼻中隔右侧有一豆粒大小乳头状物，淡粉红色，有蒂。鼻中隔左侧有一骨棘。诊断：鼻出血，鼻中隔偏曲，鼻中隔乳头状瘤？高血压病。
⑴上述病人应给与哪些治疗？
⑵应与哪些疾病相鉴别？
5.男性，38岁，感冒后发热，鼻塞一周，有黄绿色脓涕，左侧较多，伴有头痛，午后头痛明显，下午16~18时最重，查体：T：38℃，鼻黏膜充血，肿胀，中鼻道狭窄，左侧可见脓性分泌物。
(1).该患者诊断是什么？
(2).还需进一步做哪些检查？
(3).应该给与哪些治疗？
6.男性，46岁，渐进性双侧鼻塞5年，伴有嗅觉消失；黏液脓涕，无血；近半年来出现右耳闷胀感，听力下降。查体：双侧鼻腔可见灰白色光滑半透明样物，堵塞总鼻道。CT如图。双耳鼓膜内陷，右侧鼓膜可见液平线。
(1).诊断及鉴别诊断？
(2).治疗方案？
7.女性，35岁，右侧渐进性鼻塞伴头痛3个月，脓血涕有臭味。发并伴有流泪，面部麻木。查体：右眼略突出，右鼻腔见灰暗色肿物，触之易出血。
(1).还需做哪些检查来明确诊断？
(2).初步诊断？
(3).治疗方案？
8.某女，45岁，左侧渐进性鼻塞一年，有黏液样涕，无鼻出血及涕中带血；无发热及头痛。左侧嗅觉减退。查体见右www.lindalemus.com侧鼻腔正常，鼻中隔不偏，左侧鼻腔可见荔枝肉样新生物，触之不易出血，质地韧。CT如图：
(1).诊断及鉴别诊断？
(2).治疗方法有哪些？
(3).你认为最佳方法是什么？
9.某女，60岁，左侧鼻塞，流涕6年余，一直未系统检查及治疗，两个月来，鼻塞加重。头昏沉。查体：右侧鼻腔未见异常，鼻中隔不偏，左侧鼻腔总鼻道狭窄，鼻腔外侧壁内移，鼻腔可见灰白色肿物，病理：鼻内翻性乳头状瘤；CT如图
(1).临床诊断？依据？
(2).治疗方法？
10.女孩，8岁。感冒后鼻塞、流脓涕4个月，4个月来经常患感冒，故脓涕不断。伴咽部异物感，咳痰。无发热及头痛。睡眠无打鼾。反复用过阿奇霉素，头孢类病情无缓解。查体见鼻腔黏膜无充血，总鼻道有较多黄色脓性分泌物，鼻甲不肿大；咽黏膜慢性充血，咽后壁可见充血样淋巴滤泡增生，少许分泌物附着。
(1).该患儿诊断什么病？
(2).如何治疗？
(3).分析治疗无效的原因？
11.男性，71岁，因反复右鼻出血2小时，急诊入院，在入院前已行右侧前鼻孔填塞，过去，有血压偏高史，坚持服药治疗。入院后检查，生命体征平稳，左侧鼻腔及鼻咽部均未见明显异常，入院后予以消炎止血对症处理，血压控制在136~154/86~94MMHG间，但活动后或夜间仍有鼻腔前端或口吐少许鲜血。
（1)该病人的诊断及诊断中重点要注意了解的问题。
（2)下一步的处理。
12.男性，18岁。主诉：双鼻塞、流涕伴头面部闷痛3天。患者一周前外出郊游，气候突变，大雨淋湿，回家后感乏力、头痛、打喷嚏、流清涕伴鼻塞。服用感冒药后症状无改善，鼻塞加重，涕多粘稠，伴双侧面颊部闷痛。专科检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧下鼻甲、中鼻甲红肿，双侧中鼻道见大量粘脓涕引流。
（1)根据病史及检查，考虑何诊断？
（2)应做哪些辅助检查有助于诊断和治疗？
（3)明确诊断后应如何处理？
参考答案
1、⑴鼻外伤，鼻骨骨折？⑵鼻骨侧位片。⑶清创、止血，缝合；如有骨折，一期复位；抗生素预防感染，对症治疗。
2.⑴鼻中隔偏曲，慢性肥厚性鼻炎。⑵鼻内镜下鼻中隔黏膜下成形术，下鼻甲黏膜下骨切除术或等离子消融术。
3.⑴：鼻中隔偏曲，泡性中鼻甲，慢性鼻-鼻窦炎。为除外患者是否有变态反应性鼻炎，进一步需做变应原实验。
⑵：鼻腔冲洗及鼻用糖皮质激素一周后，行鼻内镜下鼻中隔矫正术及FESS。术后抗生素一周，随诊3-6个月。
4.⑴一般性治疗：密切观察患者的生命体征，适当补液；降压对症。
止血治疗：如再次出血，立即鼻内镜下找出血点，双极电凝止血。分析病史，患者出血部位可能在鼻腔后部，最后在鼻内镜下找到出血点，位于下鼻道后部吴氏鼻-鼻咽血管丛。
