第一单元 儿科临床入门
【目的要求】
1.了解医院和儿科的临床医疗工作特点及医德规范。
2.树立医生角色形象，学会接触病人。
3.初步掌握儿科询问病史、体格检查的特点。
4.初步掌握儿科临床思维方法和临床分析问题及解决问题的能力。
【背景】
我们为什么要在儿科临床见习之始安排一个单元的“儿科临床入门”呢?
学生刚到临床见习，一方面要在生疏的环境中面对各级的医护人员、病人及其家人等，会产生不同程度的陌生感和好奇心，在病人面前显得胆怯。学生要面对病人进行问诊、体检等，觉得束手无策、无从着手，不知如何接近病人，无法得到病人及其家人的配合。另一方面，有些学生走入病房，总是觉得自己还是学生，未能树立起医生的形象。学生围着教师在病人床边教学时，学生还是象平常休闲的样子，松松垮垮、交头接耳等，让病人及其家人一见就不喜欢，难以取得病人的信任和配合。因此，我们在临床见习之初，让学生明确在医院见习的角色应该是一个医生的角色，应该树立一个医生的形象。
“儿科临床入门”的主要目的是让学生在刚进入临床时，对临床医疗工作的运转及其对医务人员的要求有一个基本了解和熟悉，通过让学生接触病人和教师示教实际病例，使学生熟悉儿科临床思维的一般过程和特点以及儿科临床工作的基本功等，从而使学生尽快缩短从学生到医生的角色差距。我们希望通过这一内容的教学，能为学生从课堂走向临床铺好第一个台阶，使学生们尽快地熟悉临床工作，少走弯路、少碰壁，缩小理论与实践的脱节。
【见习内容】
一、医院和儿科的临床医疗工作特点及医德规范
(一)医院临床医疗工作的特点
1.服务对象的特殊性 医院的服务对象都是病人，医务人员应有高度的责任心来为病人服务。
2.工作的科学性 医学科学技术是医院临床医疗工作的先决条件。医务人员医疗技术水平的高低，直接关系到医疗质量。医务人员应具有全面的医学理论知识、熟练的技术操作能力和丰富的临床的经验。
3.工作的时间 临床医疗工作的时间性强，要求准确、及时、不间断地观察、治疗病人。特别是抢救病人，必须争分夺秒。医务人员既要有强烈的时间观念，又不能绝对地以时间来区分上班与下班。
4.工作的规范性 在临床医疗工作的各个环节和各项技术操作，都有很严格的规范性。医务人员必须严格执行各项规章制度，工作一丝不苟。
5.工作的协作性 医院各项工作的整体协作性强，各科之间、医护之间、医技之间等，虽然有明确的分工，但工作又有密切联系，需要相互协作、相互支持和密切配合。
6.医疗活动的社会性 病人来自四面八方，其病情轻重、精神状态、生活习惯、经济状况、文化素养等各不相同，医务人员要很好地处理好各方面的关系。
(二)儿科临床医疗工作的特点
1.患儿缺乏自理能力，依赖性强，更需要亲人的体贴和关心。医务人员应像父母一样关心患儿，照顾患儿的日常生活、饮食、服药及安全等。
2.患儿不会或不能完整、准确地自诉病情，体检也难以合作，这就要求医生认真负责、耐心细致地诊疗。
3.患儿往往起病急，病情变化快。要求医生经常巡视患儿，勤观察，及时、准确、有效地处理患儿的病情变化。
（三)临床工作的医德规范
在临床医疗工作中，医德虽然是无形的，但却是至关重要的，它与医术是相辅相承的。卫生部规定的医德规范有以下几个方面：
1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。
3.文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
5.为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事之间的关系。
7.严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高术水平。
二、儿科临床工作的基本功
1.树立医生角色形象，学会接触病人。
