外科学-授课教案骨科:4脊柱脊髓损伤和骨盆骨折

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外科学:授课教案骨科 4脊柱脊髓损伤和骨盆骨折:皖南医学执业护士网院教案首页授课时间：2008-11-25教案完成时间：2008-11-24 授课名称：临床医学外科学 2005级（本科) 16-19班授课时间学时 2 授课教师：靳松专业技术职务副高教学班学生数 120

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授课时间：2008-11-25 教案完成时间：2008-11-24

授课名称：	临床医学外科学	2005级（本科) 16-19班	授课时间		学时	2
授课教师：	靳松	专业技术职务	副高	教学班学生数	120
教学目的及任务	掌握脊柱脊髓损伤、骨盆骨折的原因、临床表现、诊断、合并症
教学内容、步骤及时间分配： 1，脊柱脊髓损伤 40分钟 2. 骨盆骨折fracture of the pelvis 40分钟
本单元重点	脊柱脊髓损伤和骨盆骨折临床表现、合并症、治疗
本单元难点	脊髓损伤及骨盆骨折的诊断、治疗
教学方法及准备	理论、图解、录象
所用教材	吴在德、吴肇汉外科学第6版人民卫生出版社
参考资料	实用骨科学第三版
教研室审阅意见

（教案续页)

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

脊柱脊髓损伤

解剖要点

1．脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。

2．颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。

3．每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。

4．各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。

脊髓节段与椎体平面关系

1．自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。

2．新生儿脊髓下端平对第三腰椎，成人平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。

3．脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。

损伤类型及病理

脊椎骨折fracture of the spine:脊柱骨折

1．根据受伤时暴力作用的方向:

屈曲型，最常见，常发生于胸腰段椎骨。

伸直型，少见。

屈曲旋转型损伤，有关节突骨折及脱位。

垂直压缩型，骨折块常压迫脊髓。

2．根据骨折后的稳定性:

稳定型，椎体压缩高度未超过1/3。

不稳定型，椎体压缩高度超过1/3。

3．按部位分类:

可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。

4．按椎骨解剖部位又分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。

Armstrong-Denis分类

1．目前国内外通用的分类。

2．三柱理论:将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。

3．压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小。

4．爆裂骨折。前中柱受压爆裂。

5．后柱断裂。致棘间韧带或棘突水平横断，Chance骨折。

6．骨折脱位。脊柱三柱完全断裂，前纵韧带完好。

7．旋转损伤。椎间盘明显狭窄而www.lindalemus.com/sanji/椎体高度无明显改变。

8．压缩骨折合并后柱断裂。

9．暴裂骨折合并后柱断裂。

颈椎骨折脱位类型

1．颈3～7可发生椎体压缩骨折；

2．颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；

3．环椎可发生爆裂性骨折(Jefferson骨折)；

4．枢椎可发生齿状突骨折及伸展型绞刑者骨折(Hangman’s骨折)。

5．C1-2脱位。

脊髓损伤(Spinal Injury)类型

1．脊髓休克:又叫脊髓震荡。损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能可不完全丧失。驰缓性瘫痪可在数日内自行恢复。球海绵体反射或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。

2．脊髓损伤:脊髓受压、部分挫裂、完全横断。后期可出现囊性变或萎缩。损伤平面以下感觉、运动和反射完全或部分丧失。可尿潴留或失禁。

3．马尾损伤:腰2以下骨折或脱位可损伤马尾。

4．根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可不完全瘫痪。

脊柱脊髓损伤的临床表现

1．外伤史。

2．受伤局部疼痛，活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。

3．骨折局部肿胀、压痛、胸腰段损伤后突畸形。

4．腹膜后血肿刺激植物神经，肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛等，需与腹腔脏器损伤相鉴别。

5．合并脊髓和神经根损伤:损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。

感觉障碍

脊髓感觉水平皮肤标志:损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及位置觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面(表)

运动障碍

1．脊髓休克，肌力减退，软瘫，反射消失。脊髓横断上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。

2．括约肌功能障碍

尿潴留，充溢性尿失禁。

骶髓以上损伤，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。

损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(腹部用手挤压)或用导尿管来排空尿液。

3．便秘和大便失禁。

不完全性脊髓损伤

损伤平面远侧脊髓运动或感觉有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。有以下几型:

