案例分析题
1、小儿，男，3.5岁，反复发热，咳嗽两个月。两个月前患儿吃花生米哭闹过，家长未在意。几天后出现发热，咳嗽，以为是感冒，医.学全在线www.lindalemus.com给予抗生素静点及对症治疗，症状缓解；以后又出现上述情况2～3次，治疗同前，此次为进一步治疗来诊。查体：体温37.6℃，无呼吸困难；听诊右肺呼吸音较左侧明显弱。
（1)诊断？
（2)治疗计划？
2、某男，60岁，吃鱼后出现胸骨上窝出疼痛1小时，不敢吞咽。间接喉镜检查喉咽部未见异物，初步诊断食管异物。
（1)应首先做哪一项检查来明确诊断？
（2)治疗方法？
3.女性，63岁，左颈下部肿物20年，近2年增大明显，无明显疼痛及其他不适。CT所见：左颈部、胸廓入口处软组织肿块，病灶分叶，增强后病灶强化明显，中央坏死区无强化。
（1)说说你的诊断思路，最可能的诊断是什么？
4.女性，36岁，误咽鸡骨后逐渐加重的胸骨上窝吞咽疼痛和吞咽困难5天，在误咽后病人继续勉强进食，没有及时就诊，来诊时，体温37.8度，病人痛苦表情，头呈强迫偏右侧，www.lindalemus.com/Article/右颈侧下部稍肿胀，局部压痛明显，咽喉部检查未发现明显的异物。
（1)初步的诊断和依据。
（2)需要那些进一步的检查和处理。
5.女性，60岁，5天前进食时不慎卡鹅骨，后出现吞咽困难和吞咽疼痛，当时在当地医院行食管吞钡检查，未见挂棉症，服用消炎药物后症状没有明显的缓解，不能普通饮食，第四天出现发热，38°C，再次就诊，检查：病人声音嘶哑，咽部稍充血，声带活动好，颈部未见明显肿胀，右侧胸锁乳突肌前锁骨上2CM处压痛明显。
（1)您考虑的诊断是什么？应如何确诊。
（2)如果出现颈段食管周围脓肿，下一步的处理。
（3)食管异物常见的并发症有哪些？最危险的并发症是什么？
7.男性患者，26岁，广东人，发现左颈部包块6个月，无痛及无其他自觉症状，自行抗炎治疗半个月，未见好转反而增大，来诊。检查：左胸锁乳突肌上中交界处深部可扪及一约3.0cm×4.0cm大小的包块，质地偏硬，活动度差，与周边组织边界尚清，头颈部其他淋巴结未触及肿大。耳鼻咽喉检查，双侧咽隐窝不对称，左侧稍浅，黏膜稍粗，余未见异常。
（1)根据目前的资料，你的初步诊断。
（2)颈部包块的诊断思路。
参考答案
1、诊断：支气管异物并肺内感染。患儿有吃花生哭闹史，并且反复发作性肺内感染，根据病史考虑异物不是很大。为明确诊断，可片胸片及胸部透视了解有无纵隔摆动。
治疗计划：抗生素，炎症控制下性支气管镜检查及取异物术。
2、X线透视了解异物是否显影，不显影可作食管钡棉拍片。确定异物部位及大小。
治疗：硬质食管镜检查及取异物术。也可以考虑经纤维食管镜或电子食管镜取异物术。
3、分析：
颈部肿块是颈部最常出现的疾病之一，国外学者Skondalakis对颈部肿块的诊断总结 出一条“80%规律”：①对于非甲状腺的颈部肿块，有大约20%属于炎症、先天性疾病；而其余80%属于真性肿瘤。②对于属于真性肿瘤的病人中，又有大约20%属于良性肿瘤，80%为恶性来源；同时与性别有关，女性约占20%，男性占80%。③在颈部恶性肿瘤中，有20%为颈部原发，而绝大多数为来源于全身其它部位恶性肿瘤的转移灶（占80%)。④颈部的转移灶有80%来源于头面部，20%来源于人体躯干部位。
按照此规律，此病人最有可能是转移，但转移癌病人不会有20年长的病史，所以考虑颈部原发性肿瘤，最常见的就是神经源性肿瘤．病灶内有明显的低密度坏死区，而低密度区中伴团状高密度改变为颈部神经鞘瘤最具特征的CT增强影像表现之一，故考虑神经鞘瘤可能性大，鉴于病灶近期生长迅速，要警惕恶变可能。
4.分析：（1)诊断：食管上段异物并右颈部脓肿。依据：有明显的异物史；异物进入后出现明显的临床表现：胸骨上窝吞咽疼痛和吞咽困难，发热，右颈侧下部稍肿胀，局部压痛明显。
（2)考虑有食管穿孔并发颈部脓肿的形成，首先禁食，应用抗生素加强抗感染和对症支持疗法；食管吞并钡检查应禁用，要了解食管内及穿孔的情况，可应用泛影葡氨等可吸收的造影剂作造影。可行颈部正侧位片或行CT检查。进一步明确诊断。尽早在气管插管全麻下行颈部脓肿切开排脓和食官镜检查，去除异物。
5.分析：（1)有明确异物史，出现吞咽困难和吞咽疼痛不能缓解，症状明显，食管吞钡检查，未见挂棉症不能排除食管异物。4天后出现发热、颈部明显压痛，考虑颈段食管周围炎或脓肿可能。应行颈正侧位检查，了解颈段食管周围情况。
（2)禁食、消炎对症处理、手术前的必要处理；急诊气管插管全麻下行食管镜检查和颈侧切开，脓肿清除引流术；脓液培养。
（3)常见的并发症有：食管穿孔或损伤性食管炎 ；颈部皮下气肿或纵隔气肿；食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎，大血管破溃；气管食管瘘等。其中大血管破溃多由感染累及血管，致其破裂出血。主要表现为大量呕血或便血。一旦发生，治疗困难，死亡率高，应积极抢救，是最危险的并发症。
7.分析：（1)鼻咽癌。鼻咽癌好发部位为鼻咽顶和咽隐窝，双侧咽隐窝不对称，提示局部病变的可能；颈深上淋巴结肿大符合鼻咽癌淋巴转移的一般规律；
（2)颈部肿块依据发生的时间，分为先天性和后天性二种。后天性肿块又根据肿块性质分为炎症性肿块和新生物肿块，炎症性肿块又分为特异性炎症和非特异性炎症肿块，新生物分为良性肿瘤和恶性肿瘤，恶性肿瘤又分为原发性和转移性肿瘤。发现颈部肿块应注意其发病时间、发生的位置、大小、硬度、移动度、有无压痛、对生理功能的影响以及有无全身症状等，除详细做头颈部专科检查外，须做全身体格检查，以明确诊断。关于颈部肿块的性质，skandalakis总结了4个80%，即80%是肿瘤，其中80%是恶性，恶性中80%是淋巴结转移，原发癌中80%来自锁骨上。关于病程skandalakis总结出3个7的规律，即7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块。
