第三篇 咽科学
第一章 咽的应用解剖学及生理学
教学时数：0.5学时(包含在疾病章节)。
教学目的与要求
【掌握】
1、 掌握鼻咽、口咽、喉咽三个分部的重要解剖结构。
2、 咽淋巴环的构成、重要的颈淋巴结群、咽的淋巴回流及其临床意义。
3、 腭扁桃体及咽扁桃体的免疫功能和临床意义。
【熟悉】
1、咽的解剖及生理，认识咽部疾病与解剖生理的关系。
2、熟悉咽的位置及与邻近组织器官的关系。
3、咽壁的重要筋膜间隙（如扁桃体周围隙、咽后隙、咽旁隙)的部位及临床意义。
4、腭扁桃体和咽扁桃体的解剖和生理，及其在生长发育过程中的变化。
5、熟悉咽的呼吸功能和吞咽功能。
【了解】
了解咽的言语功能、防御和保护功能。
第二章 咽的检查法
教学时数：见习课0.5学时
教学目的与要求
【掌握】
掌握颈部视诊、扪诊、口咽部检查法。
【熟悉】
1、鼻咽、口咽及喉咽部最基本的检查方法和经部检查方法。
2、了解鼻咽部检查法，下咽部检查法。
【了解】
1、 咽腔纤维镜检查法。
2、 鼻咽活谫、咽部异物取出。
第三章 咽的症状学
教学时数：在咽部疾病中分述，自学
教学目的与要求
【掌握】
咽部疾病的主要症状。
【熟悉】
1、咽部疾病的主要症状特点。
2、熟悉咽痛、咽异物感觉、吞咽困难声音异常及饮食反流等症状。
3、咽部症状与疾病的关系。
第四章 咽炎
教学时数：0.5学时
教学目的与要求
【掌握】
1、急性咽炎的症状、体征、诊断、并发症和治疗。
2、单纯性、肥厚性、萎缩性咽炎的病理特点和检查所见。
【熟悉】
1、熟悉急性咽炎的病因。
2、熟悉慢性咽炎常见的病因和症状。
3、各种慢性咽炎的诊断和常用的治疗方法及预防措施。
第五章 扁桃体炎
教学时数：1学时
教学目的与要求
【掌握】
1、 急性扁桃体炎的诊断和治疗要点。
2、 慢性扁桃体炎的感染病灶作用和并发症。
3、 扁桃体切除术的适应症。
【熟悉】
1、急性扁桃体炎的病因，掌握主要致病菌。
2、急性扁桃体炎的分型和临床表现。
3、急性扁桃体炎的各种并发症和预防措施。
4、慢性扁桃体炎的病因、病理。
5、熟悉慢性扁桃体炎的临床表现和诊断要点。
6、扁桃体切除术（剥离法和挤切法)，术后处理，术中和术后并发症及处理。
第六章 腺样体炎
教学时数：在扁桃体炎章节中同述。
教学目的与要求
【掌握】
1、掌握腺样体肥大是小儿鼻塞、打鼾、中耳炎、以及咽喉下呼吸道病变的最常见病因之一。
2、腺样体肥大的主要症状。
【熟悉】
1、掌握腺样体肥大的治疗原则。
【了解】
了解腺样体肥大对小儿颌面部和全身发育的不良影响。
第七章 咽部脓肿
教学时数：在咽炎、扁桃体炎中论述
教学目的与要求
【掌握】
1、 掌握扁桃体周脓肿典型症状、体征、诊断和治疗要点。
2、 扁桃体周脓肿的发病机理。
【熟悉】
2、咽后脓肿及咽旁脓肿的主要症状。
3、咽后脓肿病情的严重性和检查时发生危险并发症的可能性。
4、急性型（急性化脓感染)和慢性型（颈椎结核)的鉴别诊断和处理原则。
5、咽旁脓肿的处理。
第八章 咽的神经和精神性疾病
教学时数：自学
教学目的与要求
【了解】
1、了解咽的神经和精神性疾病的种类。
2、了解各种疾病的临床表现及诊治。
第九章 咽肿瘤
教学时数：1.5学时
教学目的与要求
【掌握】
1、掌握鼻咽癌的流行病学特点。是中国最常见的恶性肿瘤之一，华南诸省是高发省份，广东发病率最高，西江流域的四会是最高发地区。
2、鼻咽癌的临床表现、诊断及治疗原则。
3、鼻咽癌的早期症状和常见症状。
【熟悉】
1、鼻咽纤维瘤多发于青年男性。
2、鼻咽纤维瘤的临床表现。
3、鼻咽纤维瘤发展的途径、相应的症状和严重性。
4、鼻咽纤维瘤的诊断和治疗要点。
5、熟悉鼻咽癌的病因学说。
【了解】
1、了解口咽良性肿瘤（如乳头状瘤、纤维瘤、咽旁隙神经纤维瘤)检查所见和治疗原则。
2、了解扁桃体恶性肿瘤的症状、检查所见、诊断和治疗原则。
第十章 咽部异物、咽部灼伤、咽部狭窄和闭锁
教学时数：自学，在食管异物章节中www.lindalemus.com/sanji/讲述咽部异物。
教学目的与要求
【熟悉】
熟悉咽部异物的临床表现，常见部位，诊断要点和治疗方法。
【了解】
了解咽部灼伤、咽部狭窄及闭锁的原因、临床表现及诊治。