医学生刚走入几科病房。首先遇到的问题是如何取得患儿及其家长的配合，如何与患儿及其家长交谈、询问病史。在刚刚接触病人时，许多学生由于觉得自己是个学生而显得胆怯或者是用硬梆梆的语言来问病史。如一开始就问“小孩叫什么名字?” 、 “家住哪里?”等等，家长有时就会觉得反感而不合作。学生从到医院见习开始，就要逐步树立自己是一个医生的形象，要在仪态行为举止上，都按医生的标准来要求自己，要有医生的持重风度，态度端正、和蔼懂礼貌，使病人产生一种亲切感和信赖感。必须以温柔、尊重、同情的态度来接近患儿和他们的家长。要用温柔的态度和语言去对待患儿及其家长，绝对避免动作粗鲁、语言生硬。要尊重患儿，起码要记住自己所主管的患儿的姓名，且对患儿及家长的提问做到有问必答。经常用语育或抚摸表示对患儿的关心、同情和鼓励，可以使那些身体不适的患儿觉得有人关心他，这既能减轻患儿的不安，又可增加对医生的信任。
2.儿科病史询问方法
良好的询问病史是诊断疾病的首要关键，能否采集到完整而准确的病史，取决于医生询问病史的技巧。其关键在于耐心听取和重点提问，认真对待患儿或家长所提供的每个症状，勿轻易打断家长和患儿的陈述，勿先入为主地“暗示”、“启发”或对陈述随意怀疑。对一些主要症状，应围绕症状发生于“什么时间、什么部位、什么诱因、什么程度”的模式进行引导追问．同时要注意询问病史的条理性、系统性。
3.儿科体格检查的特点和注意事项
(1)要取得家长的信任和患儿的合作。医生态度要和蔼，动作要轻柔、对小婴儿可用玩具、声响等引逗分散其注意力，对年长儿可通过赞扬、鼓励而取得其合作。不可因患儿拒绝而不作检查，也不可用暴力强制．必要时可等患儿睡后和不哭后再次检查。
(2)要爱护患儿。冬天注意手和听诊器要暖和，检查完后要帮患儿理好衣服。收拾好棉签、压舌板、听诊器等物以免患儿误伤。
(3)检查时患儿体位不强求一律，婴幼儿可由家属抱着检查。检查顺序可根据年龄大小、病情轻重及患儿配合情况灵活掌握。但体检内容要熟记、查全，不可因顺序改变面遗漏。
①趁患儿安静时可先检查易受哭闹影响的项目，如心肺听诊、数呼吸脉搏、触摸腹部等。
②易引起患儿不安与不适的检查应留在最后，如检查口腔、神经反射等，以免患儿哭闹和紧张而影响其他检查。
③病情重者应尽量减少翻动，以减少患儿不适，避免病情加重。
三、儿科临床思维方法
临床思维是临床医疗工作和医学科学研究的基本方法之一，是每个临床医生必须在实际工作中逐步掌握、不断完善的一种科学的思维方法。在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。思维能力高的医生往往能诊断出别人诊断不出（而非不认识)的疾病，也会采用别人想不到(而非不会用)的治疗措施，使疑难病得到及时和正确的诊治。
临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维方法，一般可分为诊断和治疗两个阶段。
(一)诊断过程的临床思维方法
“诊”就是诊察，即对病人病情的掌握，包括收集病史、体格检查和辅助检查。“断”就是判断，是在“诊”的基础上形成的对病人所患疾病的判断以及对病因、临床表现及预后等的判断。诊断是一种基本的临床思 维活动，也是医生通过诊察和思维，对病人所患疾病作出的判断。诊断是一个由表及里、由浅入深的认识过程。诊断包括两个程序：①收集病例资料，②分析病例资料。
1.收集病例资料
询问病史：是医生通过与病人及其家长或有关人员交谈，了解疾病的发生、发展情况、诊治经过等。临床思维由接诊病人、询问病史时即开始。医生见到病人，便会产生对其身体一般情况的印象，听病人陈述其主要症状及病情的同时，医生就开始分析产生这些症状的原因和病理生理基础，同时根据自己的知识和临床经验，把获得的病人临床资料与已知的疾病表现进行比较，提出几种假说(也就是有可能的几种疾病)。然后进一步询问对于诊断有帮助的有关情况，获取尽可能全面的资料。在询问病史时，医生既要发挥主导作用，积极、主动地进行思考，又要特别注意病史的客观性，不要先入为主。尽管医生会受到自己初步假说的影响，在询问病史 时会有所侧重，但仍应力求客观地做出判断。