1．脊髓前部损伤:损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。

2．脊髓中央性损伤:颈髓损伤时多见。上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

3．脊髓半切综合症(Brawn-Seguard Symdrome):损伤平面以下对侧痛温觉消失，同侧运动、深感觉丧失。

4．脊髓后部损伤:损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。

特殊检查

1．X线检查:常规正侧位。可确定骨折部位及类型。

2．CT检查:有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。

3．MRI检查:对脊髓损伤极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。

4．SEP(体感诱发电位):测定躯体感觉系统(脊髓后索)的传导功能。现有MEP(运动诱发电位)。

5．奎肯氏试验:颈静脉加压，判定脊髓受伤和受压。

急救和搬运

1．由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。

2．不要用软担架，宜用木板搬运。

3．先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。

4．木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干、骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上或平托至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁止楼抱或一人抬头，一人抬腿。

5．对颈椎损伤病员，要专人固定头部并沿纵轴略加牵引与躯干一起滚动。移至木板后头部用沙袋或衣物固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。

脊柱脊髓损伤治疗

1．胸腰段骨折椎体压缩。稳定型。平卧硬板床，腰部垫高。3日后背伸肌锻炼。3月后下床活动。

2．胸腰段压缩超过1/3。应闭合复位。

两桌法过伸复位。

利用悬垂的体重约10分钟即可复位。复位后石膏背心固定3个月。

双踝悬吊法复位。

复位后石膏背心固定3个月。

颈椎骨折或脱位

1．稳定型轻者，颌枕吊带牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后头颈胸石膏固定3个月。

2．压缩移位重者，持续颅骨牵引。牵引重量6～10kg。X线复查，复位后头颈胸石膏固定3个月，失败者需手术切开复位内固定。

脊髓损伤的治疗

1．及早解除对脊髓的压迫是保证功能恢复的首要问题。

2．切开复位内固定:胸腰段常用哈灵顿棒(Harringron’s Rod)或鲁凯棒加钢丝(Luque Rod and wire)；另外有Dick椎弓根镙钉内固定器等方法。在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合。

3．减压术:对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采用前路减压术，减压同时椎体间植骨融合。对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路减压术，同时行椎间植骨融合。

4．综合治疗:甘露醇脱水、激素、自由基清除剂如维E、A、C及辅酶Q等、钙通道阻滞剂、利多卡因等。

骨盆骨折fracture of the pelvis

直接暴力。多伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤。

解剖特点

1．骨盆为一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨(耻骨、坐骨和髂骨)构成。

2．骨盆呈环状，其前半部(耻、坐骨支)称为前环，后半部(骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节)称为后环。骨盆负重主要在后环，但前环骨折多见。

3．骨盆对盆腔内脏器、神经、血管有保护作用。

骨盆骨折分类

1．骨盆边缘孤立性骨折，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。

2．骨盆环单处骨折，骨盆环稳定性尚可。

3．骨盆环双处骨折。骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。

临床表现及诊断

1．严重外伤史。

2．局部疼痛、活动受限。休克症状。

3．局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处产生疼痛(骨盆挤压分离试验)。

4．患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。在骶髂关节有脱时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。

并发症:

腹膜后血肿。尿道或膀胱损伤。直肠损伤。神经损伤。

病例

男40岁。主诉:髋部压伤后下肢不能活动3小时，现病史:三小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髓部疼痛，右下胶活动受限，既往史无特殊，检查:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验(＋)，下腹部可触及8×8×10cm3球形包块，叩诊呈实音，尿道口有血迹，试行导尿:导尿管插入尿道17cm受阻。X线平片:骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。问:诊断? 如何治疗?

骨盆骨折治疗

1．首先处理休克及各种危及生命的合并症。

2．防治休克:严密观察，输血、输液。若大量输血后，血压仍继续下降，可结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。

3．膀胱破裂:可修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。

4．直肠损伤:应剖腹探查，做结肠造口术，直肠内放置肛管排气。

骨盆骨折的处理

1．骨盆边缘性骨折，只需卧床3～4周。髂前上棘骨折置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。

2．骨盆环单处骨折:骨盆兜悬吊牵引5～6周。

3．骨盆环双处骨折:骨外固定架固定术。

4．骨盆环多处骨折:手术切开复位钢板内固定术。

5．有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可局麻下，用手指经肛门将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭

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