第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
教学时数：0.5学时
教学目的与要求
【掌握】
1、 掌握阻塞性睡眠呼吸暂停的定义和临床表现。
2、 诊断的标准。
【熟悉】
阻塞性睡眠呼吸暂停的病因，病理生理改变，诊断和治疗方法。
【了解】
研究的进展。
附：学习纲要
(一)咽的分部
1.鼻咽（硬腭向后作一假想延长线，此线以上的咽部)
2.口咽（软腭水平与会厌上缘平面之间)
3.喉咽（会厌上缘水平与环状软骨下缘平面之间部分)
图2－1咽的分部
鼻咽重要结构：腺样体、咽隐窝、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽鼓管扁桃体。口咽：咽峡、腭扁桃体、咽侧索。喉咽：会厌谷、梨状窝。
(二)咽壁的分层
1.黏膜层 2.纤维层 3.肌肉层 4.外膜层
(三)咽筋膜间隙
1.咽后隙：咽后隙（retropharyngeal space)：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下达第l、2胸椎平面，两侧以薄层筋膜与咽旁隙相隔，中间有咽缝将其分为左右两部分。隙内有疏松的结缔组织和淋巴组织，腭扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此，这些部位的炎症可引起咽后壁淋巴结的化脓性感染，脓肿偏于一侧，多见于小儿。
2．咽旁隙：咽旁隙（parapharyngeal即ace)：位于咽后隙的两侧，左右各一。茎突及其附着的肌肉将此隙分为前后两部分，前隙较小，内与腭扁桃体毗邻，扁桃体炎症可扩散至此间隙；后隙较大，内有重要的血管、神经和颈深上淋巴结上群。
(四)咽淋巴内环
1、腺样体 2、腭扁桃体 3、舌扁桃体 4、咽鼓管扁桃体 5、咽侧索 6、咽后壁淋巴滤泡
(五)咽淋巴外环
1、咽后淋巴结 2、下颌角淋巴结 3、颌下淋巴结 4、颏下淋巴结
图2－2咽淋巴环
(六)扁桃体的动脉
1、腭降动脉 2、腭升动脉 3、面动脉之扁桃体支 4、咽升动脉扁桃体支 5、舌背动脉
图2－3扁桃体的血管
(七)急性咽炎：感染的主要的致病菌
(八)慢性咽炎分类
1. 慢性单纯性咽炎2.慢性肥厚性咽炎3.萎缩性咽炎与干燥性咽炎4.慢性变应性咽炎
(九)腺样体面容
1、上颌骨变长，腭骨高拱 2、牙列不齐，上切牙突出，咬合不良 3、上唇厚、翘起 4、鼻翼萎缩，鼻孔狭窄，鼻唇沟平展 5、精神萎靡，面容呆板，反应迟钝
图2－4腺样体肥大
(十)病灶性扁桃体炎引起并发症
1、肾炎 2、风湿性关节炎 3、风湿性心脏病 4、长期低热
(十一)扁桃体切除术适应证及禁忌证
适应证：
1、慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿
2、扁桃体过度肥大引起吞咽、发音和呼吸障碍者
3、扁桃体良性肿瘤及恶性肿瘤早期
4、扁桃体角化症保守治疗无效可以考虑手术
5、扁桃体肿大引起咽腔狭窄导致鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停
6、病灶性扁桃体炎
7、作为部分经口径路茎突切除术的步骤之一
禁忌证：
1、急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消除后2～3周切除扁桃体。
2、造血系统疾病及有凝血机制障碍者。
3、严重全身性疾病，如活动性肺结核等。
4、妇女月经期和经前期、怀孕期间不宜手术。
5、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或地区，以及其他急性传染病
流行时，不宜施行。
6、患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。
(十二)扁桃体周围脓肿切排部位
1、可在穿刺获脓处
2、选择最隆起和最软化处
3、也可按常规定位从悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交接处)作一假想垂直线，二线交点稍外即为切口处