体格检查：体格检查是医生运用自己的感官或借助简单的诊断工具来诊察了解病人某些部位异常状况和身体状况的最基本的检查方法，是在临床思维指导下进行的一项技术操作。在体格检查中应全面检查和重点检查相结合。体格检查的全面、准确、不遗留有意义的体征，是正确诊断的必要条件。
辅助检查：常规的辅助检查(如血、尿招生简章，粪常规，胸部X线照片等)是长期临床工作经验提示的有价值的检查，可以提供从病史和体查中不易发现的异常情况。常规辅助检查对临床诊断有较大的帮助，应作为临床思维的基础资料看待，应予足够的重视。各种特殊的辅助检查可以显示人体内某些形态、生理，生化等方面的改变。随着现代科技的进步，许多特异性强、敏感性高的新检查方法不断应用于临床，深化了医生的认识水平，为临床思维提供了新线索。有些辅助检查可以肯定或排除某种疾病，对临床诊断具有重要意义。而有些特殊检查需要昂贵的设备，或会给病人带来一定的痛苦或损伤，因此不宜作为一线检查普遍使用。通常是在取得临床基础资料、得出大致诊断的情况下，有目的地选择使用某些特殊检查。临床医生切忌盲目滥用或片面依赖特殊检查而放松临床思维的其他环节。选择辅助检查的程序一般为：先简易后复杂，先无创后有创。采取任何一项辅助检查之前，必须了解其临床意义以及出现假阳性、假阴性的可能性，并依靠医生正确的临床思维来综合分析检查结果。
一些有经验的医生认为： 一般情况下，询问病史可以提供50%以上的医疗信息，体格检查可以获得30%的医疗信息，通过辅助检查则可提供20%的临床医疗信息。
2.分析病例资料
医生对于获得的症状、体征和辅助检查结果，通过整理、综合、分析，分清主次，分析判断，从中选择可能性最大的疾病，据此作出诊断和进行鉴别诊断．尽可能用一种疾病解释病人的全部临床表现和异常检查结果，避免用不同疾病来解释各个症状或体征。但也要注意少见的情况，当一个已确定的疾病不能解释病人的www.lindalemus.com/kuaiji/全部临床表现或异常结果时，就必须考虑到存在其他疾病的可能。
(二)治疗过程中的临床思维方法
治疗过程中的临床思维至少包括以下几个方面：
1.通过治疗对临床诊断进行验正、修正和补充、完善。作出诊断时医生只了’解病人所患疾病的＂过去时＂和＂现在时＂，即使当时的诊断是正确的，医生对该病人疾病的认识也要随着病情的动态变化而不断发展．应当把治疗过程看成是对疾病认识过程的继续，需要根据病人在治疗过程中对治疗的反应和病情的演变对原来作出的诊断进行反复评价、验证，在治疗过程中补充、修正，甚至推翻原来作出的诊断。
2.制定治疗方案更需要正确的临床思维。医生采取的治疗措施主要有三方面：消除病因(对因治疗)、缓解症状(对症治疗)和改善一般状况(支持疗法)。在制定治疗方案时，必须考虑到多方面的情况：病因、病理生理改变、合并症和并发症、病人的身体状况、医疗条件和医生的经验与技术水平等。治疗应贯彻“少而精”的原则，需要做到因人而异，因病而异、因地而异和因时而异。
3.正确对待治疗的副作用。绝大多数的治疗措施除了治疗作用外，都会给人体环境带来不同程度的干扰。如何达到最好疗效而设法减轻或避免其副作用，是治疗中临床思维的一个重要内容。要善于在疾病的危害与治疗的副作用之间，作“两害相较，权取其轻”的选择。
4.及时发现治疗中的问题，分析其优缺点，善于改进已有的疗法，探索新的有效治疗方法，是临床医生的责任，也是治疗过程中的临床思维。
【见习方法】
先让学生直接参与病区的医疗工作，参加病区医护的早交班，使学生亲身体验紧张、有序的临床医疗工作，让他们对此有些感性认识．然后再亲身体验身体紧张、有序的临床工作，让他们对此有些感性认识。然后再由带教教师负责带教，教师结合学生刚才亲历的临床情景，介绍医院的和儿科的医疗工作特点，结合学生的心理特点，着重介绍怎样树立医生角色的形象，结合床边示范，讲解如何接触病儿及其家长、如何获得满意准确的病史、如何顺利获得满意的体检资料等儿科临床工作的基本功，结合临床的典型病例，对在临床诊疗过程中运用的临床思维方法进行分析。
【见习地点】
广州医科大学附一院儿科病房