手术治疗：如不出血，应在完善各种常规检查后行鼻内镜下鼻中隔肿物切除，鼻中隔矫正术。由于患者鼻中隔偏曲是骨棘形，故选择鼻中隔黏膜下成形术，切除偏曲的骨棘。同时查找出血点。
⑵鼻中隔肿物要与鼻中隔血管瘤、鼻中隔恶性肿瘤相鉴别，尤其是前者。鼻腔血管瘤多发生在鼻中隔或下鼻甲前端，反复出血。
5.诊断：急性上颌窦炎。依据：感冒后鼻塞，流脓涕，规律性头痛，晨起轻，午后重。中鼻道有浓性分泌物。
检查：鼻窦CT扫描。可清楚显示鼻窦黏膜状况，同时对鉴别诊断有重要意义。
治疗：局部治疗：鼻黏膜血管收缩剂；鼻腔冲洗。上颌窦穿刺最好在体温正常，病情有缓解并在抗生素保护下操作。
全身治疗：急性上颌窦炎多为混合感染，故应选择广谱抗生素。酌情使用糖皮质激素。
6.诊断：慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉；慢性非化脓性中耳炎。
鉴别诊断：①鼻腔内翻性乳头www.med126.com状瘤：外形似鼻息肉，但鼻内翻性乳头状瘤多为单侧，不透明，可恶变，易复发，病理可以明确。②鼻咽纤维血管瘤：多发生于青年男性，25岁前。有鼻出血史。③鼻腔恶性肿瘤：单侧，涕中带血，并有臭味。CT可有骨质破环，病理可确诊。
治疗：鼻内镜下鼻息肉切除，鼻窦开放；围手术期局部鼻腔冲洗，糖皮质激素；全身抗生素抗感染。同时行鼓膜穿刺抽液，必要时鼓膜置管。
7.⑴鼻窦冠状位及轴位CT，可了解病变范围，骨质破坏程度；鼻腔活组织病理检查，明确诊断。⑵初步诊断：上颌窦癌。依据：患者病史较短，病情重，鼻塞伴头痛、脓血涕；眼球突出、流泪，鼻腔新生物质脆易出血，并有坏死。⑶同步放化疗4周后手术治疗。根据病变范围做上颌骨全切或并眶内容物剜除术。
8.诊断：鼻内翻性乳头状瘤；鉴别：（1)鼻息肉，鼻息肉多为双侧，病变为半透明样光滑组织。病理可明确。（2)鼻腔恶性肿瘤或其恶变，恶性病变有涕中带血，头痛，病变组织有坏死。病理可明确。
治疗方法：（1)鼻侧切开术，切除肿瘤，（2)鼻内镜下肿瘤切除术，（3)颅面联合入路。该患者根据CT情况，瘤体范围不大，最佳方法是鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术。
9.诊断：鼻内翻性乳头状瘤部分恶变。依据：病史较长，6年多，病理报告为鼻内翻性乳头状瘤，结合CT上颌窦内侧壁及前壁有骨质破坏。
治疗：上颌骨部分切除术，术后同步放化疗。
10.该患儿诊断：儿童慢性鼻-鼻窦炎。慢性咽炎。
治疗：根据患儿体重，首选ß内酰胺酶抑制剂如阿莫西林克拉维酸钾等。疗程要足，7～10天或更长。适当使用鼻内糖皮质激素及减充血剂。局部鼻腔冲洗。
分析治疗无效的原因：一是疗程不足，治疗不彻底而转为慢性。二是阿奇霉素口服吸收差。三是治疗不系统。
11.分析：
（1)诊断：右鼻出血。鼻出血是症状性诊断的疾病。诊断明确，在诊断中应注意以下三方面的情况：明确出血部位、进一步了解出血的数量和排查出血的可能原因。
（2)在病情可控的情况下，给予止血、预防感染和对症处理。进一步详细询问病史，了解病人的过去的疾病和身体状况，从而判断可能的出血原因，并在同时性相关的检查，了解肝肾功能及凝血功能，排全身病变所致的鼻出血。鼻腔填塞后不能有效的完全控制出血，有条件者可在鼻内镜下行鼻腔进行详细的检查，如果发现出血点，可予以电凝止血，发现其他病变引起者，可制订下一步的治疗，在没有发现鼻腔明确病变时，可作前后鼻孔的填塞，以达到有效的止血，并行副鼻窦CT检查，排除鼻窦疾病所致的鼻腔出血。再根据病程考虑再下一步的处理。
12.分析：
（1)急性鼻－鼻窦炎（前组)。
（2)鼻窦CT或X线检查，前者更为清晰明确。
（3)保证鼻腔-鼻窦引流通畅，同时使用抗生素一定要足量、足疗程。对症处理。