4、后上型者，则在腭咽弓处切开排住院医师脓
图2－5扁桃体周围脓肿切口部位
(十三)扁桃体周围脓肿
1、穿刺抽脓和切开排脓是诊断和治疗扁桃体周脓肿的关键
2、正确选择切开排脓的位置，以免刺伤咽旁隙大血管，可避免发生严重的并发症
1、 脓肿在起病后4天形成。
(十四) 咽后脓肿分型
1、急性型（咽后壁脓肿)2、慢性型（椎前脓肿)
(十五)咽后脓肿体征
1、咽后壁一侧隆起 2、咽后壁的中央隆起
图2－6咽后脓肿
图2－7颈椎结核伴咽后冷脓肿
(一)咽后脓肿切排注意事项
1、咽后脓肿急性型检查操作应轻柔，随时警惕脓肿破裂。如发生意外，立即将患儿头部朝下，防止脓液流入气管，发生窒息或引起吸入性肺炎。切开排脓时应取仰卧垂头位。
2、结核性咽后脓肿应给予抗结核治疗，可经口腔行咽后脓肿穿刺抽脓，脓腔内注入0.25g链霉素液，但不可在咽部切开。并发颈椎结核者，宜由骨科医师在治疗颈椎结核的同时，取颈外切口排脓。
(二)咽旁间隙脓肿
1、原因主要是化脓性炎症、咽部外伤、异物、经血流和淋巴系感染
2、治疗：脓肿形成前－给予足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗
脓肿形成后－可经口径路和颈外径路切开排脓
(三)鼻咽纤维血管瘤
⒈ 鼻咽纤维血管瘤的好发人群为青年男性。
⒉ 鼻咽纤维血管瘤的主要临床表现为反复多量鼻出血及其它周围压迫症状。
⒊ 诊断本病的主要依据是病史和辅助检查，临床怀疑该病不行活检。
⒋ 鼻咽纤维血管瘤的治疗方法为手术。
(四)鼻咽癌病因
1、遗传
2、EB 病毒
3、环境因素
(五)鼻咽癌的治疗
以放射治疗为主，化疗、手术为辅的综合治疗
(六)鼻咽癌的手术适应征是
1、足量放疗后鼻咽部的残余病灶或短期内的复发灶，但疗效不佳；
2、足量放疗后颈部淋巴结的残余肿块，疗效已获肯定；
3、对放射不敏感的腺癌
(七)鼻咽癌
1、鼻咽癌的好发人群及地域特征：以广东为代表的中国南方及东南亚地区的人，好发部位为咽隐窝。
2、鼻咽癌的常见症状：鼻部、耳部、颈部和眼部症状。
3、鼻咽癌的诊断依据病史、CT及活组织检查。
4、鼻咽癌的治疗原则是放疗首选，辅助以化疗、生物免疫治疗及手术治疗等。
(八)下咽癌
1、临床表现 早期表现无特异性，早期发现比较困难。一旦出现吞咽困难、声嘶、呼吸困难等症状，病变已属中晚期。本病发展快，易发颈部淋巴结转移。
2、诊断 充分发挥间接喉镜、纤维喉镜及影像学检查等现代检查手段的优势，结合上述检查并准确进行临床分期，以提高早期诊断，准确诊断的比例。
3、治疗及预后 主要以手术为主，结合术后或术前的放疗，但总体生存率不高，预后差。
1、 阻塞性 2、中枢性 3、混合性
(十)呼吸暂停
指睡眠过程中口鼻气流停止流通10秒或10秒以上
(十一)低通气
指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平低50％以上，并伴有动脉血氧饱和度（SaO2)下降大于4％
(十二)阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气
指成人于7h的夜间睡眠过程中呼吸暂停低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数大于5次/小时
(十三)OSAHS分级
1、轻度 AHI 5～20 LSaO ≥85％
2、中度 AHI 21～40 LSaO 65％～84％
3、重度 AHI ＞40 LSaO＜64％
(十四)OSAHS治疗
1、非手术治疗：（1)调整睡眠姿势（2)减肥（3) 应用口器治疗（4)鼻腔持续正压通气
2、手术治疗: (1)鼻部 (2)咽部 (3)舌部 (4)下颌部手术 (5)气管切开术
(十五)OSAHS阻塞部位分型：
1、Ⅰ型：狭窄部位在鼻咽以上（鼻咽鼻腔)。
2、Ⅱ型：狭窄部位在口咽部（腭和扁桃体水平)。
3、Ⅲ型：狭窄部位在下咽部（舌根会厌水平)。
4、Ⅳ型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。
