第七单元 儿科学临床基本技能操作训练
教学目标
1.掌握新生儿复苏的步骤。
2.了解新生儿气管插管术。
教学要求
1.示范新生儿复苏、新生儿气管插管术。
2.分组进行新生儿复苏、新生儿气管插管术。
见习准备
１．预习见习指导和课本相关内容。
２．带齐笔、笔记本、白大衣、听诊器、口包、帽。
见习方法
1.示范新生儿复苏、新生儿气管插管术。
2.分组进行新生儿复苏、新生儿气管插管术。
新生儿复苏的步骤及新生儿气管插管
新生儿复苏的步骤
(一)快速评估
出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：
1.羊水清吗？
2.是否有哭声或呼吸？
3.肌张力是否好？
4.肤色是否红润？
如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。
(二)初步复苏
1.保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温；
2.体位：置新生儿头轻度伸仰位(鼻吸气位)；
3.吸引：在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出(或用吸球吸出)新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(<10s)，吸引器的负压不超过100mmHg(1mmHg=0.13药品数据3kPa)；
羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管(12F或14F)或吸球吸胎粪，接着评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引(图2)。
4.擦干：快速擦干全身；
5.刺激：用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。
(三)气囊面罩正压人工呼吸
1.指征：
(1)呼吸暂停或抽泣样呼吸；
(2)心率<100次/min；
(3)持续的中心性青紫。
2.方法：
(1)最初的几次正压呼吸需要30~40cmH2O(1cmH2O =0.098 kPa)，以后维持在20 cmH2O；
(2)频率40~60次/min(胸外按压时为30次/min)；
(3)充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价；
(4)如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；
(5)经30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率<60次/min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；
(6)持续气囊面罩人工呼吸(>2min)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。
新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%~100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。
国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250ml)。有条件最好配备压力表。要达到高浓度氧(90%~100%)需要连接储氧器。
(四)喉镜下经口气管插管
1.气管插管指征：
(1)需要气管内吸引清除胎粪时；
(2)气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；
(3)经气管注入药物时；
(4)特殊复苏情况医.学全在线，如先天性膈疝或超低出生体重儿。
2.准备：
进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房!手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表1。
表1 不同体重气管导管型号和插入深度
(唇—端距离)的选择
体重(g) 导管内径(ID)mm 唇—端距离cm*
≤1000 2.5 6
~2000 3.0 7
~3000 3.5 8
>3000 ~4.0 9
*为上唇至气管导管管端的距离
3.方法：
(1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。
(2)暴露声门，采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。
(3)插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。
(4)整个操作要求在20s内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生,声门就会张开。
4.胎粪吸引管的使用：
用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。
5.判断导管管端位于气管中点的常用方法：
(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)；
(2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹,当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；
(3)体重法:体重1、2、3Kg者，唇—端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影响插入深度。
6.确定导管的位置正确方法：
(1)胸廓起伏对称；
(2)听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；
(3)无胃部扩张；
(4)呼气时导管内有雾气；
(5)心率、肤色和新生儿反应好转。
(五)胸外按压
1.指征：100%氧充分正压人工呼吸30s后心率<60次/min。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。
2.方法：应在胸骨体下1/3进行按压：
(1)拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双手拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。
(2)双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。
按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间,放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。
3.胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压1次正压呼吸。30s后重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。
(六)药物
在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。
1.肾上腺素：
(1)指征：心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续<60次/min。
(2)剂量：静脉或气管注入的剂量是0.1~0.3ml/kg的1：10000溶液(0.01~0.03mg/kg)，需要时3~5min重复1次。浓度为1：1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。
(3)用药方法：首选气管导管内注入，如效果不好可改用外周静脉，有条件的医院可经脐静脉导管给药。
2.扩容剂：
(1)指征：对怀疑失血或休克(苍白!低灌注!脉弱)的低血容量的新生儿，如对其他复苏措施无反应要考虑扩充血容量。
(2)扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液,推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或型血红细胞悬液。
(3)方法：首次剂量为10ml/kg,经外周静脉或脐静脉(>10min)缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。
3.碳酸氢钠：
(1)指征：在一般的心肺复苏()过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。
(2)剂量：2mmol/kg,用5%(0.6mmol/ml)碳酸氢钠溶液3.3ml/kg,用等量5%~10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射(>5min)。
(3)注意：①碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用；②再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解液等而定；因有腐蚀性不能经气管导管给药。
4.纳洛酮：
(1)指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：①正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制；②母亲分娩前4h有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。
(2)剂量：0.1mg/kg经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。
(3)注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮(镇静剂)的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。
5.脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠，可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。
见习准备
１．预习见习指导和课本相关内容。
２．带齐笔、笔记本、白大衣、听诊器、口包、帽。
见习方法
1.示范新生儿复苏、新生儿气管插管术。
2.分组进行新生儿复苏、新生儿气管插管术。
见习地点：
广州医科大学10号楼9楼技能培训中心
